ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn vết mổ luôn là vấn đề được quan tâm không chỉ ở các nước phát triển mà còn là vấn đề được ưu tiên hàng đầu ở các nước đang phát triển. Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật và làm gia tăng gánh nặng tài chính cho bản thân người bệnh và các cơ sở y tế. Ngoài ra nhiễm khuẩn vết mổ còn làm gia tăng việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, đây là một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu [9], [18]. Nhiễm khuẩn vết mổ ảnh hưởng nhiều đến tinh thần của người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng viện phí, nhân viên y tế phải mất nhiều thời gian cho việc chăm sóc vết mổ dẫn đến quá tải công việc, quá tải bệnh viện và ảnh hưởng tới chất lượng điều trị [15], [36].
Kết quả giám sát tại Hoa Kỳ cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 24,0% nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và tỷ lệ tử vong khoảng 1,9% [4, 27]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm từ 2% - 5% trong số 16 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm [8]. Một nghiên cứu khác tiến hành tại một bệnh viện ở Brazil cho thấy tỷ lệ NKVM là 8,8% (năm 1994), sau 10 năm thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), tỷ lệ này đã giảm xuống còn 3,3% [42]. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật gặp ở 8,8% - 24,0% người bệnh phẫu thuật, trong đó phần lớn là nhiễm khuẩn vết mổ [8].
Tuy nhiên đối với hầu hết các bệnh viện trên thế giới đặc biệt là bệnh viện ở các nước đang phát triển, việc làm giảm nhiễm khuẩn vết mổ vẫn đang là thách thức lớn. Tại Việt Nam, trung bình mỗi năm có khoảng 2 triệu người được phẫu thuật chiếm khoảng 22,3% trên tổng số hơn 9 triệu người bệnh nhập viện, nhiễm khuẩn vết mổ khoảng từ 3% - 10% trong tổng số bệnh nhân được phẫu thuật [1], [13], [20] [32]. Mục đích của các biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm hạn chế đến mức thấp nhất tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Bên cạnh đặc tính bệnh, phẫu thuật và cơ địa của người bệnh thì các yếu tố từ bệnh viện như: cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân viên y tế, môi trường bệnh viện … là những yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến tình trạng NKVM [9].
Khu 2 phẫu thuật cần thiết kế theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế. Trang thiết bị phẫu thuật được tiệt khuẩn tập trung tại khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn theo bộ của mỗi ca phẫu thuật. Nhân viên ngoại khoa tuân thủ tuyệt đối quy trình kỹ thuật trong phẫu thuật và chăm sóc người bệnh. Môi trường bệnh viện đặc biệt là môi trường khu phẫu thuật và các khoa ngoại được khử khuẩn đúng tiêu chuẩn.
Các bệnh viện kiểm soát tốt các yếu tố này sẽ hạn chế tối đa tỷ lệ NKVM. Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế nằm trên địa bàn thủ đô Hà Nội. Bệnh viện hiện có 04 khoa ngoại: Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương, Phẫu thuật Thần kinh và Phẫu thuật tiết niệu. Năm 2017 khối ngoại của bệnh viện đã thực hiện được 7327 ca phẫu thuật các loại, trung bình mỗi ngày có khoảng 35 - 40 người bệnh được phẫu thuật và khoảng 140 người bệnh nằm điều trị tại 4 khoa ngoại của bệnh viện.
Năm 2017 khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn điều tra cắt ngang cho tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 3,67% nhưng chưa điều tra sâu về nhiễm khuẩn vết mổ. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh phẫu thuật mở tại các khoa ngoại hiện nay như thế nào? Các yếu tố nào có ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ để từ đó đưa ra các khuyến nghị về giải pháp để làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ góp phần nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện. Đó chính là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở ngƣời bệnh sau phẫu thuật mở và một số yếu tố ảnh hƣởng tại các khoa Ngoại bệnh viện E năm 2018”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh sau phẫu thuật mở tại các khoa Ngoại bệnh viện E năm 2018. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh sau phẫu thuật mở tại các khoa Ngoại bệnh viện E năm 2018. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm: Vết mổ là vết rạch da (một loại vết thương) được tạo ra một cách có chủ đích như một phần của việc điều trị bằng phẫu thuật Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [9].
Kháng sinh dự phòng là kháng sinh được sử dụng ngay trước và trong phẫu thuật nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ [9]. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ : Có 3 phương pháp phân loại nhiễm khuẩn vết mổ: 1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu: Theo giải phẫu thì NKVM được chia thành 3 loại: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vết mổ. NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí vết mổ.
Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể: nhiễm khuẩn tại các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ *Nguồn: theo Bộ Y tế (2012) [9] 5 1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo theo đường gây bệnh: Nhiễm khuẩn vét mổ nguyên phát: NKVM xảy ra do nhiễm trùng tại vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ thứ phát: NKVM xảy ra không trực tiếp liên quan đến vết mổ (nhiễm trùng từ khu vực khác hoặc tổn thương từ cơ quan khác dẫn đến vết mổ bị nhiễm khuẩn). Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ: Nhiễm khuẩn vết mổ mức độ nhẹ: là NKVM có dịch tiết không kèm theo sự viêm nhiễm tế bào hoặc phá hủy mô Nhiễm khuẩn vết mổ mức độ nặng: là NKVM có xuất hiện dịch tiết (mủ) kèm theo các mô bị phá hủy. Một phần hoặc toàn bộ vết mổ toác ra và có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ đau tại vết mổ 1.
Phân loại phẫu thuật và nguy cơ NKVM [9] Phẫu thuật sạch: nguy cơ NKVM từ 1% đến 5%: Bao gồm những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín. Phẫu thuật sạch nhiễm: nguy cơ NKVM từ 5% đến 10%: Bao gồm các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường.
Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/không phạm lỗi vô khuẩn trong khi mổ. Phẫu thuật nhiễm: nguy cơ NKVM từ 10% đến 15%: Bao gồm các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng dịch lớn từ đường tiêu hóa. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ. 6 Phẫu thuật bẩn: nguy cơ NKVM >25%: Bao gồm các chấn thương cũ kèm mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân.
Các phẫu thuật đã có nhiễm khuẩn hoặc có hóa mủ. Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn vết mổ Vi sinh vật (VSV) là những sinh vật đơn bào hoặc đa bào nhân sơ hoặc nhân thực có kích thước rất nhỏ bao gồm có cả virus, vi khuẩn, nấm, tảo, nguyên sinh động vật. Có rất nhiều loại vi sinh vật gây NKVM, các vi sinh vật này thay đổi theo từng đối tượng NB khác nhau, theo từng khoa phòng, từng bệnh viện. đặc biệt có sự khác biệt giữa các quốc gia [8] 1.
Vi khuẩn Vi khuẩn là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và NKVM thường gặp nhất, môi trường bệnh viện là nơi thích hợp cho sự chọn lọc các vi khuẩn kháng thuốc. Vì vậy NKVM thường do các vi khuẩn đa đề kháng kháng sinh gây nên. Vi khuẩn gây NKVM gồm vi khuẩn cộng sinh và vi khuẩn gây bệnh. Vi khuẩn cộng sinh là những vi khuẩn cư trú trên cơ thể người khỏe mạnh, chúng đóng vai trò bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh.
Tuy nhiên một số vi khuẩn sống cộng sinh có thể trở thành vi khuẩn gây bệnh nội nếu hàng rào bảo vệ của vật chủ bị tổn thương. Đa số các vi khuẩn đều có thể gây ra NKVM nhưng một số loại vi khuẩn chủ yếu gây nên NKVM là Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Enterococcus faecalis (liên cầu đường ruột), Enterobacteriaceae (các trực khuẩn gram âm họ vi khuẩn đường ruột), Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), Acinetobacter baumannii (trực khuẩn gram âm hiếu khí). Một số loại vi khuẩn khác cũng là những căn nguyên gây nhiễn khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn vết mổ. Các vi khuẩn này thay đổi tùy theo từng bệnh viện hoặc từng quốc gia.
Trực khuẩn lao là một trong số các tác nhân gây NKBV lây truyền qua đường hô hấp. Legionella pneumophila gây viêm phổi do NB hít phải không khí có các giọt nước bẩn. Trực khuẩn Gram (+) kỵ khí Clostridium perfringens thường gây ra ngộ độc thức ăn và các bệnh hoại tử. Nấm Một số loại nấm như Candida albicans, Aspergillus Niger, Cryptococcus neoformans là những căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở những NB điều trị kháng sinh dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch.
Đây là những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng hệ thống ở những NB bị suy giảm miễn dịch. Thƣc trạng nhiễm khuẩn vết mổ 1. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới: Nhiễm khuẩn vết mổ là nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh phẫu thuật trên toàn thế giới. NKVM kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng thêm gánh nặng về tài chính cho NB đồng thời làm tăng nặng cho y tế quốc gia.