Thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa nông nghiệp năm 2015

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp năm 2015, đánh giá hiệu quả và đề xuất giải pháp.

• Tác giả: Nguyễn Hồng Thức
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Thị Bích Đào
• Trường học: Trường Đại học Y tế Công cộng
• Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện
• Đề tài: Thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp năm 2015
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về kháng sinh
• 1.2. Định nghĩa kháng sinh
• 1.3. Phân loại kháng sinh
• 1.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
• 1.5. Chỉ định sử dụng kháng sinh
• 1.6. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật
• 1.7. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại Việt Nam
• 1.8. Sử dụng kháng sinh và chi phí cho kháng sinh
• 1.9. Thực trạng kê đơn
• 1.10. Thực trạng kháng kháng sinh
• 1.11. Các yếu tố ảnh hưởng tới việc sử dụng kháng sinh trong cơ sở khám chữa bệnh
• 1.12. Các biện pháp kiểm soát sử dụng kháng sinh
• 1.12.1. Biện pháp giáo dục
• 1.12.2. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn
• 1.12.3. Biện pháp giới hạn
• 1.12.4. Biện pháp thúc đẩy
• 1.13. Một số nghiên cứu liên quan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.7. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng
• 2.8. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính
• 2.9. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.9.1. Thu thập số liệu định lượng
• 2.9.2. Thu thập số liệu định tính
• 2.10. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.11. Các biến số trong nghiên cứu
• 2.12. Sai số và biện pháp hạn chế sai số trong nghiên cứu
• 2.13. Hạn chế của đề tài
• 2.14. Hạn chế sai số
• 2.15. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh
• 3.3. Một số yếu tố liên quan tới việc sử dụng kháng sinh
• 3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng kháng sinh
• 3.5. Về phác đồ sử dụng thuốc kháng sinh
• 3.6. Về căn cứ quyết định sử dụng hoặc lựa chọn kháng sinh
• 3.7. Về việc sử dụng kháng sinh dự phòng
• 3.8. Công tác giám sát chỉ định kháng sinh
• 3.9. Việc tiếp cận thông tin thuốc, cung ứng thuốc
• 3.10. Nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh
• 3.11. Thuận lợi và khó khăn khác ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh
• 4.2. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm sức khỏe của bệnh nhân
• 4.4. Quá trình điều trị
• 4.5. Nhiễm khuẩn bệnh viện
• 4.6. Tình hình sử dụng kháng sinh
• 4.7. Sử dụng kháng sinh
• 4.8. Lựa chọn kháng sinh
• 4.9. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh
• 4.10. Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh và các yếu tố ảnh hưởng qua kết quả nghiên cứu định tính
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phục lục 1: PHIẾU GIÁM SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH BỆNH VIỆN
• Phụ lục 2: Biên bản hướng dẫn phỏng vấn sâu Bác Sĩ
• Phụ lục 3: Phỏng vấn sâu trưởng khoa Dược

Tóm tắt

I. Thực trạng sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại Khoa Ngoại tổng hợp của Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp năm 2015. Kết quả cho thấy 90,4% bệnh nhân nhập viện được sử dụng kháng sinh, với 46 phác đồ điều trị khác nhau. Kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là Tarcefandol, thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ 2, chiếm 61,1%. Việc sử dụng kháng sinh liên quan chặt chẽ đến các ca phẫu thuật, với 97,8% bệnh nhân phẫu thuật được chỉ định kháng sinh. Tuy nhiên, việc thiếu khoa Vi sinh khiến các bác sĩ phải dựa chủ yếu vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để quyết định sử dụng kháng sinh.

1.1. Phác đồ điều trị

Nghiên cứu ghi nhận 46 phác đồ điều trị kháng sinh khác nhau, trong đó 15% bệnh nhân được chỉ định sử dụng từ 3 loại kháng sinh trở lên. Điều này phản ánh sự đa dạng trong sử dụng thuốc nhưng cũng cho thấy nguy cơ lạm dụng kháng sinh. Việc sử dụng nhiều loại kháng sinh cùng lúc có thể dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí y tế.

1.2. Yếu tố ảnh hưởng

Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh bao gồm tình trạng bệnh nhân, loại phẫu thuật và thiếu thông tin từ khoa Vi sinh. Việc không có kết quả kháng sinh đồ khiến các bác sĩ phải dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, dẫn đến việc sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn mức cần thiết.

II. Quản lý và kiểm soát kháng sinh

Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý thuốc và kiểm soát sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Việc thiếu hệ thống hỗ trợ quyết định sử dụng kháng sinh, như khoa Vi sinh, là một hạn chế lớn. Đề xuất bao gồm việc thành lập khoa Vi sinh, tăng cường thông tin về thuốc kháng sinh và đẩy mạnh hoạt động dược lâm sàng để giám sát và hỗ trợ việc sử dụng kháng sinh hiệu quả.

2.1. Giám sát chỉ định

Việc giám sát chỉ định kháng sinh cần được tăng cường để đảm bảo sử dụng hợp lý. Các biện pháp bao gồm đào tạo nhân viên y tế, xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh và thực hiện kiểm tra định kỳ các đơn thuốc.

2.2. Kháng sinh dự phòng

Nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng chưa được thực hiện triệt để. Cần tăng cường sử dụng kháng sinh dự phòng cho các ca phẫu thuật phù hợp để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và hạn chế tình trạng kháng thuốc.

III. Khuyến nghị và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đưa ra các khuyến nghị nhằm cải thiện thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp. Các biện pháp bao gồm xây dựng hệ thống hỗ trợ quyết định sử dụng kháng sinh, tăng cường hoạt động dược lâm sàng và đẩy mạnh giám sát sử dụng kháng sinh dự phòng. Những khuyến nghị này có giá trị thực tiễn cao, giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và kiểm soát chi phí điều trị.

3.1. Hệ thống hỗ trợ

Thành lập khoa Vi sinh và tăng cường thông tin về thuốc kháng sinh là những biện pháp cần thiết để hỗ trợ các bác sĩ trong việc quyết định sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và hiệu quả.

3.2. Đào tạo nhân viên

Đào tạo nhân viên y tế về nguyên tắc sử dụng kháng sinh và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn là yếu tố quan trọng để cải thiện thực trạng sử dụng kháng sinh và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh nhân phẫu thuật tại các bệnh viện đa khoa là một vấn đề y tế quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị và kiểm soát tình trạng kháng thuốc. Tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2015 nhằm đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp. Trong tổng số 407 bệnh án được khảo sát, có tới 90,4% bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh, trong đó 15% bệnh nhân được dùng từ 3 loại kháng sinh trở lên. Loại kháng sinh phổ biến nhất là Tarcefandol thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ 2, chiếm 61,1% số bệnh nhân sử dụng.

Mục tiêu nghiên cứu gồm: (1) mô tả chi tiết việc sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp; (2) phân tích các yếu tố liên quan đến quyết định sử dụng kháng sinh. Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn sâu cán bộ bệnh viện. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc xây dựng các chính sách quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý, góp phần giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về sử dụng kháng sinh hợp lý và kiểm soát kháng thuốc, bao gồm:

• Định nghĩa và phân loại kháng sinh: Kháng sinh là các chất có khả năng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh, được phân loại theo cơ chế tác dụng, cấu trúc hóa học và tính nhạy cảm của vi khuẩn (ví dụ: nhóm beta-lactam, aminoglycosid, macrolid, quinolon).

• Nguyên tắc sử dụng kháng sinh: Chỉ sử dụng khi có nhiễm khuẩn xác định hoặc nghi ngờ, lựa chọn kháng sinh phù hợp dựa trên phổ tác dụng, dược động học, vị trí nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân; sử dụng đúng liều, đúng cách và đủ thời gian; phối hợp kháng sinh hợp lý để tăng hiệu quả và giảm kháng thuốc.

• Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật: Sử dụng kháng sinh nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, với nguyên tắc thời điểm tiêm thuốc đúng (trước phẫu thuật 30-60 phút), lựa chọn kháng sinh phù hợp và thời gian dùng không kéo dài quá 24 giờ sau mổ.

• Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh: Bao gồm đặc điểm bệnh nhân, thói quen và kinh nghiệm của bác sĩ, chính sách quản lý, hoạt động cung ứng thuốc, và sự giám sát kê đơn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính:

• Nguồn dữ liệu: Thu thập dữ liệu định lượng từ 407 hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Ngoại tổng hợp từ 1/1/2015 đến 31/3/2015; dữ liệu định tính thu thập qua phỏng vấn sâu 6 cán bộ bệnh viện gồm lãnh đạo, trưởng khoa Dược, trưởng khoa Ngoại tổng hợp, phòng kiểm soát nhiễm khuẩn và bác sĩ điều trị.

• Phương pháp chọn mẫu: Toàn bộ 407 bệnh án đủ tiêu chuẩn được chọn làm mẫu định lượng; phỏng vấn sâu chọn mẫu theo tiêu chuẩn chuyên môn và vai trò trong bệnh viện.

• Phân tích số liệu: Dữ liệu định lượng được nhập và xử lý bằng phần mềm EpiData và SPSS 20, phân tích mô tả, kiểm định tỷ lệ và so sánh nhóm với mức ý nghĩa thống kê p<0,05. Dữ liệu định tính được ghi âm, gỡ băng và phân tích nội dung để bổ sung và giải thích kết quả định lượng.

• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2015 tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp.

• Biện pháp hạn chế sai số: Đảm bảo chọn mẫu đúng tiêu chuẩn, nhập liệu hai lần, kiểm tra dữ liệu thường xuyên, bảo mật thông tin cá nhân, và tuân thủ đạo đức nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao: Trong 407 bệnh nhân, 90,4% được chỉ định dùng kháng sinh, đặc biệt nhóm bệnh nhân phẫu thuật có tỷ lệ sử dụng lên tới 97,8%, so với 81,3% ở nhóm không phẫu thuật.

2. Đa dạng phác đồ điều trị: Có 46 phác đồ kháng sinh được sử dụng, trong đó 15% bệnh nhân dùng từ 3 loại kháng sinh trở lên. Loại kháng sinh phổ biến nhất là Tarcefandol (61,1%), tiếp theo là các nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và nhóm Nitro-5 imidazol.

3. Thời gian sử dụng kháng sinh: 59,1% lượt chỉ định dùng kháng sinh kéo dài từ 4 đến 7 ngày, 26,1% dùng từ 1 đến 3 ngày. Đường dùng chủ yếu là tiêm tĩnh mạch (56,7%) và truyền tĩnh mạch (36,1%).

4. Yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh: Quyết định sử dụng kháng sinh phụ thuộc nhiều vào nhận định của bác sĩ về tình trạng nhiễm khuẩn (95,8% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn được dùng kháng sinh so với 86,6% nhóm không nhiễm khuẩn, p=0,008). Bệnh nhân phẫu thuật có khả năng dùng kháng sinh cao hơn nhóm không phẫu thuật (OR=12,7). Thời gian nằm viện kéo dài trên 15 ngày làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (22,2% so với 1,2% nhóm ≤ 7 ngày, p=0,021).

5. Kết quả điều trị: Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh có tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn (64,1% so với 53,8%) và tỷ lệ không đỡ thấp hơn (4,1% so với 20,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,004).

Thảo luận kết quả

Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi tại khoa Ngoại tổng hợp phản ánh thực trạng phổ biến trong các bệnh viện đa khoa, đặc biệt là nhóm bệnh nhân phẫu thuật với tỷ lệ gần như tuyệt đối được chỉ định dùng kháng sinh. Sự đa dạng trong phác đồ điều trị và việc phối hợp nhiều loại kháng sinh cho thấy nỗ lực của bác sĩ trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn, tuy nhiên cũng tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng và tăng kháng thuốc.

Thời gian sử dụng kháng sinh chủ yếu từ 4 đến 7 ngày phù hợp với nguyên tắc điều trị các nhiễm khuẩn vừa và nặng, nhưng vẫn có tỷ lệ không nhỏ dùng kéo dài hoặc phối hợp nhiều loại thuốc, cần được giám sát chặt chẽ để tránh tác dụng phụ và chi phí điều trị tăng cao.

Kết quả cho thấy nhận định của bác sĩ về tình trạng nhiễm khuẩn là yếu tố quyết định chính trong việc sử dụng kháng sinh, trong khi các yếu tố như giới tính, tuổi tác hay bảo hiểm y tế không ảnh hưởng đáng kể. Điều này phản ánh sự phụ thuộc lớn vào kinh nghiệm lâm sàng do thiếu khoa Vi sinh hỗ trợ xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ, dẫn đến việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm nhiều hơn.

Thời gian nằm viện kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, đồng thời cũng làm tăng thời gian sử dụng kháng sinh, tạo vòng luẩn quẩn trong kiểm soát nhiễm khuẩn và kháng thuốc. Kết quả điều trị tốt hơn ở nhóm bệnh nhân được sử dụng kháng sinh cho thấy tầm quan trọng của việc chỉ định hợp lý, tuy nhiên cần cân nhắc kỹ lưỡng để tránh lạm dụng.

Các biểu đồ và bảng số liệu minh họa rõ ràng tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo nhóm tuổi, loại phẫu thuật, thời gian dùng thuốc và kết quả điều trị, giúp trực quan hóa mối quan hệ giữa các biến số và hỗ trợ phân tích sâu hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thành lập khoa Vi sinh tại bệnh viện nhằm cung cấp kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ chính xác, giúp bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp, giảm thiểu việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Thời gian thực hiện: trong vòng 12 tháng; chủ thể thực hiện: Ban giám đốc bệnh viện phối hợp với Sở Y tế.

2. Tăng cường công tác dược lâm sàng bằng cách bổ sung nhân sự dược sĩ lâm sàng chuyên trách giám sát kê đơn, tư vấn và xử lý các vấn đề phát sinh khi sử dụng kháng sinh. Mục tiêu: giảm tỷ lệ kê đơn không hợp lý xuống dưới 20% trong 6 tháng; chủ thể: khoa Dược và phòng Quản lý chất lượng.

3. Xây dựng và cập nhật phác đồ điều trị kháng sinh chuẩn dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế và kết quả giám sát kháng thuốc tại bệnh viện, đồng thời tổ chức đào tạo, tập huấn định kỳ cho bác sĩ và nhân viên y tế. Mục tiêu: nâng cao tỷ lệ tuân thủ phác đồ lên trên 80% trong 1 năm; chủ thể: Hội đồng thuốc và điều trị, phòng Đào tạo.

4. Đẩy mạnh giám sát và sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý trong phẫu thuật, đặc biệt tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng đúng thời điểm và đúng liều lượng theo quy định. Mục tiêu: tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng lên ít nhất 50% trong 12 tháng; chủ thể: khoa Ngoại tổng hợp, phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn.

5. Cải thiện công tác cung ứng thuốc kháng sinh đảm bảo đầy đủ, kịp thời các loại thuốc cần thiết, tránh tình trạng thiếu thuốc gây gián đoạn điều trị. Thời gian: liên tục; chủ thể: phòng Cung ứng thuốc và Ban giám đốc.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế tại các khoa Ngoại và điều trị: Nghiên cứu cung cấp thông tin thực tiễn về sử dụng kháng sinh, giúp cải thiện quyết định điều trị và nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân.

2. Quản lý bệnh viện và phòng Quản lý chất lượng: Tài liệu tham khảo để xây dựng chính sách, quy trình giám sát và kiểm soát sử dụng kháng sinh, góp phần giảm thiểu kháng thuốc và chi phí điều trị.

3. Dược sĩ lâm sàng và khoa Dược: Hỗ trợ trong việc tư vấn, giám sát kê đơn và phối hợp với bác sĩ để đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn.

4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành Y tế công cộng, Quản lý bệnh viện: Cung cấp dữ liệu thực tế và phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng - định tính, làm cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo về quản lý sử dụng thuốc và kiểm soát nhiễm khuẩn.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp lại cao đến vậy?
   Do đặc thù bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, bác sĩ thường chỉ định kháng sinh để dự phòng và điều trị, đặc biệt khi thiếu khoa Vi sinh hỗ trợ xét nghiệm chính xác.

2. Việc phối hợp nhiều loại kháng sinh có lợi hay hại?
   Phối hợp kháng sinh nhằm mở rộng phổ tác dụng và giảm kháng thuốc, nhưng nếu không hợp lý có thể gây tác dụng phụ, tăng chi phí và thúc đẩy kháng thuốc, cần giám sát chặt chẽ.

3. Kháng sinh dự phòng được sử dụng như thế nào trong phẫu thuật?
   Kháng sinh dự phòng nên được tiêm tĩnh mạch 30-60 phút trước khi rạch da, không kéo dài quá 24 giờ sau mổ để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và hạn chế kháng thuốc.

4. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến quyết định sử dụng kháng sinh?
   Nhận định của bác sĩ về tình trạng nhiễm khuẩn dựa trên dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng là yếu tố chính, do thiếu kết quả xét nghiệm vi sinh chính xác.

5. Làm thế nào để giảm tình trạng lạm dụng kháng sinh tại bệnh viện?
   Cần xây dựng hệ thống giám sát kê đơn, đào tạo nhân viên y tế, thành lập khoa Vi sinh, tăng cường dược lâm sàng và áp dụng phác đồ điều trị chuẩn theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Kết luận

• Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp năm 2015 rất cao, với 90,4% bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh, đặc biệt nhóm phẫu thuật đạt 97,8%.
• Việc sử dụng đa dạng phác đồ và phối hợp nhiều loại kháng sinh phản ánh thực trạng điều trị phức tạp nhưng cũng tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng và kháng thuốc.
• Quyết định sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa trên nhận định của bác sĩ do thiếu khoa Vi sinh hỗ trợ, dẫn đến việc dùng kháng sinh theo kinh nghiệm nhiều hơn.
• Thời gian nằm viện kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và thời gian sử dụng kháng sinh, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chi phí.
• Cần triển khai các giải pháp đồng bộ như thành lập khoa Vi sinh, tăng cường dược lâm sàng, xây dựng phác đồ chuẩn và giám sát chặt chẽ để nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh.

Next steps: Triển khai các khuyến nghị trong vòng 12 tháng, đánh giá hiệu quả định kỳ và mở rộng nghiên cứu sang các khoa khác.

Call-to-action: Các nhà quản lý và nhân viên y tế cần phối hợp chặt chẽ để thực hiện các biện pháp kiểm soát sử dụng kháng sinh, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và phòng chống kháng thuốc hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về kháng sinh 1. Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ thấp có khả năng kìm hãm sự phát triển hoặc tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh [2]. Phân loại kháng sinh Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh [2].

Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitory Concentration) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC - Minimal Bactericidal Concentration). Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh thành 2 nhóm chính:  Kháng sinh diệt khuẩn: là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu tương đương với nồng độ ức chế tối thiểu và dễ dàng đạt được nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tương. Nhóm này bao gồm: penicilin, cephalosporin, aminosid, polymyxin.  Kháng sinh kìm khuẩn: là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu và khó đạt được bằng nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tương.

Nhóm này gồm: tetracyclin, cloramphenicol, macrolid. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh [2]. Dựa vào cơ chế tác dụng, chia thành các nhóm :  Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: beta - lactam, vancomycin, bacitracin, imipenem, moxalactam.  Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: tetracyclin, cloramphenicol, macrolid, lincosamid, aminoglycosid.

 Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: co-trimoxazol.  Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, amphotericin. 5 Dựa vào cấu trúc hóa học [2]. Chia kháng sinh thành các nhóm chính như sau:  Nhóm beta – lactam: + Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,.

+ Cephaslosporin: cephalexin, cefactor, cefotaxim,. + Các beta – lactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế beta - lactamase  Nhóm aminosid: streptomycin, gentamycin, tobramycin,.  Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin.  Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin.

 Nhóm phenicol: cloramphenicol, thiamphhenicol.  Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycylin,.  Nhóm peptid: + Glucopeptid: vancomycin + Polypeptid: polymyxin, bacitracin  Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin,. Nhóm co – trimoxazol: co – trimoxazol 1.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [2], [3].  Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn : Các kháng sinh thường chỉ có tác dụng với các vi khuẩn (trừ một số ít có tác dụng trên cả sinh vật đơn bào, nấm, virus). Chinh vì vậy phải xác định xem cơ thể có bị nhiễm vi khuẩn hay không mới dùng kháng sinh. Có 2 cách xác định: xét nghiệm cận lâm sàng (cấy tìm vi khuẩn trong bệnh phẩm) và chẩn đoán lâm sàng (dựa vòa dấu hiệu sốt cao trên 39oC,sưng, nóng, đỏ, đau…).

 Lựa chọn kháng sinh hợp lý : Để lựa chọn kháng sinh đúng hợp lý cần dựa vào phổ tác dụng, tinh chất dược động học, vị trí nhiễm khuẩn và tình trạng người bệnh.  Sử dụng kháng sinh đúng liều đúng cách đủ thời gian : 6 + Để lựa chọn được liều phù hợp cần phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi và thể trạng bệnh nhân. + Dùng kháng sinh phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng dần liều, điều trị liên tục, không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránh kháng thuốc. Thời gian điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn nhẹ thường là 7-10 ngày, các nhiễm khuẩn nặng ( như nhiễm khuẩn huyết) hay nhiễm khuẩn ở các mô kháng sinh khó thâm nhập ( như màng não, tủy xương .) thì kéo dài hơn, có khi lên đến 4 - 6 tuần.

Cá biệt với bệnh lao, phong đợt điều trị kéo dài trên 6 tháng.  Phối hợp kháng sinh hợp lý : Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm kháng thuốc. Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý cần hiểu rõ đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương kỵ. + Các phối hợp tạo tác dụng hiệp đồng là: các penicilin với các chất ức chế beta– lactamase, các penicilin với các aminosid, sulfamethoxazol với trimethoprim.

+ Các phối hợp gây tác dụng đối kháng là: kháng sinh kìm khuẩn với kháng sinh diệt khuẩn (penicilin với tetracylin). Các kháng sinh có cùng đích tác dụng (erythomycin với lincosamid hoặc cloramphenicol). + Các kháng sinh tương kỵ nhau (gentamycin với penicilin), không nên trộn lẫn với nhau trong cùng một bơm tiêm hoặc dịch truyền để tránh làm mất tác dụng của thuốc. Chỉ định sử dụng kháng sinh [2], [3].

Việc tuân thủ chính sách sử dụng kháng sinh “an toàn, hợp lý” là biện pháp cơ bản để làm giảm vi khuẩn kháng thuốc hiện nay. Cần lựa chọn kháng sinh điều trị tác nhân gây bệnh dưới 3 hình thức: Sử dụng kháng sinh điều trị khi đã xác định được tác nhân gây bệnh, sử dụng kháng sinh điều trị khi chưa xác định được tác nhân gây bệnh và sử dụng kháng sinh dự phòng. Sử dụng kháng sinh khi đã xác định được tác nhân gây bệnh [2], [3]. Kháng sinh được lựa chọn dựa vào kết quả kháng sinh đồ.

Cần ưu tiên sử dụng kháng sinh phổ hẹp vừa có hiệu quả điều trị vừa hạn chế được sự gia tăng vi khuẩn kháng thuốc. Sử dụng kháng sinh khi chưa xác định được tác nhân gây bệnh [2], [3]. Liệu pháp này còn gọi là điều trị theo kinh nghiệm được áp dụng khi: không xác định được tác nhân gây bệnh, tình trạng nhiễm khuẩn nặng không cho phép trì hoãn điều trị kháng sinh để chờ kết quả xét nghiệm nuôi cấy và kháng sinh đồ. Bác sỹ điều trị cần dự đoán loại vi khuẩn thường gặp dựa vào vị trí nhiễm khuẩn (ví dụ: phổi, đường tiết niệu…) và cơ địa của bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân phẫu thuật cấy ghép cơ quan, bệnh nhân suy giảm miễn dịch…) trước khi quyết định sử dụng loại kháng sinh điều trị.

Do không xác định được chính xác loại vi khuẩn gây bệnh vì vậy cần lựa chọn loại kháng sinh phổ rộng [35], [20], [38], [39]. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 1. Định nghĩa kháng sinh dự phòng [2]: Khái niệm về kháng sinh dự phòng (KSDP) được ra đời sau nghiên cứu thực nghiệm của Miles năm 1957 và của Bruke năm 1961 tiến hành trên vật nuôi đã khẳng định: Một kháng sinh (KS) chỉ có tác dụng đối với sự xâm nhập của vi khuẩn gây nên bằng thực nghiệm khi KS đó được đưa vào cơ thể ngay trước khi phẫu thuật (PT) và được tiếp tục duy trì trong phẫu thuật. Bruke cũng đưa ra khuyên cáo nên tiêm KS vào tĩnh mạch trước khi rạch da là 30 – 60 phút để khi tiến hành phẫu thuật thì trong máu bệnh nhân (BN) đã có sẵn nồng độ KS cần thiết.

Khi đó khái niệm về KSDP mới xuất hiện: “Kháng sinh dự phòng là kháng sinh khi ta sử dụng một lượng kháng sinh trong thời gian ngắn nhẳm mục đích ngăn ngừa khả năng nhiễm khuẩn ở vùng phẫu thuật” [2]. Mục đích sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật là giảm tần suất những trường hợp nhiễm khuẩn ở vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, chứ không phải dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc ở nơi cách xa vùng phẫu thuật [3]. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng : 8 Dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật nhằm ngăn ngừa quá trình nhiễm khuẩn có thể xảy ra cho BN sau phẫu thuật. Sử dụng kháng sinh hợp lý giúp làm giảm nhiễm khuẩn bệnh viện và giảm tình trạng kháng thuốc của các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện.

Ngoài ra sử dụng kháng sinh hợp lý cũng giúp tiết kiệm đáng kể chi phí điều trị [3]. Có 3 nguyên tắc khi sử dụng KSDP : a) Thời điểm đưa thuốc phải đúng : Nhất thiết phải đưa kháng sinh vào trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểm phẫu thuật. + Tiêm tĩnh mạch: tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê, cũng có thể đưa trước thời điểm phẫu thuật khoảng 30 – 60 phút nếu là loại KS pha truyền tĩnh mạch quãng ngắn (metronidazol, aminozid .) tức là vào lúc khởi mê.Martin, nếu cho thuốc sớm hơn (lúc tiền mê) có thể nồng độ thuốc trong mô tế bào sẽ quá thấp vào lúc kết thúc phẫu thuật (nếu không được tiêm thêm trong lúc phẫu thuật). Đã có thử nghiệm trên 2800 bệnh nhân: nếu cho thuốc KS đúng thời điểm thì sẽ đạt hiệu quả dự phòng với tỷ lệ nhiễm khuẩn 0,59%, còn nếu tiêm KS trong lúc mổ hay sau mổ hoặc tiêm quá sớm (trước 2 giờ phẫu thuật) thì hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn kém hơn với tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,8% [21].

+ Tiêm bắp: dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng nồng độ thuốc trong máu sau tiêm chỉ bằng 1/3 – 1/2 so với tiêm tĩnh mạch và thời điểm thuốc có tác dụng chậm hơn. Nếu đưa bằng đường này nên tiêm trước phẫu thuật 1/2 - 1 giờ. + Đường trực tràng: nếu đặt trực tràng thời điểm đưa thuốc phải trước lúc mổ 2 giờ. + Đường uống: chỉ nên dùng đường uống trong các trường hợp mổ phiên để sát khuẩn ruột trước khi phẫu thuật tiêu hóa.

Thời điểm uống là ngày hôm trước. b) Lựa chọn kháng sinh đúng : Theo một nghiên cứu gần đây vào năm 2010 tại một số đơn vị điều trị tích cực của một số bệnh viện lớn ở Việt Nam thì tỷ lệ dùng KS thích hợp (tức là phù hợp với kháng sinh đồ) chỉ có 26%, tỷ lệ điều trị thất bại ở nhóm dùng kháng sinh không thích hợp là 63%. Do đó, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ cải thiện tỷ 9 lệ thất bại 40% so với 63% đồng thời nâng cao tỷ lệ khỏi bệnh 60% so với 37% ,[12], [14], [11], [23]. Việc chọn kháng sinh thích hợp là : + Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng được lên hầu hết các tác nhân gây bệnh hay gặp trong loại phẫu thuật đó.

+ Thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc. + Phải thấm tốt vào các tổ chức cần phẫu thuật. c) Thời gian dùng kháng sinh : + Không kéo dài quá 24 tiếng sau mổ. + Trong đa số trường hợp chỉ cần dùng 1 đến 2 liều là đủ.

+ Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian bán thải (T1/2) của KS chọn. Cần lưu ý rẳng việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu phụ thuộc nhiều vào tay nghề của bác sỹ phẫu thuật, vào thực trạng vùng phẫu thuật, vào thể trạng bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch). Kháng sinh có T1/2 dài thì số lần đưa thuốc sẽ giảm, thích hợp với những cuộc mổ kéo dài.