Tổng quan nghiên cứu

Phản ứng có hại của thuốc là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các biến cố bất lợi trong thời gian người bệnh nội trú, chiếm tỷ lệ gần 20% các trường hợp can thiệp y tế theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới. Tại Hoa Kỳ, các thống kê lâm sàng ghi nhận khoảng 2,2 triệu ca phản ứng bất lợi nghiêm trọng mỗi năm, kéo theo hơn 106.000 trường hợp tử vong và làm gia tăng chi phí điều trị trung bình 3.500 USD cho mỗi ca bệnh. Tại Việt Nam, hệ thống báo cáo phản ứng bất lợi tự nguyện dù đã tiếp nhận hơn 9.467 báo cáo vào năm 2016 nhưng tỷ lệ mới chỉ đạt khoảng 101 báo cáo trên một triệu dân, thấp hơn đáng kể so với khuyến cáo 200 báo cáo trên một triệu dân của quốc tế. Vấn đề cốt lõi hiện nay là hiện tượng báo cáo thiếu và chất lượng thông tin chưa đồng đều giữa các tuyến điều trị.

Nghiên cứu được triển khai nhằm khảo sát toàn diện hoạt động báo cáo phản ứng bất lợi của thuốc giai đoạn 2011 - 2016 và đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của nhân viên y tế tại Bệnh viện Phổi Bắc Giang trong năm 2017. Bệnh viện là cơ sở chuyên khoa hạng ba tuyến tỉnh với quy mô thực tế 350 giường bệnh, nơi đặc thù sử dụng các phác đồ điều trị lao dài ngày tiềm ẩn nguy cơ độc tính cao. Kết quả phân tích từ 569 hồ sơ báo cáo lưu trữ mang lại ý nghĩa thực tiễn sâu sắc: lượng hóa được các nguy cơ dược lý học đặc thù, định vị các khoảng trống trong quản trị Cảnh giác Dược theo chuẩn quốc tế và tạo tiền đề để nâng cao tỷ lệ phát hiện sớm các tai biến dùng thuốc tại tuyến y tế địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng Khung Cảnh giác Dược của Tổ chức Y tế Thế giới, tiếp cận hoạt động an toàn thuốc dưới góc độ khoa học phát hiện, đánh giá, hiểu và dự phòng các biến cố bất lợi liên quan đến dược phẩm. Bên cạnh đó, đề tài ứng dụng Bộ công cụ đánh giá hoạt động Cảnh giác Dược dựa trên các chỉ số (Indicator-based Pharmacovigilance Assessment Tool - IPAT) bao gồm 34 chỉ số chuẩn hóa (21 chỉ số chính và 13 chỉ số bổ trợ) chia thành năm nhóm cấu trúc: cơ cấu tổ chức, nguồn lực nhân sự - vật chất, hệ thống biểu mẫu, năng lực nghiên cứu an toàn thuốc và hoạt động truyền thông nguy cơ.

Hệ thống lý thuyết cũng xem xét mô hình các rào cản báo cáo tự nguyện của Inman, thường được gọi là các rào cản tâm lý lâm sàng, để giải thích hiện tượng nhân viên y tế trì hoãn hoặc bỏ qua trách nhiệm báo cáo. Ba khái niệm nền tảng xuyên suốt gồm: Phản ứng có hại của thuốc (ADR - phản ứng độc hại, không định trước xuất hiện ở liều thông thường), Biến cố bất lợi của thuốc (ADE - mọi biến cố y khoa xảy ra trong quá trình trị liệu) và Sai sót liên quan đến thuốc (Medication Errors - các biến cố phòng tránh được trong chu trình kê đơn, cấp phát và sử dụng).

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hai nhánh tiếp cận: phân tích hồi cứu dữ liệu thứ cấp và điều tra xã hội học lâm sàng.

Nguồn dữ liệu thứ cấp bao gồm toàn bộ 569 báo cáo phản ứng có hại của thuốc được lưu trữ tại Khoa Dược Bệnh viện Phổi Bắc Giang từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2016. Cỡ mẫu này đại diện cho toàn bộ các ca tai biến ghi nhận trong 6 năm, áp dụng kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ nhằm loại bỏ hoàn toàn sai số chọn mẫu ngẫu nhiên, giúp phản ánh trung thực bức tranh lâm sàng tại cơ sở. Dữ liệu được mã hóa bằng danh pháp phân loại giải phẫu - điều trị - hóa học ATC cấp độ 3, phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 và thuật ngữ chuẩn hóa phản ứng có hại WHO-ART ở mức độ thuật ngữ ưu tiên (Preferred Terms) cùng nhóm cơ quan bị ảnh hưởng (System Organ Classes).

Nhánh điều tra cắt ngang thực hiện phỏng vấn cấu trúc dựa trên bộ công cụ IPAT với lãnh đạo chuyên môn và phát phiếu khảo sát tự điền đến 100% nhân viên y tế tại các khoa lâm sàng cùng đội ngũ dược sĩ bệnh viện trong khung thời gian từ tháng 4/2017 đến tháng 9/2017. Lý do lựa chọn khảo sát toàn bộ nhân sự nhằm đánh giá chính xác sự khác biệt về nhận thức và rào cản thực hành giữa các khối chức danh. Dữ liệu khảo sát được xử lý và phân tích thống kê mô tả thông qua các phần mềm chuyên dụng SPSS phiên bản 16, Epi Info 7 và Microsoft Excel 2010.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Tổng cộng có 569 báo cáo phản ứng bất lợi được ghi nhận trong giai đoạn 6 năm, có sự tăng trưởng nhẹ từ 82 báo cáo năm 2011 lên 109 báo cáo năm 2016. Dữ liệu phân bố không đều qua các thời điểm trong năm khi các quý hai và quý ba luôn ghi nhận lượng báo cáo tập trung cao gấp 1,5 đến 2 lần so với quý một. Tỷ lệ báo cáo phản ứng bất lợi nghiêm trọng chiếm 12,3% (70 trường hợp), trong đó có 31 ca đe dọa trực tiếp tính mạng (chiếm 44,3% các ca nghiêm trọng) và 39 ca dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện (chiếm 55,7%).

Cơ cấu đối tượng gửi báo cáo bộc lộ sự mất cân đối rõ rệt: điều dưỡng viên thực hiện tới 82,1% tổng số lượng báo cáo (467 trường hợp), dược sĩ đóng góp 17,9% (102 trường hợp), trong khi khối bác sĩ điều trị ghi nhận tỷ lệ 0%. Về phân bố chuyên khoa, Khoa Lao phổi ghi nhận số lượng nhiều nhất với 35,3% (201 báo cáo), tiếp theo là Khoa Bệnh phổi ngoài lao chiếm 28,7% (163 báo cáo) và thấp nhất là Khoa Lao kháng thuốc phối hợp điều trị bệnh nhân suy giảm miễn dịch chiếm 16,3% (93 báo cáo).

Về mặt dịch tễ dược học, nhóm thuốc chống lao chiếm tỷ lệ áp đảo với 66,3% tổng số ca tai biến (377 trường hợp), theo sau là nhóm kháng sinh betalactam khác chiếm 20,0% (114 trường hợp). Thuốc bị nghi ngờ nhiều nhất là Streptomycin chiếm 33,4% (190 trường hợp), Pyrazinamid chiếm 9,7% và Ceftazidim chiếm 9,3%. Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất tác động lên hệ da và mô dưới da chiếm 70,0%, trong đó triệu chứng ngứa chiếm 63,8% và mẩn đỏ tại vị trí tiêm chiếm 16,9%. Cặp thuốc và phản ứng phổ biến nhất là Streptomycin gây ngứa (chiếm 20,0%) và Streptomycin gây mẩn đỏ vị trí tiêm (chiếm 8,1%).

Đánh giá quản lý theo thang đo IPAT cho thấy bệnh viện đạt điểm khá cao ở tiêu chí cơ sở vật chất và nhân lực (đạt 84,6% điểm tối đa) và cơ cấu tổ chức (đạt 81,8%). Tuy nhiên, các tiêu chuẩn về triển khai biểu mẫu ghi nhận mức điểm rất thấp, chỉ đạt 18,2%, hoạt động nghiên cứu an toàn thuốc đạt 44,4% và công tác thông tin truyền thông nguy cơ chỉ đạt 27,3%.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh sát hợp mô hình bệnh lý chuyên khoa hô hấp tuyến tỉnh, nơi các phác đồ phối hợp thuốc kháng lao kinh điển được áp dụng rộng rãi. Các số liệu có thể được hình dung rõ nét qua biểu đồ mạng nhện đánh giá 5 khía cạnh IPAT, chỉ ra sự chênh lệch lớn giữa năng lực hạ tầng sẵn có và việc ứng dụng các biểu mẫu chuyên sâu. Việc Streptomycin dẫn đầu danh sách thuốc nghi ngờ bắt nguồn từ độc tính dị ứng và độc tính thần kinh thính giác vốn có của nhóm aminoglycosid, kết hợp với thực hành thử phản ứng lẩy da trước tiêm được thực hiện nghiêm ngặt tại bệnh viện.

Điểm bất thường lớn nhất là sự vắng bóng hoàn toàn của khối bác sĩ trong danh sách người lập báo cáo, trái ngược với các nghiên cứu tại châu Âu nơi bác sĩ đóng góp từ 30% đến 60% lượng báo cáo tự nguyện. Nguyên nhân xuất phát từ sự quá tải bệnh nhân, tâm lý e ngại trách nhiệm pháp lý khi xảy ra biến cố và quan niệm xem việc ghi chép theo dõi sau dùng thuốc là nhiệm vụ chuyên trách của điều dưỡng viên. Điểm chất lượng trung bình của báo cáo duy trì ở mức 0,80 trên thang điểm 1, trong đó tỷ lệ báo cáo chất lượng dưới 0,8 điểm đã giảm mạnh từ 61% năm 2011 xuống 30,6% năm 2016 nhờ việc phổ biến biểu mẫu chuẩn của Bộ Y tế.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện hệ thống an toàn thuốc, bốn nhóm giải pháp cấp thiết cần được triển khai đồng bộ:

Thứ nhất, tái cấu trúc quy trình tiếp nhận và báo cáo phản ứng bất lợi nội viện, ban hành quy định bắt buộc phải có sự xác nhận chuyên môn của bác sĩ điều trị trên mọi phiếu báo cáo lâm sàng. Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện chủ trì xây dựng chỉ tiêu phấn đấu đạt tỷ lệ tối thiểu 30% báo cáo có sự tham gia trực tiếp của bác sĩ trong vòng 12 tháng.

Thứ hai, số hóa toàn diện quy trình giám sát dược lâm sàng bằng cách tích hợp module Cảnh giác Dược vào hệ thống thông tin quản lý bệnh viện. Bộ phận Công nghệ thông tin phối hợp với Khoa Dược hoàn thiện tính năng cảnh báo tương tác thuốc và xuất biểu mẫu điện tử trực tuyến gửi về Trung tâm Quốc gia trong thời hạn 6 tháng, rút ngắn thời gian xử lý thông tin an toàn thuốc xuống dưới 24 giờ.

Thứ ba, chuẩn hóa chương trình đào tạo liên tục về an toàn sử dụng thuốc cho toàn thể cán bộ y tế. Khoa Dược định kỳ 3 tháng một lần tổ chức các buổi tập huấn chuyên sâu về nhận diện các phản ứng bất lợi khó phát hiện qua xét nghiệm cận lâm sàng như suy giảm chức năng gan, thận, rối loạn tạo máu, phấn đấu nâng tỷ lệ nhân viên y tế nắm vững định nghĩa và thời hạn báo cáo lên trên 90%.

Thứ tư, phê duyệt nguồn ngân sách thường niên chuyên biệt dành cho hoạt động Cảnh giác Dược, trích tối thiểu 2% kinh phí hoạt động nghiệp vụ dược. Ban Giám đốc chỉ đạo bổ sung đầy đủ bộ biểu mẫu giám sát chất lượng thuốc, sai sót điều trị và thất bại điều trị theo chuẩn IPAT trong năm kế hoạch tiếp theo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn mang lại giá trị thực tiễn cho nhiều nhóm chuyên môn:

Bác sĩ điều trị chuyên khoa lao và bệnh phổi: Khai thác các phân tích chi tiết về tần suất xuất hiện tai biến của từng hoạt chất kháng lao cụ thể như Streptomycin, Ethambutol, Pyrazinamid nhằm xây dựng phác đồ dự phòng và theo dõi sớm các triệu chứng tổn thương thần kinh, tiền đình trên người bệnh.

Dược sĩ lâm sàng tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa: Ứng dụng phương pháp luận khảo sát theo bộ chỉ số IPAT để tự kiểm toán, đo lường năng lực hệ thống Cảnh giác Dược tại đơn vị, từ đó thiết lập quy trình kiểm soát các thuốc có nguy cơ cao.

Lãnh đạo bệnh viện và Hội đồng Thuốc và Điều trị: Sử dụng các số liệu thực trạng về sự thiếu hụt kết nối giữa bác sĩ và điều dưỡng để tái phân công nhiệm vụ, hoàn thiện các quy chế phối hợp liên khoa phòng và định hướng đầu tư cơ sở dữ liệu an toàn thuốc.

Học viên cao học, dược sĩ chuyên khoa và nhà nghiên cứu y dược: Tham khảo khung thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả kết hợp hồi cứu hồ sơ với điều tra xã hội học, phục vụ việc phát triển các đề tài an toàn thuốc và quản lý dược bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

Nguyên nhân nào khiến bác sĩ điều trị không trực tiếp tham gia lập báo cáo phản ứng bất lợi? Tỷ lệ bác sĩ tham gia báo cáo đạt 0% do áp lực công việc khám chữa bệnh quá tải, việc thiếu quy chế ràng buộc trách nhiệm cụ thể và thói quen giao phó khâu theo dõi lâm sàng sau khi dùng thuốc cho điều dưỡng viên.

Nhóm thuốc nào ghi nhận tỷ lệ xuất hiện biến cố cao nhất trong nghiên cứu? Thuốc điều trị lao chiếm tỷ lệ cao nhất với 66,3% tổng số báo cáo, trong đó Streptomycin đứng đầu danh sách với 33,4% do đặc tính dễ gây dị ứng da và độc tính tiền đình ốc tai thường gặp trên lâm sàng.

Hệ thống biểu mẫu của bệnh viện bộc lộ những khoảng trống quản lý nào theo bộ chỉ số IPAT? Bệnh viện chỉ đạt 18,2% điểm tiêu chuẩn biểu mẫu do mới chỉ triển khai mẫu báo cáo tai biến nội trú, hoàn toàn thiếu các biểu mẫu ghi nhận sai sót dùng thuốc, phản ứng bất lợi ngoại trú và thất bại điều trị.

Tỷ lệ phản ứng bất lợi nghiêm trọng được phát hiện tại bệnh viện là bao nhiêu? Nghiên cứu ghi nhận 70 trường hợp nghiêm trọng chiếm tỷ lệ 12,3%, trong đó có 31 ca đe dọa tính mạng đòi hỏi nhân viên y tế phải xử trí cấp cứu và ngừng thuốc ngay lập tức.

Chất lượng các bản báo cáo phản ứng bất lợi tại bệnh viện biến chuyển như thế nào qua các năm? Điểm chất lượng trung bình duy trì ở mức khá đạt 0,80 điểm, trong đó nhóm báo cáo đạt điểm dưới 0,8 đã giảm mạnh từ 61% năm 2011 xuống chỉ còn 30,6% vào năm 2016 nhờ tập huấn hướng dẫn điền mẫu.

Kết luận

Nghiên cứu đã phác họa bức tranh toàn diện về công tác Cảnh giác Dược tại tuyến cơ sở thông qua năm phát hiện then chốt:

  • Khảo sát trọn vẹn 569 báo cáo giai đoạn 2011 - 2016, phản ánh sát thực mô hình bệnh tật với 66,3% biến cố bất lợi xuất phát từ nhóm thuốc kháng lao.
  • Phát hiện sự đứt gãy trong phân công nhân sự khi điều dưỡng viên chịu trách nhiệm 82,1% báo cáo trong khi khối bác sĩ điều trị hoàn toàn đứng ngoài quy trình ghi nhận văn bản.
  • Lượng hóa được 70 ca phản ứng nghiêm trọng (chiếm 12,3%), khẳng định vai trò sống còn của việc theo dõi chặt chẽ triệu chứng dùng thuốc trên người bệnh nội trú.
  • Nhận diện chính xác điểm nghẽn quản lý theo bộ chỉ số IPAT tại các mảng biểu mẫu chuyên biệt (đạt 18,2%) và truyền thông nguy cơ an toàn thuốc (đạt 27,3%).
  • Cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ dược học tin cậy giúp nâng tỷ lệ báo cáo đạt chuẩn chất lượng cao lên gần 70% vào cuối chu kỳ nghiên cứu.

Trong giai đoạn tiếp theo, các cơ sở y tế cần khẩn trương đưa chỉ tiêu Cảnh giác Dược vào tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện định kỳ và hoàn thiện hạ tầng bệnh án điện tử. Độc giả quan tâm và các nhà quản lý y tế hãy ứng dụng ngay mô hình kiểm toán này nhằm nâng cao tối đa mức độ an toàn cho người bệnh trong điều trị nội khoa.