Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về nhiễm trùng vết mổ 1. Khái niệm nhiễm trùng vết mổ [3] Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). NTVM được chia thành 3 loại: (1) NTVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NTVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NTVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NTVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1). Hình 1: Sơ đồ phân loại nhiễm trùng vết mổ 1. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền [3] Có 2 nguồn tác nhân gây NTVM gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NTVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.
Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu 5 hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NTVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp. + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NTVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NTVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật. Phân loại phẫu thuật Theo phân loại của Bộ y tế năm 2012, được chia thành 4 loại vết mổ: Nguy cơ Loại vết mổ Định nghĩa NTVM(%) Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không Sạch mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết 1-5% niệu. Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu cácđược hoặc Là phẫudẫn thuật lưumở vàoCác kín.
đường phẫuhôthuật hấp, sau tiêu chấn hoá, sinh dụckín thương và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát Sạch nhiễm và không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp 5-10% đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ. 6 Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn Nhiễm lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ 10-15 đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu Các thuậtchấn tại thương cũ trí những vị kèmcótheo mô chết, nhiễm khuẩndị cấp vật hoặc tính Bẩn ônhưng nhiễm phân.
chưa hoáCác mủ. phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ > 25 hoặc có mủ. KSDP được chỉ định cho tất cả các trường hợp phẫu thuật có phân loại vết mổ là sạch - nhiễm. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 1.
Đại cương về kháng sinh 1. Khái niệm về kháng sinh Kháng sinh là chất được chiết xuất từ vi sinh vật hoặc được tổng hợp hóa học, với liều rất nhỏ có tác dụng ức chế hoặc giết chết vi sinh vật, có thể dùng tại chỗ hoặc toàn thân, ít độc hoặc không độc cho cơ thể [4]. Kháng sinh chiếm 60-70% các loại thuốc được sử dụng, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Kháng sinh rất phong phú về chủng loại và biệt dược.
Riêng Penicillin đã có 15 loại khác nhau. Số lượng kháng sinh được tìm ra ngày càng tăng, đến nay đã tìm ra khoảng hơn 2000 chất có hoạt tính kháng sinh nhưng chưa tới 100 kháng sinh thực sự được sử dụng trong lâm sàng. Phân loại kháng sinh Các nhóm thuốc kháng sinh được phân loại theo cấu trúc hóa học của chúng. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [4] TT Tên nhóm Phân nhóm các penicillin các cephalosporin các beta- lactam khác 1 Beta-lactamin carbapenem monobactam các chất ức chế beta- lactamse 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol thế hệ 1 6 Tetracylin thế hệ 2 Glycopeptide 7 Peptide Polypeptide Lypopeptide Thế hệ 1 8 Quinolone Các fluoroquinolon: thế hệ 2,3,4 Các nhóm kháng sinh khác Sulfamide 9 Oxazolidinon 5 –nitroimidazol Nhiều kháng sinh có tác dụng giết chết vi khuẩn gọi là diệt khuẩn (bactericide), ví dụ polymycin, penicillin, cephalosporin, aminoglycosid, rifampicin, vancomycin… Trong khi đó, nhiều kháng sinh khác có tác dụng ức chế gọi là chế khuẩn hoặc kìm khuẩn (bacteriostatic), ví dụ tetracyclin, chloramphenicol, erythromycin, lincomycin, sunfamid, nitrofurantoin… Trong thực tế, tác dụng diệt khuẩn hay ức chế của kháng 8 sinh khó mà tách bạch được rõ ràng, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng và chủng loại vi khuẩn gây bệnh, tốc độ phát triển của vi khuẩn và nồng độ kháng sinh được tiếp xúc.
Vì vậy, có thể thuốc kháng sinh diệt khuẩn nhưng ở nồng độ thấp thì chỉ có tác dụng chế khuẩn và ngược lại. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn: Căn cứ để biết người bệnh có nhiễm khuẩn hay không dựa vào: Lâm sàng: Quá trình phát triển của bệnh, kết quả thăm khám người bệnh, đường vào của vi khuẩn. Cận lâm sàng: Tổng phân tích máu bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính. Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh.
Tất cả các trường hợp nhiễm trùng đều phải dùng kháng sinh điều trị và làm kháng sinh đồ (nếu có thể) [7]. - Không sử dụng kháng sinh: Khi nhiễm vi rút đơn thuần. Khi sốt không do vi khuẩn: sốt do mất nước, bệnh chất tạo keo. Tuy nhiên, nhiễm vi rút đường hô hấp (VD: Viêm phế quản) ở người già, người suy hô hấp, trẻ em nhỏ cần theo dõi, phát hiện bội nhiễm và dùng kháng sinh kịp thời [7].
- Chỉ định phổ tác dụng, liều lượng, thời gian: Nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng kháng sinh phổ hẹp. Dùng đủ liều để đạt được liều đủ và ổn định, không tăng liều dần. Dùng đủ thời gian, nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh sốt không giảm, cần thay thế hoặc phối hợp kháng sinh. Khi hết sốt, vẫn cần cho thêm kháng sinh 2- 3 ngày nữa.
Phối hợp kháng sinh - Chỉ định phối hợp kháng sinh: Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn; Nhiễm khuẩn nặng chưa rõ nguyên nhân; Để tăng khả năng diệt khuẩn: Trong thực tế, chỉ nên phối hợp kháng sinh khi có nhiễm nhiều loại vi khuẩn khác nhau hoặc khi phối hợp có thể diệt được nhiều loại vi khuẩn có khả năng đề kháng hoặc trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng có thể nguy hiểm đến tính mạng như nhiễm trùng huyết, viêm màng tim [5]. 9 - Nhược điểm của phối hợp kháng sinh: Khi thầy thuốc không hiểu rõ và phối hợp không đúng sẽ: Dễ gây kháng kháng sinh do chọn lọc của vi khuẩn kháng thuốc. Có thể gây tăng độc tính của kháng sinh. Hiệp đồng đối kháng.
Giá thành điều trị cao. Vì vậy hạn chế phối hợp kháng sinh vì đã có kháng sinh phổ rộng. - Nguyên tắc phối hợp kháng sinh: Không phối hợp kháng sinh cùng phân nhóm, cùng đích tác động. Không phối hợp hai kháng sinh có cơ chế diệt khuẩn (beta- lactam, aminosid) với kháng sinh ức chế chuyển hóa (cyclin, phenicol, macrolid).
Sử dụng KSDP trong phẫu thuật [1] 1. Khái niệm về KSDP trong phẫu thuật Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn, nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn tại các vị trí, cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc những vị trí, cơ quan ở xa nơi phẫu thuật. Vì vậy, KSDP không được dùng cho các trường hợp: - Nhiễm khuẩn mắc phải trong lúc mổ. - Nhiễm khuẩn do kỹ thuật chăm sóc sau mổ.[6] Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) Có thể tóm gọn lại trong 3 nguyên tắc: - Chọn đúng kháng sinh (xem kĩ hơn ở mục 1.4) - Đưa thuốc đúng thời điểm (xem kĩ hơn ở mục 1.1) - Độ dài đợt điều trị phải đúng: Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật, tiếp tục kháng sinh sau 24 giờ tăng nguy cơ kháng thuốc.
Riêng phẫu thuật tim mạch có thể kéo dài đến 48 giờ vì tuy là loại phẫu thuật sạch nhưng nếu nhiễm trùng thì hậu quả sẽ rất nghiêm trọng [7]. Chỉ định sử dụng KSDP KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật sạch - nhiễm. Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa). 10 Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: Kháng sinh đóng vai trò trị liệu.
KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển. Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng Ngăn ngừa được NTVM: kháng sinh phải có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc của địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện. Phổ của KSDP không cần thiết phải bao phủ tất cả các vi khuẩn có thể gặp mà nên có thể làm giảm số lượng vi khuẩn thường gặp nhất xuống dưới ngưỡng gây nhiễm khuẩn. Thường chọn loại kháng sinh có phổ hẹp, có hiệu quả với các tác nhân chính gây NTVM.