ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn giọng gây ảnh hưởng đến gần 1/3 dân số tại một vài thời đểm trong cuộc đời. Thực tế là cứ 13 người trưởng thành thì có 1 người mắc rối loạn giọng hàng năm. Rối loạn giọng thường là những tổn thương lành tính nhưng cũng có thể là biểu hiện của một bệnh ác tính [1]. Tổn thương thanh âm lành tính là sự phát triển không ác tính của mô bất thường trên dây thanh.
Các tổn thương lành tính thường gặp của dây thanh là nốt xơ, polyp, u nhú, thoái hóa đa bội và u nang. Phổ biến nhất là polyp dây thanh (56%), tiếp theo là nốt sần (32%), u nang (10%) và cuối cùng là u nhú (2%)[2]. Nang dây thanh là một loại tổn thương lành tính ở lớp mô đệm, dưới lớp niêm mạc. U nang dây thanh gặp ở cả 2 giới nhưng gặp nhiều hơn ở nữ giới, nguyên nhân chính là do hoạt động của dây thanh một cách quá mức, do viêm nhiễm vùng mũi họng hay do trào ngược họng thanh quản.
Nang dây thanh gây ra khàn tiếng, biến đổi âm sắc, nói nhanh mệt, gây khó khăn trong giao tiếp hoặc hoạt động nghề nghiệp,… [3,4,5]. Khác với polyp và hạt xơ, u nang dây thanh là tổn thương dưới niêm mạc nằm trong khoảng Reinke. Nó có thể tiến sát tới dây chằng của dây thanh và có xu hướng càng ngày càng phát triển về kích thước. U nang ảnh hưởng rõ đến rung động dây thanh do đó nó gây rối loạn giọng trầm trọng hơn.
Ngày nay có nhiều thiết bị được ứng dụng trong thăm khám và chẩn đoán bệnh lý nang dây thanh như nội soi ống cứng, nội soi ống mềm. Soi hoạt nghiệm thanh quản đã được ứng dụng ở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương để chẩn đoán các bệnh lý về dây thanh. Đây là phương pháp đánh giá sự rung động của dây thanh bằng nội soi dưới ánh sáng nhấp nháy (strobe). Soi hoạt nghiệm cho thấy hình ảnh một cách rõ nét và phóng đại lớn hơn về sự di chuyển của sóng niêm mạc, tính đối xứng và sự đóng mở thanh môn mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được[6].
Hiện nay, ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của u lành tính dây thanh nói chung [4] hoặc đưa ra một số đặc điểm lâm sàng của u nang dây thanh, và sự ảnh hưởng của u nang đến các chỉ số chất thanh [7] nhưng gần đây chưa có nghiên cứu riêng 1 biệt nào đánh giá kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản cũng như kết quả giải phẫu bệnh u nang dây thanh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và giải phẫu bệnh u nang dây thanh” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân u nang dây thanh. Mô tả hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và giải phẫu bệnh u nang dây thanh.
Giải phẫu và sinh lý thanh quản 1. Giải phẫu thanh quản - Thanh quản là đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản và là cơ quan phát âm chính [8]. - Ở người lớn, thanh quản nằm lộ ở phần trước cổ, đối diện với các đốt sống cổ III, IV,V và VI [8]. - Nó mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới là khí quản [3].
- Thanh quản cấu tạo bởi bộ khung sụn được nối liên kết nhau bằng các dây chằng, các khớp và vận động bởi các cơ [8]. Sụn thanh quản Hình 1.1 Sụn thanh quản [8] - Sụn giáp là sụn đơn với cấu trúc hình quyển sách mở ra, là sụn lớn nhất của cơ thể. Sụn giáp có chức năng bảo vệ mặt trước của thanh quản [8]. - Sụn nhẫn là một sụn đơn hình nhẫn nằm dưới sụn giáp, bao quanh khí quản.
Nó đóng vai trò chính cho thanh quản hoạt động [8]. - Sụn phễu là sụn đôi đứng thẳng, gối đầu lên bờ sau của sụn nhẫn. Khi sụn phễu quay lên, thanh môn sẽ mở ra hay khép lại vì vậy nó có vai trò quan trọng trong việc phát âm và chức năng của thanh quản [8]. - Sụn thượng thiệt hay sụn nắp thanh quản là sụn đơn hình chiếc lá mà cuống lá dính vào góc giữa hai mảnh sụn giáp, khi hạ xuống nó sẽ đậy thanh quản lại [3].
3 - Ngoài ra còn các sụn nhỏ ít quan trọng như: sụn Santorini, sụn Wrisberg [3]. Các cơ nội tại thanh quản [7] - Cả khối thanh quản được vận động bởi 2 nhóm cơ gồm có: cơ ngoại lai và cơ nội tại [3]. - Cơ ngoại lai bao gồm cơ trên móng và các cơ dưới móng. Chúng có tác dụng nâng, hạ và cố định thanh quản [8].
- Cơ nội tại là các cơ có cả 2 đầu bám vào sụn thanh quản với chức năng cử động các sụn. Về chức năng chia làm 3 nhóm [8]: Cơ mở dây thanh. Cơ khép dây thanh. Cơ căng dây thanh.
Các màng và dây chằng - Nối các sụn với nhau và các tổ chức xung quanh chủ yếu là: Màng giáp móng: nối sụn giáp và xương móng. Màng giáp nhẫn: nội sụn nhẫn và sụn giáp. Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn phễu và sụn nhẫn. Cấu trúc trong thanh quản - Toàn bộ niêm mạc thanh quản có cấu trúc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, riêng bờ tự do dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mô lát tầng không sừng hoá giống biểu mô miệng, thích nghi với những điều kiện đặc biệt (cọ xát, rung động khi phát âm).
- Ổ thanh quản tương đối hẹp và không tương xứng với hình thể ngoài, bị các nếp tiền đình và nếp thanh âm chia ra làm 3 tầng [3]: - Tầng thượng thanh môn: là tiền đình thanh quản, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu, thanh quản mở rộng như một cái phễu thông với họng. - Tầng thanh môn: gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn. - Tầng hạ thanh môn: từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn, là phần thông với khí quản. Thần kinh và mạch máu - Động mạch: thanh quản được cấp máu bởi động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới [9, 10].
- Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch tương ứng. - Bạch mạch: gồm hai mạng lưới phân bố rõ rệt phân biệt bởi dây thanh là mạng lưới thượng thanh môn và mạng lưới hạ thanh môn. - Thần kinh vận động: tất cả các cơ nội tại thanh quản (trừ cơ nhẫn giáp) đều do thần kinh thanh quản quặt ngược là nhánh của thần kinh X chi phối. Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối [9, 10].
- Thần kinh cảm giác: Cảm giác phần thanh quản trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên chi phối. Phần thanh quản dưới nếp thanh âm do thần kinh quặt ngược chi phối [9,10]. Mô học thanh quản - Về cấu tạo mô học thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi các sụn trong, sụn chun, mô liên kết thưa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến. 5 - Cấu trúc mô học dây thanh (thuộc phần niêm mạc) theo Hirano [12] từ nông vào sâu gồm các lớp: + Lớp biểu mô + Lớp màng đáy + Lớp giữa màng đáy + Lớp sâu màng đáy + Cơ dây thanh Hình 1.
Mô học dây thanh người lớn [12]. Sinh lý thanh quản Thanh quản có 3 chức năng chính gồm phát âm, hô hấp và bảo vệ đường hô hấp dưới, ngoài ra thanh quản còn tham gia vào cơ chế nuốt. Chức năng hô hấp Khi 2 dây thanh mở, thanh môn mở ra tạo điều kiện cho luồng không khí lưu thông trong kỳ hít vào, thở ra. Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn phễu sau đảm nhận.
Các trường hợp bệnh lý làm cho thanh môn không mở được hoặc các tổn thương dây thanh quá lớn, quá rộng cũng làm hẹp thanh môn dẫn tới khó thở, thiếu thở. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới được thực hiện qua các phản xạ đóng nắp thanh môn trong cơ chế nuốt ngăn không cho thức ăn lọt vào đường thở và phản xạ ho làm sạch đường hô hấp dưới. Chức năng phát âm Chức năng phát âm của thanh quản thực hiện nhờ 2 quá trình: - Luồng khí thở ra dưới áp lực từ phổi gọi là luồng thở phát âm. - Hiện tượng rung của dây thanh.
Luồng thở phát âm: 6 - Phát âm là một cơ chế chủ động, luồng không khí thở ra từ phổi phải tạo ra được áp lực tác động vào thanh môn khi dây thanh khép do đó phải có sự phối hợp của cơ hoành, cơ bụng, cơ ngực. - Luồng hơi thở ra là động lực chính của phát âm thông qua sự duy trì các rung động của dây thanh, người ta ghi nhận được nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản [14]. Hiện tượng rung của dây thanh: - Với tư thế phát âm (2 dây thanh khép lại đồng thời căng lên) và có luồng khí đi qua sẽ xuất hiện sự rung động của dây thanh. - Âm thanh phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh khi có luồng hơi đi qua là các thanh cơ bản.
- Tùy thuộc vào yêu cầu phát âm mà dây thanh lúc dầy, lúc mỏng, khi căng ít, khi căng nhiều do đó âm phát ra lúc trầm, lúc bổng. - Bất kỳ tổn thương nào của dây thanh đều ảnh hưởng đến thanh cơ bản và dẫn đến khàn tiếng. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh Một chu kỳ rung bình thường của dây thanh gồm 2 pha. Pha mở và pha đóng.
Pha mở được chia làm 2 phần: phần mở của pha mở; phần đóng của pha mở. Pha mở được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ rung mà xuất hiện khoảng thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở (di chuyển từ đường giữa ra đường bên) hay đang đóng (di chuyển từ đường bên vào đường giữa). Pha đóng được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào mà thanh môn được khép kín [13]. 7 Khoảng thanh môn Phần mở Phần đóng Pha đóng của pha mở của pha mở Pha mở Một chu kỳ rung Hình 1.
Chu kỳ rung bình thường của dây thanh [15] 1. Các thuyết rung của dây thanh Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có bốn thuyết chính.