ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, kháng thuốc đang là vấn đề toàn cầu, đặc biệt nổi trội ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Thế giới mỗi năm có hàng trăm ngàn ngƣời chết do kháng thuốc và phải chi phí hàng trăm tỷ USD cho kháng thuốc. Đó là lý do tại sao Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các cơ quan quốc tế khác chỉ ra rằng kháng kháng sinh là một mối đe dọa nghiêm trọng, thách thức đối với điều trị trong tƣơng lai [3]. Việt Nam đã hƣởng ứng lời kêu gọi và xây dựng Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 với mục tiêu đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc, nâng cao chất lƣợng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, khám chữa bệnh, góp phần vào sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân [3].
Theo một công bố mới nhất của Cục Quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) tại Hội thảo về “Sử dụng kháng sinh”, các loại thuốc kháng sinh bán không theo đơn kê của bác sĩ chiếm tỷ lệ lên đến 88% tại các nhà thuốc thành thị và 91% tại các nhà thuốc nông thôn. Đối với việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú, Bộ Y tế yêu cầu thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh và xác định vai trò, chức năng, nhiệm vụ của từng thành viên trong nhóm, thành phần chính là tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh và theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện. Bên cạnh đó, Nhóm quản lý sử dụng kháng sinh còn có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch định kỳ hàng năm và triển khai thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện; kiểm tra, giám sát và tiến hành các biện pháp can thiệp và đánh giá, báo cáo kết quả sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh tại đơn vị theo mẫu quy định [8]. Tình trạng lạm dụng thuốc KS ở Việt Nam, ngoài các nguyên nhân thƣờng gặp nhƣ ở các quốc gia khác, còn có mô hình chỉ định KS thay đổi theo chính sách sử dụng KS của từng bệnh viện, từng khoa; Điều trị KS theo kinh nghiệm của Bác sĩ.
Do vậy các bệnh viện khác nhau sẽ có mô hình chỉ định KS khác nhau, trong cùng bệnh viện các khoa khác nhau sẽ mô hình chỉ định KS khác nhau. 2 Thậm chí trong cùng một khoa, mô hình chỉ định KS cũng sẽ thay đổi theo thời gian. Trong thời gian qua, Bệnh viện đa khoa Trà Vinh chƣa có một nghiên cứu sâu nào về đánh giá sử dụng KS an toàn trong điều trị. Việc sử dụng KS thích hợp và hiệu quả chƣa đạt đuợc mong muốn một phần do việc triển khai thực hiện làm các xét nghiệm cấy khuẩn hoặc làm KS đồ đề có huớng sử dụng KS phù hợp chƣa đuợc chú trọng vì nhiều lý do khách quan và chủ quan.
Điều này làm cho việc cấp thuốc KS cho nguời bệnh còn dựa vào triệu chứng lâm sàng và kinh nghiệm của thầy thuốc hơn là dựa vào bằng chứng có nhiễm khuẩn hay không trên nguời bệnh. Tƣơng tự nhƣ các Bệnh trong trong cả nƣớc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh năm 2016 sử dụng kháng sinh rất nhiều chủng loại, chi phí chiếm gần 15% kinh phí của bệnh viện; trong đó Khoa ngoại sử dụng khoảng 25% kinh phí dùng cho mua thuốc kháng sinh năm 2016. Nhằm mục đích góp phần sử dụng hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh nhằm góp phần cứu sống BN và giảm Tử vong do NKBV, giảm các biến chứng có hại của thuốc, rút ngắn thời gian điều trị, tiết kiệm chi phí, hạn chế và giảm đề kháng KS, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Thực trạng sử dụng kháng sinh của Khoa ngoại và một số yếu tố ảnh hƣởng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh năm 2017”. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với các mục tiêu cụ thể sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại Khoa Ngoại của Bệnh viện đa khoa Trà Vinh năm 2017. Xác định các yếu tố ảnh hƣởng đến sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa ngoại của Bệnh viện đa khoa Trà Vinh năm 2017. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và các khái niệm về sử dụng kháng sinh: 1.
Định nghĩa Kháng sinh: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đƣợc tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [7]. Hiện nay từ kháng sinh đƣợc mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp nhờ các sulfonamid và quinolon. Để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và ngƣời bệnh.Trong tài liệu này, các thuốc kháng sinh đƣợc đề cập đến bao gồm tất cả các chất có tác dụng trên vi khuẩn gây bệnh. Những chất có tác dụng đến vi rút và nấm gây bệnh sẽ đƣợc đề cập đến ở tài liệu tiếp theo [7].
Các khái niệm về sử dụng kháng sinh 1. Lựa chọn kháng sinh và liều lượng - Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: ngƣời bệnh ngƣời bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Yếu tố liên quan đến ngƣời bệnhngƣời bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan – thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lƣu ý đối tƣợng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn.
Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp. Cần lƣu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn nhƣ làm sạch ổ mủ, dẫn lƣu, loại bỏ tổ chức hoại tử… khi cần. - Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt đƣợc tính kinh tế hợp lý trong điều trị. Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trƣờng hợp có bằng chứng là các kháng sinh đang 5 dùng đã bị kháng.
- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi ngƣời bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận, mức độ nặng của bệnh. Do đặc điểm khác biệt về dƣợc động học, liều lƣợng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hƣớng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lƣợng trong các tài liệu hƣớng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng.
Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngƣợc lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên đƣợc triển khai [7]. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm - Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chƣa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy đƣợc bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện đƣợc nhƣng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn. - Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh phải có khả năng đến đƣợc vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhƣng không gây độc. - Cần thƣờng xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phƣơng để lựa chọn đƣợc kháng sinh phù hợp[12]. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học: - Trƣớc khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trƣờng hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn. - Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có đƣợc cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm 6 sàng trƣớc khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. - Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh đƣợc lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh đƣợc phát hiện. - Ƣu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. - Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: + Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trƣờng hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào).
+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng. + Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…). Lựa chọn đường đưa thuốc: - Đƣờng uống là đƣờng dùng đƣợc ƣu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Cần lƣu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hƣởng bởi thức ăn[5] - Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên đƣợc coi là hấp thu đƣờng uống tƣơng tự đƣờng tiêm.
Những trƣờng hợp này chỉ nên dùng đƣờng tiêm khi không thể uống đƣợc. Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hƣởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm đƣợc sự tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn. - Đƣờng tiêm chỉ đƣợc dùng trong những trƣờng hợp sau: + Khi khả năng hấp thu qua đƣờng tiêu hoá bị ảnh hƣởng (do bệnh lý đƣờng tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…). + Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt đƣợc bằng đƣờng uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xƣơng khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh.Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đƣờng uống khi có thể.
Độ dài đợt điều trị Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của ngƣời bệnh.