CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI 1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi Bệnh nguyên bào nuôi (NBN) là nhóm các bệnh lý được sinh ra do sự rối loạn phát triển của các NBN. Bệnh NBN được chia ra thành 2 nhóm chính là lành tính và ác tính [10].
BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI CHỬA CHỬATRỨNG CHỬATRỨNG TRỨNG TOÀNPHẦN BÁNPHẦN 15-20 % 1-3% U Choriocarcinome nguyên Chửatrứngxâmlấn bào nuôi U vùngraubám U nguyênbào nuôi dạngbiểumô 0,00005 % Thai khôngphải chửatrứng Sơ đồ 1. Nguồn gốc của bệnh u nguyên bào nuôi *Nguồn: theo WHO, (1995)[11] Nhóm lành tính là bệnh chửa trứng, gồm có: chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP). Chửa trứng là một tình trạng bất thường của rau thai đặc trưng bởi sự phù nề, thoái hóa nước một phần hay toàn bộ các lông rau kèm theo có tăng sinh các nguyên bào nuôi tạo thành các nang nhỏ gọi là nang trứng. CTTP là toàn bộ các lông rau phù nề thoái hóa, luan an 4 không còn gai rau thường, còn CTBP thì có sự song song cùng tồn tại lông rau bình thường và lông rau phù nề thoái hóa nước [12].
Nhóm ác tính hay còn gọi là u nguyên bào nuôi (UNBN) gồm: chửa trứng xâm lấn (CTXL), ung thư biểu mô màng đệm hay ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN), u vùng rau bám (UVRB) và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô (UNBNDBM). UTNBN là dạng ác tính nhất của UNBN, hai hình thái UVRB và UNBNDBM rất hiếm gặp [13]. CTTP có nguy cơ phát triển thành UNBN với tỷ lệ 15% đến 20% trong khi với CTBP nguy cơ này chỉ khoảng 3%. UNBN thường xuất hiện sau 2 loại chửa trứng nói trên.
Ngoài ra, một tỷ lệ nhỏ UNBN có thể xuất hiện sau các trường hợp có thai khác như sảy thai, chửa ngoài tử cung và thai bình thường sinh đủ tháng.Một số yếu tố nguy cơ của bệnh nguyên bào nuôi 1. Tuổi Tuổi người phụ nữ khi có thai là yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh NBN hơn là tuổi người chồng [14]. Tuổi dưới 20 và trên 40 là yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ bị chửa trứng. Đặc biệt có thai ở tuổi dưới 15 nguy cơ chửa trứng cao gấp 20 lần và trên 50 tuổi thì nguy cơ này tăng 200 lần [2], [15].
Cùng với nguy cơ chửa trứng thì nguy cơ biến chứng UNBN cũng tăng cao ở nhóm tuổi dưới 20 và trên 40 tuổi. Tiền sử thai nghén Nếu một người từng mắc chửa trứng một lần, nguy cơ bị chửa trứng lần hai tăng 10 lần (từ 0,1% lên 1%); nếu đã bị chửa trứng từ hai lần trở lên, nguy cơ bị chửa trứng lần 3 là 16-28%. và cộng sự (2003), loại chửa trứng lần sau mắc phải không khác biệt so với lần đầu [16]. Chủng tộc Người châu Á có tỷ lệ mắc bệnh NBN cao nhất, đặc biệt Đông Nam Á.
Người da đen có tỷ lệ thấp hơn người không phải da đen. Nghiên cứu của Tham B. và cộng sự (2003) chỉ ra người gốc châu Á sinh sống ở Anh quốc và xứ Wale có tỷ lệ chửa trứng cao hơn hẳn người bản xứ[17]. Dinh dưỡng Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tình trạng thiếu caroten và vitamin A với nguy cơ mắc bệnh NBN cao hơn [5], [18].
Tỷ lệ biến chứng UNBN tăng cao ở nhóm người có mức sống thấp, không đủ dinh dưỡng trong chế độ ăn. Các nghiên cứu ở Việt nam cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữlàm nghề nông nghiệp mắc bệnh NBN nhiều hơn ở thành thị. Ở Nhật Bản, một nước có nền kinh tế phát triển, tỷ lệ UNBN đã giảm xuống rất thấp từ sau năm 1990[1], [19]. Yếu tố môi trường Một số nghiên cứu thực hiện ở miền Nam Việt Nam cho thấy phơi nhiễm với chất diệt cỏ và chất độc màu da cam cũng là yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh NBN [2].
Một số yêu tố nguy cơ khác: đột biến gen [20], nhóm máu A, thuốc tránh thai đường uống cũng được coi là yếu tố nguy cơ của bệnh NBN theo một số nghiên cứu. Bệnh chửa trứng 1. Nguồn gốc của chửa trứng Nguồn gốc gen của bệnh chửa trứng: CTTP được tạo bởi tinh trùng bình thường từ bố và noãn rỗng mất nguyên liệu gen hoặc có gen nhưng không hoạt động từ mẹ. Như vậy, tổ chức thai trứng hoàn toàn là tổ chức lạ được cấy ghép vào cơ thể mẹ.
Bộ gen ở đây là 46,XX hoặc 46,YY do kết quả luan an 6 của một tinh trùng 23,X hoặc 23,Y thụ tinh với một trứng rỗng và nhân gấp đôi tạo ra đồng hợp tử hoặc do hai tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thể 23,X và 23,Y với một trứng rỗng tạo ra thể khảm 46,XX/46,XY. Bộ nhiễm sắc thể của hợp tử hoàn toàn có nguồn gốc của bố nhưng ADN trong ty thể hoàn toàn có nguồn gốc từ mẹ. Trong trường hợp có một nhiễm sắc thể Y thì nguy cơ chuyển sang hình thái ác tính cao hơn [21], [22]. Hay gặp nhất trong CTBP là tam bội thể 69,XXY; 69,XXX và 69,XYY với hai bộ nhiễm sắc thể từ bố và một bộ nhiễm sắc thể từ mẹ.
Đây là kết quả thụ tinh của hai tinh trùng và một trứng bình thường. Trong trường hợp thai nhi cùng tồn tại với các nang trứng, thai thường mang bộ nhiễm sắc thể tam bội thể với đặc điểm chậm phát triển và dị tật bẩm sinh và thường tự sảy trong ba tháng đầu thai kỳ. Chẩn đoán chửa trứng Chẩn đoán chửa trứng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. * Dấu hiệu lâm sàng: +Ra máu âm đạo: gặp ở 84-97% số bệnh nhân chửa trứng [5].
+ Tử cung lớn hơn so với tuổi thai (chiếm khoảng 51% CTTP). +Nghén nặng hơn bình thường: có thể gặp các dấu hiệu nhiễm độc thai nghén như tăng huyết áp, phù, protein niệu[23]. + Dấu hiệu cường giáp: xuất hiện từ 2-7%. +Nang hoàng tuyến: là hiện tượng các nang nguyên thủy của buồng trứng tăng sinh, phì đại do tác động của βhCG tăng cao.
Nang hoàng tuyến gặp ở 20-50% các trường hợp CTTP [24]. Các dấu hiệu lâm sàng điển hình nói trên thường gặp khi bệnh nhân đến khám muộn. Thực tế hiện nay, khi phát hiện có thai, bệnh nhân thường đi khám sớm và với sự sẵn có của siêu âm, chửa trứng thường được phát hiện sớm nên các dấu hiệu đó thường không rõ hoặc chưa xuất hiện [23], [25]. luan an 7 * Dấu hiệu cận lâm sàng: +Nồng độ βhCG huyết thanh tăng cao:trong thai nghén bình thường βhCG huyết thanh ít khi tăng cao quá 100.
Đối với chửa trứng nhất là CTTP, giá trị này thường tăng có thể lên tới hàng triệu IU/l. Giá trị chẩn đoán của βhCG: độ nhạy, độ đặc hiệu đều cao [26]. +Siêu âm với hình ảnh kinh điển là tuyết rơi hay ruột bánh mỳ. Giá trị chẩn đoán của siêu âm với chửa trứng theo nghiên cứu năm 2009: độ nhạy 98,72%; độ đặc hiệu là 4,55%.
Nếu kết hợp giữa siêu âm và βhCG cho kết quả chẩn đoán chính xác cao. +Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chửa trứng là giải phẫu bệnh. +Chửa trứng có nguy cơ cao tiến triển thành UNBN nếu có các dấu hiệu: tử cung to hơn so với tuổi thai 4 tuần, βhCG huyết thanh >100.000 IU/l và nang hoàng tuyến 2 buồng trứng [27]. Điều trị chửa trứng Nguyên tắc: khi đã chẩn đoán chửa trứng cần loại bỏ thai trứng khỏi cơ thể càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ sảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết cũng như nguy cơ biến chứng thành UNBN.
*Phương pháp loại bỏ thai trứng: hút trứng và cắt tử cung cả khối. +Hút thai trứng: sử dụng bơm chân không với ống hút Karman dưới hướng dẫn siêu âm tới khi buồng tử cung sạch. Việc sử dụng misoprostol làm mềm cổ tử cung giúp thuận lợi cho hút thai trứng và thuốc tăng co tử cung oxytocin không làm tăng nguy cơ biến chứng UNBN [28]. Sử dụng ống hút cỡ lớn tới số 12 được khuyên dùng vì giảm nguy cơ sót tổ chức trứng [29].
+Cắt tử cung cả khối: là cắt tử cung hoàn toàn cùng toàn bộ tổ chức trứng bên trong. Phương pháp này áp dụng cho bệnh nhân chửa trứng lớn tuổi, không còn nguyện vọng sinh thêm con [30]. Sau mổ cắt tử cung, bệnh nhân vẫn phải tuân thủ theo dõi để phát hiện biến chứng UNBN [31], [32]. luan an 8 *Điều trị hóa chất dự phòng trong chửa trứng: Quan điểm dùng hóa chất liều thấp để dự phòng biến chứng UNBN sau chửa trứng còn nhiều tranh cãi.
Đa số ý kiến không ủng hộ với lý do: dù hoá chất liều thấp vẫn có nguy cơ gây độc, tỷ lệ biến chứng UNBN không xảy ra ở đa số ở bệnh nhân sau chửa trứng và nếu dùng dự phòng việc theo dõi biến chứng UNBN sau này sẽ khó hơn [33]. Nhiều quan điểm cho rằng nên điều trị dự phòng hóa chất khi chửa trứng có nguy cơ cao biến chứng UNBN hoặc ở nhóm đối tượng không có điều kiện theo dõi sau chửa trứng [34], [35]. Theo dõi sau điều trị chửa trứng Việc theo dõi đầy đủ, đúng lịch trình cho bệnh nhân sau chửa trứng không giảm được nguy cơ tiến triển thành UNBN nhưng sẽ giúp phát hiện được sớm biến chứng này [25], [36]. Quá trình theo dõi kéo dài trong vòng 6 đến 12 tháng với tần suất thưa dần.
Thời gian đầu theo dõi hàng tuần tới khi βhCG huyết thanh về giá trị bình thường, sau đó theo dõi hàng tháng. Quy trình theo dõi bao gồm: khám lâm sàng phát hiện nhân di căn âm đạo, đo kích thước tử cung; siêu âm đảm bảo buồng tử cung sạch và phát hiện nhân nguyên bào nuôi ở tử cung, nang hoàng tuyến. Trong thời gian theo dõi biến chứng UNBN, bệnh nhân cần tránh thai với biện pháp tốt nhất là dùng màng ngăn [29], [37], không nên đặt dụng cụ tử cung vì có thể gây rong huyết khó phát hiện biến chứng [38]. Theo các nghiên cứu gần đây, biến chứng UNBN hầu hết xảy ra trong vòng 6 tháng đầu sau hút thai trứng trước khi nồng độ βhCG huyết thanh trở về âm tính.
Sau khi nồng độ βhCG huyết thanh về bình thường, nguy cơ này chỉ còn là 0,4%, trong đó của CTBP thấp hơn nhiều so với của CTTP [39]. Cũng chính vì điều này mà hiện nay nhiều nước đã áp dụng thời gian theo dõi sau chửa trứng là 6 tháng với CTTP và 3 tháng với CTBP [40]. Bệnh u nguyên bào nuôi 1.Cơ chế hình thành bệnh nguyên bào nuôi UNBN do thai nghén là tình trạng rối loạn phát triển, tăng sinh quá phát của các NBN. Quá trình hình thành NBN diễn ra như sau [12]: Noãn sau khi thụ tinh tạo thành hợp tử và bắt đầu phân chia.