Luận văn thạc sĩ hay kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp lichtenstein tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Nguyễn Mạnh Linh
• Người hướng dẫn: Ts. Bs Vũ Thị Hồng Anh
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Kết Quả Điều Trị Phẫu Thuật Thoát Vị Bẹn Mắc Phải Theo Phương Pháp Lichtenstein Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn
• 2.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải
• 2.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein
• 2.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 3.3. Phương pháp nghiên cứu
• 3.4. Thiết kế nghiên cứu
• 3.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 3.6. Quy trình phẫu thuật. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu. Đạo đức y học trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein
• 4.2. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật
• 4.3. Một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm sau phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein

Phẫu thuật thoát vị bẹn là một trong những phương pháp điều trị phổ biến hiện nay. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phương pháp Lichtenstein đã được áp dụng từ năm 2015. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát thấp, chỉ từ 0% đến 0,96%. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong điều trị thoát vị bẹn.

1.1. Định nghĩa và phân loại thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn được chia thành hai loại chính: thoát vị bẹn gián tiếp và thoát vị bẹn trực tiếp. Mỗi loại có nguyên nhân và cách điều trị khác nhau. Việc hiểu rõ về các loại thoát vị này là rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.

1.2. Tầm quan trọng của phương pháp Lichtenstein

Phương pháp Lichtenstein sử dụng tấm lưới nhân tạo để hỗ trợ thành bụng, giúp giảm thiểu áp lực lên các mô xung quanh. Kỹ thuật này không chỉ đơn giản mà còn mang lại hiệu quả cao trong việc ngăn ngừa tái phát.

II. Những thách thức trong điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Mặc dù phương pháp Lichtenstein mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong quá trình điều trị. Các biến chứng như nhiễm trùng, đau sau phẫu thuật và thời gian hồi phục kéo dài vẫn có thể xảy ra. Việc theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật là rất cần thiết để cải thiện quy trình điều trị.

2.1. Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật

Các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, đau mãn tính và tái phát thoát vị là những vấn đề thường gặp. Việc nhận diện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng này sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị.

2.2. Thời gian hồi phục và chăm sóc sau phẫu thuật

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật Lichtenstein thường ngắn hơn so với các phương pháp truyền thống. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn cần được chăm sóc đúng cách để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.

III. Phương pháp phẫu thuật Lichtenstein và quy trình thực hiện

Phương pháp Lichtenstein được thực hiện qua các bước cụ thể, bao gồm bộc lộ túi thoát vị, đặt tấm lưới và khâu lại. Quy trình này giúp đảm bảo tính an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Kỹ thuật này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả qua nhiều nghiên cứu.

3.1. Quy trình phẫu thuật Lichtenstein

Quy trình phẫu thuật bao gồm các bước như bộc lộ túi thoát vị, cắt bỏ túi thoát vị và đặt tấm lưới vào vị trí. Mỗi bước đều cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe và tiền sử bệnh lý có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu về điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp Lichtenstein rất cao. Tỷ lệ tái phát chỉ ở mức thấp, từ 0% đến 0,96%. Điều này cho thấy phương pháp này là một lựa chọn hiệu quả cho bệnh nhân thoát vị bẹn.

4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên các tiêu chí như tỷ lệ tái phát, thời gian hồi phục và mức độ đau sau phẫu thuật. Những tiêu chí này giúp xác định hiệu quả của phương pháp điều trị.

4.2. So sánh với các phương pháp khác

So với các phương pháp phẫu thuật truyền thống, Lichtenstein cho thấy ưu điểm vượt trội về thời gian hồi phục và tỷ lệ biến chứng thấp. Điều này khẳng định vị thế của phương pháp này trong điều trị thoát vị bẹn.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phương pháp Lichtenstein

Phương pháp Lichtenstein đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao hơn nữa kết quả điều trị. Việc áp dụng công nghệ mới và đào tạo nhân lực sẽ là chìa khóa cho sự phát triển này.

5.1. Triển vọng phát triển phương pháp Lichtenstein

Với sự phát triển của y học, phương pháp Lichtenstein có thể được cải tiến hơn nữa để giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị. Việc nghiên cứu thêm về vật liệu tấm lưới cũng là một hướng đi tiềm năng.

5.2. Đề xuất nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá lâu dài về hiệu quả của phương pháp Lichtenstein. Việc thu thập dữ liệu từ nhiều bệnh viện sẽ giúp có cái nhìn tổng quan hơn về kết quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thoát vị bẹn là một trong những bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất trên toàn cầu, với ước tính khoảng 20 triệu lượt phẫu thuật được tiến hành mỗi năm. Bệnh lý này có thể xuất hiện ở mọi độ tuổi nhưng tần suất gia tăng mạnh mẽ theo quá trình lão hóa, dao động từ 5% đến 8% ở nhóm tuổi 25 đến 40 và tăng vọt lên tới 45% ở người từ 75 tuổi trở lên. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam giới và nữ giới chênh lệch rõ rệt ở mức 12/1, phản ánh các đặc điểm giải phẫu và sinh lý đặc thù của vùng bẹn.

Phương pháp phẫu thuật truyền thống sử dụng mô tự thân như Bassini, McVay hay Shouldice thường kéo căng các mép cân cơ, gây đau đớn nhiều sau mổ, kéo dài thời gian nằm viện và ghi nhận tỷ lệ tái phát đáng kể. Kỹ thuật Lichtenstein đặt tấm lưới nhân tạo không làm căng tổ chức đã mở ra bước tiến vượt bậc, mang lại tỷ lệ tái phát dưới 1% cùng thời gian hồi phục nhanh chóng.

Được thực hiện bởi Bác sĩ nội trú Nguyễn Mạnh Linh dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, công trình tập trung giải quyết hai mục tiêu cốt lõi: đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải bằng phương pháp Lichtenstein và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp. Phạm vi nghiên cứu tiến hành trên 62 bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên trong giai đoạn 38 tháng (từ tháng 01/2016 đến tháng 02/2019). Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở lâm sàng thực chứng, khẳng định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả vượt trội của kỹ thuật Lichtenstein tại các bệnh viện tuyến trung ương và địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống giải phẫu ngoại khoa hiện đại vùng bẹn, tập trung vào cấu trúc ống bẹn có chiều dài trung bình từ 4 đến 6 cm, giới hạn bởi bốn thành và hai lỗ bẹn nông - sâu. Ba mốc giải phẫu bệnh lý trọng điểm gồm hố bẹn ngoài (vị trí thoát vị gián tiếp), hố bẹn trong (vị trí thoát vị trực tiếp) và hố trên bàng quang được định vị chính xác dựa vào động mạch thượng vị dưới. Bên cạnh đó, các phẫu trường nhạy cảm như "tam giác tử" (chứa bó mạch chậu ngoài) và "tam giác đau" (chứa các nhánh thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh đùi và nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi) được xác định để giảm thiểu tổn thương mạch máu và biến chứng đau mạn tính.

Về mặt kỹ thuật, nghiên cứu vận dụng nguyên lý sửa chữa không căng (tension-free repair) của Lichtenstein. Vật liệu sử dụng là tấm lưới nhân tạo polypropylene đơn sợi không tan (Premilene hoặc Prolene) có trọng lượng trung bình 60 g/m2, kích thước tiêu chuẩn 6x11 cm hoặc 7,5x15 cm. Tấm lưới được cố định bằng chỉ polypropylene 2/0, che phủ toàn bộ thành sau ống bẹn, vượt quá củ mu từ 1 đến 2 cm và trùm qua bờ dưới cơ chéo trong 2 cm nhằm tạo hàng rào mô sợi sinh học vững chắc, nâng đỡ tối ưu áp lực ổ bụng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 62 bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên được chẩn đoán thoát vị bẹn mắc phải (cả mổ lần đầu và tái phát sau khâu mô tự thân), điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và có thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu 6 tháng.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng dựa trên các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ nghiêm ngặt nhằm kiểm soát sai số can thiệp. Các biến số nghiên cứu bao gồm: tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), bệnh kèm theo, thời gian phẫu thuật, dẫn lưu, thang điểm đau bằng lời nói (Verbal Graphic Rating Scale gồm 5 mức độ), thời gian phục hồi sinh hoạt, thời gian nằm viện và biến chứng sớm/muộn. Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0. Lý do lựa chọn các thuật toán thống kê y học như kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), kiểm định chính xác Fisher, t-Student và phân tích phương sai ANOVA là nhằm đánh giá chính xác mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng với kết quả can thiệp ở mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$ và độ tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ 62 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình là 64,5 ± 13,1 tuổi (trẻ nhất là 40 tuổi, cao nhất là 91 tuổi), trong đó nhóm người cao tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ đa số với 62,9% (39 ca). Về mặt bệnh lý, có 95,2% bệnh nhân (59 ca) phẫu thuật thoát vị bẹn lần đầu và 4,8% (3 ca) mổ thoát vị tái phát. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo chiếm 43,5% (27 ca).

Thời gian phẫu thuật trung bình đạt 62,02 ± 14,6 phút (ngắn nhất 40 phút, dài nhất 120 phút), trong đó 72,6% bệnh nhân (45 ca) hoàn thành phẫu thuật trong thời gian dưới hoặc bằng 60 phút. Đa số ca phẫu thuật được thực hiện an toàn dưới phương pháp gây tê tủy sống (96,8%, 60 ca) và chỉ có 9,7% (6 ca) cần đặt ống dẫn lưu vết mổ.

Mức độ đau sau phẫu thuật giảm nhanh theo thời gian: ngày thứ nhất ghi nhận 67,8% bệnh nhân (42 ca) đau nhẹ, 30,6% (19 ca) đau vừa và chỉ 1,6% (1 ca) đau nhiều; sang ngày thứ hai, tỷ lệ đau nhẹ tăng lên 80,6% (50 ca), đau vừa giảm còn 19,4% (12 ca) và hoàn toàn không có bệnh nhân nào bị đau nhiều (0%). Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân trung bình là 20,6 ± 3,2 giờ, trong đó 83,9% bệnh nhân (52 ca) tự đi lại và sinh hoạt độc lập trong vòng 24 giờ đầu sau mổ. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 7,1 ± 2,3 ngày.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh rõ rệt ưu điểm vượt trội của phương pháp Lichtenstein khi so sánh với các kỹ thuật cổ điển. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ trong nghiên cứu là 9,7% (6 ca), hoàn toàn tương thích với các báo cáo trong nước và quốc tế dao động từ 3,2% đến 15,5%. Các biến chứng chủ yếu là sưng nề hoặc tụ dịch nông, không ghi nhận trường hợp nào tổn thương bó mạch lớn, bàng quang hay tạng trong ổ bụng.

Khi biểu diễn mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng qua bảng đối chiếu chéo, tỷ lệ biến chứng phân bố đồng đều giữa nhóm mổ trên 60 phút và nhóm mổ dưới 60 phút (đều ở mức 4,8%). Biểu đồ cột phân bố mức độ đau cho thấy sự chuyển dịch tích cực của bệnh nhân từ nhóm đau vừa sang nhóm đau nhẹ sau 48 giờ. Nguyên nhân chính là do kỹ thuật đặt lưới không kéo căng các thớ cơ vùng bẹn, từ đó giảm tối đa phản ứng co kéo mô và kích thích thần kinh.

Bên cạnh đó, phân tích tương quan chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo (chiếm 43,5%) có thời gian phục hồi và nằm viện kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) so với nhóm không có bệnh nền. Tuy nhiên, yếu tố này không làm tăng tỷ lệ tái phát hay biến chứng lâu dài trong thời gian theo dõi từ 6 tháng trở lên, chứng minh độ bền vững và khả năng dung nạp tuyệt vời của mảnh ghép polypropylene trong môi trường mô sống.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa và tối ưu hóa kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein, các đơn vị y tế cần triển khai đồng bộ các giải pháp sau:

1. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật và đào tạo kỹ thuật: Phẫu thuật viên thuộc khoa Ngoại Tiêu hóa - Gan mật cần tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật bóc tách túi thoát vị, bảo tồn thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị và cố định tấm lưới đúng kích thước che phủ qua củ mu từ 1 đến 2 cm. Mục tiêu rút ngắn thời gian phẫu thuật trung bình xuống dưới 55 phút cho trên 80% ca bệnh trong vòng 6 tháng tới.
2. Tối ưu hóa quản lý bệnh lý nội khoa đi kèm: Bác sĩ điều trị phối hợp liên chuyên khoa Nội - Ngoại cần kiểm soát ổn định các bệnh lý gây tăng áp lực ổ bụng như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, u phì đại tiền liệt tuyến và táo bón trước khi phẫu thuật. Mục tiêu giảm thiểu tỷ lệ biến chứng sớm ở nhóm bệnh nhân có bệnh kèm theo xuống dưới 5% trong vòng 12 tháng.
3. Áp dụng phác đồ giảm đau đa mô thức và phục hồi sớm: Đội ngũ gây mê hồi sức và điều dưỡng cần triển khai thường quy thang đo đau Verbal Graphic Rating Scale kết hợp thuốc giảm đau đường uống không opioid sau 24 giờ đầu. Đặt mục tiêu đạt trên 90% người bệnh vận động sớm và tự phục hồi sinh hoạt cá nhân trong vòng 20 giờ sau mổ, áp dụng ngay trong quý tiếp theo.
4. Thiết lập hệ thống giám sát và tái khám định kỳ: Phòng Kế hoạch Tổng hợp và Khoa Ngoại xây dựng hồ sơ theo dõi sau mổ định kỳ tại các mốc 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng qua khám trực tiếp hoặc siêu âm bẹn bìu. Mục tiêu duy trì tỷ lệ tái khám đạt trên 95% bệnh nhân nhằm kiểm soát triệt để các biến chứng muộn như đau mạn tính hay tái phát.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và học thuật cao, là tài liệu tham khảo đắc lực cho bốn nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ ngoại khoa tiêu hóa và tổng quát: Nắm vững các bước phẫu thuật chuẩn xác, kỹ thuật xử lý túi thoát vị trực tiếp/gián tiếp và kinh nghiệm cố định tấm lưới nhân tạo không căng để điều trị thành công trên 95% trường hợp thoát vị bẹn mắc phải.
• Bác sĩ nội trú và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh từ khâu thiết kế nghiên cứu cắt ngang, thu thập 62 bệnh án thực tế đến kỹ thuật xử lý số liệu y sinh học bằng phần mềm SPSS 20.0 với các kiểm định $\chi^2$, Fisher và ANOVA.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế tuyến tỉnh: Sử dụng các chỉ số về thời gian phẫu thuật (62,02 phút), thời gian phục hồi (20,6 giờ) và thời gian nằm viện (7,1 ngày) làm thước đo chuẩn hóa quy trình chuyên môn và lập kế hoạch cung ứng vật tư tấm lưới polypropylene.
• Giảng viên và sinh viên y khoa: Khai thác hệ thống kiến thức giải phẫu bẹn chi tiết, các mốc tam giác nguy hiểm và cơ chế bệnh sinh của thoát vị bẹn phục vụ công tác giảng dạy, học tập và làm tiểu luận lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Phương pháp phẫu thuật Lichtenstein có ưu điểm gì vượt trội so với các phương pháp mổ truyền thống?
Phương pháp Lichtenstein sử dụng mảnh ghép nhân tạo để củng cố thành sau ống bẹn mà không kéo căng cân cơ tự thân. Điều này giúp giảm thiểu đau đớn, đạt 80,6% bệnh nhân chỉ đau nhẹ vào ngày thứ hai, giảm tỷ lệ tái phát xuống dưới 1% và cho phép người bệnh phục hồi vận động sớm trong vòng 20,6 giờ.

2. Thời gian phẫu thuật và hồi phục sinh hoạt sau mổ Lichtenstein kéo dài bao lâu?
Thời gian phẫu thuật trung bình ghi nhận trong nghiên cứu là 62,02 ± 14,6 phút, với 72,6% trường hợp hoàn thành trong dưới 60 phút. Bệnh nhân có thể tự đứng dậy, đi lại và thực hiện các sinh hoạt cá nhân cơ bản sau trung bình 20,6 ± 3,2 giờ mà không cần trợ giúp.

3. Tấm lưới nhân tạo polypropylene có gây phản ứng thải trừ hoặc biến chứng nguy hiểm không?
Tấm lưới polypropylene có trọng lượng khoảng 60 g/m2, tương thích sinh học cao và trơ về mặt hóa học. Nghiên cứu trên 62 ca bệnh theo dõi tối thiểu 6 tháng không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào bị nhiễm trùng sâu, thải trừ mảnh ghép hay phải phẫu thuật tháo bỏ lưới.

4. Bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý nền kèm theo có mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật này được không?
Hoàn toàn có thể thực hiện an toàn. Nghiên cứu có tới 62,9% bệnh nhân trên 60 tuổi và 43,5% có bệnh kèm theo (tim mạch, hô hấp, tiền liệt tuyến). Khi được chuẩn bị tiền phẫu chu đáo và gây tê tủy sống, phương pháp vẫn mang lại kết quả điều trị ổn định và an toàn cao.

5. Vì sao cần tránh can thiệp vào tam giác tử và tam giác đau trong phẫu thuật bẹn?
Tam giác tử chứa bó mạch chậu ngoài lớn, nếu tổn thương sẽ gây chảy máu nghiêm trọng đe dọa tính mạng. Tam giác đau chứa các nhánh thần kinh cảm giác vùng đùi bìu; can thiệp khâu hoặc đốt điện tại đây dễ dẫn đến hội chứng đau mạn tính kéo dài sau phẫu thuật.

Kết luận

• Phẫu thuật Lichtenstein đặt tấm lưới nhân tạo polypropylene là phương pháp điều trị tối ưu cho thoát vị bẹn mắc phải ở người trưởng thành và người cao tuổi.
• Tỷ lệ phục hồi sinh hoạt cá nhân trong 24 giờ đầu đạt 83,9% với thời gian hồi phục trung bình 20,6 giờ, mức độ đau sau mổ giảm nhanh (80,6% đau nhẹ ở ngày thứ hai).
• Thời gian phẫu thuật trung bình ngắn (62,02 phút), tỷ lệ đặt dẫn lưu thấp (9,7%) và kiểm soát biến chứng sớm an toàn ở mức 9,7%.
• Các bệnh lý nội khoa kèm theo (43,5%) làm kéo dài thời gian hậu phẫu nhưng không ảnh hưởng tiêu cực đến độ bền vững của phẫu thuật và kết quả theo dõi sau 6 tháng.
• Luận văn cung cấp bằng chứng thực tiễn vững chắc, đóng góp quan trọng vào việc chuẩn hóa quy trình điều trị ngoại khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Trong giai đoạn tiếp theo từ 12 đến 24 tháng tới, các cơ sở ngoại khoa cần mở rộng triển khai thường quy kỹ thuật Lichtenstein kết hợp ứng dụng phác đồ phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS). Các bác sĩ và nhà nghiên cứu quan tâm có thể khai thác toàn bộ dữ liệu lâm sàng và quy trình mổ chi tiết trong luận văn để áp dụng hiệu quả vào công tác điều trị thực tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn Thành bụng vùng bẹn: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1. Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên – ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1]. Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu.1 Các cân cơ vùng bẹn [52] Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10].

Các dây chằng: Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu. Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách. Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng phản chiếu [1], [10].

Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn. Khi khâu cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, điều trị được cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [1], [10] (Hình 1.

Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn [52] Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn. Mạch máu vùng bẹn: Vùng bẹn và đùi được cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Lớp da và lớp dưới da được cấp máu từ ba nguồn: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông. Ba động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi. Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu.

Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch đều đổ vào tĩnh mạch đùi. Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: Động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu là những nhánh tách ra từ động mạch chậu ngoài. Động mạch thượng vị dưới là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt thoát vị trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. ĐM thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu cho ra hai nhánh động mạch tinh ngoài và động mạch mu [1].

Thần kinh vùng bẹn: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lưng 1, gồm các nhánh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị và nhánh sinh dục đùi. Thần kinh chậu - hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng chia ra hai nhánh: Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới và phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị tổn thương khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein. Thần kinh chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và trong gai chậu trước trên.

Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn. Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chia thành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu. Nhánh đùi đi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [1], [10]. Ống bẹn: Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1.

Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.

Thiết đồ cắt dọc ống bẹn [52] Thành trước ống bẹn: Phía trong được tạo bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong. Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Phúc mạc phủ lên các thừng, sợi vùng này tạo những chỗ gờ lên gọi là các nếp.

Từ ngoài vào trong: nếp rốn ngoài, rốn trong, rốn giữa. Giữa các nếp tạo thành ba hố : Hố bẹn ngoài ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới - là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp; hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và rốn trong - là nơi yếu nhất của thành bụng, thường xảy ra thoát vị trực tiếp; hố trên bàng quang nằm giữa nếp rốn trong và rốn giữa, ít khi xảy ra thoát vị. Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu. Lỗ bẹn nông là một lỗ tròn được tạo bởi các sợi gian trụ và dây chằng phản chiếu, có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu.

Lỗ bẹn sâu nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2 cm, phía trên mạc ngang. Phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Thoát vị bẹn gián tiếp là khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn[1], [10]. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau [52] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Ứng dụng trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Các vùng này mô tả đến sự đi ngang qua của các cấu trúc thần kinh và mạch máu, có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn [52] Tam giác tử: tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài là mạch máu tinh hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc.

Hai cạnh trong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi (nằm ở sâu) [52]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tam giác tử [52] Tam giác đau: Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn.

Trong tam giác đau có nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu trong vùng này [52]. Tam giác đau [52] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải 1.

Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân Hiện nay, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mô tự thân chủ yếu áp dụng theo các phương pháp: phương pháp Bassini (1884), phương pháp Mc Vay(1930), và phương pháp Shouldice (1953) [25]. Phẫu thuật theo các phương pháp trên đều tuân thủ theo nguyên tắc cơ bản sau: Xử trí túi thoát vị: Có thể bóc tách trọn vẹn túi thoát vị hoặc chỉ cần cắt ngang cổ túi, với thoát vị bẹn mắc phải chỉ cần đẩy túi thoát vị vào trong. Làm hẹp lỗ bẹn sâu và tái tạo thành sau ống bẹn bằng cách khâu ở phía sau thừng tinh, các thành phần phía trên là liềm bẹn và mép trên của mạc ngang với các thành phần phía dưới là mép dưới của mạc ngang và dây chằng bẹn hay dây chằng lược. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo: Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo có thể thực hiện qua đường trước hay đường tiền phúc mạc.

Phẫu thuật mở qua đường trước được dùng phổ biến. Có nhiều phương pháp ứng dụng đặt lưới trong điều trị thoát vị bẹn qua ngả tiền phúc mạc như: Phương pháp dụng tấm lưới dạng phẳng như Lichtenstein, dạng nút chặn như: Gilbert, Rutkow và Robbins, tấm lưới đôi gồm hai tấm lưới nối với nhau PSH®, tấm lưới của Kugel [25].