Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp 1. Đặc điểm giải phẫu bộ máy hô hấp ở trẻ em Hình 1. Hệ hô hấp Bộ máy hô hấp bao gồm các đường dẫn khí từ mũi, họng thanh quản,khí quản, phế quản đến phế nang và màng phổi[23]: - Mũi: trẻ em nhỏ, hô hấp hạn chế do mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng mịn, giàu mạch máu dễ phù nề, hàng rào bảo vệ yếu.
- Họng, hầu: Thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng, có cấu tạosụn mềm, nhẵn, phát triển mạnh trong những năm đầu. Vòng bạch huyết Waldayer chỉ phát triển từ 4 tuổi đến khi dậy thì. Tổ chức bạch huyết ít phát triển ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi nên khả năng chống đỡ ở trẻ kém. - Thanh, khí, phế quản: Đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồikém phát triển, vòng sụn mềm dễ bị biến dạng và niêm mạc nhiều mạch máu nên dễ bị tắc nghẽn khi viêm hay khi gắng sức.
- Phổi: ở trẻ em lớn dần theo tuổi, thể tích phổi tăng nhanh 65 - 67mllúc mới đẻ tăng lên gấp 20 lần lúc 12 tuổi. Các phế nang (24 triệu) lúc mới sinh là những túi nhỏ, đạt đến 300 triệu lúc 8 tuổi và khoảng 600 - 700 triệu phế nang ở người trưởng thành. Đến khi 10 tuổi, phế nang không tăng thêm về sổ lượng, chỉ phát triển về kích thước. 5 Do vậy phổi của trẻ nhỏ còn nhiều phế nang kém hoặc chưa hoạt động.
Tổ chức phổi của trẻ càng nhỏ càng kém đàn hồi. Kích thước phế nang nhỏ nên dễ xẹp. Từ năm thứ 7 của cuộc đời, lỗ Kohn và lỗ Lambert mới hình thành, điều này giải thích tại sao ở trẻ nhỏ dễ suy hô hấp vì khi tắc nghẽn thông khí phế nang tại một vùng nhu mô phổi không có sự bù trừ nơi khác đến. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hoà tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn.
- Lồng ngực: Lồng ngực trẻ sơ sinh tương đối ngắn, có hình trụ, đường kính trước- sau hầu như bằng đường kính ngang. Xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột sống, cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ. Do đặc điểm này khi trẻ hít vào, lồng ngực không thay đổi mấy và do đó cũng giải thích được tại sao trẻ nhỏ thở chủ yếu bằng cơ hoành. Khi trẻ biết đi, lồng ngực có sự thay đổi.
Các xương sườn chếch xuống dưới, đường kính ngang tăng nhanh và gấp 2 đường kính trước-sau. Do đó mỗi lần thở được sâu và nhiều hơn nhờ lồng ngực có thể thay đổi thể tích nhiều và đó cũng là điều kiện cần thiết để xuất hiện kiểu thở ngực [1]. Các đặc điểm sinh lý Nhịp thở: Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, nhịp thở rất nông và khóc yếu làm cho phổi giãn ra không hết, dễ đưa đến xẹp phổi và mềm phổi. Ở thời kỳ sơ sinh, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn với những cơn ngưng thở ngắn và thở lúc nhanh lúc chậm.
Khi lớn lên hiện tượng này mất dần. Ở trẻ nhỏ, do thở nông nên tần số thở của trẻ phải cao để đảm bảo cung cấp đủ oxy. Lượng khí thở vào trong một lần thở tăng dần theo tuổi: - Sơ sinh : 25 ml. - Người lớn : 500 ml.
Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi: - Sơ sinh : 40 - 60 lần/phút. - 3 tháng : 40 - 45 lần/phút. - 6 tháng : 35 - 40 lần/phút. Thang Long University Library 6 - 1 tuổi : : 30 - 35 lần/phút.
- 3 tuổi : : 25 - 30 lần/phút. - 6 tuổi : : 20 - 25 lần/phút. - 15 tuổi : 18 - 20 lần/phút. - Người lớn : 15 - 16 lần/phút [26], [34].
Kiểu thở: - Sơ sinh: chỉ thở bằng mũi, thở bụng (thở cơ hoành), nhịp thở không đều. - Trẻ bú mẹ: thở bằng mũi cho đến 12-18 tháng. Kể từ 6 tháng tuổi có thể thở bằng miệng và kiểu thở hỗn hợp ngực-bụng, nhịp thở đều. - Trẻ trên 2 tuổi: thở giống như người lớn [23].
Quá trình trao đổi khí ở phổi: Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn. Người ta đã nhận thấy rằng lượng không khí hít vào trong 1 phút ở trẻ dưới 3 tuổi (theo đơn vị trọng lượng của trẻ) nhiều gấp đôi và ở trẻ 10 tuổi nhiều gấp hơn 1,5 lần so với người lớn. Như vậy cơ thể trẻ hấp thu khí oxy trong một đơn vị thời gian tương đối nhiều hơn cơ thể người lớn bởi vì chuyển hóa năng lượng của trẻ em mạnh hơn người lớn. Để đảm bảo cho nhu cầu oxy cao như vậy, bộ máy hô hấp của trẻ em cũng có một số cơ chế thích nghi; ví dụ như để bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh lên.
Sự trao đổi khí oxy và khí cácboníc giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn nhờ sự chênh lệch phân áp của khí oxy và khí cácboníc [23]. Thành phần khí oxy trong khí phế nang ở trẻ em cao hơn người lớn: - Trẻ bú mẹ : 17 - 17,16%. Trái lại thành phần khí cácboníc trong khí phế nang ở trẻ em lại thấp hơn: - Trẻ nhỏ : 2,9%. Áp lực riêng phần khí oxy và khí cácboníc ở phế nang thay đổi theo tuổi: - Trẻ bú mẹ : 120 mmHg và 21 mmHg.
- Trẻ 15 tuổi : 110 mmHg và 38 mmHg. Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững, dễ bị thay đổi theo sự biến đổi của hoàn cảnh (độ ẩm, nhiệt độ, đậm độ khí cácboníc. Điều này giải thích tại sao trẻ em lại dễ bị rối loạn hô hấp. Đại cương về viêm phổi 1.
Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi là hiện tượng nhiễm trùng của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và tiểu phế quản tận, kèm theo tăng tiết dịch trong phế nang gây ra đông đặc nhu mô phổi. Nguyên nhân do vi khuẩn, vius, ký sinh vật, hóa chất…[8] 1. Phân loại viêm phổi VP ở trẻ em có thể có nhiều dấu hiệu lâm sàng, nhưng theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) có thể dựa vào các dấu hiệu cơ bản như ho, thở nhanh, rút lỡm lồng ngực và một số dấu hiệu khác để phân loại xử trí theo mức độ nặng nhẹ của bệnh [10]. - Bệnh rất nặng: Trẻ có một trong các dấu hiệu nguy kịch.
- VP nặng: Trẻ có dấu hiệu rút lõm lồng ngực. - VP: Trẻ có dấu hiệu thở nhanh, không rút lõm lồng ngực. - Không VP (ho và cảm lạnh): Trẻ chỉ có dấu hiệu ho, chảy nước mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực. Triệu chứng bệnh viêm phổi trẻ em Khởi phát: - Triệu chứng nhiễm khuẩn: Trẻ thường sốt cao 39 - 40 độ C, mệt mỏi, bỏ bú, kém ăn.
Trường hợp nặng có biểu hiện nhiễm khuẩn - nhiễm độc, da xanh tái, vã mồ hôi, thể trạng suy sụp. - Triệu chứng hô hấp: Ho, sỗ mũi, khó thở, nhịp thở nhanh và nông, cánh mũi phập phồng, co kéo trên và dưới xương ức, rút lõm lồng ngực. Môi và đầu chi tím nếu suy hô hấp nặng. Nghe phổi thấy có nhiều ran ẩm nhỏ hạt rải rác hai phế trường.
- Triệu chứng khác: Ngoài biểu hiện nhiễm khuẫn và biểu hiện hô hấp, tim thường đập nhanh, mạch đều, có thể kèm theo rối loạn tiêu hóa. + Có thể rối loạn tiêu hóa: Nôn ói, tiêu chảy. + Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa có biểu hiện rõ [15], [29], [30]. Toàn phát: - Dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ: Sốt cao dao động hoặc hạ thân nhiệt ở trẻ nhỏ, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn.
- Ho khan hoặc xuất tiết đờm nhiều. - Nhịp thở nhanh: Thang Long University Library 8 Trẻ dưới 2 tháng: >= 60 lần /phút Trẻ 2-12 tháng: >= 50 lần /phút Trẻ 1-5 tuổi: >=40 lần /phút. - Khó thở: Cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, co rút lồng ngực. - Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi.
Nhịp thở không đều, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở trong các trường hợp nặng. - Triệu chứng thực thể: + Gõ đục từng vùng xen kẽ khó phát hiện được vì các vùng nhu mô phổi bị viêm thường nhỏ. Có thể phát hiện được hội chứng đông đặc khi các ổ tổn thương tập chung dày đặc vào một vùng [10]. + Nếu có ứ khí phổi (emphysema) thì gõ trong hơn bình thường.
+ Tần số thở tăng, có co kéo các cơ hô hấp hoặc không, khám phổi có hội chứng đông đặc. Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt một hoặc hai bên phổi. Ngoài ra có thể có ran ẩm to hạt, ran ít, ran nổ [8], [30]. Các xét nghiệm cần làm - Chụp X - quang tim phổi: Có các đám mờ nhỏ không đều, rải rác hai phổi, chủ yếu tập trung ở vùng rốn phổi.
Có thể có hình ảnh các biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi [6], [15]. - Công thức máu: Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng. - Xét nghiệm vi khuẩn hoặc virus trong dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, máu để xác định nguyên nhân [16]. Điều trị bệnh viêm phổi trẻ em Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác [3], [4].
* Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi - Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. - Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em.
9 * Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.