Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học ung thư vú 1. Tỷ lệ mắc và tử vong UTV là loại bệnh ung thư phổ biến và gây tử vong cao nhất ở phụ nữ, chiếm 25% tỷ lệ do UT ở các nước phát triển. Nhìn chung trên thế giới UTV có tỷ lệ mắc cao nhất ở Châu Âu.
Các nước Châu Phi và Châu Á có tỷ lệ mắc thấp nhất [2]. Tại Việt Nam UTV cũng là loại ung thư đứng đầu trong các ung thư ở nữ. Tại Hà Nội, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2004 - 2006, UTV có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 33,7/100. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo ghi nhận năm 2003, tỷ lệ này là 19,4/100.
Năm 2004 tỷ lệ mắc UTV tại các tỉnh, thành phố như Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ tương ứng là 10,5/100. Gần đây, tại Hội thảo quốc gia phòng chống ung thư lần thứ 15, theo Nguyễn Bá Đức tỷ lệ UTV năm 2010 là 28,1/100.000 dân, số ca mới mắc 12.533, tăng gấp đôi năm 2000 [2], [10], [11], [12]. UTV có xu hướng gia tăng một cách nhanh chóng theo tuổi. Hiếm gặp ở lứa tuổi < 30, nhưng sau độ 40 tuổi tỷ lệ mắc tăng nhanh đạt đỉnh cao ở lứa tuổi trước và sau mãn kinh rồi có xu hướng giảm nhẹ.
Theo Hiệp hội quốc gia phòng chống UT Hoa Kỳ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng nhanh chiếm 25/100.000 dân ở độ tuổi 35- 40 lên đến 200/100. Tại Trung tâm Ung bướu tỉnh Thái Nguyên trong 5 năm 2012-2016 số bệnh nhân nữ, trong độ tuổi 40- 59 chiếm tỷ lệ cao, đến điều trị nội trú ung thư là 19.903 lượt trong đó ung thư vú chiếm tỷ lệ cao nhất 12% [14]. Mặc dù tỷ lệ bệnh gia tăng nhưng tỷ lệ tử vong vẫn giữ ở mức ổn định do những tiến bộ sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt được trong điều trị toàn diện. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Tỷ lệ mắc trên 100.000 người ở các vùng trên thế giới [2] 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định nhất thiết phải có sự khẳng định của mô bệnh học. Giải phẫu bệnh được coi như “một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán ung thư vú. Hiện tại chẩn đoán xác định UTV dựa vào 3 phương pháp sau [15]:.
Siêu âm tuyến vú 2 bên vú. Tế bào học. Nếu một trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ phải sinh thiết u để chẩn đoán xác định. Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương pháp khác như: sinh thiết định vị, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, chụp vú kỹ thuật số, siêu âm vú, chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
được áp dụng tùy từng trường hợp. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Chẩn đoán các giai đoạn 1. Xếp giai đoạn UTV *.
Xếp loại TNM và giai đoạn (theo Hội ung thư Hoa Kỳ AJCC 2010 [16] Bảng 1. là hệ thống xếp giai đoạn mới nhất (năm 2009) của Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) do Uỷ ban Liên kết chống Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đề xuất. Hệ thống xếp giai đoạn ung thư vú của UICC- 2009 T: U nguyên phát Tx Không đánh giá được có u nguyên phát hay không. T0 Không có u nguyên phát.
Tis UTBM tại chỗ, UTBM nội ống, UTBM thuỳ tại chỗ, bệnh Paget núm vú không có u. T1 U có đường kính lớn nhất 2cm. T1mic Vi xâm nhập đường kính lớn nhất 0,1cm. T1a U có đường kính lớn nhất > 0,1cm và 0,5cm.
T1b U có đường kính lớn nhất > 0,5cm và 1cm. T1c U có đường kính lớn nhất > 1cm và 2cm. T2 U có đường kính lớn nhất > 2cm và 5cm. T3 U có đường kính lớn nhất > 5cm.
T4 U xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể kích thước nào (thành ngực gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, không tính cơ ngực). T4a U xâm lấn thành ngực. T4b Phù (gồm phù da cam), loét da vùng vú, có các nốt trên da vú cùng bên. T4c Biểu hiện cả T4a và T4b.
N : Hạch vùng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng (đã lấy bỏ trước đó). N0 Không di căn hạch vùng. N1 Di căn hạch nách cùng bên di động. N2 Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau hoặc di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách.
N2a Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau. N2b Di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách. N3 Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch nách cùng bên, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên kèm di căn hạch nách cùng bên, hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch nách hoặc hạch vú trong cùng bên. N3a Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên.
N3b Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên. N3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên. Mx Không xác định được di căn xa hay không. M0 Không di căn xa.
Xếp giai đoạn lâm sàng Từ cách xếp giai đoạn TNM nói trên, các giai đoạn của UTV được nhóm lại như trình bày trong Bảng 1. Cách phân loại mới xếp thêm giai đoạn IIIC được tách ra từ một nhóm của IIIB cũ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân chia giai đoạn ung thư vú Giai đoạn TNM tương ứng 0 TisN0 M0 I T1N0 M0 T0N1 M0 IIA T1 N1 M0 T2N0 M0 T2N1 M0 IIB T3N0M0 T0N2 M0 T1N2 M0 IIIA T2N2 M0 T3N1 M0 T3N2 M0 T4N0M0 IIIB T4N1M0 T4N2M0 IIIC T bất kỳ, N3, M0 IV T bất kỳ, N bất kỳ, M1 1.
Chẩn đoán mô học ung thư biểu mô tuyến vú Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2003 [17] * Không xâm nhập: - Ung thư biểu mô nội ống. - Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ. * Xâm nhập: - Ung thư biểu mô ống xâm nhập. - Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội.
- Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 - Ung thư biểu mô thể nhày. - Ung thư biểu mô thể tủy. - Ung thư biểu mô thể nhú.
- Ung thư biểu mô thể ống nhỏ. - Ung thư biểu mô dạng tuyến nang. - Ung thư biểu mô chế tiết. - Ung thư biểu mô bán hủy.
- Ung thư biểu mô dị sản. + Dị sản vẩy. + Dị sản tế bào hình thoi. + Dị sản xương và sụn.
+ Loại hỗn hợp. * Các loại khác: + Ung thư biểu mô vi ống xâm nhập. + Các loại đặc biệt khác. Thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM thể ống xâm lấn chiếm >80%.
Điều trị ung thư vú Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giũa các phương pháp điều trị tại chỗ (phẫu thuật, xạ trị) và phương pháp điều trị toàn thân (hóa trị, nội tiết, miễn dịch). Phẫu thuật Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong UTV, đặc biệt là ở giai đoạn chưa di căn. Có nhiều cách thức phẫu thuật được áp dụng tùy theo từng giai đoạn của bệnh. Phương pháp phẫu thuật được áp dụng rộng rãi nhất trong UTV là phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên (phẫu thuật Patey).
Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú được áp dụng cho những trường hợp kích thước u nhỏ hơn 3cm. Phẫu thuật bảo tồn bao gồm cắt bỏ u rộng rãi rìa u 2cm và vét hạch nách cùng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 bên sau đó phối hợp với xạ trị cho thấy kết quả sống thêm tương đương với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên [15], [13], [18]. Xạ trị Đối với UTV xạ trị được áp dụng như một điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú hay phẫu thuật bảo tồn, u lớn (từ 5cm trở lên) và hoặc có di căn hạch nách cùng bên. Xạ trị đơn thuần được chỉ định đối với những u tái phát tại chỗ, tại vùng, giai đoạn lan tràn có triệu chứng chèn ép, giảm đau trong di căn xương.
Mục đích điều trị xạ trị là để loại trừ những tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật bảo tồn vú hoặc cắt tuyến vú toàn bộ [19], [20], [21]. Điều trị hóa trị bổ trợ Hóa chất có thể được chỉ định điều trị tiền phẫu, hậu phẫu với mục đích làm giảm nguy cơ tái phát và di căn. Trước đây, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng trong UTV được tiến hành ở các bệnh nhân đã có di căn hạch nách. Tuy nhiên, ngày nay người ta áp dụng điều trị hóa chất cho cả những trường hợp chưa có di căn hạch nách và những trường hợp phẫu thuật bảo tồn vì quan niệm ung thư vú là bệnh toàn thân.
Hiện nay có rất nhiều phác đồ hóa trị nhưng phổ biến vẫn là phác đồ CAF (Doxorubicin, Cyclophosphamide, 5 -Flourouracil), CMF(Cyclophosphamide, Methotrexate, 5 - Flourouracil); phác đồ dùng Taxanes đơn thuần, dùng Taxanes phối hợp với Doxorubicine, Phác đồ AC (Doxorubicin, Cyclophosphamide). Hiện nay, phác đồ có Taxan được đánh giá mang lại hiệu quả điều trị cao cho bệnh nhân UTV, Paclitaxel và Docetaxel là thuốc thuộc nhóm taxane, được chiết xuất từ vỏ cây thông đỏ Thái Bình Dương, với cơ chế tác dụng khác hẳn các loại thuốc chống ung thư thế hệ trước, taxan thúc đẩy tạo thành các vi quản bền vững, làm cho tế bào ung thư không phân chia được và chết theo chương trình. Khi dùng taxan đơn chất trong UTV di căn, tỷ lệ đáp ứng đạt tới 56%-62%. Đã có một số tài liệu đánh giá vai trò của taxan trong kiểm soát ung thư vú giai đoạn sớm song vẫn có nhiều câu hỏi về việc sử LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 dụng taxan trong điều trị bổ trợ, một số các nghiên cứu dùng đơn hóa chất trước hoặc sau một phác đồ chuẩn, có nghiên cứu lại phối hợp taxan với các thuốc khác, thêm vào đó thời gian và liều điều trị cũng rất khác nhau giữa các nghiên cứu.
vì vậy hiện nay đang có nhiều nghiên cứu tiếp tục được thực hiện để đánh giá vai trò của taxan. Hóa trị bổ trợ tăng được tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống không bệnh cho bệnh nhân UTV. Hóa trị bổ trợ có hiệu quả trên cả bệnh nhân trước và sau mãn kinh, có và chưa có di căn hạch nách. Ước tính trung bình đa hóa trị liệu giảm được 24 ± 2% tỷ lệ tái phát và 15 ± 2% tỷ lệ tử vong hàng năm cho bệnh nhân UTV [13].
Tuổi đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả của hóa trị bổ trợ. Tuổi càng trẻ càng có hiệu quả cao. Tuổi càng cao hiệu quả của hóa chất càng giảm.