I. Kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện C Đà Nẵng từ năm 2019 đến 2021 cho thấy xu hướng giảm dần về tổng số tiền đề nghị thanh toán. Cụ thể, năm 2019 là 191,7 tỷ đồng, năm 2020 giảm xuống 157,6 tỷ đồng, và năm 2021 còn 125,2 tỷ đồng. Số tiền chưa được chấp nhận thanh toán cũng biến động: năm 2019 là 21,5 tỷ đồng, năm 2020 giảm còn 9,2 tỷ đồng, và năm 2021 tăng nhẹ lên 10,4 tỷ đồng. Thanh quyết toán chi phí được phân tích theo đối tượng nội trú và ngoại trú, nhóm chi phí, và mã bệnh chính, cho thấy sự khác biệt đáng kể trong việc chấp nhận thanh toán.
1.1. Số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện C Đà Nẵng từ năm 2019 đến 2021 có xu hướng giảm nhẹ, phản ánh tác động của đại dịch Covid-19. Năm 2019, tổng số lượt khám ngoại trú là 297.527 lượt, trong đó 272.494 lượt là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chiếm 91,6%. Số lượt điều trị nội trú là 14.807 lượt, với 14.489 lượt thuộc bảo hiểm y tế, chiếm 97,9%. Điều này cho thấy đối tượng chính của bệnh viện là người có thẻ bảo hiểm y tế, đặc biệt là người cao tuổi.
1.2. Phân tích chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được phân tích theo nhóm chi phí, bao gồm dịch vụ kỹ thuật, thuốc, và vật tư y tế. Kết quả cho thấy nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng chi phí thanh toán. Tuy nhiên, tỷ lệ chi phí chưa được chấp nhận thanh toán cũng tập trung chủ yếu ở nhóm này, do sự bất cập trong việc áp dụng định mức kinh tế kỹ thuật.
II. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán
Nghiên cứu chỉ ra nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện C Đà Nẵng. Trong đó, sự bất cập của các văn bản pháp luật, hệ thống máy tính và nhân lực CNTT chưa đồng bộ, cùng với sự phản hồi chậm từ cơ quan Bảo hiểm xã hội là những nguyên nhân chính. Ngoài ra, mô hình bệnh tật chủ yếu là người cao tuổi với các bệnh không lây nhiễm cũng ảnh hưởng đến chi phí và quy trình thanh toán.
2.1. Ảnh hưởng của chính sách và văn bản pháp luật
Các văn bản pháp luật liên quan đến thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn nhiều bất cập, dẫn đến việc áp dụng không thống nhất. Điều này gây khó khăn cho Bệnh viện C Đà Nẵng trong việc tuân thủ quy trình và đảm bảo tính minh bạch trong thanh toán.
2.2. Ảnh hưởng của cơ quan Bảo hiểm xã hội
Cơ quan Bảo hiểm xã hội đóng vai trò quan trọng trong việc thẩm định và thanh toán chi phí. Tuy nhiên, sự phản hồi chậm và cách tính mức thanh toán chưa hợp lý đã ảnh hưởng đến quy trình thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện.
III. Giải pháp và khuyến nghị
Để cải thiện hiệu quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, nghiên cứu đề xuất một số giải pháp như: kịp thời giải quyết các bất cập trong văn bản pháp luật, đầu tư đồng bộ hệ thống máy tính và phần mềm, tăng cường đào tạo nhân viên y tế về quy trình thanh toán, và xây dựng hệ thống quy trình hướng dẫn chi tiết.
3.1. Đầu tư hệ thống CNTT
Việc đầu tư đồng bộ hệ thống máy tính và phần mềm sẽ giúp Bệnh viện C Đà Nẵng thực hiện hồ sơ bệnh án điện tử, từ đó nâng cao hiệu quả và minh bạch trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
3.2. Tăng cường đào tạo nhân viên
Đào tạo và tập huấn cho nhân viên y tế về quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kỹ năng sử dụng CNTT là yếu tố quan trọng để đảm bảo quy trình được thực hiện đúng và hiệu quả.
