Kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Chuyên khảo y tế phân tích Kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính tại bệnh viện, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Đoàn Tiến Dương
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Đức Quý
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Mất Chức Năng Do Bệnh Lý Lành Tính Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Giang
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
• 1.2. Giải phẫu thận
• 1.3. Hình thể trong
• 1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận
• 1.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận
• 1.6. Sinh bệnh học thận mất chức năng
• 1.7. Sinh lý bệnh thận mất chức năng
• 1.8. Nguyên nhân gây bệnh thận mất chức năng
• 1.9. Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thận lành tính mất chức năng
• 1.10. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên
• 1.11. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
• 1.12. Các xét nghiệm sinh học
• 1.13. Thận xơ teo mất chức năng
• 1.14. Các phương pháp phẫu thuật cắt thận mất chức năng
• 1.14.1. Phẫu thuật mở cắt thận
• 1.14.2. Phẫu thuật nội soi cắt thận
• 1.15. Một số yếu tố liên quan đến bệnh thận mất chức năng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
• 2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.6.1. Các biến số cho mục tiêu một
• 2.6.2. Các biến số cho mục tiêu hai
• 2.7. Quy trình phẫu thuật
• 2.8. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả PTNS sau phúc mạc cắt thận mất chức năng
• 3.2. Kết quả về đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3. Kết quả về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.4. Kết quả PTNS sau phúc mạc cắt thận mất chức năng
• 3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả PTNS sau phúc mạc cắt thận mất chức năng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả PTNS cắt thận mất chức năng
• 4.2. Kết quả về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Kết quả về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật
• 4.4. Kết quả PTNS sau phúc mạc cắt thận mất chức năng
• 4.5. Kết quả sau phẫu thuật
• 4.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
• 4.6.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị
• 4.6.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân với kết quả điều trị
• 4.6.3. Mối liên quan giữa mức độ viêm dính với kết quả điều trị
• 4.6.4. Tình trạng BMI với thời gian phẫu thuật và lượng máu mất
• 4.6.5. Mối liên quan giữa nguyên nhân với thời gian phẫu thuật và lượng máu chảy
• 4.7. Kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính
• 4.8. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính
• KHUYẾN NGHỊ
• MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Mất Chức Năng BG

Phẫu thuật nội soi cắt thận mất chức năng là một phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh lý thận không còn khả năng phục hồi. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, kỹ thuật này đã được triển khai từ năm 2015, mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở truyền thống. Phương pháp này giúp giảm thiểu xâm lấn, ít đau đớn, thời gian phục hồi nhanh và giảm nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu này tập trung đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phương pháp này tại bệnh viện. Các bệnh lý như sỏi thận, viêm nhiễm, hoặc hẹp niệu quản có thể dẫn đến thận mất chức năng, đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa để loại bỏ thận bị tổn thương, ngăn ngừa các biến chứng tiềm ẩn.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Phẫu thuật nội soi cắt thận bắt đầu phát triển mạnh mẽ từ cuối thế kỷ XX, đánh dấu bước tiến lớn trong lĩnh vực ngoại khoa. Các nghiên cứu đã chứng minh ưu điểm vượt trội của phương pháp này so với phẫu thuật mở, đặc biệt là giảm sang chấn và thời gian phục hồi. Phẫu thuật nội soi có thể thực hiện qua ổ bụng hoặc qua đường sau phúc mạc, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã áp dụng kỹ thuật này từ năm 2015, góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

1.2. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Mất Chức Năng

So với phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi cắt thận mất chức năng mang lại nhiều lợi ích đáng kể. Các ưu điểm bao gồm: giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít để lại sẹo, và nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi còn giúp giảm thiểu tổn thương cho các cơ quan lân cận, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng và trở lại cuộc sống bình thường sớm hơn. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cũng đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm cao từ phẫu thuật viên.

II. Chỉ Định Quy Trình Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Tại BG

Phẫu thuật nội soi cắt thận mất chức năng được chỉ định trong các trường hợp thận bị tổn thương nghiêm trọng, không còn khả năng phục hồi chức năng, và gây ra các triệu chứng hoặc biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm ung thư thận, sỏi thận lớn gây tắc nghẽn kéo dài, nhiễm trùng thận mạn tính, và suy thận giai đoạn cuối. Quy trình phẫu thuật bao gồm các bước chuẩn bị bệnh nhân, gây mê, tạo khoang sau phúc mạc, cắt các mạch máu và niệu quản, và lấy thận ra ngoài. Quá trình này đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ phẫu thuật, gây mê, và điều dưỡng.

2.1. Các Bệnh Lý Thận Mất Chức Năng Cần Phẫu Thuật

Nhiều bệnh lý có thể dẫn đến tình trạng thận mất chức năng, bao gồm: ung thư thận, sỏi thận gây tắc nghẽn, viêm thận bể thận mạn tính, thận đa nang, và suy thận giai đoạn cuối. Trong những trường hợp này, phẫu thuật cắt thận là cần thiết để loại bỏ nguồn gốc gây bệnh, ngăn ngừa các biến chứng như nhiễm trùng huyết, tăng huyết áp, và suy dinh dưỡng. Việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây bệnh là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện về tình trạng sức khỏe, bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu, và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp CT scan). Bệnh nhân cũng cần được tư vấn kỹ lưỡng về quy trình phẫu thuật, các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra, và các biện pháp chăm sóc sau mổ. Việc chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân cũng rất quan trọng để giảm lo lắng và tăng cường sự hợp tác trong quá trình điều trị.

2.3. Các Bước Thực Hiện Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Chi Tiết

Phẫu thuật nội soi cắt thận thường được thực hiện qua đường sau phúc mạc. Đầu tiên, phẫu thuật viên tạo khoang sau phúc mạc bằng cách bơm khí hoặc sử dụng bóng nong. Sau đó, các trocar được đặt vào để đưa dụng cụ phẫu thuật và camera vào. Phẫu thuật viên tiến hành bóc tách các mạch máu và niệu quản, sau đó cắt và khâu cầm máu. Cuối cùng, thận được lấy ra ngoài qua một vết mổ nhỏ. Quá trình này đòi hỏi sự tỉ mỉ và chính xác để tránh gây tổn thương cho các cơ quan lân cận.

III. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Tại Bắc Giang

Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận mất chức năng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang trong giai đoạn 2015-2021. Các tiêu chí đánh giá bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện, và mức độ đau sau mổ. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi cắt thận là một phương pháp an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng. Tuy nhiên, vẫn còn một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, như tuổi tác, tình trạng bệnh lý, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

3.1. Thời Gian Phẫu Thuật Và Lượng Máu Mất Trung Bình

Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất là hai chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ phức tạp và hiệu quả của phẫu thuật. Nghiên cứu ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình là [thêm số liệu từ tài liệu gốc], và lượng máu mất trung bình là [thêm số liệu từ tài liệu gốc]. Các yếu tố như kích thước thận, mức độ viêm dính, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên có thể ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật và lượng máu mất.

3.2. Tỷ Lệ Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Biến chứng sau phẫu thuật là một trong những mối quan tâm hàng đầu của cả bác sĩ và bệnh nhân. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt thận là [thêm số liệu từ tài liệu gốc]. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng vết mổ, chảy máu sau mổ, tổn thương các cơ quan lân cận, và rò rỉ nước tiểu. Việc phòng ngừa và điều trị kịp thời các biến chứng là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.3. Thời Gian Nằm Viện Và Mức Độ Đau Sau Phẫu Thuật

Thời gian nằm viện và mức độ đau sau phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu ghi nhận thời gian nằm viện trung bình là [thêm số liệu từ tài liệu gốc], và mức độ đau sau phẫu thuật được đánh giá bằng thang điểm VAS là [thêm số liệu từ tài liệu gốc]. Việc kiểm soát đau hiệu quả và rút ngắn thời gian nằm viện là mục tiêu quan trọng trong chăm sóc sau phẫu thuật.

IV. Yếu Tố Ảnh Hưởng Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Thận Tại BG

Nghiên cứu cũng phân tích một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận mất chức năng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Các yếu tố được xem xét bao gồm tuổi tác, giới tính, chỉ số BMI, tiền sử bệnh lý, nguyên nhân gây thận mất chức năng, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Kết quả cho thấy một số yếu tố có liên quan đáng kể đến thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, và tỷ lệ biến chứng.

4.1. Mối Liên Quan Giữa Tuổi Tác Và Kết Quả Điều Trị

Tuổi tác có thể ảnh hưởng đến khả năng phục hồi sau phẫu thuật và nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu cho thấy [thêm số liệu từ tài liệu gốc về mối liên quan giữa tuổi tác và kết quả điều trị]. Bệnh nhân lớn tuổi thường có nhiều bệnh lý nền và khả năng đáp ứng với phẫu thuật kém hơn, do đó cần được theo dõi và chăm sóc đặc biệt.

4.2. Ảnh Hưởng Của Chỉ Số BMI Đến Thời Gian Phẫu Thuật

Chỉ số BMI (Body Mass Index) là một chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng của cơ thể. Nghiên cứu cho thấy [thêm số liệu từ tài liệu gốc về ảnh hưởng của BMI đến thời gian phẫu thuật]. Bệnh nhân có BMI cao (béo phì) thường có lớp mỡ dày, gây khó khăn cho phẫu thuật và làm tăng thời gian phẫu thuật.

4.3. Kinh Nghiệm Phẫu Thuật Viên Và Kết Quả Phẫu Thuật

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong thành công của phẫu thuật nội soi cắt thận. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm thường thực hiện phẫu thuật nhanh chóng, chính xác, và ít gây biến chứng hơn. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang cần tiếp tục đào tạo và nâng cao trình độ cho đội ngũ phẫu thuật viên để đảm bảo chất lượng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

V. Biện Pháp Chăm Sóc Hậu Phẫu Phục Hồi Chức Năng Thận

Chăm sóc hậu phẫu đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo phục hồi nhanh chóng và giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt thận. Các biện pháp chăm sóc bao gồm kiểm soát đau, theo dõi chức năng thận, phòng ngừa nhiễm trùng, và hướng dẫn chế độ ăn uống và vận động phù hợp. Phục hồi chức năng thận cũng cần được chú trọng, đặc biệt đối với những bệnh nhân có bệnh lý thận nền.

5.1. Kiểm Soát Đau Sau Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Kiểm soát đau hiệu quả là yếu tố quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Các biện pháp kiểm soát đau bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, chườm lạnh, và các phương pháp thư giãn. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách tự theo dõi và đánh giá mức độ đau để điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp.

5.2. Theo Dõi Chức Năng Thận Sau Phẫu Thuật Cắt Thận

Sau khi cắt một bên thận, chức năng của thận còn lại cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo hoạt động bình thường. Các xét nghiệm chức năng thận (GFR, creatinine, BUN) cần được thực hiện định kỳ để phát hiện sớm các dấu hiệu suy giảm chức năng thận và có biện pháp can thiệp kịp thời.

5.3. Chế Độ Ăn Uống Và Vận Động Sau Phẫu Thuật Cắt Thận

Chế độ ăn uống và vận động hợp lý đóng vai trò quan trọng trong quá trình phục hồi sau phẫu thuật. Bệnh nhân cần được hướng dẫn ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, hạn chế muối và protein, và uống đủ nước. Vận động nhẹ nhàng giúp tăng cường lưu thông máu, giảm nguy cơ tắc mạch, và cải thiện chức năng tiêu hóa.

VI. Kết Luận Hướng Phát Triển Phẫu Thuật Cắt Thận Tại BG

Phẫu thuật nội soi cắt thận mất chức năng là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Nghiên cứu đã đánh giá kết quả phẫu thuật và xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phương pháp này. Trong tương lai, bệnh viện cần tiếp tục đầu tư vào trang thiết bị hiện đại, đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên, và nghiên cứu các kỹ thuật mới để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Cắt Thận

Nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật nội soi cắt thận mất chức năng là một phương pháp an toàn và hiệu quả tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng, và thời gian phục hồi nhanh chóng là những ưu điểm nổi bật của phương pháp này.

6.2. Hướng Phát Triển Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Trong tương lai, kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thận sẽ tiếp tục phát triển theo hướng ít xâm lấn hơn, chính xác hơn, và hiệu quả hơn. Các kỹ thuật mới như phẫu thuật robot, phẫu thuật 3D, và phẫu thuật đơn cổng hứa hẹn sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

6.3. Đề Xuất Để Nâng Cao Chất Lượng Điều Trị Tại Bắc Giang

Để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang cần tiếp tục đầu tư vào trang thiết bị hiện đại, đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên, và nghiên cứu các kỹ thuật mới. Đồng thời, cần tăng cường công tác tư vấn và chăm sóc bệnh nhân trước và sau phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Các bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu mắc phải và bẩm sinh như sỏi thận, sỏi niệu quản, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản chiếm tỷ lệ lớn trong mô hình bệnh tật ngoại khoa tại Việt Nam. Khi tình trạng tắc nghẽn diễn tiến kéo dài, áp lực nội đài bể thận tăng cao dẫn đến ứ nước nặng độ III và độ IV, làm phá hủy nhu mô thận chỉ còn mỏng dưới 3 mm và dẫn đến mất chức năng hoàn toàn. Theo các hướng dẫn tiết niệu hiện đại, việc cắt bỏ thận mất chức năng có chỉ định tuyệt đối khi mức đóng góp chức năng lọc của thận tổn thương dưới mức 15% nhằm loại bỏ ổ nhiễm trùng mạn tính và phòng tránh biến chứng tăng huyết áp thứ phát.

Trước đây, phẫu thuật mổ mở kinh điển qua đường thắt lưng đòi hỏi đường rạch dài từ 15 đến 20 cm, cắt qua nhiều lớp cân cơ thành bụng, gây đau đớn nhiều, mất máu và thời gian nằm viện kéo dài từ 7 đến 10 ngày. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc đã mang lại giải pháp can thiệp ít xâm lấn với tỷ lệ thành công trên 92%, giảm thiểu sang chấn thành bụng và rút ngắn thời gian hồi phục thể trạng cho người bệnh.

Luận văn chuyên khoa cấp II thực hiện nghiên cứu trên 77 bệnh nhân có thận mất chức năng do bệnh lý lành tính được chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 06 năm 2021. Mục tiêu trọng tâm của nghiên cứu là đánh giá toàn diện các chỉ số an toàn, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ tai biến - biến chứng hậu phẫu, đồng thời phân tích sâu các yếu tố giải phẫu và lâm sàng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống cơ sở giải phẫu học ngoại khoa khoang sau phúc mạc và sinh lý bệnh học đường tiết niệu:

• Giải phẫu khoang sau phúc mạc và cấu trúc mạc Gerota: Thận nằm hoàn toàn sau phúc mạc, được bọc trong bao xơ và cố định bởi hai lá mạc thận Gerota. Phía trong mạc thận chứa lớp mỡ quanh thận lỏng lẻo, tạo điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách phẫu trường. Hệ thống mạch máu thận có sự phân chia rõ ràng thành nhánh trước bể và sau bể tại đường vô mạch Hyrtl, đi kèm tĩnh mạch thận nằm trước động mạch.
• Sinh lý bệnh học thận ứ nước mất chức năng: Sự tắc nghẽn cơ học khiến áp lực đài bể thận tăng vượt ngưỡng 25 mmHg, làm giảm lưu lượng tưới máu và mức lọc cầu thận. Khi áp lực tăng trên 100 mmHg kéo dài sau 14 đến 28 ngày, quá trình xơ hóa collagen diễn ra mạnh mẽ, dẫn đến teo 50% vùng tủy, nhu mô thận mỏng dưới 3 mm và chức năng bài tiết mất hoàn toàn không thể phục hồi.
• Khái niệm can thiệp ít xâm lấn và kỹ thuật nội soi sau phúc mạc: Tiếp cận thận trực tiếp từ khoang sau phúc mạc thông qua việc tạo khoang nhân tạo bằng bóng ngón tay găng với thể tích từ 400 đến 600 ml không khí, duy trì áp lực bơm khí CO2 ở mức 14 đến 15 mmHg và kiểm soát cuống mạch bằng khóa kẹp mạch máu chuyên dụng (Hem-o-lok).
• Tiêu chuẩn vàng đánh giá chức năng thận: Kết hợp chẩn đoán hình ảnh trên cắt lớp vi tính (MSCT), niệu đồ tĩnh mạch (UIV) với xạ hình thận bằng đồng vị phóng xạ 99mTc-DTPA để xác định mức lọc cầu thận phân chia dưới 15%.

Phương pháp nghiên cứu

• Đối tượng và cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm 77 bệnh nhân được chẩn đoán thận mất chức năng do các bệnh lý lành tính (sỏi niệu quản, sỏi thận, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, xơ teo thận) và được thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
• Phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện kết hợp chọn mẫu toàn bộ các ca bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa: có kết quả xạ hình thận xác nhận chức năng bài tiết dưới 15%, được thực hiện bởi một kíp phẫu thuật thống nhất quy trình kỹ thuật. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có sẹo mổ mở cũ vùng thắt lưng cùng bên, bệnh lý ác tính hoặc có chống chỉ định gây mê hồi sức.
• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi hồi cứu và tiến cứu trong toàn bộ thời gian nghiên cứu từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 06 năm 2021 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
• Phương pháp phân tích dữ liệu: Toàn bộ số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 16.0. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn; các biến định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Lý do lựa chọn phần mềm SPSS 16.0 là nhằm thực hiện các kiểm định thống kê chuẩn xác (Chi-square test, Fisher's exact test, Student's t-test) để xác định mối liên quan giữa các yếu tố thể trạng (chỉ số BMI), mức độ viêm dính xơ hóa với thời gian phẫu thuật và lượng máu mất ở mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 77 bệnh nhân phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng ghi nhận những kết quả nổi bật:

• Tỷ lệ phẫu thuật thành công cao: Tỷ lệ cắt thận thành công hoàn toàn qua ngả nội soi sau phúc mạc đạt 92,2% (71/77 trường hợp). Tỷ lệ chuyển mổ mở chiếm 7,8% (6/77 trường hợp), nguyên nhân chủ yếu do tình trạng viêm dính tổ chức quanh thận quá dày đặc hoặc chảy máu khó kiểm soát tại cuống mạch.
• Thời gian phẫu thuật và tạo khoang: Thời gian phẫu thuật trung bình đạt 122,5 ± 28,6 phút (dao động trong khoảng từ 70 đến 210 phút). Trong đó, thời gian tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng tự tạo diễn ra nhanh chóng, trung bình chỉ mất từ 8 đến 12 phút.
• Kiểm soát lượng máu mất tối ưu: Lượng máu mất trung bình trong suốt cuộc phẫu thuật chỉ ở mức 48,5 ± 18,2 ml. Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu trong và sau phẫu thuật rất thấp, chỉ chiếm 2,6% (2/77 trường hợp).
• Hồi phục hậu phẫu nhanh chóng: Thời gian trung bình để bệnh nhân có lưu thông ruột trở lại là 1,3 ± 0,4 ngày. Thời gian lưu ống dẫn lưu hố thận trung bình 2,8 ngày và thời gian nằm viện sau mổ trung bình đạt 4,3 ± 1,2 ngày. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS vào ngày thứ nhất cho thấy 89,6% bệnh nhân chỉ đau ở mức độ nhẹ và vừa.

Thảo luận kết quả

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho thấy những lợi thế vượt trội khi tiếp cận trực tiếp cuống mạch thận từ phía sau mà không làm xáo trộn các quai ruột hay gây ô nhiễm khoang phúc mạc. Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu (122,5 phút) hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu của Hoàng Đức Minh (125,8 phút) và Trần Thanh Phong (121 phút), đồng thời ngắn hơn đáng kể so với các báo cáo phẫu thuật nội soi giai đoạn đầu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (144 phút) hay Kumar (139 phút). Lượng máu mất trung bình khoảng 48,5 ml thấp hơn rõ rệt so với phẫu thuật mở truyền thống (thường mất từ 150 đến 300 ml), giúp hạn chế tối đa nguy cơ truyền máu đồng loại.

Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu là 7,8%, tương đương với tỷ lệ ghi nhận của các tác giả trong nước như Trần Thanh Phong (7,7%) và Nguyễn Văn Ân (9,3%). Phân tích sâu các yếu tố nguy cơ cho thấy mức độ viêm dính quanh thận là yếu tố ảnh hưởng mạnh mẽ nhất đến tiến trình phẫu thuật. Ở nhóm bệnh nhân có thận viêm dính nặng do tiền sử viêm mủ thận hoặc sỏi san hô tái phát (chiếm 27,3% ca bệnh), thời gian phẫu thuật kéo dài thêm trung bình từ 30 đến 45 phút và lượng máu mất tăng lên mức 85 - 120 ml so với nhóm viêm dính ít (p < 0,05).

Bên cạnh đó, chỉ số khối cơ thể (BMI > 25 kg/m²) làm khoang sau phúc mạc nhiều mỡ bè, che khuất các mốc giải phẫu, khiến thời gian tạo khoang và bộc lộ cuống mạch kéo dài hơn. Các dữ liệu lâm sàng này có thể được trình bày một cách trực quan thông qua biểu đồ cột thể hiện sự tương quan giữa các nhóm nguyên nhân gây bệnh với thời gian mổ, kết hợp bảng thống kê đa biến đối chiếu mức độ đau VAS và thời gian rút dẫn lưu hậu phẫu.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực tiễn của công trình, 4 giải pháp can thiệp cụ thể được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị:

1. Chuẩn hóa quy trình tạo khoang và kỹ thuật đặt trocart: Khoa Ngoại Thận - Tiết niệu cần áp dụng thống nhất kỹ thuật nong rộng khoang sau phúc mạc bằng bóng ngón tay găng bơm từ 400 đến 600 ml không khí, kết hợp bố trí hệ thống 3 trocart theo mốc xương sườn XII và mào chậu. Mục tiêu rút ngắn thời gian tạo khoang xuống dưới 8 phút và giảm thiểu tỷ lệ rách phúc mạc xuống dưới 3%, triển khai thường quy ngay trong giai đoạn 2022 - 2023.
2. Bắt buộc chỉ định xạ hình thận và chụp CT đa dãy trước mổ: Hội đồng Khoa học Bệnh viện cần đưa xạ hình thận 99mTc-DTPA và chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu vào quy chuẩn chẩn đoán bắt buộc cho 100% bệnh nhân thận ứ nước độ III - IV. Mục tiêu xác định chính xác mức lọc cầu thận phân chia dưới 15% trước khi đưa ra quyết định cắt bỏ thận, duy trì thực hiện liên tục trong suốt lộ trình 2022 - 2025.
3. Ứng dụng quy trình kẹp cuống mạch an toàn bằng khóa Hem-o-lok kép: Phẫu thuật viên cần tuân thủ nguyên tắc phẫu tích bộc lộ rõ động mạch thận trước khi xử lý tĩnh mạch, sử dụng 2 kẹp Hem-o-lok ở đầu trung tâm và 1 kẹp ở đầu ngoại vi, phối hợp khâu tăng cường tĩnh mạch thận lớn. Giải pháp này nhằm mục tiêu triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ tuột kẹp mạch máu và giảm tỷ lệ mất máu trung bình xuống dưới 40 ml/ca.
4. Xây dựng chương trình đào tạo và chuyển giao gói kỹ thuật ngoại khoa: Ban Giám đốc Bệnh viện phối hợp cùng Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên tổ chức các khóa huấn luyện chuyên sâu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho các bác sĩ ngoại khoa tuyến huyện và tỉnh lân cận, phấn đấu đào tạo đạt chỉ tiêu tối thiểu 15 đến 20 ca mổ có giám sát/bác sĩ trong giai đoạn 2023 - 2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn cao, đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Phẫu thuật nội soi: Tiếp cận cẩm nang phẫu thuật chi tiết với các mốc giải phẫu định hướng, quy trình phẫu tích cuống mạch chuẩn xác và các kỹ năng xử lý tình huống thận viêm dính phức tạp trong khoang hẹp.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú, Cao học Ngoại khoa): Nguồn tư liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ thuật thu thập số liệu trên 77 ca bệnh thực tế và phương pháp phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Nội khoa Thận - Tiết niệu: Nắm vững giá trị đối chiếu giữa hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính và xạ hình đồng vị phóng xạ trong việc chẩn đoán phân độ tổn thương nhu mô và tiên lượng khả năng phục hồi chức năng thận.
• Lãnh đạo và nhà quản lý y tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Tham khảo mô hình triển khai kỹ thuật cao ít xâm lấn tại chỗ, làm cơ sở xây dựng đề án đầu tư trang thiết bị nội soi và định mức kinh tế kỹ thuật giúp rút ngắn ngày điều trị nội trú.

Câu hỏi thường gặp

Khi nào một quả thận ứ nước được xác định mất chức năng và có chỉ định cắt bỏ? Chỉ định cắt thận được xác lập khi thận bị ứ nước độ III hoặc IV kèm nhu mô giãn mỏng dưới 3 mm, trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch sau 120 phút không ngấm thuốc và được khẳng định bằng xạ hình đồng vị phóng xạ với chức năng thận bài tiết còn lại dưới 15%, trong khi thận đối bên đảm bảo chức năng bù trừ tốt.

Vì sao phẫu thuật nội soi sau phúc mạc được ưu tiên hơn phẫu thuật qua ổ bụng trong cắt thận lành tính? Phương pháp tiếp cận sau phúc mạc đi trực tiếp vào hố thận mà không cần mở mạc phúc mạc, giúp tránh làm tổn thương các tạng trong ổ bụng, hạn chế nguy cơ dính ruột sau mổ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng khoang bụng do rò nước tiểu và giúp phục hồi nhu động ruột sớm chỉ sau 1,2 đến 1,5 ngày.

Những tai biến thường gặp nhất trong mổ nội soi sau phúc mạc là gì và cách phòng ngừa? Các tai biến thường gặp gồm rách phúc mạc (khoảng 3 - 5%) và tổn thương mạch máu cuống thận (1 - 2%). Phòng ngừa hiệu quả bằng cách duy trì áp lực bơm khí CO2 ở mức 14 - 15 mmHg, bóc tách nhẹ nhàng bằng dụng cụ tù, phẫu tích rõ từng nhánh động mạch trước khi kẹp và luôn đặt 2 khóa Hem-o-lok ở đầu trung tâm.

Chỉ số khối cơ thể (BMI) ảnh hưởng như thế nào đến cuộc phẫu thuật? Bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì (BMI > 25 kg/m²) có lớp mỡ quanh thận và mỡ sau phúc mạc rất dày, làm phẫu trường bị thu hẹp và che lấp các mốc giải phẫu quan trọng. Điều này làm kéo dài thời gian tạo khoang và bóc tách cuống mạch thêm trung bình từ 25 đến 40 phút so với người có thể trạng bình thường.

Thời gian hồi phục và nằm viện của người bệnh sau mổ là bao lâu? Nhờ tính chất ít xâm lấn và ít sang chấn cơ thành bụng, bệnh nhân có thể vận động nhẹ sau 24 giờ, rút ống dẫn lưu sau 2 đến 3 ngày và xuất viện sau trung bình 4,3 ngày. Sau khoảng 2 đến 3 tuần nghỉ ngơi tại nhà, người bệnh có thể hồi phục hoàn toàn sức khỏe và tái hòa nhập các hoạt động lao động thường nhật.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính là phương pháp can thiệp ít xâm lấn an toàn, hiệu quả cao với tỷ lệ thành công đạt 92,2% tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
• Kỹ thuật mang lại nhiều ưu điểm vượt trội với thời gian phẫu thuật trung bình 122,5 phút, lượng máu mất ít (khoảng 48,5 ml), tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian nằm viện hậu phẫu ngắn chỉ 4,3 ngày.
• Nghiên cứu đã xác định mức độ viêm dính quanh thận và chỉ số thể trạng BMI là các yếu tố tiên lượng then chốt ảnh hưởng đến thời gian mổ và nguy cơ chuyển mổ mở.
• Công trình đóng góp quy trình kỹ thuật chuẩn hóa và hệ thống dữ liệu lâm sàng tin cậy, tạo tiền đề vững chắc cho việc chuyển giao công nghệ ngoại khoa chuyên sâu tại các bệnh viện tuyến tỉnh trong giai đoạn 2022 - 2025.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa tiết niệu cần tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc, đồng thời người bệnh khi có triệu chứng đau tức thắt lưng mạn tính cần thăm khám sớm để tránh biến chứng teo mất chức năng thận không thể phục hồi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam các bệnh lý mắc phải của đƣờng tiết niệu nhƣ sỏi thận - niệu quản (NQ), viêm xơ chít hẹp NQ hay bẩm sinh nhƣ hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT-NQ), trào ngƣợc bàng quang - niệu quản nguyên phát, phình to NQ, van NQ có thể gây ứ nƣớc thận và lâu ngày sẽ dẫn đến giảm, mất chức năng (MCN) thận. Từ những năm cuối thế kỷ XX, phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển rộng rãi và đạt đƣợc kết quả rất tốt. Hiện nay, phần lớn các trƣờng hợp cắt thận đƣợc thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc qua ổ bụng hoặc qua đƣờng sau phúc mạc. Đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng cũng nhƣ qua đƣờng sau phúc mạc trong cắt thận; các nghiên cứu đều chứng tỏ những ƣu điểm của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở: ít sang chấn, cơ thành bụng không bị ảnh hƣởng nhiều, hồi phục sức khoẻ nhanh, tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật không cao hơn phẫu thuật mở, biến chứng sau phẫu thuật ít hơn [26], [55].

Tuy nhiên cũng có những nhƣợc điểm nhƣ: phẫu trƣờng hẹp, thao tác khó khăn khi cắt thận ở những trƣờng hợp thận to (thận đa nang), thận viêm dính (viêm lao, viêm mủ thận, viêm thận bể thận do u hạt vàng). áp dụng phẫu thuật nội soi qua phúc mạc để cắt u thận lần đầu tiên trên thế giới [54], [50]. Nghiên cứu của Rassweiler trên 482 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc với tỷ lệ biến chứng 6%, thời gian phẫu thuật trung bình 188 phút và thời gian nằm viện 5,4 ngày [68]. Năm 2000, Hemal nghiên cứu 185 trƣờng hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc do bệnh lý lành tính có kết quả 16,2% biến chứng nhẹ và 3,78% biến chứng nặng [82].

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính lần đầu tiên vào tháng 10 năm 2015, nhƣng kết 2 quả của phƣơng pháp điều trị này nhƣ thế nào? Và những yếu tố nào ảnh hƣởng đến kết quả điều trị của phẫu thuật tại bệnh viện, chƣa đƣợc phẫu thuật viên nào đề cập và nghiên cứu. Để trả lời các câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2015 - 2021. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận 1. Giải phẫu thận * Hình thể ngoài Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thƣớc trung bình: Cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130-150 gram [69]. Thận gồm hai mặt (mặt trƣớc lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dƣới), hai bờ (bờ ngoài lồi, bờ trong lõm).

Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trƣớc và mép sau). Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước) [16] 4 * Vị trí và đối chiếu Thận nằm sau phúc mạc, trong góc đƣợc tạo bởi xƣơng sƣờn XI và cột sống thắt lƣng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ dƣới xƣơng sƣờn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xƣơng sƣờn này.

Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dƣới và ra ngoài vì có cơ thắt lƣng. Cực trên thận cách đƣờng giữa 3 - 4 cm, cực dƣới cách đƣờng giữa 5cm ngang mức mỏm ngang thắt lƣng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 - 4 cm [15]. * Ổ thận Thận đƣợc cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một ổ thận do mạc thận tạo nên.

Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá: Lá trƣớc phủ mặt trƣớc thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá trƣớc bên đối diện, bên phải đƣợc tăng cƣờng bởi mạc Told phải và mạc dính tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái. Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trƣớc cột sống thắt lƣng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện. Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trƣớc và lá sau dính lại ở trên và dính vào cơ hoành, ở dƣới hai lá xích lại gần nhau nhƣng không dính nhau và hoà vào cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.

Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng khỏi ổ thận. Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu - hạ vị và chậu - bẹn [15]. * Bao thận: Thận đƣợc bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hƣớng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận [16] Hình 1.

Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận [16] 6 1. Liên quan * Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang (ĐTN), ở ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thƣợng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và tĩnh mạch (TM) chủ dƣới.

Mặt trƣớc liên quan với gan phần ngoài phúc mạc (vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non. Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dƣới gốc mạc treo đại tràng ngang: Tầng trên mạc treo ĐTN: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thƣợng thận trái. Mặt trƣớc liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt trƣớc thận dọc theo bờ ngoài).

Tầng dƣới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non (góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái. * Phía sau Xƣơng sƣờn XII chắn ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2 tầng: Tầng ngực và tầng thắt lƣng. Tầng ngực: Thận liên quan với xƣơng sƣờn XI, XII, cơ hoành và góc sƣờn hoành màng phổi. Tầng thắt lƣng: Thận liên quan với các cơ thắt lƣng, cơ vuông thắt lƣng và cơ ngang bụng.

* Phía trong Từ sau ra trƣớc mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lƣng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống mạch thận và bó mạch tuyến thƣợng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch (ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ dƣới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái. 7 * Phía ngoài Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với lách và ĐT xuống. Hình thể trong Thận hình hạt đậu rỗng ở giữa gọi là xoang thận, còn xung quanh là nhu mô thận.

Xoang thận chứa đài bể thận. * Nhu mô thận dày 12-15 mm, chia làm 2 vùng: Vùng vỏ: Là phần nhu mô đỏ thẫm sát dƣới bao thận, tập hợp các cầu thận, ống thận (vùng sinh niệu). Phần vỏ nằm xen giữa các tháp thận gọi là cột thận Bertin, còn phần vỏ nằm ngoài đáy các tháp thận gọi là tiểu thùy vỏ. Vùng tủy: Là phần nhu mô nằm sâu phía trung tâm, có màu nhạt hơn và là tập hợp các ống lƣợn, ống góp (ống dẫn niệu), cấu trúc thành các tháp thận Malpighi (xen giữa các cột Bertin).

Đỉnh các tháp hƣớng về xoang thận (2-3 tháp thận tạo thành một nhú thận), còn đáy các tháp hƣớng ra bề mặt thận [15]. * Xoang thận Xoang thận là khoang rỗng đƣợc bao quanh bởi nhu mô thận, cấu tạo thành các đài bể thận. Các đài nhỏ thƣờng có 7-14 đài cho mỗi thận xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trƣớc và sau thận sẽ nhận nƣớc tiểu từ các nhú thận rồi đổ về 2-3 đài lớn. Các đài lớn tập hợp lại thành bể thận.

Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, dung tích 3-5ml, miệng phễu mở hƣớng về các đài, rốn phễu tiếp nối với niệu quản cách bờ dƣới rốn thận 1cm. Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang - chiếm khoảng 36,1%) hoặc lộ ra ngoài thận (bể thận ngoài xoang - chiếm khoảng 30,6%), hoặc một phần trong thận, một phần ngoài thận (bể thận trung gian - chiếm khoảng 33,3%). Các thƣơng tổn bệnh lý đƣờng tiết niệu có thể làm thay đổi kích thƣớc cũng nhƣ hình dạng đài, bể thận. Cấu tạo trong của thận [16] 1.

Phân chia hệ thống động mạch thận * Nguyên uỷ động mạch thận Động mạch thận đƣợc bắt nguồn từ sƣờn bên ĐM chủ bụng, dƣới nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1 - L2 [83]. Thƣờng ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau TM chủ dƣới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận. Góc của ĐM thận tách từ ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận.

Góc này chỉ chính xác khi đo trên phim chụp ĐM [57]. * Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận Thƣờng có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trƣờng hợp có nhiều hơn 1 ĐM thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trƣớc và sau bể.

ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM không đi vào rốn thận nhƣng cấp máu cho một vùng thận đƣợc gọi là ĐM cực (hay ĐM xiên) [44]. Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson 36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65%. Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [25]. 9 ĐM thận thƣờng có kích thƣớc lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của thận.

Ở ngƣời Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cƣờng (1994), chiều dài trung bình của ĐM thận phải là 55 mm, ĐM thận trái là 48,3 mm, đƣờng kính trung bình của ĐM thận là 4,2 - 4,3 mm. Còn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài 39,5 mm, đƣờng kính 5,2 mm còn ĐM thận trái dài 28,9 mm, đƣờng kính 5,1 mm.