Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông tại Viện Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu Trần thị duyên khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông tại viện tim mạch bệnh viện trung ương, vận dụng lý thuyết vào thực tế, đề xuất giải

• Tác giả: Trần Thị Duyên
• Người hướng dẫn: Ths. Nguyễn Thị Thu Thủy
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ
• Đề tài: Khảo Sát Thực Trạng Sử Dụng Thuốc Chống Đông Tại Bệnh Viện Trung Ương Quân Đội 108
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN
• 2.1. Tổng quan về thuốc chống đông
• 2.1.1. Cơ chế đông máu và phân loại thuốc chống đông
• 2.1.2. Dược lực học và dược động học của các thuốc chống đông
• 2.2. Tổng quan về sử dụng thuốc chống đông trên lâm sàng
• 2.2.1. Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ
• 2.2.2. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nội khoa
• 2.2.3. Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 2.2.4. Điều trị hội chứng mạch vành cấp
• 2.2.5. Sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân có bệnh van tim
• 2.2.6. Quản lí chống đông quanh phẫu thuật
• 2.2.7. Tổng quan các nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Thiết kế nghiên cứu
• 3.4. Phương pháp thu thập dữ liệu
• 3.5. Nội dung nghiên cứu
• 3.6. Các quy ước trong nghiên cứu
• 3.7. Phương pháp xử lý dữ liệu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú được chỉ định chống đông tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng
• 4.1.3. Đặc điểm về chẩn đoán bệnh, tiền sử dùng thuốc
• 4.1.4. Đặc điểm về chức năng thận
• 4.2. Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• 4.2.1. Đặc điểm các chế phẩm và hoạt chất chống đông được kê đơn
• 4.2.2. Đặc điểm về chỉ định của thuốc chống đông
• 4.2.3. Đặc điểm về liều dùng và cách dùng của thuốc chống đông
• 4.2.4. Đặc điểm về chuyển đổi chống đông
• 4.2.5. Đặc điểm về tương tác thuốc
• 4.2.6. Các biến cố chảy máu khi sử dụng thuốc chống đông
• 4.3. Bàn luận
• 4.3.1. Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân
• 4.3.2. Bàn luận về sử dụng thuốc chống đông
• 4.3.3. Bàn luận về chế phẩm và hoạt chất sử dụng
• 4.3.4. Bàn luận về chỉ định chống đông
• 4.3.5. Bàn luận về liều dùng
• 4.3.6. Bàn luận về cách dùng
• 4.3.7. Bàn luận về tương tác thuốc
• 4.3.8. Bàn luận về chuyển đổi chống đông
• 4.3.9. Bàn luận về biến cố chảy máu
• 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• A. DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
• B. DANH MỤC CÁC BẢNG
• C. DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ

Tóm tắt

I. Tổng quan về khảo sát sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Khảo sát sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là một nghiên cứu quan trọng nhằm đánh giá thực trạng và hiệu quả của việc sử dụng các loại thuốc này trong điều trị bệnh nhân. Thuốc chống đông được sử dụng phổ biến để dự phòng và điều trị các bệnh lý huyết khối. Tuy nhiên, việc sử dụng không hợp lý có thể dẫn đến những biến cố bất lợi nghiêm trọng cho bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình sử dụng thuốc chống đông tại bệnh viện, từ đó đưa ra các khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng điều trị.

1.1. Mục tiêu và ý nghĩa của khảo sát y tế

Mục tiêu chính của khảo sát này là đánh giá đặc điểm bệnh nhân và tình hình kê đơn thuốc chống đông tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu sẽ giúp xác định các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc, từ đó đề xuất các giải pháp cải thiện an toàn và hiệu quả trong điều trị.

1.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập dữ liệu

Nghiên cứu được thực hiện thông qua phương pháp khảo sát mô tả, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân. Dữ liệu sẽ được phân tích để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc chống đông, từ đó đưa ra các kết luận chính xác.

II. Vấn đề và thách thức trong sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Việc sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 gặp phải nhiều thách thức. Một trong những vấn đề lớn nhất là khoảng điều trị hẹp của các loại thuốc này, dẫn đến nguy cơ cao về biến cố chảy máu. Ngoài ra, việc theo dõi và điều chỉnh liều lượng thuốc cũng là một thách thức lớn trong quá trình điều trị. Nghiên cứu sẽ chỉ ra những vấn đề này và đề xuất các giải pháp để cải thiện tình hình.

2.1. Nguy cơ biến cố chảy máu khi sử dụng thuốc chống đông

Biến cố chảy máu là một trong những tác dụng phụ nghiêm trọng nhất khi sử dụng thuốc chống đông. Nghiên cứu sẽ phân tích tỷ lệ biến cố chảy máu và các yếu tố nguy cơ liên quan, từ đó đưa ra các khuyến nghị nhằm giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

2.2. Thách thức trong việc theo dõi và điều chỉnh liều thuốc

Việc theo dõi các chỉ số đông máu và điều chỉnh liều thuốc chống đông là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Nghiên cứu sẽ xem xét các phương pháp hiện tại và đề xuất cải tiến trong quy trình theo dõi và điều chỉnh liều.

III. Phương pháp khảo sát và phân tích dữ liệu sử dụng thuốc chống đông

Phương pháp khảo sát được áp dụng trong nghiên cứu này bao gồm việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân. Dữ liệu sẽ được phân tích bằng các phương pháp thống kê để xác định các xu hướng và mối liên hệ giữa các yếu tố khác nhau. Nghiên cứu sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình hình sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng khảo sát

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, với đối tượng khảo sát là bệnh nhân nội trú được chỉ định sử dụng thuốc chống đông. Số lượng bệnh nhân tham gia khảo sát sẽ được xác định dựa trên tiêu chí lựa chọn cụ thể.

3.2. Phương pháp thu thập và xử lý dữ liệu

Dữ liệu sẽ được thu thập thông qua bảng hỏi và hồ sơ bệnh án. Sau khi thu thập, dữ liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê để phân tích các đặc điểm và xu hướng sử dụng thuốc chống đông.

IV. Kết quả khảo sát và ứng dụng thực tiễn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Kết quả khảo sát sẽ cung cấp thông tin chi tiết về đặc điểm bệnh nhân và tình hình kê đơn thuốc chống đông tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu sẽ chỉ ra các loại thuốc được sử dụng phổ biến, liều lượng và cách dùng, cũng như các vấn đề liên quan đến an toàn và hiệu quả. Những kết quả này sẽ có giá trị thực tiễn cao trong việc cải thiện quy trình điều trị tại bệnh viện.

4.1. Đặc điểm bệnh nhân và tình hình kê đơn thuốc chống đông

Nghiên cứu sẽ phân tích đặc điểm của bệnh nhân nội trú được chỉ định thuốc chống đông, bao gồm độ tuổi, giới tính, và các bệnh lý kèm theo. Tình hình kê đơn thuốc sẽ được đánh giá dựa trên các tiêu chí như loại thuốc, liều lượng và chỉ định.

4.2. Tác động của thuốc chống đông đến kết quả điều trị

Kết quả khảo sát sẽ cho thấy tác động của việc sử dụng thuốc chống đông đến kết quả điều trị của bệnh nhân. Nghiên cứu sẽ chỉ ra mối liên hệ giữa việc sử dụng thuốc và các biến cố bất lợi, từ đó đưa ra các khuyến nghị cải thiện.

V. Kết luận và đề xuất cho tương lai trong sử dụng thuốc chống đông

Kết luận từ nghiên cứu sẽ tóm tắt các phát hiện chính về tình hình sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu sẽ đề xuất các giải pháp nhằm cải thiện quy trình kê đơn và theo dõi thuốc chống đông, từ đó nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Những đề xuất này sẽ có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm thiểu rủi ro và nâng cao hiệu quả điều trị.

5.1. Đề xuất cải thiện quy trình kê đơn thuốc chống đông

Nghiên cứu sẽ đề xuất các biện pháp cải thiện quy trình kê đơn thuốc chống đông, bao gồm việc đào tạo nhân viên y tế và cập nhật hướng dẫn điều trị. Những cải tiến này sẽ giúp nâng cao an toàn và hiệu quả trong điều trị.

5.2. Tương lai của nghiên cứu và ứng dụng thuốc chống đông

Nghiên cứu sẽ mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo về thuốc chống đông, từ đó góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và các cơ sở y tế khác.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc chống đông máu được sử dụng phổ biến để dự phòng và điều trị các bệnh lý huyết khối [13]. Tuy nhiên, thuốc chống đông máu lại có khoảng điều trị hẹp và nếu sử dụng không hợp lý chống đông máu có thể gây ra những kết quả bất lợi đáng kể cho bệnh nhân [47]. Do vậy, việc kê đơn phù hợp thuốc chống đông là một thách thức lớn để cải thiện chất lượng và sự an toàn của dịch vụ chăm sóc sức khỏe [82]. Cơ sở dữ liệu biến cố Sentinel của Ủy ban Liên hợp ở Hoa Kỳ cho thấy 7,2% biến cố bất lợi của thuốc từ tháng 1 năm 1997 đến tháng 12 năm 2007 có liên quan đến thuốc chống đông [76].

Đáng chú ý, Fanikos và cộng sự, khi xem xét các lỗi liên quan đến thuốc trong bệnh viện của họ, phát hiện 7,2% lỗi dùng thuốc có liên quan đến thuốc chống đông máu như liều dùng không hợp lý (7,7%), theo dõi INR không đầy đủ (3,1%) [32]. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thuốc chống đông được sử dụng rộng rãi tại nhiều khoa phòng trong bệnh viện. Theo thống kê về số lượng tiêu thụ thuốc năm 2021, thuốc chống đông được sử dụng nhiều nhất tại Viện Tim mạch. Tại đây, thuốc được chỉ định cho đa dạng về mặt bệnh lý từ dự phòng đến điều trị, cho các tình trạng huyết khối động mạch và tĩnh mạch, trên cả các bệnh nhân nội khoa, phẫu thuật và can thiệp.

Các bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch thường có tuổi cao, mắc kèm nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc dùng kèm, do vậy có nguy cơ cao gặp phải các sai sót và biến cố liên quan sử dụng thuốc chống đông với phạm vi điều trị hẹp. Trong quá trình điều trị nội trú, các vấn đề liên quan sử dụng thuốc chống đông có thể được phát hiện bao gồm ở giai đoạn cấp tính cũng như khi chuyển tiếp bệnh nhân ra điều trị ngoại trú hay chuyển tiếp từ ngoại trú sang nội trú. Do vậy, việc phát hiện và giải quyết được các vấn đề ở giai đoạn nội trú sẽ góp phần giảm thiểu đáng kể được các biến cố bất lợi có thể xảy ra liên quan đến thuốc chống đông. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện ngiên cứu “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108” với các mục tiêu như sau: - Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú được chỉ định chống đông tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108.

- Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108. 1 TỔNG QUAN Tổng quan về thuốc chống đông 1. Cơ chế đông máu và phân loại thuốc chống đông Đông máu là cơ chế tự bảo vệ của cơ thể khi có chảy máu. Quá trình cầm máu xảy ra theo một loạt các bước riêng biệt nhưng có nối tiếp và đan xen nhau [12].

Dòng thác đông máu được kích hoạt bởi sự giải phóng yếu tố mô do chấn thương mô hoặc chấn thương mạch máu. Yếu tố mô sau đó sẽ tạo thành phức hợp với yếu tố VIIa khi có mặt canxi và phân cắt các yếu tố đông máu X và IX thành dạng hoạt hóa của chúng (yếu tố Xa và IXa). Phức hợp prothrombinase được tạo thành sẽ phân cắt prothrombin (yếu tố II) thành yếu tố IIa (thrombin). Yếu tố II hay thrombin là một trong những chất hoạt hóa mạnh nhất trong quá trình cầm máu sơ cấp (qua trung gian tiểu cầu) và thứ cấp (qua trung gian yếu tố đông máu).

Thrombin cũng có thể tăng cường hình thành cục máu đông bằng cách trùng hợp fibrin, hoạt hóa thụ thể tiểu cầu, hoạt hóa nội mô và hoạt hóa các yếu tố V, VIII, XI và XIII. Tóm lược quá trình đông máu và đích tác dụng của thuốc chống đông được thể hiện trong Hình 1. Theo sơ đồ này, có thể thấy có các nhóm thuốc với các cơ chế: - Thuốc ức chế gián tiếp các yếu tố đông máu (chủ yếu Xa và thrombin) qua antithrombin: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) - Thuốc ức chế gián tiếp yếu tố đông máu Xa qua antithrombin: fondaparinux - Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố đông máu Xa: rivaroxaban, apixaban - Thuốc ức chế trực tiếp thrombin: argatroban, dabigatran, bivalirudin - Thuốc kháng vitamin K: warfarin, acenocoumarol Nếu phân loại theo đường dùng, có thể phân loại thành các thuốc chống đông đường tiêm và đường uống như sau: - Các thuốc chống đông đường tiêm: heparin và các chất tương tự (UFH, enoxaparin, dalteparin,…), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (argatroban, bivalirudin), các pentasaccharid (fondaparinux) - Các thuốc chống đông đường uống: kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) Hiện nay, các thuốc chống đông đã được cấp phép số đăng ký tại Việt Nam bao gồm: UFH, enoxaparin, dalteparin, fondaparinux, bivalirudin, acenocoumarol, warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban. 2 Con đường ngoại sinh Con đường nội sinh Chấn thương mô, tổn Yếu tố mô thương mạch Ức chế yếu tố Xa Ức chế trực tiêp yếu tố Xa Ức chế trực tiêp thrombin Hình 1.1 Cơ chế đông máu và cơ chế tác dụng của các thuốc chống đông máu [13] 1.

Dược lực học và dược động học của các thuốc chống đông 1. Heparin và các thuốc chống đông tương tự Heparin là thuốc chống đông được phân lập từ ruột lợn hoặc bò, bao gồm nhiều chuỗi polysaccharid có độ dài khác nhau với kích thước trung bình khoảng 45 phân tử saccharid và trọng lượng trung bình khoảng 15000 Dalton. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là sản phẩm phân cắt của UFH, có kích thước khoảng 15 phân tử saccharid và trọng lượng trung bình 4000 - 5000 Dalton [52].  Dược lực học Heparin thể hiện hoạt tính chống đông thông qua liên kết với antithrombin III (AT3) - một peptid có vai trò ức chế các yếu tố đông máu đã hoạt hóa trong cơ thể.

Khi gắn kết với AT3, heparin gây biến đổi cấu trúc và giúp làm tăng hoạt tính bất hoạt của AT3 lên gấp 1000 – 4000 lần [52]. Sau khi liên kết và hoạt hóa AT3, heparin dễ dàng phân ly và tiếp tục liên kết với các phân tử AT3 khác, từ đó tạo ra tác dụng chống đông liên tục. Các yếu tố đông máu bị bất hoạt bao gồm: XIIa, XIa, Xa, IXa và thrombin (IIa), trong đó Xa và IIa nhạy cảm nhất với sự ức chế do liên kết heparin - AT3 này gây ra [52]. Sau khi ức chế thrombin, heparin ức chế cả sự hình thành fibrin và ức chế quá trình hoạt hóa tiểu cầu, yếu tố đông máu V và VIII do thrombin [60].

Các heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), cũng thể hiện tác dụng thông qua gắn kết với AT3. LMWH có tỷ lệ liên kết và bất hoạt Xa:IIa (thường dao động giữa 4:1 và 2:1) cao hơn so với UFH (tỷ lệ 1:1) [33], [46]. Điều này là do để bất hoạt được 3 thrombin (yếu tố IIa) cần có cấu trúc phân tử có từ 18 saccharid trở lên, cấu trúc này có tỷ lệ thấp hơn trong chế phẩm LMWH nên khả năng bất hoạt thrombin kém hơn [52]. Do heparin cũng như các LMWH tác động thông qua antithrombin III mà không tác động trực tiếp lên các yếu tố đông máu nên các thuốc này còn được gọi là thuốc chống đông tác động gián tiếp.

Heparin cũng không có hoạt tính phân giải fibrin nội tại và không làm tan cục huyết khối đã hình thành. Heparin tác động đến các yếu tố đông máu tham gia vào quá trình đông máu nội và ngoại sinh, do vậy khi dùng heparin đủ liều sẽ làm kéo dài một số xét nghiệm đông máu bao gồm: thời gian đông máu hoạt hóa (ACT), thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT), thời gian bù calci huyết tương, thời gian prothrombin (PT), thời gian thrombin và thời gian đông máu toàn phần [1].  Dược động học So sánh một số đặc điểm dược lý giữa UFH và LMWH thể hiện ở Bảng 1. UFH thường được dùng theo đường truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm dưới da, trong đó đường tĩnh mạch được ưu tiên hơn.

UFH dễ dàng liên kết với protein huyết tương nên đáp ứng chống đông máu của UFH bị dao động nhiều sau khi sử dụng đường tiêm. Điều này đòi hỏi việc theo dõi chỉ số đông máu aPTT (thường đo mỗi 6 giờ) và chỉnh tốc độ truyền để đạt đáp ứng phù hợp [60]. Độ thanh thải toàn phần của UFH phụ thuộc vào liều dùng và xảy ra theo hai cơ chế độc lập. Giai đoạn đầu, thuốc liên kết nhanh chóng và bão hòa với các tế bào nội mô, đại thực bào và protein.

Giai đoạn hai, thuốc thanh thải chậm hơn qua thận và không bão hòa [60]. Ở liều điều trị, UFH được thanh thải chủ yếu thông qua quá trình phân giải, trong đó các chuỗi có trọng lượng phân tử cao hơn được đào thải nhanh hơn so với các chuỗi có trọng lượng thấp hơn. Khi sự thanh thải phụ thuộc vào thận, nếu nồng độ của UFH tăng lên hoặc kéo dài có thể gây tăng cường độ và thời gian tác dụng chống đông máu [60]. So với UFH, kích thước của phân tử LMWH giảm, do vậy giảm khả năng liên kết với các protein huyết tương, đại thực bào và tế bào nội mô khác.

Hệ quả là quan hệ đáp ứng - liều dễ dự đoán hơn và thời gian bán thải của LMWH cũng kéo dài hơn. Do vậy, không như UFH, LMWH không cần theo dõi các chỉ số đông máu định kỳ để điều chỉnh liều, các chế độ liều cố định tạo thuận lợi cho thực hành điều trị nội trú cũng như quản lý ngoại trú hơn. Hơn nữa, một tỷ lệ thấp hơn của biến cố giảm tiểu cầu do heparin (HIT) đã được quan sát thấy với LMWH do LMWH giảm liên kết với yếu tố tiểu cầu 4 (PF4) và tiểu cầu. LMWH cũng làm giảm liên kết với nguyên bào xương, dẫn đến tỷ lệ kích hoạt tế bào hủy xương thấp hơn và mức độ mất xương thấp hơn [60].

Các thuốc LMWH có thời gian bán thải từ 3 đến 7 giờ và đạt sinh khả dụng qua đường tiêm dưới da 87 - 90%. Các LMWH được chuyển hóa qua gan và được thải trừ qua thận [60]. Thải 4 trừ LMWH giảm ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, ví dụ khi Clcr < 30 ml/phút, thải trừ LMWH giảm đáng kể (đến 65%) và cần được hiệu chỉnh liều [52].