MỞ ĐẦU Bệnh viêm loét dạ dày tá tràng (VLDD –TT) là bệnh phổ biến, thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ người bệnh ước tính khoảng 10%, hằng năm tăng khoảng 0,2%. Ở Việt Nam, theo điều tra trong những năm gần đây, bệnh chiếm khoảng 26% và thường đứng đầu trong các bệnh về đường tiêu hóa và có chiều hướng gia tăng. Viêm loét dạ dày – tá tràng là bệnh mạn tính, diễn biến có tính chu kỳ, có nhiều biến chứng như xuất huyết tiêu hóa, ung thư dạ dày, thủng dạ dày… Theo tổ chức y tế thế giới (WHO, 2004) đây là bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 2 trong số các loại bệnh đường tiêu hóa, bệnh thường tái diễn và ảnh hưởng đến cuộc sống bệnh nhân, bệnh có biến chứng nguy hiểm nếu không được cấp cứu điều trị kịp thời.
Trước đây, trong điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng thường được thực hiện bằng can thiệp ngoại khoa là cắt dạ dày trừ ổ loét. Đến nay người ta đã tìm được nguyên nhân gây bệnh là một loại vi khuẩn gọi là Helicobacter pylori, đó là một loại xoắn khuẩn hình chữ S. Do đó cắt dạ dày điều trị loét đã giảm khá nhiều, tới 80 - 90% so với trước đây, chủ yếu điều trị nội khoa là chính (Nguyễn Thị Phượng, 2018; Phan Thị Đường, 2013; Nguyễn Khánh Trạch, 2011). Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Cơ quan quản lý Thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cũng như các chuyên gia y tế Việt Nam thì việc điều trị VLDD – TT bằng nội khoa có thời gian điều trị trung bình khoảng từ 1 – 3 tháng.
Trên các bệnh nhân mắc bệnh này, đa số điều trị kết hợp từ 3 đến 4 loại thuốc, với các bệnh nhân có bệnh mắc kèm cần phải điều trị kết hợp nhiều thuốc hơn nữa. Do phải sử dụng nhiều thuốc đồng thời nên các bác sĩ cũng như bệnh nhân gặp rất nhiều khó khăn trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị. Như vậy, xác định đúng bệnh và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, tiết kiệm sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời giảm các biến chứng nguy hiểm và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc. Chính vì vậy, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân viêm loét dạ dày – tá tràng, chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng tại khoa Nội tiêu hóa bệnh viện quân y 121 Cần Thơ” với hai mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm loét dạ dày – tá tràng được điều trị tại khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Quân Y 121 Cần Thơ.
- Kháo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng tại khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Quân Y 121 Cần Thơ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 1. Viêm dạ dày Viêm dạ dày là tình trạng xảy ra khi dạ dày bị viêm hoặc sưng.
Viêm dạ dày có thể xảy ra bất ngờ (viêm dạ dày cấp tính) hay kéo dài (viêm dạ dày mạn tính). Bệnh không nguy hiểm và có thể nhanh chóng chuyển biến tốt hơn sau khi điều trị. Tuy nhiên trong một vài trường hợp, viêm dạ dày có thể dẫn đến loét dạ dày và tăng nguy cơ cao gây ung thư. Loét dạ dày – tá tràng Loét dạ dày – tá tràng là một bệnh mạn tính, diễn biến có tính chu kì, tổn thương là những ổ loét niêm mạc dạ dày tá tràng, ổ loét này có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc, vị trí ổ loét ở dạ dày (loét dạ dày) hoặc ở hành tá tràng (loét hành tá tràng).
Loét dạ dày – tá tràng thường gặp trong bệnh lý nội khoa với tỷ lệ 10% - 14%. Ở nước ta bệnh gặp trong 1% - 2% dân số. Đặc tính dịch thể của bệnh: - Bệnh thường gặp ở nam nhiều gấp 3 – 10 lần ở nữ, hiện nay tỷ lệ có xu hướng giảm dần. - Lứa tuổi thường gặp từ 30 - 50.
- Loét dạ dày tá tràng thường gặp nhiều nhất, gấp 3 - 4 lần loét dạ dày. Phillips, MD, 2017) Hình 1. Hình ảnh dạ dày và ổ loét (Trần Thị Bích Liên, 2013) 2 1. Viêm dạ dày Phân loại bệnh viêm dạ dày Bảng 1.
Phân loại và đặc điểm của bệnh viêm dạ dày Phân loại Đặc điểm Viêm dạ dày cấp tính - Do Hecolibacter pylori (H.P) - Nhiễm khuẩn không phải do H.P Do Helicobacter heilmmanii Viêm tẩy dạ dày Do lao Do giang mai - Do siêu vi - Do kí sinh trùng - Do nấm Viêm dạ dày mạn tính - Viêm dạ dày mạn bề mặt - Viêm dạ dày mạn teo Type A: Viêm dạ dày chủ yếu vùng thân có nguồn gốc tự miễn. Type B: Viêm dạ dày mạn chủ yếu vùng hang vị liên quan đến H.P và yếu tố môi trường. Type AB: Viêm dạ dày mạn lan rộng cả vùng hang và thân vị. Viêm dạ dày mạn thể không xác định - Viêm dạ dày mạn ít gặp mang tính đặc hiệu như: Viêm dạ dày lympho bào, viêm dạ dày ái toan, viêm dạ dày trong bệnh Crohn, viêm dạ dày trong bệnh Sarcoidose, viêm dạ dày mô hạt khác.
Viêm dạ dày tự miễn (Lưu Thanh Phong, 2017) 3 1. Loét dạ dày - tá tràng Phân loại loét dạ dày tá tràng Phân loại Theo lâm sàng Theo vị trí tổn thương Loét tiêu hóa Loét tiêu hóa có Loét dạ dày Loét tá tràng không triệu chứng triệu chứng Triệu chứng của biến Triệu chứng của ổ chứng loét Hình 1. Phân loại loét dạ dày – tá tràng (Ngô Văn Truyên, 2018) * Triệu chứng của ổ loét: Xuất hiện đột ngột, đau dữ dội, đau liên tục không giảm, tăng lên khi cử động, khi ho, buồn nôn, nôn, đau, nóng rát vùng thượng vị, ợ chua. * Triệu chứng của biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa: đau bụng nhiều, nôn ra máu, đại tiện phân đen như nhựa đường Hẹp môn vị: nôn nhiều, không thể ăn được, ăn vào gây nôn Thủng dạ dày hoặc tá tràng: đột ngột người bệnh đau bụng dữ dội, bụng căng cứng, nôn ra máu.
Nguyên nhân Do di truyền (yếu tố thể trạng). Nhiễm vi khuẩn, virus. Đồ ăn, thức uống có chất kích thích ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày: món cay, nướng, chiên nhiều dầu mỡ, lạm dụng bia rượu… Dùng thuốc: kháng viêm không steroid (NSAID) không an toàn hoặc sau cơn ốm nặng như nhiễm độc máu… gây tổn thương lớp lót dạ dày, kháng viêm không phải NSAID, vài hóa trị liệu chống ung thư. Do di chứng từ các bệnh cúm, sởi, sốt thương hàn… Do stress.
4 Thói quen sinh hoạt chưa khoa học: ăn uống chưa hợp lý, thức khuya, ăn trước khi đi ngủ, đọc sách hoặc xem ti vi khi ăn, vận động ngay sau khi ăn… Hội chứng Zollinger – Ellision : tụy và tá tràng xuất hiện khối u gọi là u gastrin, khối u này gia tăng sự bài tiết hoocmon gastrin và tạo ra nhiều acid dạ dày gây phá hủy niêm mạc dạ dày. Cơ chế bệnh sinh Loét tá tràng do các yếu tố bảo vệ không thích ứng được với sự tấn công của acid – pepsin tăng quá mức. Yếu tố gây loét Yếu tố bảo vệ Acid hydrocloric Chất nhầy Helicobacter pylori Bicarbonate Pepsin Các tế bào biểu mô bề mặt NSAID Prostaglandin Acid mật Tưới máu niêm mạc Hình 1. Cơ chế cân bằng giữa yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ (Trần Thị Bích Liên, 2013) 1.
Các yếu tố tấn công - Acid hydrocloric (HCl): tế bào thành bài tiết HCl vào lòng các kênh nội bào rồi từ đó đi vào lòng ống tuyến sinh acid. HCl được sản xuất với sự tham gia của anhydrase carbonic (CA) và bơm proton CO2 + H2O + NaCl → HCl + NaHCO3 Dây thần kinh phế vị và các chất acetylcholin, đặc biệt là histamin kích thích sự bài tiết HCl rất mạnh thông qua thụ thể histamin H2. *Vai trò của HCl: HCl là thành phần vô cơ có nhiều vai trò quan trọng trong tiêu hoá. - Tạo môi trường acid cho sự hoạt hoá và hoạt động của men pepsin.
- Làm trương protid tạo điều kiện cho việc phân giải nó dễ dàng. - Kích thích nhu động dạ dày, tham gia vào cơ chế đóng tâm vị và đóng mở môn vị. - Có tác dụng sát trùng chống lên men thối ở dạ dày. - Tham gia điều hoà bài tiết dịch vị, dịch tuỵ, dịch mật và dịch ruột thông qua sự kích thích bài tiết các men tiêu hoá của dạ dày - ruột.
5 - Vi khuẩn Hecolibacter pylori (H. Vi khuẩn Hecolibacter pylori (Nguyễn Trọng Nghĩa, 2016) H.P là trực khuẩn hình xoắn có kích thước từ 0,4 x 3 micron, có từ 4 - 6 roi mảnh ở một đầu, nhờ có cấu trúc xoắn và các roi này, nó có khả năng di chuyển luồn sâu xuống dưới lớp nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày gây tổn thương niêm mạc dạ dày – tá tràng đồng thời sản xuất ra amoniac làm môi trường tại chỗ bị acid để gây ra ổ loét.P sản xuất urease làm tổn thương niêm mạc dạ dày, nó cũng sản xuất ra proteine bề mặt, có hóa ứng động (+) với bạch cầu đa nhân trung tính là monocyte. Nó còn tiết ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, các chất tiền viêm, các chất superoxyde, interleukin1 và TNF là những chất gây viêm và hoại tử tế bào.P còn sản xuất ra các men protease, phospholipase làm phá hủy chất nhầy niêm mạc dạ dày. - Thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID): prostaglandins đóng vai trò chính trong việc sửa chữa, duy trì lớp chất nhầy.
Prostaglandins có nguồn gốc từ arachidonic acid trên màng tế bào. Enzyme chính trong tổng hợp prostaglandins là cyclooxygenase (COX). Nó có 2 đồng dạng là COX-1 và COX-2. Enzyme COX-1 được biểu lộ trong các mô, bao gồm dạ dày, tiểu cầu, thận và các tế bào nội mô.
Phân tử đồng dạng đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì tính toàn vẹn của chức năng thận, tập kết tiểu cầu, và sự nguyên vẹn của lớp nhầy ống tiêu hoá (vì chúng sinh tổng hợp prostaglandins mà có nhiệm vụ duy trì lớp nhầy). Ngược lại enzyme COX-2 được biểu lộ khi có kích thích viêm, tổng hợp PGI2, PGE2 => đáp ứng viêm. Chúng có trong đại thực bào, bạch cầu, nguyên bào sợi và những tế bào hoạt dịch. Mặt lợi ích của thuốc NSAID là ức chế COX-2 trong mô viêm.
Nhưng đồng thời nó cũng ức chế luôn COX-1, dẫn đến loét niêm mạc ống tiêu hoá hay rối loạn chức năng thận.