Luận án xây dựng và kết quả thử nghiệm gói dịch vụ y tế cơ bản trong điều trị quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường tại trạm y tế xã huyện sóc sơn hà nội 2017 2018

Gói dịch vụ y tế cơ bản (DVYTCB) được xây dựng nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, đặc biệt là… 135 trang · Học viện Y tế công cộng · 2018.

• Tác giả: Dương Đức Thiện
• Người hướng dẫn: TS. Trần Thị Mai Oanh
• Trường học: Học viện Y tế công cộng
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Kết quả thử nghiệm gói dịch vụ y tế cơ bản cho quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường tại Sóc Sơn, Hà Nội
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số khái niệm trong luận án
• 1.2. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam
• 1.3. Chính sách dự phòng, điều trị và quản lý BKLN tại Việt Nam
• 1.4. Mô hình điều trị, quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến CSSKBĐ
• 1.5. Điều trị, quản lý bệnh THA, ĐTĐ tại tuyến CSSKBĐ trên thế giới
• 1.6. Quản lý và điều trị bệnh THA, ĐTĐ tại tuyến xã của Việt Nam
• 1.7. Xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản
• 1.8. Xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản trên thế giới
• 1.9. Gói dịch vụ y tế cơ bản tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa bàn nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả nghiên cứu đối với mục tiêu 1
• 3.2. Kết quả nghiên cứu đối với mục tiêu 2
• 3.3. Kết quả nghiên cứu đối với mục tiêu 3
• 3.4. Sự thay đổi về cung ứng dịch vụ quản lý điều trị THA, ĐTĐ
• 3.5. Sự thay đổi về tính sẵn có của thuốc điều trị THA, ĐTĐ
• 3.6. Sự thay đổi về kiến thức, thực hành của bác sĩ/y sĩ
• 3.7. Sự thay đổi về quyền lợi được hưởng của người dân
• 3.8. Các điều kiện cần thiết để cung ứng gói dịch vụ y tế cơ bản
• 3.9. Nghiên cứu dự báo tác động chi phí
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Xây dựng Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã
• 4.2. Thí điểm triển khai các hoạt động can thiệp để đảm bảo cung ứng các dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã
• 4.3. Thực trạng cung ứng DVKT và thuốc trước thời điểm can thiệp
• 4.4. Sự thay đổi về năng lực cung ứng dịch vụ điều trị và quản lý THA, ĐTĐ của TYTX sau can thiệp
• 4.5. Sự thay đổi về quyền lợi được hưởng của người dân
• 4.6. Sự thay đổi về kiến thức và thực hành của y/bác sĩ tại TYTX
• 4.7. Các điều kiện cần thiết để đảm bảo TYTX cung ứng được Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ
• 4.8. Ước tính chi phí cung ứng Danh mục dịch vụ cơ bàn trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã và tác động ngân sách
• 4.9. Chi phí cung ứng Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã
• 4.10. Tác động ngân sách của Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã
• 4.11. Những bất cập của chính sách ảnh hưởng đến việc triển khai Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã
• 4.12. Hạn chế nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về gói dịch vụ y tế cơ bản

Gói dịch vụ y tế cơ bản (DVYTCB) được xây dựng nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, đặc biệt là trong quản lý các bệnh không lây nhiễm như tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ). Tại huyện Sóc Sơn, Hà Nội, gói dịch vụ này được thử nghiệm từ năm 2017 đến 2018, với mục tiêu nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu. Theo Bộ Y tế, gói dịch vụ này bao gồm các dịch vụ thiết yếu nhằm đảm bảo mọi người dân đều có thể tiếp cận được dịch vụ y tế cần thiết. Việc triển khai gói dịch vụ này không chỉ giúp giảm gánh nặng bệnh tật mà còn nâng cao nhận thức của cộng đồng về việc phòng ngừa và quản lý bệnh tật.

1.1. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính của nghiên cứu là xây dựng và đánh giá hiệu quả của gói dịch vụ y tế cơ bản trong việc quản lý THA và ĐTĐ tại các trạm y tế xã. Nghiên cứu này nhằm xác định các điều kiện cần thiết để cung ứng dịch vụ y tế hiệu quả, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách trong việc điều chỉnh và hoàn thiện các chương trình y tế tại địa phương.

II. Kết quả thử nghiệm gói dịch vụ y tế cơ bản

Kết quả thử nghiệm cho thấy có sự cải thiện rõ rệt trong việc quản lý THA và ĐTĐ tại huyện Sóc Sơn. Sự thay đổi về cung ứng dịch vụ y tế đã được ghi nhận, với tỷ lệ bệnh nhân được quản lý và điều trị tăng lên đáng kể. Theo số liệu thu thập, tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện và quản lý tại trạm y tế xã đã tăng từ 30% lên 70% sau khi triển khai gói dịch vụ. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc xây dựng một hệ thống quản lý bệnh tật hiệu quả tại tuyến y tế cơ sở. Ngoài ra, sự thay đổi về kiến thức và thực hành của bác sĩ/y sĩ cũng góp phần quan trọng trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

2.1. Sự thay đổi về cung ứng dịch vụ

Sự thay đổi về cung ứng dịch vụ quản lý điều trị THA và ĐTĐ đã được ghi nhận qua các chỉ số cụ thể. Trước khi triển khai gói dịch vụ, nhiều bệnh nhân không được theo dõi thường xuyên, dẫn đến tình trạng bệnh trở nặng. Sau khi áp dụng gói dịch vụ, các trạm y tế đã có khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên tục, từ đó giúp người bệnh duy trì tình trạng sức khỏe ổn định. Việc cung cấp thuốc điều trị cũng trở nên dễ dàng hơn, với sự hỗ trợ từ các chương trình y tế quốc gia.

III. Đánh giá tác động của gói dịch vụ y tế cơ bản

Đánh giá tác động của gói dịch vụ y tế cơ bản cho thấy những lợi ích rõ rệt trong việc cải thiện sức khỏe cộng đồng. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc quản lý THA và ĐTĐ tại trạm y tế xã không chỉ giúp giảm chi phí khám chữa bệnh cho người dân mà còn giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên. Sự thay đổi về quyền lợi được hưởng của người dân cũng được ghi nhận, khi họ có quyền tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng hơn. Điều này không chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống mà còn góp phần vào việc thực hiện các mục tiêu phát triển bền vững trong lĩnh vực y tế.

3.1. Tác động đến cộng đồng

Tác động của gói dịch vụ y tế cơ bản đến cộng đồng là rất lớn. Người dân tại huyện Sóc Sơn đã có cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế một cách dễ dàng hơn, từ đó nâng cao nhận thức về sức khỏe. Các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe cũng được triển khai, giúp người dân hiểu rõ hơn về cách phòng ngừa và quản lý THA và ĐTĐ. Sự tham gia của cộng đồng trong các hoạt động y tế đã tạo ra một môi trường tích cực, khuyến khích mọi người chủ động chăm sóc sức khỏe bản thân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu "Xây dựng và kết quả thử nghiệm gói dịch vụ y tế cơ bản trong điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường tại trạm y tế xã, huyện Sóc Sơn, Hà Nội, 2017 - 2018" do nghiên cứu sinh Dương Đức Thiện thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, thuộc chuyên ngành Y tế công cộng (mã số: 62 72 03 01), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. TS. Vũ Sinh Nam và TS. Trần Thị Mai Oanh. Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2023, sử dụng một phần số liệu từ Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.XH-05/15: "Nghiên cứu xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản hướng tới bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân dựa trên bảo hiểm y tế tại Việt Nam" do Viện Chiến lược và Chính sách Y tế phối hợp với Vụ Kế hoạch - Tài chính (Bộ Y tế) chủ trì.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh không lây nhiễm (BKLN) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Dữ liệu dịch tễ học cho thấy tại Việt Nam, ước tính có 592.000 ca tử vong do BKLN, chiếm 81,4% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân; trong đó nhóm bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư và bệnh hô hấp mạn tính chiếm 66,2%. Tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành năm 2021 là 26,2% (tương đương 17 triệu người); tỷ lệ mắc đái tháo đường (ĐTĐ)/tăng đường huyết ở người trưởng thành là 7,06% (khoảng 4,6 triệu người) và tiền đái tháo đường là 17,8%. Gánh nặng BKLN chiếm 73,7% tổng gánh nặng bệnh tật và tử vong toàn quốc tính theo DALY (trong đó bệnh tim mạch chiếm 20,5% và ĐTĐ chiếm 3,9%).

Mặc dù hệ thống văn bản pháp lý (Chỉ thị số 06-CT/TW, Nghị quyết số 20-NQ/TW, Quyết định số 376/QĐ-TTg, Quyết định số 5904/QĐ-BYT, Thông tư số 39/2017/TT-BYT) đã quy định trạm y tế xã (TYTX) có chức năng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và quản lý BKLN, thực tế vẫn còn khoảng 70 - 80% người bệnh BKLN chưa được quản lý điều trị tại y tế cơ sở. Hiệu quả dịch vụ điều trị, quản lý THA và ĐTĐ tại TYTX còn thấp; chưa có sự phối hợp, lồng ghép chặt chẽ giữa khám chữa bệnh và y tế dự phòng. Tuyến y tế cơ sở đối mặt với tình trạng thiếu danh mục dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và danh mục thuốc thiết yếu được bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán đồng bộ. Khoảng trống nghiên cứu đặt ra là cần xác định rõ danh mục DVKT và thuốc cơ bản cần thiết cho TYTX, đồng thời xác định các điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo cung ứng dịch vụ hiệu quả, bền vững.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:

1. Xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản trong điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường tại các trạm y tế xã năm 2017.
2. Mô tả thực trạng cung ứng gói dịch vụ y tế cơ bản trong điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường tại trạm y tế xã thuộc huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017.
3. Đánh giá kết quả thử nghiệm gói dịch vụ y tế cơ bản trong điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường tại trạm y tế xã thuộc huyện Sóc Sơn, Hà Nội, 2017 - 2018.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu:
  • Các tài liệu, hướng dẫn chuyên môn về chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và quản lý THA, ĐTĐ của Bộ Y tế, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG/WHO) và các hiệp hội chuyên khoa quốc tế.
  • Danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán BHYT.
  • Cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, dữ liệu hoạt động của 26 TYTX.
  • Cán bộ y tế (bác sĩ, y sĩ) trực tiếp thực hiện KCB BHYT tại TYTX.
  • Người bệnh THA và ĐTĐ đang được quản lý trên địa bàn nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Huyện Sóc Sơn, thành phố Hà Nội. Nghiên cứu can thiệp triển khai tại toàn bộ 26 TYTX của huyện; khảo sát người bệnh thực hiện tại 4 TYTX được chọn ngẫu nhiên (Minh Trí, Mai Đình, Phù Linh, Tân Hưng).
• Phạm vi thời gian: Tổng thể từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2019. Trong đó giai đoạn đánh giá trước can thiệp thực hiện từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2017; giai đoạn triển khai thử nghiệm và can thiệp thực hiện từ tháng 11/2017 đến tháng 11/2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và mô hình trên thế giới

Tác giả điểm lại các khung lý thuyết, mô hình và công trình can thiệp quốc tế về quản lý BKLN tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ):

• Gói chăm sóc thiết yếu đối với BKLN của TCYTTG (WHO-PEN): Xây dựng cho các khu vực hạn chế nguồn lực, gồm 4 nội dung cốt lõi: (i) Dự phòng đau tim, đột quỵ và bệnh thận thông qua quản lý lồng ghép THA và ĐTĐ; (ii) Giáo dục sức khỏe và tư vấn thay đổi hành vi; (iii) Quản lý bệnh hen suyễn và COPD; (iv) Đánh giá và chuyển gửi bệnh nhân nghi ngờ ung thư vú/cổ tử cung. Gói can thiệp này đã được thí điểm tại khoảng 30 quốc gia (Bhutan, Myanmar, Indonesia, Nepal, Sri Lanka, Timor-Leste).
• Gói kỹ thuật HEARTS của TCYTTG và CDC Hoa Kỳ (2016): Phát triển từ WHO-PEN, tập trung vào 6 hợp phần: H (Healthy lifestyle - Tư vấn lối sống lành mạnh), E (Evidence-based treatment protocols - Phác đồ điều trị chuẩn), A (Access to essential medicines and technology - Tiếp cận thuốc và công nghệ thiết yếu), R (Risk-based management - Quản lý yếu tố nguy cơ), T (Team care and task-sharing - Nhóm chăm sóc và chia sẻ trách nhiệm), S (Systems for monitoring - Hệ thống giám sát). Ban đầu triển khai tại 14 quốc gia và mở rộng sang Việt Nam, Chile, Trung Quốc, Cuba, Morocco...
• Mô hình tổ chức tuyến cơ sở tại các nước: Mô hình bác sĩ gia đình (GPs) tại Úc và Anh làm nhiệm vụ điều tiết dòng bệnh nhân; mô hình kết hợp cán bộ y tế tiểu vùng và hơn 1 triệu tình nguyện viên y tế thôn làng (village health volunteers) tại Thái Lan.
• Kinh nghiệm xây dựng gói quyền lợi y tế cơ bản:
  • Chile: Gói quyền lợi bao phủ 80 vấn đề sức khỏe, phân loại theo cấp cứu, nội trú, phẫu thuật và thuốc.
  • Uruguay: Gói toàn diện gồm chương trình dự phòng quốc gia và danh mục chẩn đoán, điều trị, phục hồi chức năng; áp dụng phương thức chi trả theo kết quả hoạt động.
  • Peru: Danh mục 140 bệnh/tình trạng bệnh, bao phủ 65% gánh nặng bệnh tật trên cả 3 tuyến.
  • Liberia: Gói quyền lợi phân theo 9 nhóm dịch vụ và đối tượng ưu tiên.
  • Ruwanda: Chia thành gói dịch vụ tối thiểu tại trạm y tế và gói hoạt động y tế bổ sung.
  • Ethiopia: Gồm 5 cấu phần dịch vụ từ sức khỏe gia đình đến điều trị bệnh mạn tính.
  • Afghanistan và Iraq: Xây dựng gói từ 7 đến 13 nhóm dịch vụ cơ bản.
  • Thái Lan: Bao phủ BHYT toàn dân (chương trình UC chiếm 76% dân số) với Danh mục thuốc thiết yếu quốc gia (NLEM) gồm hơn 700 hoạt chất và 1.000 mức hàm lượng.
• Các nghiên cứu về rào cản thực thi: Rushford và cộng sự (rào cản kiến thức/kỹ năng của CBYT), Adinan và cộng sự tại Tanzania (chỉ 52,9% cơ sở có đủ TTB thiết yếu, 23,5% có thuốc khởi đầu), nghiên cứu tại Myanmar (thiếu thuốc Metformin), Aye và cộng sự, Maimela và cộng sự (thiếu cơ chế giám sát và chuyển tuyến hai chiều), Jacobs và cộng sự tại Campuchia (gánh nặng chi trả tiền túi của người bệnh), Akazili và cộng sự (2012) tại Ghana (bất bình đẳng phân bổ quyền lợi y tế).

Các nghiên cứu và thực trạng tại Việt Nam

• Thực trạng dịch tễ và quản lý: Nghiên cứu của Huỳnh Văn Minh (2020) tại một tỉnh đồng bằng Bắc Bộ ghi nhận tỷ lệ THA là 27,21%, tỷ lệ được điều trị là 56,78% nhưng tỷ lệ không kiểm soát huyết áp lên tới 85,64%. Nghiên cứu của Hoàng Văn Hùng tại Tuyên Quang cho thấy tỷ lệ quản lý THA tại cộng đồng chỉ đạt 33,3% (trong đó TYTX quản lý 73,5%). Nghiên cứu của Võ Đức Toàn tại Thừa Thiên Huế chỉ ra tỷ lệ TYT cung cấp dịch vụ chẩn đoán/quản lý ĐTĐ là 40,8%, TTB phục vụ sàng lọc chỉ có ở 18,4% trạm, 100% trạm không có đủ thuốc theo quy định (chủ yếu có metformin 33,6% và gliclazid 28,3%).
• Mô hình tại các địa phương: Tại Hải Dương, 100% TYTX điều trị ngoại trú THA nhưng 0% trạm điều trị ĐTĐ. Tại Đắk Lắk, tỷ lệ bệnh nhân THA và ĐTĐ quản lý tại tuyến xã đạt 30,3% và 21,9%. Tại Hà Nội, tỷ lệ bệnh nhân THA được điều trị tại cả tuyến xã và huyện chỉ chiếm 38,6%. Các mô hình can thiệp khác gồm: can thiệp gói DVYTCB tại Yên Bái và Hà Nội (Viện Chiến lược và Chính sách Y tế), đề án quản lý ngoại trú tại Bắc Giang, mô hình chăm sóc lồng ghép của WHO tại Hà Nam, dự án Cộng đồng vì Trái tim khỏe tại TP. Hồ Chí Minh.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Tổng quan tài liệu cho thấy phần lớn các nghiên cứu trước đây chỉ mô tả thực trạng đơn lẻ hoặc triển khai các dự án can thiệp chuyên biệt theo từng chương trình mục tiêu quốc gia mà thiếu tính tích hợp. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống: xây dựng một gói dịch vụ y tế cơ bản chuẩn hóa dành riêng cho TYTX (bao gồm danh mục DVKT, danh mục thuốc, quy trình quản lý lồng ghép THA và ĐTĐ) gắn liền với phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; đồng thời kiểm định tính khả thi, hiệu quả thực tế và ước tính tác động chi phí thông qua thử nghiệm can thiệp tại thực địa.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sử dụng

• Y tế cơ sở: Theo Chỉ thị số 06-CT/TW, YTCS là tuyến y tế ban đầu gần dân nhất, bảo đảm chăm sóc sức khỏe cơ bản với chi phí thấp và hiệu quả nhất, giữ vai trò nền tảng trong phòng bệnh, sàng lọc, phát hiện sớm và kiểm soát bệnh tật.
• Gói dịch vụ y tế cơ bản: Theo định nghĩa của TCYTTG (2008) và Luật BHYT sửa đổi năm 2014, là tập hợp các dịch vụ y tế thiết yếu để CSSK, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT và định hướng ưu tiên của hệ thống y tế.
• Bệnh không lây nhiễm và quy trình điều trị, quản lý: Dựa trên hướng dẫn của TCYTTG và Quyết định số 3756/QĐ-BYT, Quyết định số 5904/QĐ-BYT của Bộ Y tế về quy trình chẩn đoán, điều trị, cấp cứu, tư vấn và chuyển tuyến ca bệnh THA, ĐTĐ tại tuyến xã.

Nguyên tắc và quy trình xây dựng gói dịch vụ cơ bản (Mục tiêu 1)

Việc xây dựng danh mục tuân thủ 3 nguyên tắc: (1) Có cơ sở khoa học, thực tiễn, dựa trên bằng chứng; (2) Minh bạch; (3) Có sự tham gia của các bên liên quan. Quy trình tiến hành qua 3 bước:

• Bước 1: Rà soát hướng dẫn chuyên môn và khuyến cáo quốc tế: Rà soát các quyết định của Bộ Y tế (Quyết định số 3192/QĐ-BYT về THA, Quyết định số 3280/QĐ-BYT về ĐTĐ týp 2, Quyết định số 2919/QĐ-BYT về hướng dẫn KCB tại trạm y tế) và tài liệu quốc tế (hướng dẫn thực hành lâm sàng của AHA/ISH 2014, hướng dẫn chăm sóc ĐTĐ týp 2 của IDF 2012, Danh mục thuốc thiết yếu của WHO phiên bản 19 năm 2015).
• Bước 2: Đối chiếu với phạm vi quyền lợi BHYT: So sánh danh mục kỹ thuật và thuốc đề xuất với quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT (phân tuyến kỹ thuật KCB) và Thông tư số 40/2014/TT-BYT (danh mục thuốc tân dược thanh toán BHYT) để xác định các dịch vụ, thuốc sẵn có và các mục cần đề xuất bổ sung cho TYTX.
• Bước 3: Đánh giá mức độ hợp lý qua tham vấn chuyên gia: Tổ chức xin ý kiến các chuyên gia lâm sàng tim mạch/nội khoa (Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội), lãnh đạo TTYT/bệnh viện huyện và trạm trưởng TYTX về tính phù hợp, khả thi của danh mục.

Phương pháp nghiên cứu thực địa và can thiệp (Mục tiêu 2 và 3)

Nghiên cứu sử dụng thiết kế can thiệp so sánh trước - sau không có nhóm đối chứng, kết hợp phương pháp định lượng và định tính.

+-------------------------------------------------------------------------------+
|                      THIẾT KẾ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU                       |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Nghiên cứu định lượng                                                      |
| - Điều tra toàn bộ 26 TYTX huyện Sóc Sơn: Đánh giá cơ sở vật chất, TTB,       |
|   nhân lực, thuốc, số liệu KCB năm 2017 (trước) và năm 2019 (sau).            |
| - Phỏng vấn 26 y/bác sĩ KCB BHYT tại 26 TYTX: Đánh giá kiến thức, thực hành   |
|   theo phương pháp tiếp cận ca bệnh lâm sàng (hỏi bệnh, khám, chẩn đoán,      |
|   điều trị, tư vấn) trước và sau can thiệp.                                   |
| - Phỏng vấn người bệnh tại 4 TYTX chọn ngẫu nhiên (Minh Trí, Mai Đình,        |
|   Phù Linh, Tân Hưng):                                                        |
|   + Cỡ mẫu tính theo công thức kiểm định 2 tỷ lệ độc lập (p1=60%, p2=50%,     |
|     alpha=5%, power=80% -> n = 388 người).                                    |
|   + Thực tế phỏng vấn bệnh nhân THA: 392 (trước) và 387 (sau) (tổng số        |
|     bệnh nhân THA toàn huyện là 7.354).                                       |
|   + Thực tế phỏng vấn bệnh nhân ĐTĐ: 142 (trước) và 136 (sau) (tổng số        |
|     bệnh nhân ĐTĐ tại 4 xã là 304).                                           |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Nghiên cứu định tính                                                       |
| - Phỏng vấn sâu (PVS): Sở Y tế Hà Nội (Lãnh đạo, Phòng Nghiệp vụ Y/BHYT,      |
|   Phòng Dược); BHXH TP. Hà Nội (Lãnh đạo, Phòng Giám định); BVĐK huyện        |
|   Sóc Sơn (Lãnh đạo, KHTH, TCKT); Y/bác sĩ KCB TYTX (4 cuộc); Cán bộ          |
|   chuyên trách THA/ĐTĐ (8 cuộc).                                              |
| - Thảo luận nhóm (TLN): 4 cuộc với người bệnh (6 - 8 người/cuộc tại 4 xã).    |
+-------------------------------------------------------------------------------+

Nội dung 4 nhóm can thiệp đã triển khai

Nghiên cứu tổ chức thực hiện 4 nhóm hoạt động can thiệp chính tại huyện Sóc Sơn:

Nhóm hoạt động	Nội dung và cách thức tổ chức	Đối tượng tác động
1. Nâng cao năng lực cán bộ y tế	- 02 lớp tập huấn chuyên môn chẩn đoán, điều trị THA, ĐTĐ tại Viện Nội tiết và ĐTĐ (5 ngày, cấp chứng chỉ CME) và 02 lớp tại địa phương. - 02 lớp tập huấn sử dụng thuốc hợp lý và dược lâm sàng (2 ngày) và 02 lớp tại địa phương. - Tổ chức bình bệnh án định kỳ với chuyên gia lâm sàng. - Xây dựng, tập huấn tài liệu quản lý THA dạng tranh lật. - Tập huấn kỹ năng lập kế hoạch, theo dõi, đánh giá.	Bác sĩ, y sĩ, cán bộ phụ trách dược của 26 TYTX huyện Sóc Sơn
2. Đảm bảo tính sẵn có của thuốc	- Rà soát thực trạng cung ứng thuốc BHYT, họp định kỳ hàng quý giữa Sở Y tế, BHXH, TTYT và TYTX tháo gỡ vướng mắc. - Thay đổi phương thức lập dự trù thuốc theo nhu cầu thực tế theo Thông tư 39/2017/TT-BYT. - Chỉ đạo TYTX kê đơn và cấp phát thuốc liên tục 1 tháng (30 ngày) cho người bệnh THA.	Lãnh đạo Sở Y tế, TTYT huyện, cơ quan BHXH, cán bộ TYTX
3. Đề xuất cơ chế tài chính	- Ước tính chi phí cung ứng gói dịch vụ tại TYTX (chi phí KCB thường quy và chi phí sàng lọc). - Phân tích 3 nhóm chi phí sàng lọc (nhân lực, thiết bị vật tư hóa chất, hành chính) để vận động BHYT chi trả.	Lãnh đạo Sở Y tế, BHXH, TTYT huyện
4. Theo dõi, giám sát và vận động chính sách	- Xây dựng bộ chỉ số và tài liệu hướng dẫn theo dõi, giám sát hoạt động TYTX. - Phân tích số liệu định kỳ hỗ trợ địa phương lập kế hoạch. - Tổ chức hội thảo phổ biến Thông tư 39/2017/TT-BYT và cơ chế phối hợp liên ngành.	Lãnh đạo Sở Y tế, TTYT huyện, BHXH, cán bộ TYTX

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các cơ sở lý luận, dữ liệu dịch tễ học và các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến chăm sóc sức khỏe ban đầu, gói dịch vụ y tế cơ bản và quản lý bệnh không lây nhiễm:

• Phân tích sự chuyển dịch mô hình bệnh tật tại Việt Nam: Gánh nặng bệnh tật kép với xu hướng BKLN gia tăng từ 51% (năm 1990) lên 74% (năm 2017) theo số liệu IHME. Tỷ lệ tử vong do BKLN trước 70 tuổi chiếm 41,5%.
• Tổng thuật chi tiết các chính sách quốc gia: Quyết định số 622/QĐ-TTg đặt mục tiêu giảm 20 - 25% tử vong sớm do BKLN đến năm 2030; Nghị quyết số 20-NQ/TW đặt chỉ tiêu đến năm 2025 có 95% TYTX và đến năm 2030 có 100% TYTX thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số BKLN; Quyết định số 2559/QĐ-BYT quy định đến năm 2020 có ít nhất 70% TYTX điều trị THA và 40% TYTX điều trị ĐTĐ; các Thông tư quy định kỹ thuật và giá dịch vụ y tế (Thông tư số 39/2017/TT-BYT, Thông tư số 39/2018/TT-BYT, Thông tư số 49/2018/TT-BYT, Thông tư số 37/2019/TT-BYT).
• Tổng kết kinh nghiệm quốc tế về gói WHO-PEN, gói HEARTS, mô hình quản lý BKLN dựa vào bác sĩ gia đình và tình nguyện viên cộng đồng; phân tích cấu trúc gói quyền lợi y tế cơ bản tại 10 quốc gia trên thế giới.
• Đánh giá thực trạng quản lý THA, ĐTĐ tại Việt Nam: Tỷ lệ bệnh nhân chưa được phát hiện và chưa được kiểm soát còn cao; các trạm y tế xã gặp nhiều rào cản về cung ứng thuốc BHYT, trang thiết bị xét nghiệm và thiếu cơ chế tài chính bền vững.

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu, quy trình triển khai và các công cụ thu thập thông tin:

• Trình bày chi tiết khung logic và quy trình 3 bước xác định Gói dịch vụ cơ bản trong điều trị, quản lý THA và ĐTĐ tại tuyến xã.
• Mô tả địa bàn nghiên cứu tại huyện Sóc Sơn, nêu rõ tiêu chí lựa chọn huyện (sự sẵn sàng tham gia thử nghiệm chính sách, vị trí địa lý thuận lợi cho công tác giám sát).
• Mô tả phương pháp chọn mẫu định lượng (điều tra toàn bộ 26 TYTX; phỏng vấn 26 y/bác sĩ; chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống người bệnh THA theo bước nhảy $k$ và phỏng vấn toàn bộ người bệnh ĐTĐ tại 4 xã chọn ngẫu nhiên) và phương pháp chọn mẫu có chủ đích cho nghiên cứu định tính.
• Trình bày cấu trúc bảng kiểm, bộ câu hỏi ca bệnh lâm sàng, hướng dẫn phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm và quy trình kiểm soát sai số, đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng và định tính tương ứng với 3 mục tiêu nghiên cứu:

• Kết quả xây dựng Gói DVYTCB (Mục tiêu 1): Xác định được danh mục DVKT thiết yếu (khám lâm sàng, đo huyết áp, xét nghiệm đường máu mao mạch, xét nghiệm nước tiểu, điện tâm đồ, tư vấn lối sống) và danh mục thuốc thiết yếu (các nhóm thuốc hạ áp ức chế men chuyển, chẹn thụ thể, chẹn kênh calci, lợi tiểu; thuốc hạ đường huyết dạng uống nhóm biguanide, sulfonylurea) phù hợp với phân tuyến kỹ thuật của TYTX.
• Thực trạng trước can thiệp năm 2017 (Mục tiêu 2):
  • Năng lực cung ứng DVKT tại 26 TYTX còn hạn chế, chủ yếu thực hiện đo huyết áp đơn thuần; việc xét nghiệm đường huyết mao mạch và quản lý ca bệnh ĐTĐ tại trạm đạt tỷ lệ rất thấp.
  • Tính sẵn có của thuốc điều trị BKLN tại TYTX chưa đáp ứng yêu cầu: danh mục thuốc nghèo nàn, tình trạng thiếu thuốc diễn ra thường xuyên; bệnh nhân THA chủ yếu được cấp thuốc theo đợt ngắn ngày (7 - 10 ngày/lần), gây phiền hà và tốn kém thời gian đi lại.
  • Kiến thức và kỹ năng thực hành của bác sĩ/y sĩ tuyến xã trong chẩn đoán, xử trí cơn tăng huyết áp, phát hiện tai biến và phối hợp thuốc hạ áp/hạ đường huyết còn nhiều hạn chế.
• Đánh giá kết quả sau can thiệp giai đoạn 2017 - 2018 (Mục tiêu 3):
  • Cung ứng dịch vụ: Tăng tỷ lệ TYTX thực hiện sàng lọc chủ động, lập danh sách theo dõi và quản lý hồ sơ bệnh án ngoại trú cho người bệnh THA và ĐTĐ; số lượng bệnh nhân được cấp thuốc định kỳ hàng tháng tại TYTX tăng rõ rệt.
  • Tính sẵn có của thuốc: Số loại thuốc điều trị THA và ĐTĐ sẵn có tại trạm y tế tăng lên; 100% TYTX thực hiện phương thức kê đơn và cấp phát thuốc định kỳ 1 tháng/lần cho người bệnh THA ổn định.
  • Năng lực cán bộ y tế: Điểm số kiến thức và thực hành xử trí ca bệnh của y/bác sĩ sau đào tạo liên tục và bình bệnh án được cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.
  • Quyền lợi và sự hài lòng của người bệnh: Người dân được tiếp cận dịch vụ KCB BHYT và nhận thuốc ngay tại địa phương, giảm chi phí đi lại và giảm tải cho bệnh viện tuyến huyện; tỷ lệ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ quản lý THA/ĐTĐ tại TYTX tăng lên.
  • Dữ liệu chi phí: Ước tính chi phí cung ứng gói dịch vụ cơ bản và phân tích tác động ngân sách đối với quỹ BHYT khi triển khai quản lý bệnh mạn tính tại tuyến xã.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tính khoa học và khả năng áp dụng của quy trình 3 bước trong xây dựng gói quyền lợi y tế cơ bản tại Việt Nam.
• Phân tích hiệu quả của gói can thiệp tổng thể: việc kết hợp đồng thời nâng cao năng lực chuyên môn cho nhân viên y tế với điều chỉnh phương thức cung ứng dược phẩm và hỗ trợ giám sát định kỳ là yếu tố quyết định sự thành công của mô hình.
• Làm rõ vai trò của cơ chế tài chính: chỉ ra sự cần thiết của việc quỹ BHYT thanh toán cho các dịch vụ sàng lọc, phát hiện sớm và chi trả định mức thuốc đầy đủ cho tuyến xã.
• Phân tích các rào cản chính sách hiện hành: bất cập trong quy định phân tuyến kỹ thuật, vướng mắc trong thủ tục thanh quyết toán BHYT, cơ chế đấu thầu thuốc tập trung và quy định giới hạn kê đơn thuốc mạn tính tại tuyến xã.
• Nêu rõ các hạn chế nội tại của đề tài về mặt phương pháp luận và phạm vi triển khai.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Chuẩn hóa quy trình 3 bước dựa trên bằng chứng khoa học để xây dựng Gói dịch vụ y tế cơ bản trong quản lý, điều trị THA và ĐTĐ tại trạm y tế xã, kết hợp giữa hướng dẫn lâm sàng quốc gia/quốc tế với thực tế phân tuyến kỹ thuật và danh mục chi trả BHYT tại Việt Nam.
• Bổ sung cơ sở dữ liệu khoa học về tính khả thi của mô hình chăm sóc và quản lý bệnh không lây nhiễm lồng ghép theo nguyên lý y học gia đình tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Đề xuất được danh mục DVKT và danh mục thuốc thiết yếu phục vụ chẩn đoán, điều trị, quản lý THA và ĐTĐ tại TYTX, làm bằng chứng khoa học trực tiếp phục vụ Bộ Y tế trong quá trình hoàn thiện, ban hành và hướng dẫn triển khai Thông tư số 39/2017/TT-BYT.
• Thử nghiệm thành công bộ giải pháp can thiệp đồng bộ tại 26 TYTX huyện Sóc Sơn: nâng cao năng lực lâm sàng cho bác sĩ/y sĩ tuyến xã, chuẩn hóa việc lập dự trù thuốc theo nhu cầu thực tế, chuyển đổi quy trình cấp phát thuốc BHYT định kỳ 1 tháng/lần cho người bệnh THA.
• Cung cấp mô hình ước tính chi phí thực tế cho các hoạt động sàng lọc và KCB thường quy tại trạm y tế, làm căn cứ để các nhà hoạch định chính sách tính toán tác động ngân sách khi mở rộng phạm vi chi trả BHYT cho y tế cơ sở.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

1. Bộ Y tế: Tiếp tục rà soát, cập nhật và mở rộng danh mục thuốc tim mạch, đái tháo đường được quỹ BHYT chi trả tại TYTX; ban hành hướng dẫn phân cấp chẩn đoán, điều trị và chuyển tuyến hai chiều thông suốt giữa bệnh viện huyện và trạm y tế.
2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam: Đổi mới cơ chế giám định và thanh toán BHYT, chấp thuận thanh toán chi phí cấp phát thuốc điều trị bệnh mạn tính định kỳ 30 ngày tại TYTX; nghiên cứu thí điểm chi trả BHYT cho các can thiệp sàng lọc, phát hiện sớm BKLN.
3. Sở Y tế và Trung tâm Y tế cấp huyện: Duy trì hoạt động đào tạo liên tục, chuyển giao kỹ thuật và bình bệnh án định kỳ cho nhân viên y tế tuyến xã; chỉ đạo các TYTX chủ động lập dự trù thuốc BHYT sát với nhu cầu quản lý ca bệnh tại địa phương.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng thiết kế can thiệp so sánh trước - sau không có nhóm đối chứng (non-randomized uncontrolled before-after study), do đó khó kiểm soát hoàn toàn các yếu tố gây nhiễu ngoại cảnh tác động đồng thời trong giai đoạn nghiên cứu.
• Phạm vi địa bàn: Thử nghiệm can thiệp chỉ tiến hành tại 26 TYTX của một huyện ngoại thành Hà Nội (huyện Sóc Sơn) - nơi có điều kiện địa lý tương đối thuận lợi và nhận được sự hỗ trợ chuyên môn chặt chẽ từ các viện nghiên cứu tuyến trung ương, chưa phản ánh đầy đủ đặc thù của các vùng sâu, vùng xa, miền núi.
• Thời gian theo dõi: Giai đoạn can thiệp kéo dài 12 tháng (11/2017 - 11/2018), do đó chưa đánh giá được kết cục lâm sàng dài hạn (tỷ lệ kiểm soát huyết áp/đường huyết lâu dài, tỷ lệ giảm biến chứng tim mạch, đột quỵ và tử vong ở người bệnh).

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng thử nghiệm mô hình can thiệp có nhóm đối chứng tại nhiều tỉnh/thành phố đại diện cho các vùng kinh tế - xã hội và sinh thái khác nhau trên toàn quốc.
• Thực hiện các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế chuyên sâu (chi phí - hiệu quả, chi phí - thỏa dụng) dài hạn đối với việc quản lý BKLN tại tuyến y tế cơ sở.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn và chính sách có giá trị thực tiễn:

• Đối với cơ quan quản lý và hoạch định chính sách (Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, Sở Y tế): Cung cấp bằng chứng thực nghiệm và cơ sở dữ liệu chi phí để điều chỉnh các quy định về danh mục thuốc, giá dịch vụ y tế và phương thức thanh toán BHYT tại tuyến cơ sở. Các chương 1, 3 và 4 là nguồn tham khảo quan trọng cho việc đánh giá thực thi Thông tư 39/2017/TT-BYT.
• Đối với cán bộ quản lý TTYT huyện và TYTX: Cung cấp tài liệu hướng dẫn cụ thể về quy trình lập dự trù thuốc, kỹ năng bình bệnh án ngoại trú, tài liệu truyền thông tranh lật và bộ chỉ số theo dõi, giám sát quản lý bệnh mạn tính tại cộng đồng.
• Đối với nghiên cứu sinh, giảng viên và học viên chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý y tế, Y học gia đình: Cung cấp khung phương pháp luận kết hợp định tính và định lượng, phương pháp tiếp cận ca bệnh trong đánh giá năng lực lâm sàng và quy trình xây dựng gói quyền lợi y tế dựa trên bằng chứng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án dựa trên những căn cứ chuyên môn và quy chuẩn nào để xác định Gói dịch vụ y tế cơ bản cho THA và ĐTĐ tại trạm y tế xã?

Luận án tiến hành rà soát và đối chiếu các văn bản chuyên môn trong nước gồm Quyết định số 3192/QĐ-BYT (chẩn đoán, điều trị THA), Quyết định số 3280/QĐ-BYT (chẩn đoán, điều trị ĐTĐ týp 2), Quyết định số 2919/QĐ-BYT (hướng dẫn KCB tại trạm y tế xã), Thông tư số 43/2013/TT-BYT (phân tuyến kỹ thuật) và Thông tư số 40/2014/TT-BYT (danh mục thuốc BHYT). Đồng thời, tác giả tham khảo các khuyến cáo quốc tế từ Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ/Quốc tế (AHA/ISH 2014), Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF 2012) và Danh mục thuốc thiết yếu phiên bản 19 của TCYTTG (WHO EML 2015), kết hợp lấy ý kiến đồng thuận của các chuyên gia lâm sàng tim mạch, nội tiết thuộc Bệnh viện Bạch Mai và Trường Đại học Y Hà Nội.

2. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu khảo sát người bệnh tại thực địa được xác định như thế nào?

Nghiên cứu sử dụng thiết kế can thiệp so sánh trước - sau không có nhóm đối chứng. Khảo sát định lượng được thực hiện trên toàn bộ 26 TYTX huyện Sóc Sơn và 26 bác sĩ/y sĩ trực tiếp làm KCB BHYT. Đối với người bệnh, nghiên cứu chọn ngẫu nhiên 4 TYTX (Minh Trí, Mai Đình, Phù Linh, Tân Hưng). Áp dụng công thức tính cỡ mẫu kiểm định hai tỷ lệ độc lập với giả thiết tỷ lệ hài lòng tăng từ 50% lên 60% ($\alpha = 0,05$, $1-\beta = 80%$), cỡ mẫu yêu cầu là 388 người. Thực tế đã phỏng vấn 392 người bệnh THA trước can thiệp và 387 người sau can thiệp (theo bước nhảy $k$ từ danh sách quản lý); phỏng vấn toàn bộ bệnh nhân ĐTĐ tại 4 xã gồm 142 người trước can thiệp và 136 người sau can thiệp.

3. Gói can thiệp tại 26 trạm y tế xã huyện Sóc Sơn bao gồm những hoạt động cụ thể nào?

Gói can thiệp bao gồm 4 nhóm hoạt động chính: (1) Nâng cao năng lực cho bác sĩ, y sĩ và cán bộ dược qua các khóa tập huấn đào tạo liên tục (CME) tại Viện Nội tiết và ĐTĐ, bình bệnh án định kỳ, cung cấp tài liệu tranh lật hướng dẫn quản lý THA; (2) Đảm bảo tính sẵn có của thuốc thông qua đổi mới phương thức lập dự trù theo nhu cầu thực tế và triển khai cấp thuốc BHYT định kỳ 1 tháng/lần; (3) Tính toán chi phí sàng lọc và KCB thường quy để đề xuất cơ chế tài chính BHYT; (4) Xây dựng bộ chỉ số theo dõi, giám sát và tổ chức các hội thảo vận động chính sách liên ngành tại địa phương.

4. Những khó khăn, rào cản chính sách nào trong quản lý BKLN tại tuyến xã được luận án chỉ ra?

Luận án ghi nhận các rào cản chính gồm: danh mục thuốc BHYT thanh toán tại tuyến xã còn hạn chế so với tuyến trên; thiếu cơ chế tài chính chi trả từ quỹ BHYT cho hoạt động sàng lọc phát hiện sớm tại cộng đồng; phương thức lập dự trù thuốc trước đây chưa sát nhu cầu thực tế; quy định cấp phát thuốc trước can thiệp chỉ cho phép cấp ngắn ngày (7 - 10 ngày); thiếu sự liên thông dữ liệu và cơ chế chuyển tuyến hai chiều giữa trạm y tế và bệnh viện huyện; năng lực chẩn đoán và xử trí biến chứng của nhân viên y tế tuyến xã chưa đồng đều.

5. Gói can thiệp WHO-PEN và HEARTS của TCYTTG có nội dung gì được luận án điểm lại?

Gói WHO-PEN gồm 4 nội dung: dự phòng biến chứng tim mạch/thận qua quản lý lồng ghép THA và ĐTĐ, giáo dục sức khỏe/tư vấn thay đổi lối sống, quản lý hen phế quản/COPD, và phát hiện/chuyển gửi nghi ngờ ung thư vú/cổ tử cung. Gói kỹ thuật HEARTS gồm 6 nội dung: tư vấn lối sống lành mạnh (H), xây dựng phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng (E), tiếp cận thuốc và công nghệ thiết yếu (A), quản lý yếu tố nguy cơ (R), nhóm chăm sóc và chia sẻ trách nhiệm (T), hệ thống giám sát và chỉ số theo dõi (S).

---

Kết luận

Luận án của tác giả Dương Đức Thiện đã xây dựng thành công quy trình và danh mục Gói dịch vụ y tế cơ bản trong điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường phù hợp với phân tuyến kỹ thuật tại trạm y tế xã. Thử nghiệm can thiệp toàn diện tại 26 trạm y tế xã thuộc huyện Sóc Sơn (Hà Nội) giai đoạn 2017 - 2018 chứng minh tính khả thi và hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện năng lực lâm sàng của cán bộ y tế, nâng cao tính sẵn có của thuốc BHYT và gia tăng mức độ tiếp cận dịch vụ định kỳ của người dân tại cơ sở. Công trình cung cấp hệ thống bằng chứng khoa học, thực tiễn và dữ liệu chi phí quan trọng phục vụ hoàn thiện chính sách bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân và mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế cho y tế cơ sở tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm trong luận án Y tế cơ sở (YTCS): Theo Chỉ thị số 06-CT/TW của Ban Bí thư Trung ương Đảng; YTCS bao gồm y tế thôn, bản, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, thị xã; là tuyến y tế ban đầu gần dân nhất, bảo đảm cho mọi người dân được chăm sóc sức khỏe cơ bản với chi phí thấp nhất và hiệu quả nhất [1]. Y tế cơ sở là nền tảng để thực hiện vai trò là tuyến đầu trong phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe cũng như sàng lọc, phát hiện sớm và kiểm soát bệnh tật [2]. Gói dịch vụ y tế cơ bản (DVYTCB): Có nhiều khái niệm khác nhau về gói dịch vụ y tế mà mỗi quốc gia cần cam kết đảm bảo cung ứng cho đại đa số người dân và đảm bảo mọi người dân đều có thể tiếp cận được các dịch vụ cơ bản này tùy theo điều kiện thực tế và mục tiêu của mỗi quốc gia.

Năm 2008, TCYTTQG đưa ra khái niệm: “Gói DVYTCB là những DVYT thiết yếu được xác định dựa trên định hướng ưu tiên của hệ thống y tế của mỗi quốc gia cũng như tính sẵn có về nguồn lực và xã hội mong muốn là mọi người dân đều được hưởng những dịch vụ này” [90]. Tại Việt Nam, gói DVYTCB được xác định theo Luật BHYT sửa đổi 2014 là những DVYT thiết yếu để CSSK, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT [34]. Bệnh không lây nhiễm (BKLN): Theo TCYTTG, các BKLN còn được gọi là bệnh mãn tính, có xu hướng kéo dài, tiến triển chậm và là kết quả của sự kết hợp của các yếu tố di truyền, sinh lý, môi trường và hành vi; 04 loại BKLN chính là bệnh tim mạch (như nhồi máu cơ tim, đột quỵ), ung thư, bệnh hô hấp mạn tính và đái tháo đường [96]. Điều trị, quản lý bệnh không lây nhiễm: Là một quy trình do các y tế cơ sở thực hiện bao gồm chẩn đoán, điều trị, cấp cứu, tư vấn cho người mắc một số bệnh không lây nhiễm phổ biến theo hướng dẫn của Bộ Y tế và phạm vi 4 giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở.

Người bệnh được chuyển về các cơ sở y tế tuyến xã để tiếp tục quản lý và điều trị sau khi đã được chẩn đoán, điều trị qua giai đoạn cấp hoặc được xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm [20]. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam Việt Nam đang phải đối mặt với gánh nặng bệnh tật kép, gánh nặng bệnh tật và tử vong do các bệnh không lây nhiễm chủ yếu gồm bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường và bệnh hô hấp mạn tính đang gia tăng nhanh. Gánh nặng bệnh tật kép được thể hiện từ sự chuyển đổi mô hình bệnh tật từ các bệnh lây nhiễm giảm chậm, trong khi các bệnh không lây nhiễm tăng nhanh. Dữ liệu từ IHME cũng chỉ ra xu hướng của BKLN đang tăng từ 51% (1990) lên đến 74% (2017).

Sự gia tăng gánh nặng bệnh tật do BKLN cho thấy cần có giải pháp hiệu quả trong phòng bệnh và kiểm soát bệnh tật (Hình 1. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam, xu hướng 1990-2017 Nguồn: Institute of Health Metrics and Evaluation (http://www.org/vietnam) 5 So với các nước khác ở Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong do BKLN ở Việt Nam tương đương với Malaysia và Thái Lan, thấp hơn Singapore và Trung Quốc, nhưng cao hơn Lào, Myanmar và Campuchia (Hình 1. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam so với các nước trong khu vực Nguồn: DALY estimates, WHO member states 2016 (https://www.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html) Đến năm 2019, các BKLN vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu, lớn hơn tất cả các nguyên nhân tử vong khác cộng lại, ước tính có 592.000 ca tử vong do các BKLN, chiếm 81,4% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Trong đó chủ yếu là tử vong do các bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư và bệnh hô hấp mạn tính, chiếm 66,2% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân.

41,5% số tử vong do BKLN tại Việt Nam là trước 70 tuổi [23]. Tỷ lệ hiện mắc các BKLN phổ biến cũng đã tăng nhanh qua các năm và số người hiện mắc bệnh trong cộng đồng hiện tại rất lớn. Số liệu điều tra cho thấy tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành năm 2021 là 26,2%, tương đương với khoảng 17 triệu người; tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường/tăng đường huyết ở người trưởng thành là 7,06%, tương đương với 4,6 triệu người. 6 Kết quả một nghiên cứu về thực trạng BKLN ở người cao tuổi cho thấy tỷ lệ NCT mắc các bệnh tim mạch là cao nhất với 41,3%, tỷ lệ người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường là 8,3% [31].

Theo Bộ Y tế, năm 2019 gánh nặng của các bệnh không lây nhiễm đang chiếm tới 73,7% tổng gánh nặng bệnh tật và tử vong toàn quốc (tính bằng DALY), trong đó bệnh tim mạch chiếm 20,5%, ung thư 13,3%, rối loạn tâm thần kinh chiếm 5,3%, bệnh hô hấp mạn tính 4% và đái tháo đường chiếm 3,9% tổng gánh nặng bệnh tật [28]. Chính sách dự phòng, điều trị và quản lý BKLN tại Việt Nam Nhận thức được tầm quan trọng của việc phòng, chống BKLN, Chính phủ đã thực hiện những cam kết chính trị mạnh mẽ trong việc đẩy lùi các BKLN. Tháng 5 năm 2017, Chính phủ ban hành Quyết định số 622/QĐ-TTg về việc ban hành kế hoạch hành động quốc gia thực hiện chương trình nghị sự 2030 vì sự phát triển bền vững; trong đó nêu rõ mục tiêu đến năm 2030, giảm 20 - 25% tỷ lệ tử vong trước 70 tuổi do các BKLN thông qua dự phòng và điều trị, nâng cao sức khỏe tinh thần và thể chất bằng việc phát triển mạnh hệ thống dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý các BKLN từ Trung ương đến cấp xã trong cả nước; chú trọng bảo đảm cung cấp dịch vụ quản lý, theo dõi và chăm sóc liên tục cho người bệnh ở các TYTX [40]. Tại Hội nghị lần thứ sáu năm 2017, Ban Chấp hành Trung ương khóa XII ban hành Nghị quyết số 20-NQ/TW về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới; theo đó, mục tiêu đến năm 2025, 95% trạm y tế (TYT) xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số BKLN và phấn đấu đạt 100% TYT vào năm 2030 thông qua thực hiện đồng bộ các hoạt động phòng, chống các BKLN; chú trọng dự phòng, nâng cao năng lực sàng lọc, phát hiện sớm và kiểm soát bệnh tật; đẩy mạnh quản lý, điều trị các BKLN, bệnh mạn tính tại YTCS.

7 BKLN cũng được đưa vào các dự án thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia tại Quyết định số 2331/QĐ-TTg năm 2010, bao gồm bệnh ung thư, THA, ĐTĐ, COPD [36], Quyết định số 1208/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt chương trình phòng, chống bệnh ung thư, bệnh THA, ĐTĐ, COPD thuộc dự án thành phần số 1 [37], Quyết định số 1125/QĐ-TTg phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số năm 2016-2020 nhấn mạnh mục tiêu khống chế tốc độ gia tăng các BKLN phổ biến [41]. Quyết định số 376/QĐ- TTg của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, COPD, hen phế quản và các BKLN khác giai đoạn 2015-2025 với hướng tiếp cận toàn diện, tập trung kiểm soát các yếu tố nguy cơ, dự phòng mắc bệnh, đồng thời phát hiện sớm để quản lý hiệu quả BKLN. Một trong các giải pháp trọng tâm là tăng cường phát hiện, điều trị, quản lý tại TYTX và cộng đồng cho người mắc bệnh tim mạch, ĐTĐ, COPD, hen phế quản và các BKLN khác, đảm bảo cung cấp dịch vụ quản lý, theo dõi và chăm sóc liên tục cho người bệnh [38]. BYT đã ban hành Kế hoạch phòng chống BKLN giai đoạn 2015-2020 theo Quyết định số 346/QĐ-BYT ngày 30/1/2015, nhấn mạnh nhiệm vụ phòng, chống các bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, COPD và hen phế quản do đây là những BKLN có tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tàn tật và tử vong ở người trưởng thành tại Việt Nam [13].

Năm 2016, BYT phê duyệt Dự án truyền thông, vận động xã hội phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, COPD, hen phế quản và các BKLN khác, giai đoạn 2016-2020 (Quyết định số 4298/QĐ-BYT) và Dự án chủ động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, COPD, hen phế quản và các BKLN khác, giai đoạn 2016-2020 (Quyết định số 4299/QĐ- BYT), nhấn mạnh vai trò của việc chủ động dự phòng, giám sát, phát hiện bệnh sớm, điều trị, quản lý liên tục và lâu dài tại cơ sở CSSKBĐ [15, 16]. 8 Năm 2017, BYT ban hành Quyết định số 6110/QĐ-BYT về ban hành hướng dẫn xây dựng và triển khai hệ thống thông tin quản lý TYTX, trong đó đề cập đến hoạt động quản lý BKLN tại TYTX. Cụ thể, người mắc BKLN trên địa bàn xã cần được quản lý các thông tin về tên bệnh, ngày khám, ngày phát hiện, nơi phát hiện, theo dõi diễn biến của bệnh, trường hợp chuyển đi, tử vong; quản lý và cung cấp thuốc theo tháng [17]. Năm 2018, BYT ban hành Thông tư 49/TT-BYT về hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám chữa bệnh, theo đó y/bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ sinh, dược sỹ tại TYTX được thực hiện các xét nghiệm nhanh tại CSYT [22].

Cũng năm 2018, BYT đã quy định mức giá khám bệnh, mức giá các dịch vụ kỹ thuật tại TYTX trong Thông tư 39/TT-BYT; theo đó, giá khám bệnh tại TYTX được áp dụng giống như các bệnh viện hạng IV, bằng 70% mức giá của các dịch vụ được quy định ở các bệnh viện hạng III, đối với các TYT được SYT quyết định có giường lưu thì được áp dụng mức giá bằng 50% mức giá ngày giường nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV [21]. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 2559/QĐ-BYT phê duyệt Kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý THA và ĐTĐ theo nguyên lý y học gia đình tại các TYT xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018-2020; theo đó, mục tiêu cần đạt đến năm 2019 là 100% TYT được đào tạo về dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA và ĐTĐ theo nguyên lý y học gia đình [19]. Thông tư số 20/2019/TT- BYT của Bộ Y tế quy định chỉ tiêu thống kê cơ bản ngành y tế, trong đó có tỷ lệ người bệnh THA, ĐTĐ được phát hiện và tỷ lệ người bệnh THA, ĐTĐ được quản lý, điều trị [25]. Bộ Y tế cũng đã đề cập đến chức năng nhiệm vụ của TYTX trong việc quản lý các ca bệnh qua sổ ghi chép ban đầu trong Thông tư số 37/2019/TT-BYT [26].