ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là giai đoạn cuối của nhiều loại bệnh gan mạn khác nhau. Xơ gan là một căn nguyên quan trọng gây bệnh tật và tử vong. Về mô bệnh học, xơ gan đƣợc định nghĩa là một tình trạng bệnh lan tỏa khắp gan đƣợc đặc trƣng bởi xơ hóa và thay đổi cấu trúc gan bình thƣờng thành các nốt có cấu trúc bất thƣờng. Xơ hóa làm thay đổi cấu trúc gan, cản trở dòng máu trong gan và ảnh hƣởng đến chức năng gan, gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan.
Bệnh nhân bị xơ gan mất bù (XGMB) là đối tƣợng thƣờng xuyên nhập viện và có nguy cơ tử vong cao do các biến chứng của tình trạng suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hội chứng gan thận (HCGT) là một dạng suy thận chức năng xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh gan giai đoạn cuối trong bệnh cảnh xơ gan báng bụng, cơ chế chính là do hậu quả của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. HCGT không những là biến chứng nặng nhất của xơ gan mà còn là một trong những biến chứng gây tử vong thƣờng gặp nhất của xơ gan, đã đƣợc biết đến từ rất lâu và rất nhiều trong y văn. Thời gian sống còn trung vị của bệnh nhân bị HCGT týp 1 là 2-3 tuần [21],[106] và thời gian sống còn trung vị sau đợt khởi phát HCGT týp 2 là 6 tháng [12].
Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong điều trị nội khoa HCGT mang lại hy vọng cải thiện tiên lƣợng bệnh, nhƣng đáp ứng của HCGT với điều trị nội khoa tƣơng đối kém và cho đến nay điều trị duy nhất có thể kéo dài sống còn của bệnh nhân là ghép gan. Vì vậy các nhà lâm sàng trong lĩnh vực gan mật đã áp dụng khái niệm tổn thƣơng thận cấp là khái niệm đƣợc phát triển trong lĩnh vực hồi sức trong theo dõi, đánh giá bệnh nhân [27] vào trong lĩnh vực điều trị xơ gan [18] với mong muốn phát hiện sớm các tổn thƣơng về chức năng và cấu trúc của thận nhằm can thiệp sớm, cải thiện tiên lƣợng cho bệnh nhân xơ gan. Các nghiên cứu cho thấy tổn thƣơng thận cấp mặc dù với triệu chứng lâm sàng kín đáo, nhƣng. 2 khá phổ biến ở bệnh nhân XGMB nhập viện [17].
Mặc dù TTTC không có biểu hiện rầm rộ nhƣng nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ giữa tổn thƣơng thận cấp và tiên lƣợng ngắn hạn (tử vong trong bệnh viện, tử vong 30 ngày) ở bệnh nhân XGMB [29]. Những đồng thuận và nghiên cứu nêu trên cho thấy chỉ với một xét nghiệm thƣờng quy, đơn giản, chi phí thấp là creatinine huyết thanh có thể có chẩn đoán sớm và can thiệp sớm nhằm thay đổi tiên lƣợng bệnh nhân. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng của nhiều cơ sở điều trị ở các quốc gia đang phát triển trên thế giới chỉ quan tâm đến HCGT mà chƣa chú ý nhiều đến phòng ngừa và phát hiện sớm tổn thƣơng thận cấp nói chung [107]; Ngoài lí do hạn chế về nguồn lực, sự khác biệt về dịch tễ học của tổn thƣơng thận cấp ở quốc gia đang phát triển là yếu tố cản trở sự ứng dụng khái niệm suy thận cấp trong thực hành lâm sàng [39],[110]. Vì vậy cần có nghiên cứu để xác định quy mô của vấn đề tổn thƣơng thận cấp cũng nhƣ các tác động của tổn thƣơng thận cấp lên tử vong ngắn hạn (tử vong trong bệnh viện và tử vong 30 ngày) ở Việt Nam nhằm đẩy mạnh áp dụng các kiến thức mới trong chăm sóc bệnh nhân XGMB nhập viện.
Gần đây nhiều nghiên cứu đã cho thấy TTTC không chỉ tác động đến tử vong ngắn hạn mà còn tác động đến tử vong trung hạn [14],[54] và dài hạn [137] ở bệnh nhân XGMB. Tuy nhiên, số các nghiên cứu về vấn đề này vẫn chƣa nhiều nên vẫn cần các đóng góp thêm các nghiên cứu khác, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển. Do vậy, các câu hỏi nghiên cứu đặt ra cho các nhà khoa học Việt Nam trong lĩnh vực gan mật là (1) Tổn thƣơng thận cấp có phổ biến ở bệnh nhân XGMB nhập viện hay không? (2) Yếu tố nguy cơ thƣờng gặp của tổn thƣơng thận cấp là gì? và (3) Tổn thƣơng thận cấp có làm tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân XGMB hay không?. 3 Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ tổn thƣơng thận cấp và tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện” với ba mục tiêu: 1.
Xác định tỉ lệ TTTC và tỉ lệ các giai đoạn TTTC theo KDIGO 2012 ở bệnh nhân XGMB nhập Bệnh viện Chợ Rẫy. Xác định các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm liên quan TTTC ở bệnh nhân XGMB nhập Bệnh viện Chợ Rẫy. Xác định mối liên quan giữa TTTC và tử vong ở bệnh nhân XGMB nhập viện. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
XƠ GAN CÒN BÙ VÀ XƠ GAN MẤT BÙ 1. Nguyên nhân và diễn tiến tự nhiên của xơ gan Xơ gan là bệnh phổ biến và gây tử vong đáng kể.000 trƣờng hợp bệnh gan mạn và xơ gan tử vong, chiếm tỉ lệ 1,5% các trƣờng hợp tử vong ở Hoa Kỳ và bệnh gan mạn và xơ gan là nguyên nhân đứng hàng thứ mƣời một gây tử vong ở Hoa Kỳ năm 2014 [75]. Bệnh gan mạn và xơ gan là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tƣ sau ung thƣ, bệnh tim mạch và chấn thƣơng trong nhóm tuổi từ 45 đến 64 tuổi ở Hoa Kỳ [69]. Nguyên nhân gây tử vong trong nhóm tuổi 45-64 [69] Về hình thái học, xơ gan đƣợc đặc trƣng bởi sự thay đổi lan tỏa cấu trúc gan do tổn thƣơng hoại tử tế bào gan, xơ hóa gan tiến triển và tân sinh nốt.
Những thay đổi về cấu trúc sẽ dẫn đến thay đổi mạch máu trong gan và làm giảm chức năng gan, gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan. Xơ gan là con đƣờng chung, cuối cùng của các bệnh gan mạn khác nhau. Xơ hóa gan [115] Xơ gan có thể là hậu quả của một tác nhân ngoại sinh do độc chất, nhiễm khuẩn, miễn dịch dị ứng hoặc bệnh lí mạch máu hoặc khiếm khuyết chuyển hóa. Những nguyên nhân gây xơ gan thƣờng gặp là bệnh gan nhiễm mỡ do rƣợu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu và viêm gan virus (B, C) [1].
Trong đó, phổ biến nhất là bệnh gan nhiễm mỡ do rƣợu. Một nghiên cứu trên khám nghiệm tử thi cho thấy 70% những ngƣời thừa cân bị bệnh gan nhiễm mỡ và 35% những ngƣời có cân nặng bình thƣờng bị bệnh gan nhiễm mỡ và 18,5% ngƣời đái tháo đƣờng thừa cân bị xơ gan [100]. Những nguyên nhân thƣờng gặp gây xơ hóa gan và xơ gan đƣợc trình bày bên dƣới (Bảng 1. Nguyên nhân gây xơ hóa gan và xơ gan [74] Thuốc và độc chất Rƣợu bia Methotrexate Amiodarone Vitamin A Viêm gan virus Virus viêm gan B (±) virus viêm gan D Virus viêm gan C Bệnh do chuyển hóa/di truyền Nhiễm sắt Bệnh Wilson Thiếu alpha1-antitrypsin Viêm gan thoái hóa mỡ không do rƣợu Đa nang đƣờng mật bẩm sinh Teo hẹp đƣờng mật Bệnh xơ hóa nang Bệnh tự miễn Viêm gan tự miễn Xơ gan ứ mật tiên phát Viêm đƣờng mật xơ hóa tiên phát Bất thƣờng về mạch máu Hội chứng Budd-Chiari Suy tim phải Hội chứng tắc nghẽn xoang Giãn mạch máu xuất huyết di truyền Nguyên nhân khác Bệnh gan thoái hóa hạt Xơ hóa tĩnh mạch cửa vô căn.
7 Do tổn thƣơng gan tiến triển, bệnh nhân xơ gan có thể có những hậu quả của suy chức năng gan, nhƣ vàng da, rối loạn đông máu và giảm albumin máu. Sẹo gan và thay đổi cấu trúc trong gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây báng bụng, giãn tĩnh mạch thực quản và tâm phình vị, bệnh não gan, giảm tiểu cầu và suy thận, làm tăng tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong [74]. Diễn tiến của bệnh gan mạn [144] Diễn tiến tự nhiên của xơ gan liên quan nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ gây tổn thƣơng gan mạn. Tổn thƣơng gan mạn có thể do nhiều nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ khác nhau, thƣờng gặp là do rƣợu và viêm gan virus B và C.
Viêm gan virus C mạn 50% tiến triển thành xơ gan và ung thƣ gan. Khoảng 15% số ngƣời bị bệnh gan mạn phát triển thành xơ gan trong vòng 20 năm [145]. Thời gian diễn tiến từ bệnh gan mạn đến xơ gan và thời gian diễn tiến của xơ gan có thể khác nhau ở từng ngƣời tùy theo nguyên. 8 nhân hoặc yếu tố nguy cơ gây tổn thƣơng gan mạn, yếu tố nguy cơ xảy ra khi đã chẩn đoán xơ gan và các trị liệu áp dụng.
Xơ gan là giai đoạn tiến triển cuối cùng của các bệnh gan mạn (Sơ đồ 1. Khi xơ gan đã xảy ra, bên cạnh việc xác định bệnh gan mạn, vấn đề quan trọng là phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ của các biến chứng để phòng ngừa và xử trí sớm sẽ giúp cải thiện tiên lƣợng của ngƣời bệnh. Xơ gan mất bù Gan có khả năng dự trữ dồi dào về chức năng và tái tạo, việc chuyển từ xơ gan còn bù sang XGMB có triệu chứng là một quá trình liên tục về lâm sàng và sinh hóa. Triệu chứng của xơ gan xuất hiện khi tiến trình bệnh lấn át các cơ chế bù trừ do bệnh tiến triển hoặc do có tổn thƣơng cấp chồng lên.
Xơ gan là giai đoạn cuối của bệnh gan mạn. Nhiều căn nguyên gây tổn thƣơng gan mạn và xơ hóa gan, nếu không điều trị sẽ tiến triển đến xơ gan. Về mặt lâm sàng, xơ gan đƣợc phân thành hai giai đoạn, giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù. Giai đoạn không có triệu chứng hoặc triệu chứng mơ hồ đƣợc gọi là xơ gan còn bù, tiếp theo là giai đoạn xuất hiện các biến chứng do tăng áp tĩnh mạch cửa hoặc do suy chức năng gan, đƣợc gọi là XGMB [62].
Sau nhiều năm, xơ gan còn bù có khả năng phát triển thành XGMB [65]. Phân loại xơ gan thành giai đoạn còn bù và mất bù nhằm xác định bệnh nhân có xuất độ tiến triển bệnh và sống còn tƣơng tự. Xơ gan còn bù là tình trạng bệnh đƣợc đặc trƣng bởi không có các triệu chứng: xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc tâm phình vị, báng bụng, bệnh não gan và vàng da [65],[121]. XGMB đƣợc xác định bởi sự hiện diện của báng bụng, xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc tâm phình vị, bệnh não gan và/hoặc vàng da [65],[121].