CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Định nghĩa về NMCT cấp có ST chênh lên dựa trên sự đồng thuận toàn cầu, được đưa ra dựa trên các bằng chứng về hoại tử cơ tim, liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim trên lâm sàng: “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng của thiếu máu cơ tim, kết hợp với đoạn ST chênh lên bền bỉ trên điện tâm đồ, cùng với sự giải phóng các dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim” [23]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tại về NMCT cấp có ST chênh lên đều gắn liền với sự xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim và tồn tại đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT được trình bày trong bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT [111] Xác định có tăng các dấu ấn sinh học của tổn thương cơ tim (troponin hay được dùng nhất) với ít nhất 1 giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Triệu chứng của thiếu máu cơ tim. Biến đổi có ý nghĩa của ST-T mới hoặc có khả năng mới xuất hiện hay block nhánh trái hoàn toàn mới. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới mất vùng cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Xác định có huyết khối ĐMV qua chụp mạch 4 Tiến hành đo đoạn ST chênh lên ở BN NMCT cấp tại vị trí điểm J. Nếu ở hai chuyển đạo liên tiếp trong các vùng đặc trưng như D1 và aVL; D2, D3 và aVF; V1-V6 thấy có: nam giới: đoạn ST chênh lên ≥ 0,25 mV ở người dưới 40 tuổi và ≥ 0,2mV ở người trên 40 tuổi; nữ giới: đoạn ST chênh lên ≥ 0,15 mV ở chuyển đạo V2-V3 và/hoặc ≥ 0,1 mV ở các chuyển đạo khác; khi BN không có phì đại thất trái hoặc block nhánh trái hoàn toàn [111]. Ở các BN NMCT sau dưới nên làm thêm chuyển đạo trước tim phải (V3R và V4R) để xác định có NMCT thất phải hay không [111].
Nguyên nhân, sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 1. Nguyên nhân Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến lỗ ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp, hẹp van ĐMC vôi hoá. Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương, có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở người trẻ, nghiện thuốc lá, nghiện cocain hoặc có bệnh lý về đông máu.
Giải phẫu bệnh các BN NMCT bị tử vong thấy 95% các trường hợp có huyết khối gây tắc ở ĐMV cấp máu cho vùng cơ tim bị nhồi máu. Cục huyết khối thường ở trên nền một mảng xơ vữa. Một số trường hợp thấy có bóc tách nội mạc ĐMV, rất hiếm khi ĐMV bình thường. Trong phần lớn các trường hợp, khởi phát NMCT là do mảng xơ vữa bị nứt vỡ hoặc loét, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc với các thành phần của mảng xơ vữa, gây hoạt hoá TC và hệ đông máu, hình thành cục huyết khối cùng với sự co thắt của ĐMV làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn lòng ĐMV [23], [34].
Sinh lý bệnh NMCT xảy ra là do tắc đột ngột ĐMV do huyết khối. Tổn thương khởi đầu là nứt mảng xơ vữa, tổn thương này tạo điều kiện cho TC tiếp xúc với các thành phần của mảng xơ vữa gây dính, hoạt hoá và kết tập TC. Nứt mảng xơ vữa và hoạt hoá TC làm hoạt hoá dây chuyền đông máu nội sinh và ngoại sinh hình thành fibrin. Fibrin là yếu tố làm phát triển, hoàn thiện và bền vững cục huyết khối.
Cục huyết khối được hình thành trên mảng xơ vữa phối hợp với tình trạng co thắt của ĐMV làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn lòng ĐMV. Nứt mảng xơ vữa thường xảy ra ở vùng vỏ mỏng của các mảng xơ vữa không ổn định do tương tác của nhiều yếu tố tại chỗ và toàn thân, bao gồm hình thái cấu trúc mảng xơ vữa, sự xâm nhập của các tế bào viêm, tăng áp lực thành mạch, tăng nồng độ cathecolamin, thrombin trong máu [23], [34]. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 1. Lâm sàng Triệu chứng cơ năng [23], [103], [111]: Cơn đau thắt ngực điển hình: cơn đau thắt ngực dữ dội, xảy ra đột ngột, cảm giác chèn ép hoặc thắt nghẹn vùng trước tim hoặc sau xương ức, đau lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út.
Cơn đau dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin. Một số trường hợp đau có thể lan đến cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, thượng vị. Một số trường hợp NMCT mà BN không hoặc ít có cảm giác đau. Một số triệu chứng có thể có là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn, trống ngực, nôn, rối loạn tiêu hoá, rối loạn thần kinh tự động, đột tử,.
Triệu chứng đau ngực của BN rất khác nhau, từ cảm giác khó chịu ở ngực đến cảm giác như đè ép, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên ngực” hay nóng rát. Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở BN đái tháo đường. 6 * Triệu chứng thực thể [23], [103], [111]: Khám thực thể trong NMCT cấp đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng, tiên lượng và theo dõi BN. Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến: các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng; tĩnh mạch (TM) cảnh có nổi hay không; ran ở phổi; nghe tim có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không; các dấu hiệu của đột quỵ; các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái,.
Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, tăng hoặc tụt huyết áp (HA), xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp tim, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp,. Cận lâm sàng Điện tâm đồ: rất có giá trị để chẩn đoán và định khu NMCT cấp: Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên trên điện tâm đồ [111]: Đoạn ST chênh lên (hình cong vòm nhưng có thể cong lõm hướng lên trên, được mô tả như mũ của lính cứu hoả) ở ít nhất hai trong số các chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL. Hình ảnh ST chênh lên [23] 7 Hình 1. Hình ảnh NMCT sau dưới cấp [23] Các men sinh học của hoại tử cơ tim: + Creatine kinase (CK): 3 iso enzym của men này là CK - MB, CK - MM và CK - BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên.
Nồng độ CK trong huyết thanh sẽ cao hơn giới hạn bình thường trong 4 – 8h sau khi bị nhồi máu và trở về bình thường trong vòng 2 đến 3 ngày. + Creatinkinase - MB (CK - MB): iso enzym của CK là CK - MB đặc hiệu cho cơ tim. CK - MB bắt đầu tăng 3 – 12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 giờ, trở về bình thường sau 48 – 72 giờ. Bình thường CK – MB chiếm khoảng 5% CK toàn phần.
+ Troponin: gồm Troponin I và T rất đặc hiệu cho cơ tim. Hai men này tăng sau NMCT 3 – 12 giờ, đạt đỉnh sau 24 – 48 giờ và kéo dài 5 – 14 ngày. + Myoglobin: được giải phóng rất sớm, đạt đỉnh trong vòng 1 – 4 giờ. + Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong cơ thể, LDH tăng sau NMCT 8 – 12 giờ, đạt đỉnh sau 24 – 48 giờ và kéo dài 10 – 14 ngày.
Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT. + SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT. 8 Siêu âm Doppler tim: rất có giá trị đánh giá rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu với các mức độ, chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng ngoài tim, huyết khối trong buồng tim,.
Các chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang lồng ngực, CT-Scanner có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ lồng ngực nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với tách thành ĐMC, nhồi máu phổi. Chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 1. Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên Thay đổi trên điện tâm đồ: đoạn ST chênh xuống (vuông góc), sóng T âm (đối xứng). Định khu: định khu vùng nhồi máu dựa trên các chuyển đạo đặc trưng.
Các triệu chứng liên quan: cơn đau thắt ngực, men tim dương tính [23]. Cơn đau thắt ngực không ổn định Thay đổi điện tâm đồ: đoạn ST chênh xuống (đi ngang hoặc đi chếch xuống); sóng T âm. Định khu: định khu vùng thiếu máu dựa trên các chuyển đạo đặc trưng. Các triệu chứng liên quan: cơn đau thắt ngực, men tim âm tính, đoạn ST trở về bình thường khi hết cơn đau thắt ngực [23].
Cơn đau thắt ngực biến thái (cơn Prinzmetal) Thay đổi điện tâm đồ: đoạn ST chênh lên thường kèm theo rối loạn nhịp tim. Các triệu chứng liên quan: đau thắt ngực thường xuất hiện về đêm gần sáng, men tim âm tính, đoạn ST trở về bình thường khi hết đau ngực [23]. Viêm màng ngoài tim Thay đổi điện tâm đồ: đoạn ST chênh lên (hình dạng lõm ở hầu hết các chuyển đạo). Sóng T chỉ âm sau khi đoạn ST trở về đường đẳng điện.
Đoạn PR chênh xuống, ngoại trừ ở chuyển đạo aVR đoạn PR chênh lên. Định khu: thay đổi lan toả, bao gồm nhiều chuyển đạo hơn NMCT (tuy nhiên không phải luôn như vậy). Các triệu chứng liên quan: đau ngực kiểu màng (thay đổi theo tư thế và hô hấp, nghe có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim) [23]. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 1.
Điều trị chung ban đầu BN cần được nằm bất động tại giường. Lo lắng là triệu chứng tự nhiên của BN do đau và khi bị cơn đau thắt ngực. Nếu BN lo lắng quá mức nên cho BN uống thuốc an thần.