Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Định nghĩa Tiêu chảy cấp là đi ngoài phân lỏng nhiều nước hoặc tóe nước trên 3 lần trong một ngày. Tiêu chảy cấp là bệnh tiêu chảy khởi đầu cấp tính, kéo dài không quá 14 ngày [7]. Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ hoàn toàn bình thường. Nếu sau hai ngày đó mà trẻ tiêu chảy là trẻ đã mắc lại đợt tiêu chảy mới.
Dịch tễ học 1. Đường lây truyền Các tác nhân gây tiêu chảy thường lây truyền qua đường phân - miệng thông qua thức ăn, nước uống bị nhiễm khuẩn hoặc tiếp xúc trực tiếp với phân mang mầm bệnh [7]. Một số tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp [1]. Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4 - 6 tháng đầu, tập quán cai sữa trước một tuổi.
Cho trẻ bú chai không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình. Ăn phải những thức ăn bị ôi thiu hoặc ô nhiễm. Dùng nước uống đã bị nhiễm các vi khuẩn đường ruột (nước không đun sôi hoặc để lâu). Không có thói quen rửa tay sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn.
Không xử lý phân (đặc biệt là phân trẻ nhỏ) một cách hợp vệ sinh. Những yếu tố vật chủ làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy [5]. Tuổi: Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn bổ sung, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện. Nguy cơ tiếp xúc với mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và hoạt động cá nhân.
4 SDD: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường kéo dài hơn. Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong cao. Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài. Tính chất mùa [7].
- Vùng ôn đới: Mùa nóng: Tiêu chảy thường do vi khuẩn. Mùa đông: Tiêu chảy thường do virus. - Vùng nhiệt đới: Tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùa mưa và nóng. Tiêu chảy do Rotavirus lại xảy ra cao điểm vào mùa khô lạnh.
Tác nhân gây bệnh [5]. Virus Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính mạng cho trẻ dưới 2 tuổi. Các virus khác có khả năng gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus.Vi khuẩn Coli đường ruột Escherichia Coli (E. Coli) có 5 tuýp gây bệnh.
+ Coli sinh độc tố ruột Esterotoxigenic E. + Coli bám dính Enteroadherent E. + Coli gây bệnh Entero pathogenic E. + Coli xâm nhập Enteroinvasive E.
+ Coli gây chảy máu ruột Enterohemorrhagic E. Trực khuẩn lỵ (Shigella): Gây hội chứng lỵ phân máu. Campylobacter jejuni: Gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc phân máu. Vi khuẩn tả Vibrio cholerae: Gây tiêu chảy xuất huyết bằng độc tố tả, mất nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn.
Ký sinh trùng Entamoeba histolytica. Ngoài các tác nhân trên trẻ em còn có thể bị tiêu chảy do nhiều nguyên nhân khác như tiêu chảy do kháng sinh, tiêu chảy do dị ứng thức ăn. Sinh lý hấp thu, bài tiết nước và điện giải ở ruột 1. Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non [7].
Trong những điều kiện bình thường quá trình hấp thu, bài tiết nước và điện giải xảy ra trong toàn bộ ống tiêu hoá. Một người lớn khoẻ mạnh, hàng ngày ăn và uống vào 2 lít nước; các chất dịch tiết trong cơ thể như nước bọt, dịch dạ dày, gan và tuỵ khoảng 7 lít, như vậy có khoảng 9 lít dịch xuống ruột non mỗi ngày. Tại đây nước và điện giải được hấp thu ở nhung mao và được bài tiết ở các hẽm tuyến, tạo nên sự trao đổi 2 chiều giữa lòng ruột và máu. Bình thường hơn 90% lượng dịch được tái hấp thu tại ruột non, chỉ 1 lít xuống ruột già và vẫn tiếp tục được hấp thu.
Chỉ 100 - 200ml được thải ra ngoài theo phân hàng ngày. Khi quá trình trao đổi nước và điện giải tại ruột non bị rối loạn (tăng bài tiết, giảm hấp thu hoặc cả hai) sẽ làm lượng nước xuống đại tràng nhiều, vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây tiêu chảy cấp. Hấp thu nước và điện giải tại ruột non [7]. Hấp thu nước và điện giải từ lòng ruột phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suất thẩm thấu tạo nên do các điện giải, nhất là Na+.
Bình thường Na+ được hấp thu vào ruột bằng nhiều cách: Gắn với Cl-. Trao đổi với ion H+. Gắn vào một chất khác như glucose, acid amine. Khi Na+ gắn với Glucose trong một dung dịch, thì khả năng hấp thu của ruột đối với dung dịch này tăng lên gấp 3 lần, đây chính là cơ sở khoa học của việc bù dịch bằng đường uống và công thức của gói ORS.
Sau khi được hấp thu, Na+ chuyển ra khỏi tế bào nhờ enzym Na+K+ ATPase và tới khu vực ngoại bào làm tăng áp lực thẩm thấu tại đây, do vậy nước, điện giải 6 được kéo một cách thụ động từ lòng ruột qua khu vực gian bào vào máu. Quá trình này duy trì cân bằng thẩm thấu giữa dịch trong lòng ruột và khu vực ngoại bào. Bài tiết nước và điện giải tại ruột non [7]. Bài xuất nước và điện giải xảy ra ở vùng hẽm tuyến.
Na+ cùng Cl- vào tế bào của niêm mạc ruột qua màng bên, sau đó Na+ được bơm khỏi tế bào bởi enzym Na+ K+ATPase. Nhiều chất trong tế bào như các Nucleotide vòng (đặc biệt như AMP vòng hoặc GMP vòng ) kích thích quá trình bài tiết làm tăng tính thấm của màng tế bào hẽm tuyến đối với Cl – làm tăng bài tiết Cl- vào lòng ruột. Quá trình đó tạo ra sự chênh lệch áp lực thẩm thấu, làm các điện giải và nước được kéo một cách thụ động từ dịch ngoài tế bào vào lòng ruột qua khoảng kẽ giữa các tế bào. Bệnh sinh của tiêu chảy cấp [7].
Các yếu tố sau đóng vai trò trong bệnh sinh của tiêu chảy: Độc tố của vi khuẩn: Độc tố ruột, độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt và độc tố tả. Yếu tố cư trú của vi khuẩn: Độc tố ruột giúp vi khuẩn cư trú trên bề mặt niêm mạc ruột. Yếu tố bám dính của vi khuẩn: Giúp vi khuẩn bám dính vào bề mặt niêm mạc ruột để gây bệnh. Yếu tố tế bào: phá huỷ các tế bào.
Yếu tố độc tố thần kinh: gây nôn, co giật. Liposaccharid của thành tế bào giúp vi khuẩn xâm nhập vào trong tế bào. Sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh vào đường tiêu hóa gây tiêu chảy do: Các độc tố ruột kích thích bài tiết nước và điện giải. Tác nhân gây bệnh trực tiếp xâm nhập gây tổn thương và phá hủy tế bào biểu mô ruột.
Các tác nhân gây bệnh gây tổn thương viêm tại chỗ và hệ thống. Tuy nhiên, yếu tố làm nghiêm trọng bệnh và mất cân bằng trong tiêu chảy cấp nặng là: 7 Mất nước và điện giải: Do bệnh nhi đi ngoài phân lỏng nhiều nước, nhiều lần, chán ăn, nôn, sốt, thở nhanh hoặc do sử dụng dung dịch bù nước và điện giải không thích hợp. Rối loạn thăng bằng acid – base: Toan chuyển hóa. Shock giảm thể tích tuần hoàn do mất nước nặng.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1. Triệu chứng tiêu hoá [7]. Tiêu chảy: Xảy ra đột ngột, phân lỏng nhiều lần trong ngày, toé nước, có khi phân nhầy lẫn máu mũi nếu do lỵ. Nôn: Thường xuất hiện sớm trong tiêu chảy do Rotavirus hoặc do tụ cầu, nôn liên tục hoặc một vài lần làm trẻ mệt nhiều và tình trạng mất nước thêm trầm trọng.
Biếng ăn: Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy vài ngày, trẻ thường từ chối các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước. Triệu chứng mất nước [7]. Toàn trạng: Bình thường trẻ tỉnh táo, khi có mất nước sẽ kích thích quấy khóc, có thể li bì, hôn mê khi mất nước nặng có sốc giảm khối lượng tuần hoàn. Khát nước: Quan sát trẻ khi uống nước, khi trẻ có biểu hiện mất nước sẽ uống háo hức, không cho uống trẻ sẽ khóc.
Nếu mất nước nặng trẻ sẽ uống kém hoặc không uống được. Mắt: Nhìn xem có trũng không? Hỏi người mẹ có khác khi bình thường? Nước mắt khi trẻ khóc xem có nước mắt không? Miệng và lưỡi khô hay ướt: Phải nhìn bên trong niêm mạc miệng, má để đánh giá. Độ chun giãn của da: Dùng ngón tay cái và trỏ véo da thành nếp da ở vùng bụng hoặc mặt trước trong đùi, nếu véo da mất chậm hoặc >2 giây là biểu hiện mất nước (chú ý khi trẻ bụ bẫm, trẻ phù hoặc suy dinh dưỡng thể teo đét), phải kết hợp với đánh giá các triệu chứng khác để đánh giá mất nước. 8 Chân tay: Da ở phần thấp của chân, tay bình thường ấm và khô, móng tay có màu hồng.
Khi mất nước nặng, có dấu hiệu sốc thì da lạnh và ẩm, nổi vân tím. Mạch: Khi mất nước, mạch quay và đùi nhanh hơn, nếu nặng có thể nhỏ và yếu. Thở: Tần số tăng khi trẻ bị mất nước nặng do toan chuyển hoá. Sụt cân: Giảm dưới 5%: Chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng.
Mất 5 -10 %: Có biểu hiện mất nước vừa và nhẹ. Mất nước trên 10%: Có biểu hiện mất nước nặng. Thóp trước: Khi có mất nước nhẹ và trung bình thóp trước lõm hơn bình thường và rất lõm khi có mất nước nặng. Các triệu chứng khác [7].
Sốt và nhiễm khuẩn: Trẻ ỉa chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp, phải khám toàn diện tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo. Co giật: Một số nguyên nhân gây co giật trong tiêu chảy như sốt cao, hạ đường huyết, tăng hoặc hạ natri máu. Chướng bụng: Thường do hạ kali máu hoặc do dùng các thuốc cầm ỉa bừa bãi. Các xét nghiệm cận lâm sàng [7].
Điện giải đồ: Xác định tình trạng rối loạn điện giải. Công thức bạch cầu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong các tình trạng nhiễm khuẩn. Soi tươi phân: Tìm hồng cầu, bạch cầu và ký sinh trùng. Cấy phân: Thường ít giá trị trong điều trị vì thường muộn.