Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về xơ gan 1. Nguyên nhân và diễn tiến tự nhiên của xơ gan Xơ gan là bệnh phổ biến và gây tử vong đáng kể. Một phân tích có hệ thống về gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2017 cho thấy: có 10,6 triệu xơ gan mất bù và 112 triệu xơ gan còn bù trên toàn cầu năm 2017, hậu quả là đã gây ra cái chết cho 1,32 triệu trường hợp (440.1 Xơ hóa gan [63] Xơ gan được đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa gan tiến triển.
Về hình thái học, xơ gan là tình trạng thay đổi lan tỏa cấu trúc gan do sự hiện diện của hoại tử, xơ hóa gan tiến triển và tân sinh nốt. Những thay đổi về cấu trúc dẫn đến thay đổi mạch máu trong gan và làm giảm chức năng gan, gây tăng áp lực tĩnh 4 mạch cửa và suy chức năng gan. Xơ gan là con đường chung, cuối cùng của các bệnh gan mạn khác nhau. Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan [63]: + Các nguyên nhân thường gặp gây xơ gan: bệnh gan do rượu bia, nhiễm HBV, nhiễm HCV, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
+ Các nguyên nhân hiếm gặp gây xơ gan: bệnh xơ gan mật nguyên phát, bệnh viêm gan tự miễn; các nguyên nhân gây tắc nghẽn mật kéo dài: sỏi mật; bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa như: Wilson, thiếu hụt α antitrypsin, tích lũy glycogen, tyrosinaemia, galactosemia; do thuốc và độc tố: methotrexat, amiodazone, isoniazid, diclofenac, halouracil, aflatoxin… Do tổn thương gan tiến triển, bệnh nhân xơ gan có thể có những hậu quả của suy chức năng gan, như vàng da, rối loạn đông máu và giảm albumin máu. Sẹo gan và thay đổi cấu trúc trong gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây báng bụng, giãn tĩnh mạch, bệnh não gan, giảm tiểu cầu và suy thận, làm tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong [46]. Diễn tiến tự nhiên của xơ gan liên quan nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ gây tổn thương gan mạn. Tổn thương gan mạn có thể do nhiều nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ khác nhau, thường gặp là do rượu, HBV và HCV.
Nhiễm HCV dẫn đến viêm gan virus C mạn tính trong khoảng 80% trường hợp, và nếu không được điều trị sẽ tiến triển thành xơ gan ở 1/5 bệnh nhân trong vòng 20 đến 50 năm sau khi nhiễm lần đầu; trong số này, 5 đến 10% sẽ phát triển thành ung thư biểu mô tế bào gan hoặc xơ gan mất bù [32]. Thời gian diễn tiến từ bệnh gan mạn đến xơ gan và thời gian diễn tiến của xơ gan có thể khác nhau ở từng người tùy theo nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ gây tổn thương gan mạn, yếu tố nguy cơ xảy ra khi đã chẩn đoán xơ gan và các trị liệu áp dụng. Xơ gan là giai đoạn tiến triển cuối cùng của các bệnh gan mạn (Sơ đồ 1. Khi xơ gan đã xảy ra, bên cạnh việc xác định bệnh gan mạn, vấn đề quan trọng là phát hiện 5 sớm các yếu tố nguy cơ của các biến chứng để phòng ngừa và xử trí sớm sẽ giúp cải thiện tiên lượng của người bệnh.1 Diễn tiến của bệnh gan mạn [80] 1.
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan 1. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện phụ thuộc vào giai đoạn xơ gan trên nền bệnh lý gan mạn tính. Xơ gan có 2 giai đoạn: Giai đoạn xơ gan còn bù: Triệu chứng rất nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường [19], [51]. - Các triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải; có thể có các đợt xuất huyết niêm mạc mũi hay các đám bầm tím dưới da; khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém.
6 - Các triệu chứng thực thể: có thể có vàng da hoặc sạm da; giãn mao mạch dưới da-thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch; gan có thể to, mật độ chắc, bờ sắc; lách mấp mé bờ sườn. Giai đoạn xơ gan mất bù: Biểu hiện bằng hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi, ăn kém, teo cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc, sao mạch, bàn tay son, có thể có sốt, vàng da, sạm da, phù chân, tăng đường máu. - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), giãn tĩnh mạch dạ dày với các mức độ khác nhau, cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa.
- Xuất hiện các biến chứng đi kèm, làm tăng mức độ của xơ gan như: hội chứng gan thận, bệnh não gan, các loại nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ và hoặc tĩnh mạch phình vị [19], [51]. Triệu chứng cận lâm sàng Các xét nghiệm huyết thanh [19], [51], [63] + Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, tiểu cầu giảm. + Xét nghiệm thể hiện chức năng gan suy giảm: albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ A/G <1, tỷ lệ prothrombin thấp, cholesterol ester giảm, amoniac máu tăng, transaminase tăng, ure, creatinin tăng… + Tình trạng ứ mật: bilirubin tăng, phosphatase kiềm tăng Chẩn đoán hình ảnh [19], [51], [63] - Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất, bờ mấp mô không đều, tĩnh mạch cửa lớn hơn bình thường (bình thường 0,8-1cm), lách tăng kích thước, có thể có dịch tự do ổ bụng, tràn dịch màng phổi. - Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dạ dày đơn thuần hay phối hợp, bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
7 - Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: vừa có giá trị chẩn đoán tăng áp tĩnh mạch cửa, vừa phát hiện ung thư gan. - Các xét nghiệm về sinh thiết gan, soi ổ bụng,… 1. Các biến chứng chính của xơ gan Các biến chứng thường xuất hiện ở giai đoạn xơ gan mất bù, làm trầm trọng thêm mức độ suy gan. Các biến chứng thường gặp bao gồm: - Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và/hoặc tĩnh mạch phình vị.
- Hội chứng gan thận - Hôn mê gan do suy chức năng gan - Các loại nhiễm trùng hay gặp là: viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát và nhiễm khuẩn huyết. Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp tĩnh mạch cửa Áp lực tĩnh mạch cửa bình thường khoảng 5mmHg. Ở bệnh nhân xơ gan, đặc biệt xơ gan mất bù sẽ có tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Khi áp lực tĩnh mạch cửa trên 10mmHg sẽ hình thành búi giãn TMTQ và hoặc tĩnh mạch dạ dày (chủ yếu là tĩnh mạch phình vị).
Tỷ lệ giãn TMTQ khoảng 40% với bệnh nhân xơ gan còn bù và 70-80% ở bệnh nhân xơ gan mất bù [51]. Khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng trên 12mmHg, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do giãn TMTQ và hoặc tĩnh mạch dạ dày có thể xảy ra. Tỷ lệ XHTH do vỡ giãn TMTQ khoảng 25% bệnh nhân ở thời điểm 2 năm và 10-16% thời điểm 1 năm. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và hoặc tĩnh mạch dạ dày chảy máu là 20 – 35% và những người sống sót cũng có nguy cơ chảy máu lại cao (hơn 60% sau 1 năm) với tỷ lệ tử vong khoảng 20% [78].
Việc quản lý giãn TMTQ, tĩnh mạch dạ dày trong xơ gan rất quan trọng, sẽ giúp giảm tỷ lệ XHTH lần đầu và tỷ lệ XHTH tái phát, do đó làm giảm tỷ lệ tử vong. Hiện hội gan mật Hoa Kỳ và Châu Âu đều đưa ra các khuyến cáo điều 8 trị, bao gồm: điều trị dự phòng, điều trị giai đoạn xuất huyết cấp và dự phòng thứ phát. Nội soi can thiệp là một trong những phương pháp được lựa chọn để điều trị dự phòng và điều trị giai đoạn XHTH cấp do giãn vỡ TMTQ. Hội nghị đồng thuận Baveno (2005) và Atlanta (2006), Atlanta (2010) đều khuyến cáo: thắt TMTQ qua nội soi là biện pháp ưu tiên hàng đầu cho XHTH do vỡ TMTQ, tiêm histoacryl qua nội soi ưu tiên cho bệnh nhân vỡ tĩnh mạch phình vị.
Hiệu quả cầm máu đạt trên 90% và hiệu quả mất búi giãn từ hơn 75% sau các đợt điều trị [51], [78]. Gần đây, kỹ thuật tạo shunt cửa chủ trong gan(transjugular intrahepatic portosystemic shunt- TIPS) được ủng hộ như là phương pháp cứu chữa đầu tiên cho các trường hợp XHTH do vỡ giãn TMTQ tái phát nhiều lần [78]. Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome- HRS) Hội chứng gan thận là tình trạng suy thận gặp ở các trường hợp xơ gan cổ trướng. Nguyên nhân gây ra hội chứng gan thận là sự rối loạn co thắt của các động mạch và tiểu động mạch thận, làm giảm lưu lượng tuần hoàn qua thận.
Ở bệnh nhân xơ gan, sự gia tăng các yếu tố co mạch: angiotensin, ADH và norepinephrine trong huyết tương lấn át vai trò giãn mạch của prostaglandins E2 và I2 là nguyên nhân của rối loạn co thắt động mạch thận [77]. Các thuốc kháng viêm không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs) ức chế tổng hợp prostaglandin. Chúng có thể làm tăng co thắt mạch máu thận, dẫn đến sự sụt giảm mức lọc cầu thận. Do đó, việc sử dụng NSAIDs là chống chỉ định ở bệnh nhân xơ gan mất bù [63].
Hầu hết các bệnh nhân bị hội chứng gan thận đều có những thay đổi mô học tối thiểu ở thận. Chức năng thận thường hồi phục khi bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực và hoặc ghép gan. Hội chứng gan thận được xác định là tình trạng suy chức năng thận xuất hiện ở bệnh nhân suy gan tiến triển, trong sự vắng mặt của các yếu tố gây suy 9 thận, khi creatinine huyết tương > 133µmol/L (1,5mg/dL). HRS được chia làm 2 type: HRS type 1 là tình trạng suy thận tiến triển nhanh (mức creatinine huyết tương tăng nhanh 100% từ ngưỡng bình thường lên đến 2,5mg/dL (226µmol/L) trong vòng 2 tuần); HRS type 2 là tình trạng suy thận tiến triển chậm trên nền cổ trướng trơ.
HRS type 2 cũng có thể tiến triển nhanh chóng thành type 1. HRS chiếm khoảng 30-40% các trường hợp SBP, trong đó HRS type 1 là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở bệnh nhân SBP. Điều trị HRS type 1 được khuyến cáo là sử dụng nhóm thuốc co mạch (terlipressin, noradrenaline, midodrine và octreotide) kết hợp với truyền bổ sung albumin, hiệu quả điều trị HRS đạt 40-50% [77], [63]. Tiên lượng của HRS type 1 rất nặng nề, có 80% tử vong trong vòng 1 tuần sau khi khởi phát HRS.
Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy gan, suy thận, suy tuần hoàn tiến triển và hội chứng não gan [77].