CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan ung thư gan nguyên phát 1. Tình hình dịch tễ 1. Tình hình dịch tễ UTBMTBG trên thế giới Ung thư gan nguyên phát (chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan) là loại ung thư thường gặp chiếm khoảng 5,6% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 3 về số tử vong hàng năm trong các loại ung thư.
Năm 2012, ước tính có thêm 782,000 ca mới mắc và 746,000 người bệnh tử vong do UTBMTBG [3]. Tình hình dịch tễ UTGNP ở Việt Nam Ở nước ta, chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTBMTBG trên phạm vi cả nước. Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam.
Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22,000 người và tỷ lệ tử vong cũng gần 21,000 người. Như vậy, ung thư gan đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc, song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này [4]. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ - Viêm gan virus Có sự liên quan giữa viêm gan B và C với ung thư gan nguyên phát.
Ở Việt Nam, 81% bệnh nhân ung thư gan có kháng nguyên HBsAg (+) (viêm gan B). Hann (2004), 60% ung thư tế bào gan (HCC) có liên quan tới viêm gan B và 25% có liên quan đến viêm gan C. - Xơ gan 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Các chất gây hoại tử tế bào gan và xơ gan Nấm mốc Aflatoxin từ lạc, đỗ mốc: là một dạng hóa chất gây ung thư gan mạnh nhất được biết đến, là sản phẩm của nấm mốc Aspergillus flavus có trong lương thực, gây biến đổi ở gen p53, làm mất chức năng kìm hãm sự phát triển khối u - Các nguyên nhân khác: gồm nghiện rượu, bệnh lí gan nhiễm mỡ không do rượu, nghiện thuốc lá, các yếu tố môi trường… [2] 1. Đặc điểm bệnh học UTBMTBG Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi (thường từ 30-50 tuổi), hay gặp ở nam giới.
Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng nghèo nàn, rất khó chẩn đoán sớm nếu không có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Khi các triệu chứng rõ thường ở giai đoạn muộn, tiên lượng nặng. Triệu chứng cơ năng - Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ. Giai đoạn này bệnh nhân cũng có thể chỉ gặp các triệu chứng không đặc hiệu hoặc dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh gan mãn tính như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ, đau xương khớp.
- Giai đoạn có triệu chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là: +Gầy sút nhanh: có thể trong thời gian ngắn giảm tới 4-5kg. +Đau hạ sườn phải: ban đầu đau ít, thương là đau âm ỉ, giai đoạn muộn có thể đau nhiều suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ khoặc dọa vỡ nhân ung thư. +Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng.
Triệu chứng thực thể - Gan to, mật độ rắn chắc, bề mặt lổn nhổn không đều, ấn tức không đau, di động, u to nhanh đôi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu trên khối u. - Ở giai đoạn muộn có thể gặp: + Cổ chướng: dịch thường lẫn máu. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Lách to, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da [9]. Đặc điểm cận lâm sàng [2] a.
Xét nghiệm máu - Hồng cầu giảm nhẹ, huyết sắc tố giảm. - Nồng độ Albumin và phức hệ Prothrombin có thể giảm trong các bệnh nhân xơ gan tiến triển. - Bilirubin máu có thể bình thường ở UTBMTBG giai đoạn sớm nhưng tăng nhẹ ở các giai đoạn tiến triển. - Nồng độ transaminase tăng vừa phải; GOT thường tăng cao hơn GPT ở các bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển.
Xét nghiệm chỉ số Alpha Fetoprotein (AFP): AFP là một glucoprotein bào thai. Bình thường, nồng độ AFP giảm thấp khoảng dưới 10 ng/ml do gan và niêm mạc đường tiêu hóa sản xuất. Ở bệnh nhân ung thư gan, xơ gan và suy gan chỉ số này thường tăng cao. AFP được sử dụng như một chất chỉ điểm u để sàng lọc và chẩn đoán UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót các trường hợp mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường chưa phát hiện được.
Các giá trị ngưỡng thường được sử dụng là 200 ng/ml và 400 ng/ml [13]. AFP được chia thành 3 thể khác nhau là AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 dựa trên sự khác nhau về ái tính với lectin. AFP-L1 gần như không có ái tính với lectin là dạng chủ yếu trong huyết thanh những người bệnh có bệnh gan lành tính. AFP-L3 có ái tính mạnh nhất với lectin có thể được phát hiện trong khoảng 35% số trường hợp người bệnh UTBMTBG có khối u nhỏ hơn 3cm.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ số giữa AFP-L3 với tổng AFP có mối tương quan chặt chẽ với đặc điểm ác tính và tiên lượng của bệnh (đặc biệt là tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa). AFP-L3 cũng có giá trị chẩn đoán ở những người bệnh có mức tăng AFP vừa phải. Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm gan Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán ung thư gan, được áp dụng nhiều, cho tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao. Siêu âm cho biết kích thước và vị trí khối u (khối u có âm vang tăng).
Có thể phối hợp với siêu 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com âm Doppler hoặc Doppler màu để tăng thêm hiệu quả của chẩn đoán, đánh giá tình trạng u tăng sinh mạch máu [12]. - Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scaner), nhất là chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang, có giá trị chẩn đoán rất sớm, 94% phát hiện được những u có đường kính > 3cm và xác định rõ ràng vị trí u. Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán ung thư gan [15]. - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có giá trị chẩn đoán cao (đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác tới 97,5% với các khối u >2 cm) và nhất là giúp phát hiện tổn thương xâm lấn tĩnh mạch trên gan [13].
- PET/CT: hiện nay cũng là một trong các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có UTBMTBG [6]. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng hệ thống phân loại TNM để đánh giá giai đoạn trước điều trị. Trong UTBMTBG, hệ thống phân loại này ít ý nghĩa và không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan - một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như điều trị. Chỉ định điều trị UTBMTBG cũng khá phức tạp, phải tính toán cộng hợp yếu tố u gan cùng yếu tố xơ gan và thể trạng.
Do vậy, hiện nay có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn khác được đề xuất áp dụng cho UTBMTBG. Tuy nhiên mỗi một hệ thống phân chia giai đoạn đều có những ưu điểm cũng như hạn chế nhất định. Chưa có một hệ thống phân chia giai đoạn nào được coi là toàn diện và chưa có đồng thuận quốc tế về việc sử dụng hệ thống nào để đánh giá giai đoạn bệnh trong thực hành lâm sàng cũng như sử dụng trong các nghiên cứu về UTBMTBG trên toàn thế giới, mặc dù Hội Gan mật Hoa Kỳ gợi ý hệ thống phân chia giai đoạn theo Barcelona (Barcelona Clinic Liver Cancer - BCLC) có thể là phù hợp nhất và được áp dụng rộng rãi nhất [11]. 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola Giai đoạn PS Đặc điểm u Chức năng gan bệnh Áp lực tĩnh mạch cửa bình U đơn độc, kích thước u 0: Rất sớm 0 thường. < 2 cm Bilirubin máu bình thường Áp lực tĩnh mạch cửa bình U đơn độc, kích thước u A1 0 thường. < 5 cm Bilirubin máu bình thường. U đơn độc, kích thước u Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
A2 0 A: < 5 cm Bilirubin máu bình thường. Sớm Áp lực tĩnh mạch cửa bình U đơn độc, kích thước u A3 0 thường. < 5 cm Tăng bilirubin máu. Số u ≤ 3 và kích thước u A4 0 Child Pugh A-B.
< 3 cm U đơn độc, kích thước u ≥ 5 cm B: Trung gian 0 Child Pugh A-B. Số u >3 hoặc 2-3 u, ít nhất 1 u có kích thước ≥ 3 cm Xâm lấn mạch máu hoặc di C: Tiến triển 1-2 Child Pugh A-B. căn ngoài gan U bất kì số lượng và kích D: Cuối 3-4 Child Pugh C. Tiến triển và tiên lượng Tiến triển từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tử vong khoảng 6 tháng, thường tử vong trong thể trạng hôn mê gan hoặc suy kiệt.
Di căn của ung thư gan tương đối ít so với các ung thư khác: di căn hạch (20%) thường là các hạch ở cuống gan và ở thân tạng. Di căn phổi khoảng 15%. Tiên lượng của ung thư gan rất xấu, 80% là tử vong trước khi di căn [5]. 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.2: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát hoặc xơ gan không được điều trị Thời gian sống thêm khi không được Phân loại bệnh học điều trị BCLC A: Giai đoạn sớm 20% bệnh nhân sống thêm 5 năm BCLC B: Giai đoạn trung bình Trung bình khoảng 16 tháng BCLC C: Giai đoạn tiến triển Trung bình khoảng 6-7 tháng BCLC D Trung bình khoảng 3 tháng Huyết khối tĩnh mạch cửa Trung bình khoảng 2.7 tháng Các bệnh mắc kèm ngoài gan Trung bình khoảng 3.