Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu ở nữ giới trên phạm vi toàn cầu và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư cao nhất ở phụ nữ. Theo số liệu của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) năm 2020, toàn thế giới ghi nhận khoảng 2,3 triệu ca mắc mới ung thư vú, chiếm 11,7% tổng số ca ung thư các loại. Tại Việt Nam, ung thư vú đứng đầu về tỷ lệ mới mắc ở nữ giới với 21.555 ca và ghi nhận 9.345 ca tử vong trong năm 2020.

Mặc dù các tiến bộ y học đã cải thiện tỷ lệ sống thêm, hóa trị liệu vẫn là phương pháp điều trị toàn thân chủ chốt. Các thuốc hóa trị tác động tiêu diệt tế bào ác tính thông qua việc can thiệp vào chu kỳ phân chia tế bào, nhưng đồng thời gây độc tính lên các mô lành có tốc độ tăng sinh nhanh (như tủy xương, niêm mạc đường tiêu hóa, nang lông). Do đó, bệnh nhân phải đối mặt với nhiều biến cố bất lợi (ADR) cấp và mạn tính như suy tủy xương, buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng, mệt mỏi và rụng tóc. Đa phần thời gian theo dõi giữa các chu kỳ hóa trị diễn ra tại nhà, đòi hỏi bệnh nhân phải có hiểu biết chính xác về phác đồ và kỹ năng tự chăm sóc nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu nguy hiểm, xử trí phù hợp các tác dụng không mong muốn và tuân thủ điều trị.

Bệnh viện K là cơ sở chuyên khoa ung bướu tuyến cuối, tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân từ các tỉnh miền Bắc và Bắc Trung Bộ. Tuy nhiên, bệnh viện chưa có phòng tư vấn chuyên biệt dành cho người bệnh ung thư; nguồn thông tin người bệnh tiếp cận còn phân tán qua trao đổi ngắn với nhân viên y tế hoặc từ các bệnh nhân khác. Nhằm cung cấp dữ liệu thực chứng phục vụ công tác can thiệp tư vấn dược lâm sàng, đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất tại Bệnh viện K.
  2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến đặc điểm kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất tại Bệnh viện K.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân nữ từ 18 tuổi trở lên, có chẩn đoán xác định ung thư vú (mã ICD-10: C50), đang điều trị hóa chất từ 1 chu kỳ trở lên tại khoa Nội 5 và khoa Nội 6 thuộc Bệnh viện K trong thời gian từ tháng 03/2021 đến tháng 11/2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và thang đo chuẩn hóa

Nghiên cứu dựa trên cơ sở lý thuyết về phân loại giai đoạn bệnh ung thư vú theo hệ thống TNM (AJCC/UICC), các hướng dẫn điều trị ung thư vú của Bộ Y tế, Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) và Hiệp hội Ung thư Nội khoa Châu Âu (ESMO), cùng khái niệm tự chăm sóc sức khỏe theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Để lượng hóa các chỉ tiêu, tác giả sử dụng hai bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế do Bệnh viện Đại học Leuven (Bỉ) phát triển:

  • Bộ câu hỏi Leuven về kiến thức hóa trị của bệnh nhân (L-PaKC): Gồm 20 mục (13 câu hỏi chính), chia làm 4 khía cạnh: kiến thức chung về hóa trị (4 câu), kiến thức về tác dụng không mong muốn (4 câu), kiến thức về nguồn thông tin (1 câu gồm 3 ý nhỏ), và kiến thức về hóa trị đường uống (4 câu). Thang đo có độ giá trị nội dung CVI = 0,78–1,00 và hệ số tin cậy Cronbach's alpha = 0,67.
  • Bộ câu hỏi Leuven về hành vi tự chăm sóc trong quá trình hóa trị (L-PaSC): Gồm 22 mục (12 câu hỏi chính), đo lường 2 khía cạnh: tuân thủ khuyến cáo điều trị (5 câu) và xử trí triệu chứng (7 câu). Thang đo có hệ số tin cậy Cronbach's alpha = 0,76.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang (Cross-sectional descriptive study).
  • Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện tại giường bệnh ở hai khoa điều trị nội khoa. Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng giá trị trung bình với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$) và sai số tương đối $\epsilon = 5%$. Cỡ mẫu yêu cầu cho L-PaKC là $N \ge 130$ và L-PaSC là $N \ge 167$. Cỡ mẫu chính thức được chọn là $N = 167$ bệnh nhân.
  • Quy trình thu thập dữ liệu: Nghiên cứu viên sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, giải thích thông tin nghiên cứu và lấy phiếu đồng thuận tham gia. Bệnh nhân tự điền phiếu khảo sát trong khoảng 30 phút dưới sự hướng dẫn của nghiên cứu viên khi có thắc mắc. Các thông tin lâm sàng và điều trị còn thiếu được đối chiếu và bổ sung từ hồ sơ bệnh án giấy.
  • Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được quản lý bằng Excel 2016 và phân tích qua phần mềm SPSS 26. Sử dụng kiểm định Kolmogorov-Smirnov kiểm tra phân phối; các kiểm định Independent Samples T-test, Mann-Whitney, và One-way ANOVA để so sánh điểm số; phân tích tương quan Pearson cho các biến liên tục. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến từng bước (Stepwise forward) được thực hiện với các biến độc lập có $p < 0,2$ ở phân tích đơn biến, loại bỏ hiện tượng đa cộng tuyến khi hệ số phóng đại phương sai $\text{VIF} > 2$.
  • Khía cạnh đạo đức: Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện K phê duyệt theo Quyết định số 922/QĐ-BVK ngày 28/04/2021.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan về bệnh ung thư vú và hóa trị liệu trong điều trị ung thư vú

Chương này tổng kết dịch tễ học ung thư vú, hệ thống xếp loại giai đoạn TNM (từ giai đoạn 0 đến giai đoạn IV), và các biện pháp điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật (cắt bỏ tuyến vú, phẫu thuật bảo tồn), xạ trị, hóa trị, liệu pháp nhắm đích (kháng HER2 như trastuzumab, pertuzumab) và điều trị nội tiết (tamoxifen, thuốc ức chế aromatase).

Tác giả phân tích chi tiết cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc hóa chất chống ung thư:

  • Nhóm kháng chuyển hóa (methotrexat, 5-FU, capecitabin, gemcitabin).
  • Nhóm alkyl hóa (cyclophosphamid, cisplatin, carboplatin).
  • Nhóm alcaloid thực vật và sản phẩm tự nhiên (taxan: paclitaxel, docetaxel; alcaloid dừa cạn: vinorelbin).
  • Nhóm kháng sinh độc tế bào (doxorubicin, epirubicin).

Chương 1 cũng tổng quan các phác đồ chuẩn như AC-T liều dày, đơn trị liệu và đa trị liệu; phân tích độc tính lâm sàng chính (suy tủy xương, buồn nôn/nôn, viêm niêm mạc miệng, rụng tóc, mệt mỏi) và lược khảo các công cụ đo lường kiến thức, hành vi tự chăm sóc từ năm 1981 đến nay (Dodd, Nail, Tanghe, Arunachalam, L-PaKC, L-PaSC).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu ($N=167$), tiêu chuẩn loại trừ (mắc kèm ung thư khác, đang hóa xạ trị đồng thời, đang kết hợp điều trị đích/nội tiết, không hoàn thành phiếu khảo sát); quy trình thử nghiệm bộ câu hỏi trên 30 bệnh nhân trước khi thu thập chính thức; phương pháp tính điểm phần trăm chuẩn hóa của thang đo L-PaKC và L-PaSC; định nghĩa và phân nhóm các biến số độc lập; thiết kế 3 mô hình hồi quy tuyến tính đa biến để xác định các yếu tố ảnh hưởng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày kết quả nghiên cứu trên 167 bệnh nhân thông qua 18 bảng số liệu và 4 biểu đồ hình ảnh, tập trung vào 4 nhóm nội dung:

  1. Đặc điểm nhân khẩu học, bệnh lý và phác đồ điều trị của mẫu nghiên cứu.
  2. Thực trạng điểm số kiến thức hóa trị theo từng khía cạnh và từng câu hỏi.
  3. Thực trạng điểm số hành vi tự chăm sóc, tỷ lệ tuân thủ khuyến cáo và khả năng xử trí các triệu chứng.
  4. Mối liên quan đơn biến và các mô hình hồi quy tuyến tính đa biến xác định yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và hành vi tự chăm sóc.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh kết quả khảo sát với các nghiên cứu trong nước và quốc tế; giải thích nguyên nhân dẫn đến mức điểm thấp ở khía cạnh nhận biết ADR và xử trí triệu chứng; phân tích ảnh hưởng của các rào cản tâm lý, giai đoạn bệnh tiến triển, trình độ học vấn và kinh nghiệm điều trị đến khả năng tự quản lý bệnh; đồng thời nêu rõ các ưu điểm và hạn chế về phương pháp luận của đề tài.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính từ số liệu khảo sát

Nhóm chỉ tiêu Đặc điểm / Khía cạnh khảo sát Giá trị số liệu ($N=167$)
Đặc điểm mẫu Tuổi trung vị (khoảng tứ phân vị) [min - max] 48 (42–57) [27–76]
Cư trú ngoài Hà Nội 127 bệnh nhân (76,0%)
Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 139 bệnh nhân (83,2%)
Trình độ học vấn: Dưới THPT / Từ THPT trở lên 46,7% / 53,3%
Thu nhập trung bình hàng tháng < 5 triệu VNĐ 110 bệnh nhân (65,9%)
Mức hưởng Bảo hiểm y tế $\le 80%$ 112 bệnh nhân (67,1%)
Bệnh lý & Điều trị Giai đoạn bệnh: I / II / III / Di căn - Tái phát 7,2% / 35,3% / 20,4% / 37,1%
Thời gian chẩn đoán mắc bệnh $\le 12$ tháng 94 bệnh nhân (56,3%)
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú 123 bệnh nhân (73,7%)
Phác đồ đa trị liệu (AC-P, AC, AC-D, TC...) 102 bệnh nhân (61,1%)
Đường dùng hóa chất: Truyền tĩnh mạch / Uống 94,6% / 5,4% ($n=9$)
Số chu kỳ hóa trị đã trải qua: Trung vị (IQR) 4 (2–6)
Điểm kiến thức (L-PaKC) Tổng điểm kiến thức hóa trị trung bình 72,1 ± 14,7%
Điểm kiến thức về nguồn thông tin 94,2 ± 16,8%
Điểm kiến thức về hóa trị đường uống ($n=9$) 91,3 ± 27,2%
Điểm kiến thức chung về hóa trị 75,9 ± 22,9%
Điểm kiến thức về tác dụng không mong muốn (ADR) 60,6 ± 20,4%
Điểm hành vi (L-PaSC) Tổng điểm hành vi tự chăm sóc trung bình 72,9 ± 15,2%
Điểm tuân thủ khuyến cáo điều trị 76,3 ± 16,4%
Điểm xử trí triệu chứng 59,8 ± 29,6%

Chi tiết về nhận thức và hành vi xử trí của người bệnh ghi nhận:

  • Kiến thức: Bệnh nhân nhận biết tốt về nguy cơ rụng tóc (98,2%), mệt mỏi (94,6%), buồn nôn/nôn (88,6%), nhưng nhận thức về nguy cơ sốt rất thấp (37,7%). Chỉ 20,4% bệnh nhân trả lời đúng toàn bộ các ADR có thể xảy ra. Khi gặp dấu hiệu khó thở đột ngột, hơn 50% bệnh nhân hiểu sai khi cho rằng chỉ cần nằm nghỉ ngơi mà không cần báo nhân viên y tế.
  • Hành vi tự chăm sóc: Tỷ lệ tuân thủ đo nhiệt độ khi cảm thấy không khỏe chỉ đạt 40,1%; tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai khi quan hệ tình dục đạt 45,1%; tỷ lệ xử lý đúng rác thải chứa dịch tiết cơ thể đạt 62,8%. Trong xử trí triệu chứng thực tế, triệu chứng đau chỉ có 49,1% bệnh nhân xử trí đúng, tiêu chảy có 39,2% xử trí đúng, mệt mỏi có 64,4% xử trí đúng và buồn nôn có 63,3% xử trí đúng.

Kết quả phân tích hồi quy đa biến

  • Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm kiến thức hóa trị (Mô hình 1, $R^2 = 0,146$):
    • Giai đoạn di căn/tái phát có điểm kiến thức thấp hơn 6,629 điểm so với giai đoạn I, II, III ($B = -6,629; p = 0,026$).
    • Tỷ lệ hưởng BHYT $> 80%$ có điểm kiến thức thấp hơn 6,037 điểm so với nhóm hưởng $\le 80%$ ($B = -6,037; p = 0,025$).
    • Số chu kỳ điều trị $> 4$ có điểm kiến thức cao hơn 5,158 điểm so với nhóm $\le 4$ chu kỳ ($B = 5,158; p = 0,030$).
    • Trình độ học vấn trên THPT có điểm kiến thức cao hơn 4,986 điểm so với nhóm dưới THPT ($B = 4,986; p = 0,036$).
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm hành vi tự chăm sóc (Mô hình 2, $R^2 = 0,121$):
    • Điểm kiến thức hóa trị có tương quan thuận mạnh nhất với hành vi: khi điểm kiến thức tăng 1 điểm thì điểm hành vi tự chăm sóc tăng 0,284 điểm ($B = 0,284; \beta = 0,274; p < 0,001$).
    • Thời gian chẩn đoán bệnh $> 12$ tháng có điểm hành vi tự chăm sóc thấp hơn 7,011 điểm so với nhóm $\le 12$ tháng ($B = -7,011; \beta = -0,199; p = 0,008$).

Đóng góp và giải pháp đề xuất

  • Đóng góp khoa học: Nghiên cứu đã bước đầu áp dụng thành công hai bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế L-PaKC và L-PaSC tại Việt Nam trên quần thể bệnh nhân ung thư vú; chứng minh mối quan hệ tác động trực tiếp của kiến thức đối với việc thực hành hành vi tự chăm sóc an toàn.
  • Kiến nghị giải pháp: Thiết lập mô hình tư vấn dược lâm sàng và xây dựng phòng tư vấn riêng tại bệnh viện; phát hành tờ rơi, tài liệu hướng dẫn chuẩn hóa về quản lý ADR tại nhà; tăng cường giám sát và hỗ trợ nhóm bệnh nhân có trình độ học vấn thấp, bệnh nhân giai đoạn di căn/tái phát và bệnh nhân mới bắt đầu những chu kỳ điều trị đầu tiên.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang chỉ phản ánh đặc điểm tại một thời điểm nhất định, chưa theo dõi dọc được sự biến thiên của kiến thức và hành vi tự chăm sóc theo từng chu kỳ hóa trị của cùng một bệnh nhân.
    • Phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại hai khoa điều trị của một bệnh viện tuyến cuối có thể làm giảm khả năng đại diện cho toàn bộ bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất trên toàn quốc.
    • Số lượng bệnh nhân sử dụng hóa chất đường uống trong mẫu còn nhỏ ($n = 9$), do đó kết quả phân tích riêng về nhóm hóa trị đường uống có giá trị thống kê hạn chế.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm; tiến hành các nghiên cứu can thiệp tiến cứu có nhóm chứng (đánh giá hiệu quả của chương trình tư vấn dược sĩ lâm sàng trước và sau can thiệp); mở rộng theo dõi dọc trên các phác đồ phối hợp thuốc nhắm đích hoặc hóa trị đường uống dài hạn.

Giá trị tham khảo

Khóa luận có giá trị thực tiễn đối với:

  • Dược sĩ lâm sàng và Điều dưỡng ung bướu: Cung cấp số liệu chi tiết về các lỗ hổng kiến thức thường gặp của người bệnh (như nhận thức sai về khó thở, lơ là đo thân nhiệt, kỹ năng xử trí tiêu chảy và giảm đau), giúp định hướng nội dung giáo dục sức khỏe và xây dựng quy trình tư vấn dùng thuốc tại khoa phòng.
  • Bác sĩ chuyên ngành Ung bướu: Cung cấp thêm căn cứ về các yếu tố tâm lý - xã hội, giai đoạn bệnh ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú.
  • Sinh viên, học viên ngành Dược và Y học: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu khảo sát định lượng trong Dược lâm sàng, kỹ thuật chuẩn hóa bảng câu hỏi quốc tế (L-PaKC, L-PaSC) và quy trình xử lý hồi quy đa biến bằng SPSS.

Câu hỏi thường gặp

1. Nghiên cứu sử dụng công cụ nào để đo lường kiến thức và hành vi tự chăm sóc?

Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi L-PaKC (The Leuven Questionnaire on Patient Knowledge of Chemotherapy) gồm 20 mục để đo kiến thức hóa trị và bộ câu hỏi L-PaSC (The Leuven Questionnaire for Patient Self-care during Chemotherapy) gồm 22 mục để đo hành vi tự chăm sóc. Cả hai bộ công cụ đều do Bệnh viện Đại học Leuven (Bỉ) phát triển và đã được hiệu chỉnh ngôn ngữ, thử nghiệm sơ bộ trên 30 bệnh nhân trước khi nghiên cứu chính thức.

2. Điểm số kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân đạt mức bao nhiêu?

Điểm trung bình kiến thức hóa trị của bệnh nhân là $72,1 \pm 14,7%$; trong đó điểm về nguồn thông tin đạt cao nhất ($94,2 \pm 16,8%$) và điểm về tác dụng không mong muốn đạt thấp nhất ($60,6 \pm 20,4%$). Điểm trung bình hành vi tự chăm sóc là $72,9 \pm 15,2%$; trong đó điểm tuân thủ khuyến cáo điều trị ($76,3 \pm 16,4%$) cao hơn điểm xử trí triệu chứng ($59,8 \pm 29,6%$).

3. Những yếu tố nào ảnh hưởng độc lập đến điểm kiến thức hóa trị của bệnh nhân trong mô hình hồi quy đa biến?

Mô hình hồi quy đa biến ($R^2 = 0,146$) xác định 4 yếu tố có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$):

  • Giai đoạn di căn/tái phát (làm giảm 6,629 điểm so với giai đoạn I–III, $p = 0,026$).
  • Tỷ lệ hưởng BHYT $> 80%$ (làm giảm 6,037 điểm so với nhóm $\le 80%$, $p = 0,025$).
  • Số chu kỳ điều trị $> 4$ (làm tăng 5,158 điểm so với nhóm $\le 4$ chu kỳ, $p = 0,030$).
  • Trình độ học vấn trên THPT (làm tăng 4,986 điểm so với nhóm dưới THPT, $p = 0,036$).

4. Mối liên hệ giữa kiến thức hóa trị và hành vi tự chăm sóc được thể hiện ra sao?

Phân tích hồi quy đa biến mô hình 2 ghi nhận điểm kiến thức hóa trị là yếu tố tương quan thuận mạnh nhất với điểm hành vi tự chăm sóc ($\beta = 0,274; p < 0,001$). Cụ thể, khi điểm kiến thức hóa trị tăng 1 điểm thì điểm hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân tăng trung bình 0,284 điểm.

5. Những hành vi tự chăm sóc nào người bệnh thực hiện kém nhất?

Bệnh nhân thực hiện kém nhất ở các hành vi: đo thân nhiệt khi cảm thấy không khỏe (chỉ 40,1% thực hiện đúng), sử dụng biện pháp tránh thai khi quan hệ tình dục (45,1% tuân thủ), liên hệ nhân viên y tế khi khó thở sau vận động nhẹ (54,5% xử trí đúng), và xử trí khi gặp triệu chứng đau (49,1% đúng) hoặc tiêu chảy (39,2% đúng).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của dược sĩ Trần Thu Thảo đã phản ánh toàn diện thực trạng kiến thức và hành vi tự chăm sóc của 167 bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất tại Bệnh viện K năm 2021 với mức điểm trung bình lần lượt là 72,1% và 72,9%. Kết quả nghiên cứu khẳng định kiến thức hóa trị là yếu tố tác động thuận chiều mạnh nhất tới khả năng thực hành tự chăm sóc, đồng thời chỉ ra những khiếm khuyết lớn trong nhận thức về biến cố bất lợi và kỹ năng xử trí triệu chứng tại nhà. Đây là cơ sở khoa học xác đáng để Bệnh viện K và các cơ sở chuyên khoa ung bướu triển khai các chương trình tư vấn dược lâm sàng chuyên biệt, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng sống cho người bệnh.