CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm trong luận án Y tế cơ sở (YTCS): Theo Chỉ thị số 06-CT/TW của Ban Bí thư Trung ương Đảng; YTCS bao gồm y tế thôn, bản, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, thị xã; là tuyến y tế ban đầu gần dân nhất, bảo đảm cho mọi người dân được chăm sóc sức khỏe cơ bản với chi phí thấp nhất và hiệu quả nhất [1]. Y tế cơ sở là nền tảng để thực hiện vai trò là tuyến đầu trong phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe cũng như sàng lọc, phát hiện sớm và kiểm soát bệnh tật [2]. Gói dịch vụ y tế cơ bản (DVYTCB): Có nhiều khái niệm khác nhau về gói dịch vụ y tế mà mỗi quốc gia cần cam kết đảm bảo cung ứng cho đại đa số người dân và đảm bảo mọi người dân đều có thể tiếp cận được các dịch vụ cơ bản này tùy theo điều kiện thực tế và mục tiêu của mỗi quốc gia.
Năm 2008, TCYTTQG đưa ra khái niệm: “Gói DVYTCB là những DVYT thiết yếu được xác định dựa trên định hướng ưu tiên của hệ thống y tế của mỗi quốc gia cũng như tính sẵn có về nguồn lực và xã hội mong muốn là mọi người dân đều được hưởng những dịch vụ này” [90]. Tại Việt Nam, gói DVYTCB được xác định theo Luật BHYT sửa đổi 2014 là những DVYT thiết yếu để CSSK, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT [34]. Bệnh không lây nhiễm (BKLN): Theo TCYTTG, các BKLN còn được gọi là bệnh mãn tính, có xu hướng kéo dài, tiến triển chậm và là kết quả của sự kết hợp của các yếu tố di truyền, sinh lý, môi trường và hành vi; 04 loại BKLN chính là bệnh tim mạch (như nhồi máu cơ tim, đột quỵ), ung thư, bệnh hô hấp mạn tính và đái tháo đường [96]. Điều trị, quản lý bệnh không lây nhiễm: Là một quy trình do các y tế cơ sở thực hiện bao gồm chẩn đoán, điều trị, cấp cứu, tư vấn cho người mắc một số bệnh không lây nhiễm phổ biến theo hướng dẫn của Bộ Y tế và phạm vi 4 giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở.
Người bệnh được chuyển về các cơ sở y tế tuyến xã để tiếp tục quản lý và điều trị sau khi đã được chẩn đoán, điều trị qua giai đoạn cấp hoặc được xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm [20]. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam Việt Nam đang phải đối mặt với gánh nặng bệnh tật kép, gánh nặng bệnh tật và tử vong do các bệnh không lây nhiễm chủ yếu gồm bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường và bệnh hô hấp mạn tính đang gia tăng nhanh. Gánh nặng bệnh tật kép được thể hiện từ sự chuyển đổi mô hình bệnh tật từ các bệnh lây nhiễm giảm chậm, trong khi các bệnh không lây nhiễm tăng nhanh. Dữ liệu từ IHME cũng chỉ ra xu hướng của BKLN đang tăng từ 51% (1990) lên đến 74% (2017).
Sự gia tăng gánh nặng bệnh tật do BKLN cho thấy cần có giải pháp hiệu quả trong phòng bệnh và kiểm soát bệnh tật (Hình 1. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam, xu hướng 1990-2017 Nguồn: Institute of Health Metrics and Evaluation (http://www.org/vietnam) 5 So với các nước khác ở Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong do BKLN ở Việt Nam tương đương với Malaysia và Thái Lan, thấp hơn Singapore và Trung Quốc, nhưng cao hơn Lào, Myanmar và Campuchia (Hình 1. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam so với các nước trong khu vực Nguồn: DALY estimates, WHO member states 2016 (https://www.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html) Đến năm 2019, các BKLN vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu, lớn hơn tất cả các nguyên nhân tử vong khác cộng lại, ước tính có 592.000 ca tử vong do các BKLN, chiếm 81,4% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Trong đó chủ yếu là tử vong do các bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư và bệnh hô hấp mạn tính, chiếm 66,2% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân.
41,5% số tử vong do BKLN tại Việt Nam là trước 70 tuổi [23]. Tỷ lệ hiện mắc các BKLN phổ biến cũng đã tăng nhanh qua các năm và số người hiện mắc bệnh trong cộng đồng hiện tại rất lớn. Số liệu điều tra cho thấy tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành năm 2021 là 26,2%, tương đương với khoảng 17 triệu người; tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường/tăng đường huyết ở người trưởng thành là 7,06%, tương đương với 4,6 triệu người. 6 Kết quả một nghiên cứu về thực trạng BKLN ở người cao tuổi cho thấy tỷ lệ NCT mắc các bệnh tim mạch là cao nhất với 41,3%, tỷ lệ người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường là 8,3% [31].
Theo Bộ Y tế, năm 2019 gánh nặng của các bệnh không lây nhiễm đang chiếm tới 73,7% tổng gánh nặng bệnh tật và tử vong toàn quốc (tính bằng DALY), trong đó bệnh tim mạch chiếm 20,5%, ung thư 13,3%, rối loạn tâm thần kinh chiếm 5,3%, bệnh hô hấp mạn tính 4% và đái tháo đường chiếm 3,9% tổng gánh nặng bệnh tật [28]. Chính sách dự phòng, điều trị và quản lý BKLN tại Việt Nam Nhận thức được tầm quan trọng của việc phòng, chống BKLN, Chính phủ đã thực hiện những cam kết chính trị mạnh mẽ trong việc đẩy lùi các BKLN. Tháng 5 năm 2017, Chính phủ ban hành Quyết định số 622/QĐ-TTg về việc ban hành kế hoạch hành động quốc gia thực hiện chương trình nghị sự 2030 vì sự phát triển bền vững; trong đó nêu rõ mục tiêu đến năm 2030, giảm 20 - 25% tỷ lệ tử vong trước 70 tuổi do các BKLN thông qua dự phòng và điều trị, nâng cao sức khỏe tinh thần và thể chất bằng việc phát triển mạnh hệ thống dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý các BKLN từ Trung ương đến cấp xã trong cả nước; chú trọng bảo đảm cung cấp dịch vụ quản lý, theo dõi và chăm sóc liên tục cho người bệnh ở các TYTX [40]. Tại Hội nghị lần thứ sáu năm 2017, Ban Chấp hành Trung ương khóa XII ban hành Nghị quyết số 20-NQ/TW về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới; theo đó, mục tiêu đến năm 2025, 95% trạm y tế (TYT) xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số BKLN và phấn đấu đạt 100% TYT vào năm 2030 thông qua thực hiện đồng bộ các hoạt động phòng, chống các BKLN; chú trọng dự phòng, nâng cao năng lực sàng lọc, phát hiện sớm và kiểm soát bệnh tật; đẩy mạnh quản lý, điều trị các BKLN, bệnh mạn tính tại YTCS.
7 BKLN cũng được đưa vào các dự án thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia tại Quyết định số 2331/QĐ-TTg năm 2010, bao gồm bệnh ung thư, THA, ĐTĐ, COPD [36], Quyết định số 1208/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt chương trình phòng, chống bệnh ung thư, bệnh THA, ĐTĐ, COPD thuộc dự án thành phần số 1 [37], Quyết định số 1125/QĐ-TTg phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số năm 2016-2020 nhấn mạnh mục tiêu khống chế tốc độ gia tăng các BKLN phổ biến [41]. Quyết định số 376/QĐ- TTg của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, COPD, hen phế quản và các BKLN khác giai đoạn 2015-2025 với hướng tiếp cận toàn diện, tập trung kiểm soát các yếu tố nguy cơ, dự phòng mắc bệnh, đồng thời phát hiện sớm để quản lý hiệu quả BKLN. Một trong các giải pháp trọng tâm là tăng cường phát hiện, điều trị, quản lý tại TYTX và cộng đồng cho người mắc bệnh tim mạch, ĐTĐ, COPD, hen phế quản và các BKLN khác, đảm bảo cung cấp dịch vụ quản lý, theo dõi và chăm sóc liên tục cho người bệnh [38]. BYT đã ban hành Kế hoạch phòng chống BKLN giai đoạn 2015-2020 theo Quyết định số 346/QĐ-BYT ngày 30/1/2015, nhấn mạnh nhiệm vụ phòng, chống các bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, COPD và hen phế quản do đây là những BKLN có tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tàn tật và tử vong ở người trưởng thành tại Việt Nam [13].
Năm 2016, BYT phê duyệt Dự án truyền thông, vận động xã hội phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, COPD, hen phế quản và các BKLN khác, giai đoạn 2016-2020 (Quyết định số 4298/QĐ-BYT) và Dự án chủ động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, COPD, hen phế quản và các BKLN khác, giai đoạn 2016-2020 (Quyết định số 4299/QĐ- BYT), nhấn mạnh vai trò của việc chủ động dự phòng, giám sát, phát hiện bệnh sớm, điều trị, quản lý liên tục và lâu dài tại cơ sở CSSKBĐ [15, 16]. 8 Năm 2017, BYT ban hành Quyết định số 6110/QĐ-BYT về ban hành hướng dẫn xây dựng và triển khai hệ thống thông tin quản lý TYTX, trong đó đề cập đến hoạt động quản lý BKLN tại TYTX. Cụ thể, người mắc BKLN trên địa bàn xã cần được quản lý các thông tin về tên bệnh, ngày khám, ngày phát hiện, nơi phát hiện, theo dõi diễn biến của bệnh, trường hợp chuyển đi, tử vong; quản lý và cung cấp thuốc theo tháng [17]. Năm 2018, BYT ban hành Thông tư 49/TT-BYT về hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám chữa bệnh, theo đó y/bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ sinh, dược sỹ tại TYTX được thực hiện các xét nghiệm nhanh tại CSYT [22].
Cũng năm 2018, BYT đã quy định mức giá khám bệnh, mức giá các dịch vụ kỹ thuật tại TYTX trong Thông tư 39/TT-BYT; theo đó, giá khám bệnh tại TYTX được áp dụng giống như các bệnh viện hạng IV, bằng 70% mức giá của các dịch vụ được quy định ở các bệnh viện hạng III, đối với các TYT được SYT quyết định có giường lưu thì được áp dụng mức giá bằng 50% mức giá ngày giường nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV [21]. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 2559/QĐ-BYT phê duyệt Kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý THA và ĐTĐ theo nguyên lý y học gia đình tại các TYT xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018-2020; theo đó, mục tiêu cần đạt đến năm 2019 là 100% TYT được đào tạo về dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA và ĐTĐ theo nguyên lý y học gia đình [19]. Thông tư số 20/2019/TT- BYT của Bộ Y tế quy định chỉ tiêu thống kê cơ bản ngành y tế, trong đó có tỷ lệ người bệnh THA, ĐTĐ được phát hiện và tỷ lệ người bệnh THA, ĐTĐ được quản lý, điều trị [25]. Bộ Y tế cũng đã đề cập đến chức năng nhiệm vụ của TYTX trong việc quản lý các ca bệnh qua sổ ghi chép ban đầu trong Thông tư số 37/2019/TT-BYT [26].