Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (8). Người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm sẽ chi trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB BHYT dựa trên nguyên tắc tạo điều kiện cho người bệnh được khám và điều trị bệnh, chia sẻ rủi ro cho người bệnh để trang trải số chi phí KCB thực tế cho cơ sở y tế (9). Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở (8).
Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế (8). Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (10). Quỹ KCB BHYT tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu đối với cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được xác định theo hợp đồng KCB BHYT (11). Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT (10).
Giám định viên bảo hiểm y tế là người thực hiện các hoạt động chuyên môn trong công tác giám định BHYT để đảm bảo sự công bằng trong việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và quyền lợi của bệnh nhân tham gia BHYT, đồng thời giúp cho việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT một cách minh bạch, hiệu quả (12). Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế (kể cả công lập và ngoài công lập) có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT, bao gồm Trạm 5 y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh; Phòng khám đa khoa, chuyên khoa; Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa (10). Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở KCB đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT (10). Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là văn bản thoả thuận giữa tổ chức BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (10).
Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT gồm các nội dung chủ yếu sau: Đối tượng phục vụ và yêu cầu về chất lượng cung ứng dịch vụ; Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; Quyền và trách nhiệm của các bên; Thời hạn hợp đồng; Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng; Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng. Việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng quy định trên phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT (10). Chi phí KCB là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh toán cho các cơ sở y tế khi họ đến KCB. Khoản chi này được dùng để trả cho các dịch vụ kỹ thuật (DVKT), các xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế (13).
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây (11): Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt; Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt; Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định; Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật; Chi phí máu và các chế phẩm của máu quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn; Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định. Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam Sau gần 20 năm phát triển và đổi mới, với mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân để góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững. Quốc hội khóa XII năm 2008 đã thông qua Luật BHYT và Quốc hội khóa XIII năm 2014 đã sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT nhằm tạo cơ sở pháp lý quan trọng để phát triển chính sách BHYT. Đồng thời, Đảng và Nhà nước ta đã ban hành rất nhiều văn bản chỉ đạo thể hiện sự quan tâm đặc biệt đến chính sách BHYT và mục tiêu BHYT toàn dân, như: Nghị quyết 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội 2013 về đẩy mạnh thực hiện chính sách pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân; Quyết định 1167/QĐ- TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016- 2020; Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.
Ngoài ra, còn có rất nhiều văn bản chính sách hướng dẫn trong KCB BHYT tại các cơ sơ y tế nhằm đảm bảo tính thống nhất và tạo cơ sở pháp lý trong công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT như: Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật BHYT; Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính về việc Hướng dẫn kế toán áp dụng cho BHXH Việt Nam; Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính Hướng dẫn thực hiện BHYT; Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế về quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính về Hướng dẫn kế toán BHXH; Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Bảo hiểm xã hội về việc Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB; Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của BHXH về Ban hành quy trình giám định BHYT… 7 Theo thống kê của Bộ Y tế cho thấy, tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi người dân cho các dịch vụ y tế đã giảm xuống từ 49% năm 2012 còn khoảng 43% trong tổng chi tiêu y tế hiện nay. Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế để hướng đến sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi (4). Kết quả thực hiện chính sách BHYT đến năm 2020, theo báo cáo tóm tắt công tác quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế năm 2020 và việc thực hiện Nghị quyết 68/QH13: “Năm 2020 có 2.612 cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 166 cơ sở (tăng 6,8%) so với năm 2019, số cơ sở công lập tăng 66 cơ sở (tăng 4%) so với năm 2019, ngoài công lập tăng 100 cơ sở (tăng 12,6%), cả nước có hơn 167 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT; Tổng thu quỹ BHYT: 110.395 tỷ đồng; Tổng chi BHYT là 104. Bên cạnh những kết quả đã đạt được trong việc thực hiện chính sách BHYT, cơ quan BHXH đã tích cực phối hợp với các đơn vị liên quan để tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT như cấp thuốc dài ngày, cấp thuốc cho người bệnh mạn tính từ 2- 3 tháng, để người bệnh không phải đến cơ sở y tế nhiều lần nhằm đảm bảo quyền lợi cho người dân và đảm bảo tránh được việc lây nhiễm chéo trong công tác phòng chống dịch Covid-19.
Đây cũng là một trong những chính sách BHYT rộng mở, linh hoạt nhằm đáp ứng với tình hình dịch bệnh kéo dài như hiện nay. Thanh quyết toán chi phí KCB BHYT 1.