Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội quan trọng tại Việt Nam, với tỷ lệ bao phủ đạt 90,1% dân số năm 2020, tương đương khoảng 87 triệu người tham gia. Trong giai đoạn 2019-2021, Bệnh viện C Đà Nẵng, một bệnh viện đa khoa hạng I, đã tiếp nhận hàng trăm nghìn lượt khám chữa bệnh (KCB) BHYT mỗi năm, chủ yếu là người cao tuổi mắc các bệnh mạn tính như tim mạch, tiểu đường, ung thư. Tuy nhiên, công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) và bệnh viện còn nhiều tồn tại, với số tiền chưa được chấp nhận thanh toán lên đến hàng tỷ đồng mỗi năm.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH với Bệnh viện C Đà Nẵng trong giai đoạn 2019-2021 và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả này. Nghiên cứu sử dụng thiết kế kết hợp định lượng và định tính, thu thập số liệu từ hồ sơ thanh toán, báo cáo tài chính và phỏng vấn sâu các cán bộ y tế, lãnh đạo bệnh viện và giám định viên BHXH.

Phạm vi nghiên cứu tập trung tại Bệnh viện C Đà Nẵng, với dữ liệu từ năm 2019 đến 2021. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng khoa học giúp cải thiện quy trình thanh quyết toán, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, đồng thời góp phần đảm bảo quyền lợi người bệnh và cân đối tài chính cho bệnh viện. Các chỉ số quan trọng bao gồm tổng số lượt KCB BHYT, số tiền đề nghị thanh toán, tỷ lệ chi phí chưa được chấp nhận thanh toán, và các yếu tố ảnh hưởng như chính sách pháp luật, công nghệ thông tin, nhân lực và mô hình bệnh tật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên khung lý thuyết về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, bao gồm:

  • Yếu tố chính sách, văn bản: Các quy định pháp luật, hướng dẫn chuyên môn, quy trình kỹ thuật và chính sách chi trả BHYT ảnh hưởng trực tiếp đến việc thanh toán chi phí.
  • Yếu tố của cơ quan BHXH: Sự phối hợp, quy trình giám định, thẩm định và phản hồi thông tin của BHXH với cơ sở y tế.
  • Yếu tố của bệnh viện: Hệ thống công nghệ thông tin, quy trình nội bộ, năng lực nhân lực và sự quan tâm của cán bộ y tế đến công tác thanh toán.
  • Yếu tố khác: Mô hình bệnh tật của người bệnh, đặc điểm đối tượng KCB, và sự phát triển của các cơ sở y tế tư nhân.

Các khái niệm chính bao gồm: thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, giám định BHYT, hợp đồng KCB BHYT, phương thức thanh toán (theo giá dịch vụ, định suất, trường hợp bệnh), và các nhóm chi phí KCB (dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, ngày giường, khám bệnh).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế hỗn hợp định lượng và định tính:

  • Nguồn dữ liệu: Số liệu thứ cấp từ phần mềm quản lý bệnh viện (HIS), báo cáo tài chính, biên bản giám định và thẩm định chi phí KCB BHYT của Bệnh viện C Đà Nẵng giai đoạn 2019-2021; dữ liệu phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với 10 cán bộ lãnh đạo, nhân viên y tế và giám định viên BHXH.
  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm Excel để xử lý số liệu định lượng, thống kê mô tả các biến số như số lượt KCB, số tiền đề nghị và được thanh toán, tỷ lệ chi phí chưa được chấp nhận thanh toán. Phân tích định tính được thực hiện qua mã hóa nội dung phỏng vấn, tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh toán.
  • Timeline nghiên cứu: Thu thập và phân tích số liệu từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2022 tại Bệnh viện C Đà Nẵng.

Cỡ mẫu định lượng bao gồm toàn bộ hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện trong 3 năm. Cỡ mẫu định tính gồm 10 cuộc phỏng vấn sâu và 2 cuộc thảo luận nhóm với các đối tượng chủ chốt liên quan đến công tác thanh toán BHYT.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Xu hướng số lượt và số tiền thanh quyết toán: Tổng số lượt KCB BHYT giảm dần qua các năm: 182.313 lượt năm 2019, giảm 21,4% năm 2020 và giảm tiếp 16,3% năm 2021. Tổng số tiền đề nghị thanh toán cũng giảm từ 191,7 tỷ đồng năm 2019 xuống còn 125,2 tỷ đồng năm 2021. Tỷ lệ được chấp nhận thanh toán tăng nhẹ từ 96,8% năm 2019 lên 97,4% năm 2021.

  2. Tỷ lệ chi phí chưa được chấp nhận thanh toán: Số tiền chưa được chấp nhận thanh toán giảm từ 21,5 tỷ đồng năm 2019 xuống 9,2 tỷ đồng năm 2020, nhưng tăng nhẹ lên 10,4 tỷ đồng năm 2021. Tỷ lệ chi phí chưa được thanh toán so với tổng đề nghị lần lượt là 11,2%, 5,8% và 8,3%.

  3. Phân theo đối tượng nội trú và ngoại trú: Số tiền đề nghị thanh toán nội trú giảm mạnh từ 154,9 tỷ đồng năm 2019 xuống 90,4 tỷ đồng năm 2021, trong khi ngoại trú có biến động nhẹ. Tỷ lệ chi phí chưa được chấp nhận thanh toán nội trú chiếm phần lớn (trên 90% tổng số tiền chưa được thanh toán).

  4. Ảnh hưởng của dịch Covid-19: Năm 2020, số lượt KCB giảm do giãn cách xã hội, nhưng chi phí trung bình trên một lượt KCB tăng, phản ánh việc người bệnh đến viện khi bệnh nặng hơn và chính sách cấp thuốc dài ngày cho bệnh nhân mãn tính.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện C Đà Nẵng có sự cải thiện về tỷ lệ được chấp nhận thanh toán, tuy nhiên vẫn còn tồn tại tỷ lệ chi phí chưa được thanh toán đáng kể, ảnh hưởng đến nguồn tài chính bệnh viện. Sự giảm số lượt KCB và số tiền đề nghị thanh toán trong giai đoạn 2020-2021 chủ yếu do tác động của đại dịch Covid-19 và chính sách cấp thuốc dài ngày.

Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm sự bất cập trong văn bản pháp luật và hướng dẫn thanh toán, hệ thống công nghệ thông tin chưa đồng bộ, nhân lực CNTT và nhân viên y tế chưa được đào tạo đầy đủ về quy trình thanh toán, cũng như sự phối hợp chưa hiệu quả giữa bệnh viện và cơ quan BHXH. Mô hình bệnh tật chủ yếu là người cao tuổi mắc bệnh mạn tính cũng làm tăng chi phí điều trị và gây khó khăn trong thanh toán.

So sánh với các nghiên cứu khác, tỷ lệ chi phí chưa được thanh toán tại Bệnh viện C Đà Nẵng cao hơn một số bệnh viện khác, phản ánh đặc thù bệnh viện đa khoa tuyến trung ương với đối tượng bệnh nhân phức tạp. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện xu hướng số lượt KCB và số tiền thanh toán qua các năm, bảng phân tích tỷ lệ chi phí chưa được thanh toán theo nhóm chi phí và đối tượng KCB.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Cập nhật và hoàn thiện văn bản pháp luật: Đề nghị Bộ Y tế và BHXH phối hợp rà soát, sửa đổi các văn bản hướng dẫn thanh toán BHYT để loại bỏ mâu thuẫn, bất cập, đảm bảo tính rõ ràng, minh bạch. Thời gian thực hiện: trong vòng 12 tháng. Chủ thể: Bộ Y tế, BHXH Việt Nam.

  2. Nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin: Bệnh viện cần đầu tư đồng bộ hệ thống máy tính, phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án điện tử và kết nối trực tiếp với cổng giám định BHYT để giảm thiểu lỗi dữ liệu và tăng tốc độ xử lý thanh toán. Thời gian thực hiện: 18 tháng. Chủ thể: Ban giám đốc Bệnh viện C Đà Nẵng.

  3. Tăng cường đào tạo nhân lực: Tổ chức các khóa tập huấn chuyên sâu về quy trình thanh toán BHYT, kỹ năng sử dụng phần mềm CNTT cho nhân viên y tế và cán bộ tài chính kế toán. Thời gian thực hiện: liên tục hàng năm. Chủ thể: Bệnh viện phối hợp với các cơ quan đào tạo.

  4. Xây dựng quy trình nội bộ chuẩn hóa: Thiết lập quy trình hướng dẫn chi tiết, phân công nhiệm vụ rõ ràng cho các bộ phận liên quan trong công tác thanh toán BHYT, đồng thời tăng cường kiểm tra, giám sát việc tuân thủ quy trình. Thời gian thực hiện: 6 tháng. Chủ thể: Ban quản lý bệnh viện.

  5. Tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH: Thiết lập kênh phản hồi nhanh, thường xuyên trao đổi thông tin về kết quả giám định, thẩm định để kịp thời xử lý các vướng mắc, giảm thiểu chi phí chưa được thanh toán. Thời gian thực hiện: ngay lập tức và duy trì liên tục. Chủ thể: Bệnh viện và BHXH thành phố Đà Nẵng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo và quản lý bệnh viện: Giúp hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến công tác thanh toán BHYT, từ đó xây dựng chiến lược quản lý tài chính hiệu quả, nâng cao năng lực phối hợp với BHXH.

  2. Cán bộ tài chính kế toán và nhân viên y tế: Nâng cao nhận thức và kỹ năng về quy trình thanh toán BHYT, giảm thiểu sai sót trong hồ sơ, tăng tỷ lệ chi phí được thanh toán.

  3. Cơ quan Bảo hiểm xã hội: Cung cấp thông tin thực tiễn về khó khăn, vướng mắc trong giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT, từ đó cải tiến quy trình, chính sách phù hợp.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý bệnh viện, y tế công cộng: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính trong lĩnh vực quản lý y tế, đồng thời cung cấp dữ liệu thực tiễn về công tác thanh toán BHYT.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao số lượt khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện C Đà Nẵng giảm trong giai đoạn 2019-2021?
    Do ảnh hưởng của dịch Covid-19, người dân hạn chế đến bệnh viện, kết hợp với chính sách cấp thuốc dài ngày cho bệnh nhân mãn tính, dẫn đến giảm lượt khám nhưng chi phí trung bình trên lượt tăng.

  2. Tỷ lệ chi phí chưa được chấp nhận thanh toán có ảnh hưởng như thế nào đến bệnh viện?
    Tỷ lệ này làm giảm nguồn thu thực tế của bệnh viện, ảnh hưởng đến khả năng mua sắm thuốc, vật tư y tế và duy trì hoạt động khám chữa bệnh.

  3. Những yếu tố nào ảnh hưởng lớn nhất đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT?
    Bao gồm sự bất cập trong chính sách pháp luật, hệ thống công nghệ thông tin chưa đồng bộ, năng lực nhân lực và sự phối hợp chưa hiệu quả giữa bệnh viện và cơ quan BHXH.

  4. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay được áp dụng như thế nào?
    Phương thức chủ yếu là thanh toán theo giá dịch vụ, dựa trên mức phí được quy định trước cho từng dịch vụ y tế, kèm theo thanh toán riêng cho thuốc, vật tư y tế và máu.

  5. Làm thế nào để cải thiện tỷ lệ chi phí được thanh toán?
    Cần hoàn thiện văn bản pháp luật, nâng cấp hệ thống CNTT, đào tạo nhân lực, xây dựng quy trình nội bộ chuẩn hóa và tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH để xử lý kịp thời các vướng mắc.

Kết luận

  • Tổng số lượt và số tiền thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện C Đà Nẵng giảm trong giai đoạn 2019-2021, nhưng tỷ lệ được chấp nhận thanh toán có xu hướng tăng nhẹ.
  • Tỷ lệ chi phí chưa được chấp nhận thanh toán vẫn còn cao, ảnh hưởng đến nguồn tài chính và hoạt động của bệnh viện.
  • Các yếu tố ảnh hưởng chính gồm chính sách pháp luật, công nghệ thông tin, nhân lực và mô hình bệnh tật của người bệnh.
  • Nghiên cứu đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.
  • Các bước tiếp theo bao gồm triển khai các khuyến nghị, theo dõi đánh giá hiệu quả và mở rộng nghiên cứu sang các bệnh viện khác để hoàn thiện chính sách BHYT toàn quốc.

Hành động ngay hôm nay để cải thiện công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo vệ quyền lợi người bệnh!