Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến vệ sinh tay thường quy - Bệnh viện: Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), bệnh viện là một bộ phận của một tổ chức mang tính y học và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân được chăm sóc sức khỏe toàn diện cả về y tế, phòng bệnh và chữa bệnh. Công tác điều trị ngoại trú của bệnh viện tỏa tới tận gia đình nằm trong phạm vi quản lý của bệnh viện. Bệnh viện còn là nơi đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu y sinh học.
- NKBV: Theo tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) NKBV là“các nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và không hiện diện cũng như không có ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện”. - Vệ sinh tay: là một thuật ngữ chung để chỉ hoặc rửa tay bằng xà phòng thường, rửa tay bằng xà phòng khử khuẩn hoặc chà tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn. - Rửa tay: là rửa tay với nước và xà phòng. - Chà tay khử khuẩn: Là chà toàn bộ bàn tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn (không dùng nước) nhằm làm giảm lượng vi khuẩn có trên bàn tay.
Những chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn thường chứa 60% đến 90% cồn ethanol hoặc isopropanol hoặc kết hợp các loại cồn trên với một chất khử khuẩn khác. - Rửa tay khử khuẩn: là rửa tay với nước và xà phòng khử khuẩn. - Cơ hội VST: :theo TCYTTG, cơ hội VST là “Một thời điểm khi có nguy cơ lây truyền mầm bệnh thực tế hoặc tiềm tàng từ một bề mặt (hoặc bệnh nhân) này tới bề mặt (hoặc bệnh nhân khác) thông qua bàn tay”. - Tuân thủ VST trong nghiên cứu này là: rửa tay với nước và xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn/ cồn tại các thời điểm cần VST và thực hiện đúng đủ 6 bước của quy trình RTTQ.
Luan van 4 - Vùng kề cận người bệnh: là vùng xung quanh người bệnh như giường bệnh, bàn, ga trải giường, các dụng cụ thiết bị trực tiếp phục vụ người bệnh. Vùng kề cận người bệnh thường ô nhiễm các vi sinh vật (VSV) có từ người bệnh. Tầm quan trọng của vệ sinh tay Bàn tay là vật trung gian truyền bệnh NVYT hàng ngày dùng bàn tay là công cụ để khám chữa bệnh và chăm sóc người bệnh, do đó bàn tay của NVYT thường xuyên tiếp xúc với da, máu, dịch tiết sinh học, dịch tiết của người bệnh. Các vi khuẩn gây bệnh từ bệnh nhân truyền qua tay của NVYT, làm cho bàn tay của NVYT là nguồn chứa các vi khuẩn gây bệnh tiềm năng [1].
5 bước bàn tay phát tán mầm bệnh: - Mầm bệnh định cư trên da người bệnh và bề mặt các đồ vật - Mầm bệnh bám vào da tay củaNVYT - Mầm bệnh sống trên da tay - Vệ sinh tay ít dẫn đến da tay nhiễm khuẩn - Da tay nhiễm khuẩn phát tán mầm bệnh sang người bệnh, đồ vật [1]. Trong một nghiên cứu được thực hiện trên 77 bàn tay của NVYT tại bệnh viện Chợ Rẫy - TP. Hồ Chí Minh cho kết quả, trung bình có 267,378 vi khuẩn/cm2 trong đó: Bàn tay bác sĩ có chứa 275,110 vi khuẩn/cm2; bàn tay điều dưỡng chứa 126,875 vi khuẩn/cm2[1]. Các chủng vi khuẩn thường có trên bàn tay NVYT [9]: + Vi khuẩn định cư: Ít có khả năng gây nhiễm khuẩn trừ khi chúng xâm nhập vào cơ thể qua các thủ thuật xâm lấn như phẫu thuật, đặt catherter lòng mạch.
Cần VST bằng hóa chất khử khuẩn như cồn hoặc chlorhexidine với thời gian đủ dài nhằm loại bỏ các vi khuẩn này. + Vi khuẩn vãng lai: Loại vi khuẩn này xuất hiện ở bàn tay NVYT khi bàn tay bị nhiễm bẩn từ người bệnh nhân hoặc các đồ vật bẩn trong môi trường bệnh viện trong qua trình chăm sóc và điều trị. Vi khuẩn vãng lai gồm Luan van 5 mọi sinh vật có mặt trong môi trường bệnh viện (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) và là thủ phạm chính gây lên NKBV, có thể loại bỏ hầu hết các vi khuẩn này bằng biện pháp VSTTQ với nước và xà phòng thường hoặc chà xát tay bằng dung dịch VST có chứa cồn. Hiệu quả của vệ sinh tay và mối liên quan với nhiễm khuẩn bệnh viện: + Vệ sinh tay đúng cách sẽ làm loại bỏ hầu hết lớp vi sinh vật gây ra NKBV cho người bệnh.
+ NKBV lây truyền qua một số con đường, trong đó lây truyền thông qua bàn tay của NVYT là phổ biến nhất [9]. + NKBV gây ra những hậu quả vô cùng nghiêm trọng không chỉ với người bệnh mà còn với các NVYT. Sự tuân thủ VSTTQ của NVYT (VST với nước và xà phòng, VST với dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn) được coi là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để phòng ngừa hiệu quả NKBV [9]. Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định VSTTQ bằng dung dịch có chứa cồn là biện pháp quan trọng nhất để dự phòng sự lây truyền tác nhân gây bệnh trong các cơ sở y tế [4].
Một nghiên cứu ở Thụy Sỹ từ năm 1994 đến năm 1997 trên 20.000 cơ hội VST của NVYT tại bệnh viện Geneva đã cho thấy: Khi tỷ lệ tuân thủ VST của NVYT tăng từ 48% (1994) lên 66% (1997) thì tỷ lệ NKBV giảm từ 16,9% (1994) xuống còn 6,9% (1997) [4]. Tại Việt Nam, can thiệp làm tăng sự tuân thủ VST của NVYT cũng mang lại hiệu quả tích cực trong việc làm giảm tỷ lệ NKBV từ 17,1% trước can thiệp xuống còn 4,8% sau can thiệp [10]. Đánh giá được tầm quan trọng của VSTTQ trong việc phòng ngừa và giảm bớt tỷ lệ NKBV, từ năm 1996 Bộ Y Tế đã ban hành Quy trình VSTTQ có minh họa bằng hình ảnh. Năm 2007, dựa trên hướng dẫn mới nhất của của TCYTTG về phương pháp VSTTQ và sát khuẩn tay bằng dung dịch sát khuẩn có chứa cồn, Bộ Y Ttế đã mời các chuyên gia y tế và chuyên gia KSNK sửa đổi quy trình cho phù hợp với điều kiện của Việt Nam và ban hành công văn số 7517/BYT - Đtr ngày 12 tháng 10 năm 2007 đề nghị các Sở Y tế, các đơn Luan van 6 vị tổ chức cho cán bộ, nhân viên bệnh viện học tập và thực hiện theo hướng dẫn mới và treo Quy trình VST bằng hình ảnh ở những vị trí thuận lợi để NVYT thực hiện theo quy định [11].
Năm 2009, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 18/2009/TT - BYT: “Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác KSNK tại các cơ sở khám chữa bệnh”. Thông tư quy định: “Thầy thuốc, nhân viên y tế, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám chữa bệnh phải tuân thủ VST đúng chỉ định và đúng kỹ thuật theo hướng dẫn của Bộ Y Ttế. Người bệnh và người nhà người bệnh, khách đến thăm phải VST theo quy định và hướng dẫn của cơ sở khám, chữa bệnh” [7]. Các thời điểm nhân viên y tế bắt buộc phải vệ sinh bàn tay bao gồm: + Trước khi tiếp xúc với người bệnh + Trước khi làm thủ thuật vô khuẩn + Sau khi tiếp xúc với người bệnh + Sau khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể + Sau khi tiếp xúc vùng xung quanh người bệnh Quy trình VSTTQ của NVYT với nước và xà phòng hoặc với dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn gồm 6 bước như hình vẽ sau: Hình 1.1: Quy trình rửa tay thường quy Luan van 7 1.
Nhiễm khuẩn bệnh viện * Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện: Theo TCYTTG, NKBV là “các nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và không hiện diện cũng như không có ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [12]. * Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện a) Vi khuẩn Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác. Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn, bình thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật (VSV) gây bệnh. Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thương.
Vi khuẩn ngoại sinh có thể từ dụng cụ y tế, NVYT, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các người bệnh [13]. b) Vi rút Một số vi rút có thể lây truyền NKBV như vi rút viêm gan B và C (lây truyền qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay - miệng và theo đường phân - miệng. Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herper, Varicella- Zoster [13]. c) Ký sinh trùng và nấm Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em.
Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và Luan van 8 trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans,…).Căn nguyên nhiễm trùng là nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình điều trị [13]. * Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện Có 3 đường lây truyền chính trong cơ sở y tế là lây qua tiếp xúc, giọt bắn và qua không khí [14]. Trong đó lây qua đường tiếp xúc là đường lây nhiễm quan trọng và phổ biến nhất trong NKBV (chiếm 90% các NKBV) và được chia làm hai loại khác nhau là lây nhiễm qua đường tiếp xúc trực tiếp (trực tiếp với các tác nhân gây bệnh) và lây qua tiếp xúc gián tiếp (tiếp xúc với vật trung gian truyền bệnh). Nhiễm khuẩn huyết cũng được coi là một dạng đặc biệt của lây truyền qua tiếp xúc bởi các phương tiện dụng cụ có chứa vi khuẩn xâm nhập vào đường máu.
* Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra những hậu quả nặng nề với người bệnh cũng như các NVYT. Các hậu quả của NKBV bao gồm: (a) Tăng chi phí và tăng ngày điều trị: Tại Việt Nam, thông tin tại Đại hội Hội Kiểm soát nhiễm khuẩn Hà Nội năm 2008 cho biết, mỗi NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 9,4 đến 24,3 ngày và tăng chi phí điều trị trung bình từ 2 đến 32,3 triệu đồng [15]. Đây là số tiền lớn so với mức thu nhập bình quân của người dân Việt Nam tại thời điểm năm 2008 là 1024 USD, tương đương gần 16 triệu đồng [16].