CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Trào ngược dạ dày thực quản 1. Khái niệm về bệnh trào ngược dạ dày thực quản Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là hiện tượng một phần dịch dạ dày đi ngược lên thực quản qua cơ thắt thực quản dưới, quá trình này có hay không có triệu chứng nhưng phần lớn gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt khó. Viêm thực quản do trào ngược là hiện tượng tổn thương thực quản gây ra do chất trào ngược.
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả ở thực quản do trào ngược gây ra. Trên lâm sàng, hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua là hay gặp và tương đối đặc hiệu của bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Việc nội soi sinh thiết, chụp X quang thực quản có cản quang và đo áp lực thực quản đồng loạt là những biện pháp thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên khó thống kế chính xác tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng. Dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày thực quản Trào ngược dạ dày thực quản khá phổ biến ở các nước phương Tây với tần suất từ 15 – 30% dân số, ở các nước châu Á tần suất dao động từ 5 – 15%, bệnh có xu hướng ngày càng tăng do những thay đổi về đời sống kinh tế - xã hội, thay đổi lối sống, chế độ ăn, làm việc.
Tỉ lệ mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở các nước phát triển là từ 10 – 48%. Một nghiên cứu dựa trên dân số ước tính rằng 20% dân số trưởng thành Hoa Kỳ gặp các triệu chứng liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản ít nhất một lần một tuần [8]. Một nghiên cứu khác ở Anh tại thành phố Bristol, trong số những người được phỏng vấn trong độ tuổi từ 17 – 91 thì có 10,3 % bị nóng rát sau xương ức hàng tuần [9] Ở Việt Nam, theo thống kê của tác giả Lê Văn Dũng tiến hành tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Bạch Mai năm 2001 cho thấy tỉ lệ viêm thực quản do trào ngược khoảng 7,8%. Tuổi và giới: Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, lứa tuổi gặp nhiều nhất là 40- 49 tuổi.
Chế độ sinh hoạt: Hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,. có thể tạo nên cơ hội dễ nảy sinh bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Đặc biệt những người nghiện thuốc, ngoài hiện tượng giảm cơ thắt thực quản còn thấy tình trạng tăng áp lực trong khoang bụng tương ứng với lúc hít mạnh hoặc ho [10]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 1.
Đặc điểm lâm sàng: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có nhiều triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thương nhẹ không triệu chứng, không biến chứng cho tới những trường hợp viêm thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng. Các triệu chứng điển hình:[1], [11] + Nóng rát sau xương ức: Bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên, xuất hiện sau bữa ăn, khi nằm ngửa hoặc khi đói. Triệu chứng đau tăng lên khi có kết hợp với các yếu tố như ăn no, uống rượu bia, cà phê. Triệu chứng cũng có thể giảm đi khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng dậy.
Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở người có viêm thực quản nặng. + Ợ chua: Bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế. Ợ chua thường vào ban đêm kèm với con ho, khó thở, dịch acid trào ngược lên họng gây nôn. Các triệu chứng không điển hình: [1], [11] + Nuốt khó: Khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt, phù nề hoặc do hẹp thực quản.
+ Nuốt đau: Là hiện tượng đau khi nuốt thường gắn với viêm thực quản nặng và thường báo hiệu là biến chứng ở thực quản + Đau ngực: Giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển hình, biểu hiện là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung răng. Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật. Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:[1], [11] + Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược + Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đường thở. Thường xảy ra ở những trường hợp bệnh trào ngược dạ dày thực quản nặng, biểu hiện có thể chít hẹp, phù nề phế quản + Các triệu chứng tại họng: Sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần suất tương đối cao, biểu hiện như khàn giọng, khó phát âm kèm theo co thắt từng l c.
Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, tái phát. + Các triệu chứng ở mũi: Đau như có dị vật mà không giải thích được làm bệnh nhân lo lắng, biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt. Đặc điểm cận lâm sàng: a. Nội soi Được chỉ định để tránh bỏ sót chẩn đoán các bệnh có triệu chứng thực quản, xác định biến chứng và đánh giá thất bại điều trị.
Các triệu chứng báo hiệu như khó nuốt, nuốt đau, ăn mau no, giảm cân hay chảy máu nên xem xét chỉ định nội soi. Các cách phân loại tổn thương thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản trên nội soi: Phân loại của Savary – Miller: + Độ 1: Có 1 vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ về một phía theo chu vi thực quản + Độ 2: Có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau nhưng ranh giới còn rõ rang nhưng không chiếm toàn bộ chu vi thực quản + Độ 3: Các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu vi thực quản nhưng không làm teo hẹp thực quản. + Độ 4: Loét thực sự và gây hẹp. Phân loại theo Los Angeles: + Độ A: Có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ B: Có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc + Độ C: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai hay nhiều nếp niêm mạc, nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản. + Độ D: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản. Đo độ pH hoặc theo dõi pH – trở kháng Được chỉ định để định lượng tình trạng tiếp xúc acid, hiện tượng trào ngược, và mối tương quan giữa trào ngược với triệu chứng ở những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị thuốc ức chế acid ( đặc biệt là trường hợp nội soi không thấy tổn thương ) hoặc những bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình. Xác định pH – trở kháng cũng có thể xác định hiệu quả của thuốc ức chế acid ở những bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản và các triệu chứng đang diễn ra.
Đo áp lực thực quản, đặc biệt là đo áp lực nhu động thực quản (HRM), có thể xác định các quá trình cơ học góp phần gây ra các triệu chứng dai dẳng [1] 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đánh giá trên lâm sàng Bộ câu hỏi GERD Q đã được Việt hóa do công ty Astra-Zeneca cung cấp. Bảng Việt hóa này đã được xác định là đảm bảo được ý nghĩa của bảng GERD Q gốc bằng tiếng Anh khi kiểm tra bằng phương pháp dịch ngược. 5 Luan van Theo thiết kế nghiên cứu đa trung tâm Diamond về bảng câu hỏi GERD Q do John Dent và cộng sự đã dàng trên tạp chí Scandinavian Journal of Gastroenterology 2008 với 1 bộ câu hỏi gồm 6 câu ( 4 câu về triệu chứng, 2 câu về tác động của bệnh trên bệnh nhân) do bệnh nhân tự điền và bác sỹ kiểm tra lại.
Các trả lời được thiết kế theo thang điểm các lựa chọn ("không bao giờ", "1 ngày”, “2- 3 ngày" và "4- 7 ngày"), độ nhạy của GERD Q là 65% và độ đặc hiệu là 71% cho chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản [12]. Hãy nhớ lại các triệu chứng trong 7 ngày vừa qua và chọn câu trả lời đ ng nhất. 1, Bạn có triệu chứng nóng rát giữa ngực, sau xương ức mấy ngày trong tuần? A, 0 ngày B, 1 ngày C, 2 hoặc 3 ngày D, 4 đến 7 ngày ( 0 điểm ) ( 1 điểm ) ( 2 điểm ) ( 3 điểm ) 2, Bạn có triệu chứng ợ nước chua hoặc thức ăn từ dạ dày lên cổ họng hoặc miệng mấy ngày trong tuần? A, 0 ngày B, 1 ngày C, 2 hoặc 3 ngày D, 4 đến 7 ngày ( 0 điểm ) ( 1 điểm ) ( 2 điểm ) ( 3 điểm ) 3, Bạn có triệu chứng đau ở vùng bụng trên mấy ngày trong tuần? A, 0 ngày B, 1 ngày C, 2 hoặc 3 ngày D, 4 đến 7 ngày ( 3 điểm ) ( 2 điểm ) ( 1 điểm ) ( 0 điểm ) 4, Bạn có triệu chứng buồn nôn mấy ngày trong tuần? A, 0 ngày B, 1 ngày C, 2 hoặc 3 ngày D, 4 đến 7 ngày ( 3 điểm ) ( 2 điểm ) ( 1 điểm ) ( 0 điểm ) 5, Bạn thấy khó ngủ vào ban đêm do cảm giác nóng rát sau xương ức và/hoặc ợ mấy ngày trong tuần? 6 Luan van A, 0 ngày B, 1 ngày C, 2 hoặc 3 ngày D, 4 đến 7 ngày ( 0 điểm ) ( 1 điểm ) ( 2 điểm ) ( 3 điểm ) 6, Ngoài các thuốc trong đơn bác sĩ kê, bạn phải uống thêm một số loại thuốc khác như Phosphalugel, Maalox. mấy ngày trong tuần? A, 0 ngày B, 1 ngày C, 2 hoặc 3 ngày D, 4 đến 7 ngày ( 0 điểm ) ( 1 điểm ) ( 2 điểm ) ( 3 điểm ) Tổng điểm Điểm ô C Chẩn đoán % Khả năng viêm ( Điểm tác thực quản động) 0–2 Khả năng GERD thấp 0 3–5 Khả năng GERD cao 13,2 6–8 GERD nhẹ 12,3 ≥9 <3 GERD nhẹ 40 ≥3 GERD nặng Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Có nhiều phương pháp, phương pháp được xem là tốt nhất là đo pH 24 giờ nhưng phương pháp này khó thực hiện vì trang thiết bị đắt tiền và khó có thể thực hiện được cho số đông bệnh nhân.
7 Luan van Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản hiện nay thưởng dựa vào triệu chứng lâm sàng (hỏi bệnh) người ta dựa vào các bảng câu hỏi GIS, GERD Q.