Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Rối loạn giọng nói là một tình trạng bệnh lý phổ biến trong cộng đồng, ước tính ảnh hưởng đến gần 1/3 dân số tại một thời điểm nào đó trong cuộc đời, với tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 1/13 ở người trưởng thành. Trong nhóm các bệnh lý gây biến đổi giọng, tổn thương thanh âm lành tính chiếm tỷ lệ lớn, bao gồm polyp dây thanh (56%), hạt xơ/nốt sần dây thanh (32%), u nang dây thanh (10%) và u nhú (2%).

U nang dây thanh là tổn thương lành tính nằm ở lớp mô đệm thuộc khoảng Reinke (dưới lớp niêm mạc). Khác với polyp hay hạt xơ bề mặt, u nang có xu hướng phát triển về kích thước, tiến sâu sát tới dây chằng thanh âm và làm thay đổi cấu trúc cơ học của lớp vỏ dây thanh. Khối u gây cản trở sự rung động nhịp nhàng của niêm mạc, làm hở khe thanh môn khi phát âm, dẫn đến tình trạng khàn tiếng kéo dài, hụt hơi, biến đổi âm sắc và suy giảm nghiêm trọng chất lượng giao tiếp cũng như hiệu suất lao động.

Nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán bệnh lý dây thanh, kỹ thuật nội soi hoạt nghiệm thanh quản (laryngeal stroboscopy) đã được đưa vào ứng dụng lâm sàng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Phương pháp này sử dụng nguồn sáng nhấp nháy đồng bộ với tần số rung của dây thanh, cho phép quan sát chi tiết động thái di chuyển của sóng niêm mạc, biên độ dao động, tính chu kỳ, tính đối xứng và hình thái khép mở thanh môn mà mắt thường không thể phát hiện qua nội soi ánh sáng liên tục. Mặc dù đã có các công trình nghiên cứu về u lành tính thanh quản nói chung, các dữ liệu chuyên biệt kết hợp giữa hình ảnh hoạt nghiệm chức năng và chẩn đoán mô bệnh học đối với u nang dây thanh tại Việt Nam vẫn còn hạn chế. Do đó, khóa luận tập trung giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân u nang dây thanh.
  2. Mô tả hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và kết quả giải phẫu bệnh u nang dây thanh.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên 29 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u nang dây thanh qua thăm khám lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm và có kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Nội soi - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương trong giai đoạn từ tháng 01/2020 đến tháng 01/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý

Nghiên cứu dựa trên các nền tảng lý thuyết kinh điển về giải phẫu, mô học và cơ chế phát âm thanh quản:

  • Cấu trúc giải phẫu và mô học dây thanh: Thanh quản gồm hệ thống khung sụn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, sụn nắp thanh môn), hệ thống cơ nội tại/ngoại lai và các màng dây chằng. Theo cấu trúc vi thể 5 lớp của Hirano, dây thanh từ nông vào sâu gồm: lớp biểu mô, lớp nông màng đáy (khoảng Reinke), lớp giữa màng đáy, lớp sâu màng đáy và lớp cơ dây thanh (cơ giáp phễu).
  • Thuyết thân - vỏ (Body-Cover Theory) và sóng rung niêm mạc: Hoạt động phát âm tạo ra từ luồng khí thở ra từ phổi kết hợp sự rung động của lớp vỏ niêm mạc trượt trên lớp thân cơ cố định. Chu kỳ rung bình thường gồm pha mở và pha đóng. U nang nằm trong khoảng Reinke làm tăng độ cứng (stiffness) và trọng lượng (mass) của lớp vỏ, trực tiếp làm suy giảm hoặc mất sóng niêm mạc.
  • Nguyên lý nội soi hoạt nghiệm: Dựa trên định luật Talbot về hiện tượng lưu ảnh trên võng mạc (0,2 giây tương đương 5 khung hình/giây). Hệ thống stroboscopy phát xung sáng nhấp nháy với tần số chậm hơn tần số rung cơ bản ($F_0$) của dây thanh 1 Hz, tạo ra chu kỳ rung chuyển động chậm quang học giúp đánh giá các thông số vi thể.
  • Phân loại mô bệnh học u nang: U nang dây thanh gồm hai dạng chính: u nang nhầy (retention/mucous cyst - do tắc nghẽn ống tuyến tiết chất nhầy, lót bởi biểu mô trụ hoặc trụ có lông chuyển) và u nang biểu bì (epidermoid cyst - bẩm sinh do sót mầm biểu mô hoặc mắc phải sau chấn thương, lót bởi biểu mô vảy có hoặc không có sừng hóa, bên trong chứa lá keratin và cholesterol).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả từng trường hợp (case-series descriptive study).
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân khàn tiếng kéo dài; có hình ảnh nghi ngờ u nang dây thanh trên nội soi ống cứng/ống mềm và hoạt nghiệm thanh quản; có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật xác định u nang dây thanh; tự nguyện tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu hoặc bệnh nhân không đồng ý tham gia.
  • Phương tiện nghiên cứu: Dụng cụ khám tai mũi họng tổng quát; hệ thống nội soi ống mềm thanh quản của hãng Olympus; hệ thống máy nội soi hoạt nghiệm thanh quản chuyên dụng.
  • Thu thập và xử lý số liệu: Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất; xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0; sử dụng các thuật toán thống kê y học (tính tỷ lệ %, giá trị trung bình $\bar{X}$, độ lệch chuẩn $SD$, so sánh bằng các kiểm định thống kê với ngưỡng ý nghĩa $p < 0,05$).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa các kiến thức giải phẫu, mô học thanh quản theo phân loại của Hirano, các thuyết rung dây thanh (thuyết cơ đàn hồi Ewald, thuyết thần kinh Husson, thuyết sóng niêm mạc Perello - Smith, thuyết thân - vỏ). Tác giả phân tích cơ chế bệnh sinh của u nang dây thanh (do viêm nhiễm mạn tính tắc nghẽn tuyến nhầy, do dị tật biểu bì bẩm sinh khoang Reinke hoặc vi khuẩn Streptococcus pseudopneumoniae, Pseudomonas), phân loại vi thể và các triệu chứng lâm sàng. Chương này cũng phân tích ưu nhược điểm của các kỹ thuật thăm khám thanh quản từ gián tiếp qua gương, soi trực tiếp, nội soi ống cứng/mềm đến nội soi hoạt nghiệm và tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh; đồng thời tổng kết lịch sử nghiên cứu u nang dây thanh trên thế giới (Milutilovic, Shohet, Shyh-Kuan Tai, Zhang Y, Thomas G) và tại Việt Nam (Phạm Kim, Nguyễn Giang Long, Nguyễn Quang Hùng, Thái Thanh Hải, Trần Việt Hồng, Nguyễn Như Đua).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả trên 29 bệnh nhân u nang dây thanh điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1/2020 đến tháng 1/2022. Tác giả xây dựng bảng biến số nghiên cứu bao gồm: nhóm đặc điểm chung (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, thời gian mắc), tiền sử bản thân/gia đình, triệu chứng cơ năng/thực thể, các thông số hoạt nghiệm thanh quản (vận động mở - khép, vị trí khối u, tổn thương đối bên, sóng niêm mạc, biên độ sóng, độ cân xứng, bình diện khép, tính chu kỳ, pha đóng thanh môn, co thắt, tần số cơ bản $F_0$) và chẩn đoán mô bệnh học sau mổ. Quy trình nghiên cứu gồm 6 bước chặt chẽ, sử dụng máy nội soi Olympus và hệ thống hoạt nghiệm, phân tích thống kê bằng SPSS 20.0 và tuân thủ các nguyên tắc y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố toàn bộ dữ liệu định lượng và định tính thu được từ 29 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Dịch tễ học: Độ tuổi trung bình là $43,38 \pm 10,9$ tuổi (thấp nhất 22, cao nhất 67); nhóm tuổi 36–45 chiếm tỷ lệ cao nhất (31,034%). Nữ giới chiếm 58,6% (17 ca), nam giới chiếm 41,4% (12 ca). Bệnh nhân ở nông thôn chiếm 55,2%, thành thị chiếm 44,8%. Nhóm nghề nghiệp sử dụng giọng thường xuyên chiếm 24,1% (bán hàng 13,8%, giáo viên 6,9%, tư vấn viên 3,4%).
  • Triệu chứng lâm sàng: 100% bệnh nhân vào viện vì khàn tiếng; đặc điểm khàn tiếng 100% là liên tục tăng dần. Thời gian khàn tiếng dưới 6 tháng chiếm 75,8% (trong đó 1–6 tháng chiếm 58,6%). Triệu chứng cơ năng kèm theo gồm: nói hụt hơi (48,3%), ợ hơi/ợ chua/nóng rát sau xương ức (17,2%), đau rát họng (10,3%), ho khan kéo dài (6,9%), nuốt vướng (3,4%), không có trường hợp nào khó thở. Tiền sử hút thuốc/rượu bia chiếm 34,4%, viêm mũi xoang/họng mạn tính chiếm 13,8%.
  • Kết quả cận lâm sàng:
    • Vị trí u nang: 96,6% nằm ở vị trí 1/3 giữa dây thanh (14 ca bên phải = 48,3%, 14 ca bên trái = 48,3%), 1 ca chiếm toàn bộ dây thanh bên phải (3,4%), không có u ở 1/3 trước hay 1/3 sau đơn thuần. Tổn thương phối hợp ở dây thanh bên đối diện gặp ở 17,2% (5 ca).
    • Hoạt nghiệm thanh quản: 100% bệnh nhân mở - khép dây thanh bình thường. Tỷ lệ giảm biên độ sóng niêm mạc là 78,6% (23 ca), mất sóng là 6,9% (2 ca). Mất cân xứng sóng chiếm 78,6%; bình diện khép chênh lệch chiếm 68,9%; tính chu kỳ không đều chiếm 72,4%; thanh môn khép không kín ở pha đóng chiếm 89,7%; co thắt dây thanh chiếm 3,4%.
    • Tần số hoạt nghiệm ($F_0$): Giá trị trung bình chung là 213,0 Hz ($n=27$); ở nam giới là 165,5 Hz và nữ giới là 245,6 Hz. Tần số theo lứa tuổi: 20–35 tuổi (225,4 Hz), 36–45 tuổi (208,8 Hz), 46–55 tuổi (207,4 Hz), trên 55 tuổi (210,3 Hz).
    • Giải phẫu bệnh: U nang nhầy chiếm ưu thế tuyệt đối với 89,7% (26 ca), u nang dạng biểu bì lành tính chiếm 10,3% (3 ca).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu, bàn luận sâu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Độ tuổi mắc bệnh tập trung ở 36–45 tuổi và nữ giới chiếm ưu thế phù hợp với nghiên cứu của Marc Bouchayer (120 nữ/37 nam) và Nguyễn Khắc Hòa (64,5% nữ). Điều này gắn liền với đặc điểm lao động và các nghề nghiệp đòi hỏi phát âm liên tục.
  • Vị trí 1/3 giữa dây thanh chiếm 96,6% được giải thích qua cơ chế sinh lý phát âm: đây là vùng có biên độ dao động mạnh nhất, chịu lực va đập và ma sát cơ học cao nhất giữa hai dây thanh trong chu kỳ rung, đồng thời là nơi chuyển tiếp cấu trúc sợi chun đàn hồi của khoang Reinke.
  • Biến đổi sóng niêm mạc (78,6% giảm biên độ, 6,9% mất sóng) và mất đối xứng (78,6%) được lý giải theo thuyết thân - vỏ của Hirano: khối nang gây dính, căng giãn biểu mô và xơ hóa mô đệm xung quanh làm tăng độ cứng cục bộ. Tác giả chỉ ra mối liên quan chặt chẽ: thời gian khàn tiếng càng dài thì tỷ lệ giảm biên độ sóng càng cao (mắc bệnh trên 6 tháng có 100% giảm biên độ sóng).
  • Hiện tượng hở thanh môn ở pha đóng (89,7%) giải thích cho triệu chứng nói hụt hơi trên lâm sàng (48,3%) do tổn thương cản trở hai bờ tự do tiếp xúc kín, gây thất thoát luồng khí dưới thanh môn. Kết quả giải phẫu bệnh khẳng định u nang nhầy là tổn thương chủ yếu ở người trưởng thành mắc bệnh mắc phải do tắc nghẽn tuyến.

Chương 5: Kết luận

Chương 5 đúc kết ngắn gọn các kết quả chính bám sát 2 mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng điển hình (khàn tiếng liên tục tăng dần, hụt hơi, hay gặp ở nữ giới 36–45 tuổi và vị trí 1/3 giữa) cùng giá trị định bệnh của nội soi hoạt nghiệm (giảm/mất sóng niêm mạc, mất cân xứng, khép không kín thanh môn) và giải phẫu bệnh (chủ yếu là u nang nhầy).

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các chỉ số lâm sàng, hoạt nghiệm và giải phẫu bệnh chính

Nhóm chỉ số Đặc điểm / Thông số Số trường hợp ($n=29$) Tỷ lệ (%) / Giá trị trung bình
Dịch tễ học Tuổi trung bình 29 $43,38 \pm 10,9$ tuổi
Nhóm tuổi 36 – 45 9 31,0%
Giới tính (Nữ / Nam) 17 / 12 58,6% / 41,4%
Nghề sử dụng giọng thường xuyên 7 24,1%
Lâm sàng Lý do vào viện: Khàn tiếng 29 100%
Khàn tiếng liên tục tăng dần 29 100%
Thời gian mắc bệnh < 6 tháng 22 75,8%
Triệu chứng nói hụt hơi 14 48,3%
Tiền sử rượu bia, thuốc lá 10 34,4%
Vị trí u nang 1/3 giữa dây thanh bên phải 14 48,3%
1/3 giữa dây thanh bên trái 14 48,3%
Toàn bộ dây thanh bên phải 1 3,4%
Hoạt nghiệm Vận động mở - khép bình thường 29 100%
Biên độ sóng niêm mạc giảm 23 78,6%
Mất sóng niêm mạc 2 6,9%
Mất cân xứng sóng hai bên 23 78,6%
Bình diện khép chênh lệch 20 68,9%
Tính chu kỳ không đều 21 72,4%
Pha đóng thanh môn không kín 26 89,7%
Tần số cơ bản $F_0$ chung ($n=27$) 27 213,0 Hz
$F_0$ Nam giới / Nữ giới 11 / 16 165,5 Hz / 245,6 Hz
Giải phẫu bệnh U nang nhầy dây thanh 26 89,7%
U nang dạng biểu bì lành tính 3 10,3%

Đóng góp khoa học của đề tài

  • Cung cấp dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng chi tiết, chuyên biệt về bệnh lý u nang dây thanh tại cơ sở chuyên khoa đầu ngành (Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương).
  • Chứng minh giá trị của phương pháp nội soi hoạt nghiệm thanh quản trong việc phát hiện các tổn thương cơ học dưới niêm mạc mà nội soi thông thường dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm với hạt xơ, polyp; đặc biệt là các dấu hiệu suy giảm biên độ sóng niêm mạc (78,6%), mất tính đối xứng (78,6%) và hở thanh môn pha đóng (89,7%).
  • Xác lập mối liên hệ thực nghiệm giữa thời gian mắc bệnh với mức độ tổn thương sóng niêm mạc (bệnh kéo dài trên 6 tháng có tỷ lệ giảm biên độ sóng đạt 100%).
  • Cung cấp bằng chứng mô bệnh học khẳng định bản chất tổn thương u nang dây thanh ở nhóm nghiên cứu phần lớn là u nang nhầy (89,7%), hỗ trợ cơ sở lý luận cho can thiệp vi phẫu bóc tách bảo tồn niêm mạc và biểu mô thanh âm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ ($n=29$ bệnh nhân) do u nang dây thanh có tỷ lệ gặp thấp hơn nhiều so với polyp hay hạt xơ; thời gian nghiên cứu thực hiện trong 2 năm tại một trung tâm đơn lẻ; chưa thực hiện theo dõi, đánh giá phục hồi chức năng giọng nói và hình ảnh hoạt nghiệm sau phẫu thuật bóc tách u nang.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng quy mô mẫu nghiên cứu đa trung tâm; tiến hành các nghiên cứu dọc đánh giá biến đổi các chỉ số âm học ($F_0$, Jitter, Shimmer, VHI) và sự phục hồi của sóng niêm mạc trên nội soi hoạt nghiệm ở các mốc thời gian sau can thiệp vi phẫu và luyện giọng.

Giá trị tham khảo

  • Đối tượng tham khảo: Sinh viên Y đa khoa, học viên sau đại học (bác sĩ nội trú, cao học, chuyên khoa I, chuyên khoa II) chuyên ngành Tai Mũi Họng; các bác sĩ lâm sàng tai mũi họng và chuyên viên trị liệu giọng nói.
  • Nội dung giá trị:
    • Phần cơ sở lý thuyết giải phẫu vi thể theo Hirano và nguyên lý hoạt nghiệm (Chương 1) là tài liệu chuẩn mực để hiểu sâu cơ chế sinh lý phát âm và quang học stroboscopy.
    • Các bảng số liệu chi tiết về thông số hoạt nghiệm và tỷ lệ phân loại mô bệnh học (Chương 3 và Chương 4) phục vụ việc tra cứu, so sánh đối chứng cho các nghiên cứu lâm sàng về rối loạn giọng và khối u lành tính thanh quản.

Câu hỏi thường gặp

1. Triệu chứng lâm sàng nào xuất hiện ở 100% bệnh nhân u nang dây thanh trong nghiên cứu?

Trong nghiên cứu trên 29 bệnh nhân, 100% bệnh nhân vào viện vì lý do khàn tiếng và 100% có đặc điểm khàn tiếng liên tục tăng dần.

2. Vị trí giải phẫu nào trên dây thanh có tỷ lệ xuất hiện u nang cao nhất?

Vị trí 1/3 giữa dây thanh chiếm tỷ lệ cao nhất với 96,6% (trong đó 48,3% ở dây thanh phải và 48,3% ở dây thanh trái). 3,4% còn lại là tổn thương u nang lớn lan tỏa toàn bộ một bên dây thanh.

3. Hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản ở bệnh nhân u nang dây thanh có những đặc điểm điển hình gì?

Các dấu hiệu hoạt nghiệm điển hình gồm: giảm biên độ sóng niêm mạc (78,6%), mất tính cân xứng dao động hai bên (78,6%), tính chu kỳ không đều (72,4%), chênh lệch bình diện khép (68,9%) và thanh môn khép không kín ở pha đóng (89,7%).

4. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau mổ u nang dây thanh phân bố như thế nào?

Kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận 89,7% (26/29 ca) là u nang nhầy dây thanh và 10,3% (3/29 ca) là u nang dạng biểu bì lành tính.

5. Thời gian mắc bệnh có ảnh hưởng như thế nào đến biên độ sóng niêm mạc trên hoạt nghiệm?

Thời gian khàn tiếng càng kéo dài thì mức độ ảnh hưởng đến biên độ sóng càng nặng: nhóm bệnh dưới 1 tháng có 60% giảm biên độ sóng, nhóm 1–6 tháng có 76,5% giảm biên độ sóng, và nhóm mắc bệnh từ 6 tháng trở lên có 100% trường hợp bị suy giảm biên độ sóng niêm mạc.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Hoàng Lan đã mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm và kết quả giải phẫu bệnh trên 29 bệnh nhân u nang dây thanh tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Kết quả nghiên cứu xác định khàn tiếng liên tục tăng dần, hụt hơi và vị trí tổn thương tại 1/3 giữa dây thanh là các dấu hiệu lâm sàng chủ đạo, hay gặp ở phụ nữ độ tuổi lao động. Nội soi hoạt nghiệm chứng minh vai trò thiết yếu trong việc ghi nhận sự suy giảm sóng niêm mạc, mất cân xứng và hở thanh môn pha đóng, song hành cùng kết quả mô bệnh học với ưu thế tuyệt đối của u nang nhầy (89,7%). Công trình là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho công tác chẩn đoán và định hướng điều trị bệnh lý thanh quản.