CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương Xơ gan là tình trạng bệnh lý mạn tính ở gan được đặc trưng bởi sự hình thành mô xơ lan tỏa trong gan thay thế cho các tế bào gan, cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tái sinh không có chức năng gan[1]. Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất biến thiên, thay đổi tùy giai đoạn: xơ gan còn bù và xơ gan mất bù. Biểu hiện chủ yếu qua 2 hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.2 Một số xét nghiệm đánh giá và chẩn đoán xơ gan Men gan: ALT, AST là 2 enzym liên quan chuyển hóa amino axit thường có nhiều trong tế bào gan. ALT được tìm thấy chủ yếu bào tương tế bào gan, AST được tìm thấy chủ yếu trong ti thể.
Cả 2 men này được phóng thích vào máu khi có tổn thương hoặc hoại tử tế bào gan. Tăng men gan không có giá trị trong dự đoán mức độ viêm hay độ nặng của xơ gan. Men gan bình thường cũng không loại trừ được xơ gan[35]. Tỉ lệ AST/ALT bình thường 0,8.
Trong bệnh nhân xơ gan tỉ lệ AST/ALT thường lớn hơn 1. Phosphatase kiềm: ALP thường hiện diện trong tế bào tiểu quản mật trong gan. ALP thường tăng nhẹ trên bệnh nhân xơ gan. Bilirubin máu: Có thể bình thường trên bệnh nhân xơ gan còn bù.
Bilirubin tăng trễ hơn so với ALP và GGT khi xơ gan tiến triển nặng hơn. Là một thông số trong thang điểm Child-Pugh, bilirubin máu là một yếu tố tiên lượng sống còn quan trọng trên bệnh nhân xơ gan. Albumin máu: Albumin duy nhất được sản xuất tại gan với khoảng gần 15 g/ngày (200 mg/kg cân nặng/ngày). Giảm albumin do giảm sản xuất phản ánh độ nặng của tổn thương gan trong xơ gan.
Albumin máu cũng là một thông số trong thang điểm Child-Pugh, nó cho biết khả năng sống còn của bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, bệnh nhân xơ gan báng bụng lượng nhiều có thể có albumin máu thấp nhưng chức năng tổng hợp của gan vẫn còn đủ, do sự pha loãng trong tăng thể tích huyết tương trên bệnh nhân xơ gan. Thời gian prothrombin: Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu (I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII) và các yếu tố kháng đông (anti-thrombin III, protein C, protein S). Trong đó các yếu tố II, VII, IX, X là các yếu tố phụ thuộc vitamin K.
Giảm chức năng gan sẽ giảm sản xuất các yếu tố đông máu dẫn tới kéo dài PT. PT là một yếu tố dự đoán khả năng sống còn bệnh nhân xơ gan và cũng là một thông số trong thang điểm Child-Pugh và MELD Số lượng tiểu cầu: PTL giảm thường gặp trên bệnh nhân xơ gan. Cơ chế có thể do giảm thrombopoietin [41], tăng bắt giữ ở lách, cường lách, ức chế tủy và có thể là do kháng thể phá hủy tiểu cầu[49].Trong đó tăng bắt giữ ở lách là nguyên nhân chính gây giảm tiểu cầu. Số lượng bạch cầu: Thường giảm trên bệnh nhân xơ gan, liên quan tình trạng cường lách.
Thiếu máu: Trên bệnh nhân xơ gan thường do nhiều cơ chế. Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc do thiếu sắt trong tình trạng chảy máu tiêu hóa mạn tính. Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào trong bệnh cảnh viêm mạn, ức chế tủy xương. Thiếu máu hồng cầu to có thể trong ngộ độc rượu.
Xét nghiệm hình ảnh học: Sêu âm bụng là xét nghiệm thường qui trong đánh giá xơ gan do tính không xâm lấn, sẵn có, và cung cấp các thông tin quan trọng cho bác sĩ. Trên siêu âm có thể thấy gan teo nhỏ, teo gan thùy phải, phì đại thùy đuôi và thùy trái, có nhiều nốt, bề mặt gan không đều, echo dày. dấu hiệu tăng áp cửa trên siêu âm gồm: tăng đường kính tĩnh mạch cửa (≥ 13 mm), hiện diện của các tuần hoàn bàng hệ, giảm tốc độ dòng máu trong tĩnh mạch cửa trong siêu âm doppler. CT Scan, MRI cũng được sử dụng khi có chỉ định.
Sinh thiết gan: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xơ gan. Có độ nhạy từ 80 – 100%, phụ thuộc vào phương pháp sử dụng, số lượng và kích thước mẫu mô thu được. Tuy nhiên, ít được sử dụng trên lâm sàng do mắc tiền, xâm lấn, nhiều cơ sở không thực hiện được và không cần thiết nếu dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học đã đủ để chẩn đoán xơ gan. Sử dụng trong một số trường hợp cần tìm nguyên nhân.3 Chẩn đoán: Dựa vào các yếu tố[1]: − Tiền sử có bệnh gan mạn tính.
− Lâm sàng: dựa vào 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa. − Cận lâm sàng: Các xét nghiệm máu, hình ảnh học, sinh thiết gan.4 Tiên lượng bệnh nhân xơ gan Thang điểm Child-Pugh được sử dụng rộng rãi nhất để dự đoán kỳ vọng sống của bệnh nhân (Bảng 1. Trung bình sống còn sau 1 năm là 95% đối với bệnh nhân xơ gan Child A (5 – 6 điểm), 80% đối với bệnh nhân xơ gan Child B (7 – 9 điểm), 45% đối với bệnh nhân Child C (10 – 15 điểm) [47].1: Phân độ Child-Pugh [76] 1 2 3 Bệnh não gan Không Độ 1 – 2 Độ 3 – 4 Báng bụng Không Ít Trung bình/ nhiều Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3 Albumin (g/dL) > 3,5 2,8 – 3,5 < 2,8 INR < 1,7 1,7 – 2,3 > 2,3 Ngoài ra thang điểm Model for End-Stage Liver Disease (MELD) cũng được sử dụng để đánh giá độ nặng ở bệnh nhân bệnh gan (Bảng 1. Công thức tính: MELD = 10 x ((0,957 x ln(Creatinine)) + (0,378 x ln(Bilirubin)) + (1,12 x ln(INR))) + 6,43 [50].2: Thống kê tỉ lệ tử vong trong 3 tháng dựa vào điểm MELD[59] Điểm MELD Tỉ lệ tử vong ≤9 2,9% 10 - 19 7,7% 20 - 29 23,5% 30 - 39 60% ≥ 40 81% .2 BÁNG BỤNG Báng bụng được định nghĩa là tình trạng tụ dịch bất thường trong khoang màng bụng lớn hơn 25 ml[84].
Nguyên nhân thường gặp nhất của báng bụng là xơ gan, chiếm khoảng 75%-80% trường hợp[67],[85]. Các nguyên nhân khác của báng bụng bao gồm ác tính (10%), suy tim (3%), lao (2%), viêm tụy (1%) và một số tình trạng hiếm gặp khác[67]. Ở bệnh nhân xơ gan, báng bụng là biến chứng thường gặp nhất, nó đánh dấu sự chuyển đổi từ giai đoạn xơ gan còn bù sang giai đoạn xơ gan mất bù. Khoảng 50% bệnh nhân xơ gan còn bù sẽ diễn tiến đến báng bụng sau 10 năm[15].
Bệnh nhân xơ gan báng bụng có tiên lượng rất xấu, 15% tử vong sau một năm và 44% tử vong sau 5 năm[75]. Chọc dịch báng là xét nghiệm nhanh và giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân báng bụng. Chọc dịch báng được chỉ định ở tất cả bệnh nhân báng bụng mới phát hiện và bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện. Được lặp lại khi có các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng dịch báng (đau bụng, sốt, bệnh não gan, suy thận, tụt huyết áp…) Lượng dịch cần lấy trong một lần chọc để chẩn đoán là 20 -50 ml.
Các xét nghiệm thường được sử dụng: − Protein dịch, albumin dịch màng bụng − Số lượng và thành phần tế bào dịch màng bụng − Cấy dịch màng bụng Một số xét nghiệm chuyên biệt khi nghi ngờ: glucose, LDH, cell block, amylase, triglyceride. Để phân biệt giữa dịch tăng áp và dịch không tăng áp người ta dùng độ chênh lệch albumin huyết thanh – dịch báng được tính toán với công thức: SAAG = albumin huyết thanh – albumin dịch báng. Dịch tăng áp khi SAAG ≥ 1,1 g/dl có độ nhạy 97% trong chẩn đoán báng bụng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa[64],[87]. SAAG ≥ 1,1 g/dl có thể gặp trong báng bụng do suy tim, hội chứng Budd-Chiari.
Độ chính xác của SAAG giảm khi albumin huyết thanh và albumin dịch báng không được lấy đồng thời, albumin huyết thanh thấp, tràn dịch dưỡng trấp (SAAG cao giả tạo), bilirubin huyết thanh cao (> 5 g/dl) dẫn đến nồng độ globulin dịch màng bụng cao có thể thu hẹp chênh lệch albumin.3 VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT 1.1 Đại cương: Bệnh nhân bị xơ gan rất dễ bị nhiễm trùng[117]. Nhiều báo cáo cho thấy 60% bệnh nhân xơ gan bị 1 hay nhiều đợt nhiễm trùng trong 3 năm[110]. Tỉ lệ cao ở bệnh nhân xơ gan nặng. 10% bệnh nhân xơ gan nhập viện vì tình trạng nhiễm trùng, nó tăng lên 40% ở bệnh nhân xơ gan có kèm các biến chứng khác[19].
Hơn nữa, 1/3 bệnh nhân xơ gan nhập viện sẽ diễn tiến đến nhiễm trùng bệnh viện. Do vậy nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan là một vấn đề sức khỏe lớn, kéo dài thời gian nằm viện, kinh phí điều trị. Đặc biệt bệnh nhân xơ gan bị nhiễm trùng có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao (gần 15% bệnh nhân xơ gan nằm viện)[19]. VPMNKNP là bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan chiếm ¼ bệnh nhân, theo sau là các nguyên nhân khác như nhiễm trùng tiểu (20%), viêm phổi (15%), nhiễm trùng huyết (12%)[19],[38].
VPMNKNP là tình trạng nhiễm trùng của dịch báng diễn ra ở bệnh nhân mà không có bệnh nhiễm trùng ngoại khoa của ổ bụng (áp xe, viêm đường mật cấp, thủng tạng rỗng…).2 Phân loại: Nhiễm trùng dịch báng được chia làm 5 loại dựa trên kết quả cấy dịch báng, BCĐNTT, sự hiện diện hay vắng mặt của tình trạng nhiễm trùng ngoại khoa trong ổ bụng. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: Khi cấy dịch báng dương tính với 1 loại vi khuẩn và tăng BCĐNTT (≥ 250/mm3) và không có bằng chứng của nhiễm trùng ngoại khoa trong ổ bụng[84]. Lần đầu tiên mô tả VPMNKNP năm 1975, Correia và Conn sử dụng thuật ngữ này mục đích phân biệt với tình trạng VPMNKTP[29]. Do vậy thuật ngữ VPMNKNP vẫn đúng trên bệnh nhân xơ gan kèm nhiễm trùng tiểu hay viêm phổi trừ khi họ có tình trạng nhiễm trùng ngoại khoa trong ổ bụng.
Nhiễm đơn khuẩn dịch báng không tăng BCĐNTT (du khuẩn báng): Khi cấy dịch báng dương tính với một loại vi khuẩn, BCĐNTT dịch báng thấp (< 250/mm3) và không có bằng chứng của nhiễm trùng ngoại khoa trong ổ bụng[89]. Nhiễm trùng dịch báng với tăng BCĐNTT dịch báng cấy âm tính (CNNA): Khi cấy dịch báng âm tính, BCĐNTT dịch báng tăng (≥ 250/mm3), không có dùng kháng sinh trước đó (cho dù một liều) và không có tình trạng khác giải thích tình trạng tăng BCĐNTT (Ví dụ: Xuất huyết, ung thư biểu mô màng bụng, lao màng bụng, viêm tụy)[94] Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát: Khi cấy dịch báng dương tính (thường với nhiều vi khuẩn), tăng BCĐNTT dịch báng (≥ 250/mm3) kèm theo có tình trạng nhiễm trùng ngoại khoa trong ổ bụng (thủng tạng rỗng, áp xe cạnh thận…)[7],[100]. Bệnh nhân VPMNKTP bắt buộc phải phẫu thuật để điều trị. Nên nhớ rằng triệu chứng lâm sàng khó có thể phân biệt giữa VPMNKNP và VPMNKTP[7].