Lê hương giang phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới tại bệnh viện trung ương quân đội 108 luận văn thạc sĩ dược học

Luận văn thạc sĩ y tế phân tích Lê hương giang phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất giải

• Tác giả: Lê Hương Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Liên Hương
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lí và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
• 1.1. Các khái niệm
• 1.2. Dịch tễ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên thế giới và Việt Nam
• 1.3. Tình hình thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật
• 1.4. Khái quát về phẫu thuật chỉnh hình
• 1.5. Cơ chế hình thành thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 1.6. Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa
• 1.7. Loại phẫu thuật và yếu tố liên quan đến phẫu thuật. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
• 1.8. Thang đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân chỉnh hình
• 2. CHƯƠNG 2: DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH
• 2.1. Khái quát các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 2.2. Đặc điểm các thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 2.2.1. Heparin không phân đoạn (UFH) và trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
• 2.2.2. Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC)
• 2.2.3. Chuyển đổi các thuốc chống đông
• 2.3. Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa chỉnh hình
• 2.3.1. Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 2.3.2. Đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định thuốc chống đông
• 2.3.3. Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch dựa trên tổng hợp các nguy cơ
• 2.3.4. Lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ CHẢY MÁU
• 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm chung liên quan đến bệnh nhân
• 3.1.3. Đặc điểm chung liên quan đến phẫu thuật
• 3.1.4. Đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 3.1.5. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân
• 3.1.6. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật
• 3.1.7. Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 3.1.8. Đặc điểm liên quan đến nguy cơ chảy máu
• 3.1.9. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân
• 3.1.10. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật
• 3.1.11. Đánh giá nguy cơ chảy máu nặng và chống chỉ định, thận trọng với thuốc
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ TÍNH PHÙ HỢP
• 3.2.1. Đặc điểm dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Tỷ lệ các biện pháp dự phòng được áp dụng
• 3.2.2. Phân bổ các biện pháp dự phòng theo nguy cơ
• 3.2.3. Tỷ lệ các biện pháp dự phòng phù hợp, không phù hợp và nguyên nhân
• 3.2.4. Đặc điểm dự phòng bằng thuốc và tính phù hợp
• 3.2.5. Lựa chọn thuốc dự phòng khi nằm viện
• 3.2.6. Liều lượng thuốc dùng khi nằm viện
• 3.2.7. Thời điểm bắt đầu dùng thuốc
• 3.2.8. Đặc điểm dự phòng thuốc khi xuất viện
• 3.2.9. Thời gian sử dụng thuốc để dự phòng
• 3.2.10. Bệnh nhân dự phòng bằng thuốc phù hợp tổng thể
• 3.2.11. Hiệu quả và an toàn khi dự phòng bằng thuốc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ CHẢY MÁU
• 4.1.1. Về đặc điểm bệnh nhân
• 4.1.2. Về đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 4.1.3. Về đánh giá nguy cơ chảy máu
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
• 4.2.1. Về lựa chọn biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 4.2.2. Về lựa chọn loại thuốc để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 4.2.3. Về liều lượng thuốc chống đông sử dụng để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 4.2.4. Về thời điểm bắt đầu dùng thuốc đầu tiên để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 4.2.5. Về thời gian sử dụng thuốc chống đông để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 4.2.6. Về tỷ lệ bệnh nhân dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc phù hợp
• 4.2.7. Về biến cố chảy máu trong khi nằm viện
• 4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân
• Phụ lục 2. Tiêu chí đánh giá dự phòng phù hợp
• Phụ lục 3. Giải thích một số quy ước đánh giá
• Phụ lục 4. Phân loại tình trạng lâm sàng theo ASA (American Society of Anesthesiologists’ physical status classification score)
• Phụ lục 5. Thang đánh giá nguy cơ của NICE 2018: “Department of Health VTE risk assessment tool”
• Phụ lục 6. Chống chỉ định của các thuốc
• Phụ lục 7. Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông
• Phụ lục 8. Liều dùng của thuốc trên đối tượng đặc biệt

Tóm tắt

I. Tổng quan về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất trong phẫu thuật chỉnh hình, đặc biệt là ở bệnh nhân phẫu thuật lớn như thay khớp háng hoặc gãy xương đùi. Tình trạng này không chỉ làm tăng thời gian nằm viện mà còn có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Việc dự phòng TTHKTM là rất cần thiết và đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc tại nhiều bệnh viện, trong đó có Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu này sẽ phân tích thực trạng dự phòng TTHKTM tại bệnh viện này.

1.1. Khái niệm và tầm quan trọng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là tình trạng hình thành cục máu đông trong lòng tĩnh mạch, có thể dẫn đến thuyên tắc phổi. Tình trạng này thường gặp ở bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình. Theo thống kê, tỷ lệ TTHKTM có thể lên đến 40-60% nếu không có biện pháp dự phòng thích hợp.

1.2. Tình hình thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ TTHKTM vẫn còn cao, đặc biệt ở bệnh nhân phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy rằng chỉ 58,5% bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ được dự phòng theo khuyến nghị. Điều này cho thấy cần có sự cải thiện trong việc áp dụng các biện pháp dự phòng.

II. Vấn đề và thách thức trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Mặc dù có nhiều hướng dẫn và khuyến cáo về dự phòng TTHKTM, nhưng thực tế cho thấy vẫn còn nhiều thách thức trong việc áp dụng. Các yếu tố như sự thiếu hiểu biết của nhân viên y tế, sự không tuân thủ của bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật đều có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của các biện pháp dự phòng.

2.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân

Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình thường có nhiều yếu tố nguy cơ như tuổi tác, tiền sử bệnh lý và tình trạng sức khỏe tổng quát. Những yếu tố này cần được đánh giá kỹ lưỡng để xác định biện pháp dự phòng phù hợp.

2.2. Thách thức trong việc tuân thủ điều trị

Sự tuân thủ của bệnh nhân đối với các biện pháp dự phòng là rất quan trọng. Nhiều bệnh nhân không tuân thủ do thiếu thông tin hoặc lo ngại về tác dụng phụ của thuốc chống đông. Điều này cần được giải quyết thông qua giáo dục và tư vấn.

III. Phương pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hiệu quả

Có nhiều phương pháp dự phòng TTHKTM, bao gồm sử dụng thuốc chống đông, liệu pháp áp lực và vận động sớm. Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng, và cần được áp dụng một cách linh hoạt tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.

3.1. Sử dụng thuốc chống đông trong dự phòng

Thuốc chống đông như heparin không phân đoạn (UFH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là những lựa chọn phổ biến trong dự phòng TTHKTM. Việc lựa chọn loại thuốc và liều lượng phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Liệu pháp áp lực và vận động sớm

Liệu pháp áp lực ngắt quãng và việc khuyến khích bệnh nhân vận động sớm cũng là những biện pháp quan trọng trong dự phòng TTHKTM. Những biện pháp này giúp cải thiện tuần hoàn máu và giảm nguy cơ hình thành huyết khối.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy rằng việc áp dụng các biện pháp dự phòng TTHKTM đã mang lại kết quả tích cực. Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng đúng cách đã tăng lên, và tỷ lệ biến chứng cũng giảm đáng kể.

4.1. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp dự phòng

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng TTHKTM đã giảm từ 15% xuống còn 5% sau khi áp dụng các biện pháp dự phòng hiệu quả. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị.

4.2. Những bài học rút ra từ nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc giáo dục bệnh nhân và nhân viên y tế về tầm quan trọng của dự phòng TTHKTM là rất cần thiết. Cần có các chương trình đào tạo thường xuyên để nâng cao nhận thức và kỹ năng cho đội ngũ y tế.

V. Kết luận và hướng đi tương lai trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình. Cần tiếp tục nghiên cứu và cải thiện các biện pháp dự phòng để giảm thiểu nguy cơ và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp dự phòng mới và hiệu quả hơn, cũng như đánh giá tác động của các biện pháp hiện tại trong thực tiễn.

5.2. Hướng đi tương lai trong chăm sóc bệnh nhân

Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên gia y tế, bệnh viện và các tổ chức y tế để xây dựng các chương trình dự phòng TTHKTM hiệu quả, nhằm bảo vệ sức khỏe cho bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, là một biến chứng y khoa nghiêm trọng, gây tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị và nguy cơ tử vong. Trên thế giới, tỷ lệ mắc mới TTHKTM dao động từ 1 đến 2 trên 1.000 người mỗi năm, với khoảng 600.000 ca mới tại Hoa Kỳ và 10-30% trong số đó tử vong trong vòng một tháng nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, đặc biệt là thay khớp háng, khớp gối toàn phần và gãy xương đùi, có nguy cơ rất cao với tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu lên đến 40-60% nếu không được dự phòng. Mặc dù có nhiều hướng dẫn dự phòng dựa trên bằng chứng, thực trạng áp dụng dự phòng tại các cơ sở y tế vẫn còn khoảng cách đáng kể so với khuyến cáo. Tại Việt Nam, đặc biệt là Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, chưa có nhiều nghiên cứu cập nhật về thực trạng dự phòng TTHKTM trên nhóm bệnh nhân này.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm phân tích đặc điểm nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong năm 2021, đồng thời đánh giá thực trạng và tính phù hợp của các biện pháp dự phòng, đặc biệt là sử dụng thuốc chống đông. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện chất lượng dự phòng TTHKTM, giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Tam chứng Virchow: Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch dựa trên ba yếu tố chính gồm ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, tổn thương nội mô thành mạch và tăng đông máu. Phẫu thuật chỉnh hình lớn làm gia tăng cả ba yếu tố này, dẫn đến nguy cơ TTHKTM cao.
• Mô hình đánh giá nguy cơ TTHKTM và chảy máu: Sử dụng thang đánh giá nguy cơ của NICE 2018 và các hướng dẫn của ACCP 2012, VNHA 2016 để phân loại nguy cơ TTHKTM và chảy máu, từ đó lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.
• Khái niệm về dự phòng TTHKTM: Bao gồm dự phòng cơ học (tất áp lực y khoa, máy bơm hơi áp lực ngắt quãng) và dự phòng bằng thuốc (heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, thuốc chống đông đường uống thế hệ mới DOAC, aspirin). Mỗi loại thuốc có đặc điểm dược lý, chống chỉ định và liều dùng riêng biệt được áp dụng theo hướng dẫn hiện hành.

Các khái niệm chính bao gồm: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, dự phòng TTHKTM, thuốc chống đông, nguy cơ chảy máu, tam chứng Virchow, và phân tầng nguy cơ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát hồi cứu, thu thập dữ liệu từ 1/1/2021 đến 15/12/2021 tại khoa Phẫu thuật khớp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Đối tượng nghiên cứu: 317 bệnh nhân ≥ 18 tuổi trải qua phẫu thuật chỉnh hình lớn chi dưới (thay khớp háng toàn phần, thay khớp gối toàn phần, gãy xương đùi) thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.
• Lấy mẫu: Toàn bộ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn được lựa chọn qua hệ thống bệnh án điện tử và kho lưu trữ hồ sơ.
• Thu thập dữ liệu: Thông tin về đặc điểm bệnh nhân, tiền sử bệnh, đặc điểm phẫu thuật, biện pháp dự phòng TTHKTM (loại thuốc, liều dùng, thời điểm bắt đầu, thời gian sử dụng), biến cố bất lợi trong thời gian nằm viện được thu thập từ hồ sơ bệnh án và dữ liệu cấp phát thuốc.
• Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm R để mô tả đặc điểm mẫu, tính toán tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định Chi bình phương để so sánh nhóm dự phòng phù hợp và không phù hợp. Ý nghĩa thống kê được xác định khi p ≤ 0,05.
• Bộ tiêu chí đánh giá tính phù hợp: Dựa trên các hướng dẫn điều trị hiện hành, bao gồm đánh giá biện pháp dự phòng, lựa chọn thuốc, liều dùng, thời điểm bắt đầu và thời gian dự phòng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm chung bệnh nhân: Trong 317 bệnh nhân, tuổi trung bình là 60,3 ± 13,5 tuổi, nhóm gãy xương đùi và thay khớp gối có tuổi trung bình cao hơn nhóm thay khớp háng (67,3 ± 14,7 và 65,5 ± 8,1 so với 55,0 ± 11,8). Nam chiếm 61,5%, nữ chiếm 38,5%. Hơn 89% bệnh nhân có mức lọc cầu thận > 50 ml/phút.

2. Nguy cơ TTHKTM và chảy máu: Tất cả bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ TTHKTM cao hoặc rất cao do loại phẫu thuật chỉnh hình lớn. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ TTHKTM đồng thời là khoảng 70%. Nguy cơ chảy máu nặng hoặc chống chỉ định thuốc chống đông được ghi nhận ở khoảng 15-20% bệnh nhân.

3. Thực trạng dự phòng TTHKTM: Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng bằng thuốc là khoảng 85%, trong đó LMWH là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (chiếm trên 60%). Tỷ lệ dự phòng kết hợp thuốc và biện pháp cơ học là khoảng 25%. Tỷ lệ dự phòng phù hợp tổng thể về biện pháp, lựa chọn thuốc, liều dùng, thời điểm bắt đầu và thời gian dự phòng đạt khoảng 65%.

4. Tính phù hợp của dự phòng thuốc: Trong số bệnh nhân được dự phòng thuốc, khoảng 70% có lựa chọn thuốc phù hợp, 60% có liều dùng phù hợp, 75% có thời điểm bắt đầu dùng thuốc phù hợp, và chỉ 55% có thời gian dự phòng phù hợp theo khuyến cáo (10-35 ngày). Nguyên nhân chính của không phù hợp là thời gian dự phòng ngắn hơn khuyến cáo.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy thực trạng dự phòng TTHKTM tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tương đối tốt với tỷ lệ dự phòng thuốc cao, chủ yếu sử dụng LMWH phù hợp với các hướng dẫn quốc tế và trong nước. Tuy nhiên, tỷ lệ dự phòng phù hợp tổng thể còn hạn chế, đặc biệt về thời gian dự phòng, phản ánh khoảng cách giữa thực hành lâm sàng và khuyến cáo. Nguyên nhân có thể do hạn chế về nguồn lực, nhận thức của nhân viên y tế hoặc đặc điểm bệnh nhân.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ dự phòng phù hợp tại đây tương đương hoặc cao hơn một số báo cáo trước đây, nhưng vẫn còn dư địa cải thiện. Việc sử dụng aspirin và DOAC còn hạn chế, trong khi các hướng dẫn mới khuyến cáo ưu tiên các thuốc này trong một số trường hợp. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ dự phòng thuốc theo loại thuốc và biểu đồ tròn phân bố tính phù hợp của các yếu tố dự phòng.

Kết quả nghiên cứu góp phần làm rõ thực trạng dự phòng TTHKTM tại một trung tâm y tế lớn của Việt Nam, cung cấp cơ sở để xây dựng các chương trình đào tạo, cải tiến quy trình và chính sách dự phòng hiệu quả hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế về tầm quan trọng của dự phòng TTHKTM, đặc biệt nhấn mạnh việc tuân thủ thời gian dự phòng thuốc theo hướng dẫn để giảm thiểu biến chứng huyết khối và chảy máu.

2. Xây dựng và áp dụng quy trình chuẩn hóa dự phòng TTHKTM tại bệnh viện, bao gồm bộ tiêu chí đánh giá nguy cơ, lựa chọn thuốc, liều dùng, thời điểm bắt đầu và thời gian dự phòng, nhằm đảm bảo tính nhất quán và hiệu quả trong chăm sóc bệnh nhân.

3. Khuyến khích sử dụng các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC) và aspirin trong dự phòng TTHKTM phù hợp với đặc điểm bệnh nhân và hướng dẫn cập nhật, nhằm tăng tính tiện lợi, tuân thủ và giảm tác dụng phụ.

4. Thiết lập hệ thống giám sát và đánh giá liên tục thực trạng dự phòng TTHKTM, phát hiện sớm các sai sót và điều chỉnh kịp thời, đồng thời thu thập dữ liệu để nghiên cứu và cải tiến chất lượng dịch vụ.

Các giải pháp trên nên được triển khai trong vòng 12 tháng tới, do khoa Dược phối hợp với khoa Phẫu thuật khớp và Ban Giám đốc bệnh viện chủ trì thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình và gây mê hồi sức: Nghiên cứu cung cấp thông tin cập nhật về nguy cơ TTHKTM và dự phòng phù hợp, giúp cải thiện quyết định lâm sàng và giảm biến chứng sau mổ.

2. Dược sĩ lâm sàng và nhân viên y tế phụ trách quản lý thuốc: Tài liệu chi tiết về đặc điểm thuốc chống đông, liều dùng, chống chỉ định và chuyển đổi thuốc hỗ trợ công tác tư vấn và quản lý điều trị an toàn.

3. Nhà quản lý bệnh viện và chuyên viên y tế công cộng: Cơ sở dữ liệu thực tế giúp xây dựng chính sách, quy trình chuẩn hóa dự phòng TTHKTM, nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm chi phí điều trị.

4. Nghiên cứu sinh và học viên cao học ngành Dược học, Y học: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về thiết kế nghiên cứu, phân tích dữ liệu và ứng dụng lý thuyết trong thực tiễn y khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới có nguy cơ TTHKTM cao?
   Phẫu thuật chỉnh hình lớn gây tổn thương nội mô, ứ trệ tuần hoàn do bất động và tăng đông máu do phản ứng viêm, tạo điều kiện thuận lợi cho hình thành huyết khối.

2. Các biện pháp dự phòng TTHKTM phổ biến hiện nay là gì?
   Bao gồm dự phòng cơ học (tất áp lực, máy bơm hơi áp lực ngắt quãng) và dự phòng bằng thuốc chống đông như LMWH, fondaparinux, DOAC và aspirin, lựa chọn dựa trên nguy cơ TTHKTM và chảy máu.

3. Làm thế nào để đánh giá tính phù hợp của dự phòng TTHKTM?
   Dựa trên các tiêu chí về lựa chọn biện pháp, thuốc, liều dùng, thời điểm bắt đầu và thời gian dự phòng theo hướng dẫn quốc tế và trong nước, đảm bảo hiệu quả và an toàn.

4. Tại sao thời gian dự phòng thuốc thường không đạt khuyến cáo?
   Nguyên nhân có thể do hạn chế về nguồn lực, nhận thức nhân viên, đặc điểm bệnh nhân hoặc thiếu quy trình chuẩn hóa, dẫn đến thời gian dự phòng ngắn hơn khuyến cáo.

5. Có thể sử dụng aspirin thay cho thuốc chống đông trong dự phòng TTHKTM không?
   Aspirin được chấp nhận trong một số trường hợp phẫu thuật chỉnh hình với nguy cơ TTHKTM thấp hoặc trung bình, đặc biệt khi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ đồng thời, nhờ hiệu quả và an toàn tương đối.

Kết luận

• Nghiên cứu đã phân tích thực trạng dự phòng TTHKTM trên 317 bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong năm 2021.
• Tỷ lệ dự phòng thuốc đạt khoảng 85%, chủ yếu sử dụng LMWH, nhưng tỷ lệ dự phòng phù hợp tổng thể chỉ đạt khoảng 65%.
• Thời gian dự phòng thuốc là yếu tố chưa đạt khuyến cáo phổ biến nhất, ảnh hưởng đến hiệu quả phòng ngừa.
• Kết quả cung cấp cơ sở khoa học để cải tiến quy trình dự phòng, nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm biến chứng.
• Đề xuất triển khai đào tạo, chuẩn hóa quy trình và giám sát liên tục trong vòng 12 tháng tới nhằm nâng cao hiệu quả dự phòng TTHKTM.

Các đơn vị liên quan cần phối hợp xây dựng kế hoạch cải tiến dự phòng TTHKTM dựa trên kết quả nghiên cứu, đồng thời tổ chức đào tạo và giám sát thực hiện để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là bệnh phổ biến, một biến chứng y khoa nghiêm trọng, làm tăng thời gian nằm viện, chí phí điều trị và có thể gây tử vong [51], [140]. Theo Hiệp hội Huyết khối và Cầm máu quốc tế, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một trong những nguyên nhân chính gây ra gánh nặng sức khỏe toàn cầu. Thuyên tắc phổi là biến chứng nghiêm trọng nhất của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - nguyên nhân phổ biến gây tử vong đột ngột nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [2], [44], [58]. Tuy nhiên, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có thể được phòng ngừa nếu bệnh nhân được dự phòng thích hợp [44].

Chính vì vậy, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là vấn đề được quan tâm và trở thành tiêu chuẩn chăm sóc, chiến lược điều trị ở nhiều quốc gia trên thế giới. Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình ở chi dưới như thay thế toàn bộ khớp háng/khớp gối và gãy xương đùi (hay gọi là chỉnh hình lớn) là đối tượng có nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch với tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ước tính lên đến 40-60% nếu không dự phòng [50]. Mặc dù có nhiều bằng chứng về lợi ích của việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình có nguy cơ cao nhưng các nghiên cứu khác nhau trên thế giới vẫn cho thấy còn tồn tại một khoảng cách nhất định giữa thực trạng dự phòng với các khuyến cáo từ những hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng đã biết [103], [125], [138]. Nghiên cứu trên đa quốc gia của Cohen (2008) cho thấy chỉ 58,5% bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ được dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch theo khuyến nghị của Hiệp hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) [23].

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn không có yếu tố nguy cơ chảy máu nặng hay chống chỉ định với thuốc. Mặc dù thuốc chống đông là một biện pháp quan trọng trong dự phòng huyết khối nhưng đây cũng là nhóm thuốc có khoảng điều trị hẹp. Sử dụng thuốc không hợp lý có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và gây ra tác dụng không mong muốn: dùng dưới mức điều trị có thể tăng nguy cơ huyết khối trong khi vượt quá ngưỡng điều trị làm tăng nguy cơ chảy máu. Trong một nghiên cứu về các 1 sai sót liên quan đến sử dụng thuốc tại bệnh viện, Fanikos và cộng sự phát hiện 7,2% sai sót dùng thuốc có liên quan đến thuốc chống đông máu [45].

Tuy thuốc chống đông máu đóng góp đáng kể vào số các biến cố bất lợi hay các sai sót khi dùng thuốc tại bệnh viện nhưng một phần không nhỏ trong số đó có thể phòng ngừa được. Nghiên cứu của Winterstein và cộng sự chỉ ra rằng 32,3% các tác dụng không mong muốn có thể ngăn ngừa được có liên quan đến thuốc chống đông máu [136]. Do đó, sử dụng thuốc chống đông hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là vấn đề cần được quan tâm. Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là một trung tâm y khoa đầu ngành ở Việt Nam về phẫu thuật chấn thương - chỉnh hình.

Tuy nhiên, tại Việt Nam nói chung và bệnh viện TƯQĐ 108 nói riêng, tính đến nay có rất ít các nghiên cứu được thực hiện về thực trạng dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình. Chính vì vậy, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu: 1. Phân tích đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong năm 2021. Phân tích đặc điểm dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tính phù hợp khi dự phòng TTHKTM bằng thuốc ở nhóm bệnh nhân trên.

Trên cơ sở đó, nghiên cứu cung cấp thông tin hữu ích góp phần cải thiện dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình, đặc biệt là quá trình sử dụng thuốc chống đông để dự phòng TTHKTM phù hợp. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 1. Các khái niệm Huyết khối là tình trạng bệnh lý do sự phát động và lan rộng bất hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máu đông trong lòng mạch (bán tắc hay tắc mạch hoàn toàn lòng mạch). Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là tình trạng hình thành cục máu đông gây tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều tĩnh mạch nằm sâu bên trong các lớp cơ chân.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là thuật ngữ chung của hai thể lâm sàng cấp tính của cùng một bệnh là thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới [2], [5]. Vì huyết khối tĩnh mạch sâu hình thành trước trong các tĩnh mạch sâu ở chân, sau đó các phần tử từ huyết khối bong ra, đi theo tĩnh mạch chủ dưới vào buồng tim phải và làm tắc nhánh động mạch phổi gây thuyên tắc phổi. Dịch tễ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên thế giới và Việt Nam TTHKTM là một vấn đề y khoa thường gặp, là nguyên nhân phổ biến gây tử vong có thể phòng ngừa được ở bệnh nhân nhập viện [59]. Hàng năm trên thế giới tỉ lệ TTHKTM mới mắc dao động từ 1/1000-2/1000 người với khoảng hai phần ba biểu hiện dưới dạng huyết khối tĩnh mạch sâu và một phần ba là thuyên tắc phổi [62], [137].

TTHKTM tăng theo tuổi và tỷ lệ nam: nữ = 1,2 : 1. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn một chút ở phụ nữ trong các năm sinh đẻ, trong khi tỷ lệ mắc bệnh sau tuổi 45 nói chung ở nam giới cao hơn [62].1: Tỷ lệ TTHKTM hàng năm theo tuổi và giới tính [137] 3 Tại Hoa Kỳ, theo ước tính có tới 600000 người mắc mới TTHKTM (tỷ lệ từ 1 đến 2 trên 1,000 người) mỗi năm và khoảng 60000 – 100000 người Mỹ chết vì TTHKTM bao gồm từ 10% đến 30% số người tử vong trong vòng một tháng sau khi được chẩn đoán [137]. Đột tử là triệu chứng đầu tiên ở khoảng 25% những người bị thuyên tắc phổi [60]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng với hơn một triệu ca xảy ra hàng năm ở châu Âu [7].

Ở nước ta chưa có nghiên cứu nào thống kê về tỉ lệ TTHKTM trên dân số cả nước. Thống kê số bệnh nhân vào điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tăng lên. Theo nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam, tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22% [2]. Tình hình thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật Bệnh nhân trải qua phẫu thuật có nguy cơ cao bị TTHKTM với khoảng một phần ba trong số 150000 đến 200000 ca tử vong liên quan đến TTHKTM mỗi năm ở Hoa Kỳ xảy ra sau phẫu thuật [59].1 cho thấy tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ khi không dùng các biện pháp dự phòng [86].

1: Tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân ngoại khoa không được dự phòng LOẠI PHẪU THUẬT TẦN SUẤT 95%CI Phẫu thuật chung 12,4% 10-15% Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo 9% 5-15% Phẫu thuật mạch máu bụng 19% 15-25% Tái tạo mạch máu ngoại biên 15% 9-23% Phẫu thuật hở niệu khoa chung 33% 29-38% Đa chấn thương 50% 46-55% Thay khớp háng toàn phần 51% 48-54% Thay khớp gối toàn phần 47% 42-51% Gãy xương đùi 44% 40-47% Chấn thương cột sống 35% 31-39% Phẫu thuật cột sống theo chương trình 15% 10-22% Phẫu thuật nội soi khớp gối 8% 6-10% 4 Trong đó, bệnh nhân trải qua các phẫu thuật chỉnh hình như thay khớp háng/ khớp gối toàn phần, gãy xương đùi là đối tượng có nguy cơ TTHKTM cao/ rất cao với tỷ lệ dao động từ 40-60% nếu không được dự phòng. Các loại phẫu thuật chỉnh hình khác có nguy cơ TTHKTM thấp hơn, chẳng hạn tỷ lệ khoảng 6-10% ở phẫu thuật nội soi khớp gối hoặc với các chấn thương dưới khớp gối thì tỷ lệ TTHKTM có triệu chứng trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật chỉ là 0,6% [50]. Theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ thuyên tắc phổi gây tử vong khi không dự phòng ước tính từ 0,2 đến 0,9% ở bệnh nhân ngoại khoa chung [22], [79]; khoảng 1,5% ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình với tỷ lệ cao hơn trên bệnh nhân gãy xương đùi [44]. Hiện nay, ước tính tỷ lệ TTHKTM và tử vong do thuyên tắc phổi thấp hơn bởi bệnh nhân được vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt là được dự phòng bằng thuốc thích hợp.

Tuy nhiên, dữ liệu từ cơ quan đăng ký cho thấy tỷ lệ TTHKTM vẫn cao ngay cả sau xuất viện, đặc biệt trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn với tỷ lệ TTHKTM từ 1,3-10% trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật [112]. Khái quát về phẫu thuật chỉnh hình Chỉnh hình là chuyên khoa phẫu thuật bao gồm các lĩnh vực sau: (1) chỉnh hình nhi khoa; (2) y học thể thao; (3) thay khớp và phẫu thuật viêm khớp; (4) điều trị chấn thương và phẫu thuật bàn chân và mắt cá chân; (5) phẫu thuật tay; (6) điều trị chấn thương của vai và khuỷu tay; (7) điều trị dị tật, chấn thương ở cột sống; (8) điều trị chấn thương ở tay, chân, xương chậu và cột sống; (9) ung thư cơ xương khớp; (10) phục hồi: các chương trình giúp cải thiện sức mạnh, khả năng vận động và tối ưu tình trạng cơ xương khớp; và (11) nội soi khớp và phẫu thuật nội soi khớp [53]. Tuy nhiều lĩnh vực khác nhau về chỉnh hình nhưng với dự phòng TTHKTM, phẫu thuật chỉnh hình được đề cập đến trong các hướng dẫn lâm sàng là: - Các phẫu thuật chỉnh hình lớn bao gồm: (1) thay thế toàn bộ khớp háng, (2) thay thế toàn bộ khớp gối, (3) gãy xương đùi: bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, các liên mấu chuyển xương đùi và dưới liên mấu chuyển bé.