CHƯƠNG 1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN TẮC PHÒNG NGỪA, KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN TRONG THỰC HÀNH KHÁM, CHỮA BỆNH lên, có thể đó là một biểu hiện của lao cột sống. Tìm các di chứng gẫy xương hoặc bệnh cũ về xương. Tâm phế mạn, hội chứng Pierre Marie, xơ gán ứ mật tiên phát (bệnh Hanot).
Kiểm tra các chất thải tiết: đây chỉ là nhận xét sơ bộ trên lâm sàng, cần được bổ sung thêm bằng các xét nghiệm cận lâm sàng các chẩt đó. Tuy nhiên, sự nhận xét sơ bộ này có khi rất có ích vì nó cung cấp ngay ở giường bệnh những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán. Nước tiểu có thể có màu vàng khè, gặp trong vàng da, thông thường do bệnh gan mật; hoặc màu đỏ có thể là do đái ra máu hay nhiễm khuẩn đường tiết niệu; hoặc trắng như nước vo gạo trong bệnh đái ra dưỡng chẩp; hoặc màu đen nhạt do alcapton có trong nước tiểu; hoặc màu xanh do dùng thuốc xanh methylen, đỏ trong dùng phenoiphtalein, aminopyrin. Phân có thể nhầy máu trong hội chứng kiết lỵ, đen như cà phê nếu có chảy máu đường tiêu hoá, đen cứng khi dùng bismuth uống.
Đờm có tia máu lẫn cục trong ho ra máu, có mủ trong áp xe phổi, có mủ máu màu sôcôla trong áp xe phổi do a míp. Chất nôn có máu cục, trong xuất huyết dạ đày, chất nôn do thức ăn mới đưa vào, trong hẹp môn vị, chất nôn có mật, chất nôn có mùi thuốc trừ sâu, do uống phải chất này (tự tử hoặc uống nhầm). Các chất thể dịch có thể được lấy ra và trước khi đưa thử xét nghiệm, được quan sát trước bằng mắt thường xem có màu sắc, số lượng, có mủ hay chất nào khác (dưỡng chấp, muối mật.), các thể dịch cơ thể là nước màng phổi, màng tim, màng bụng, màng não, màng tinh hoàn, màng khớp. KHÁM BỆNH NGƯỜI GIÀ Phần khám bệnh cho trẻ em đã được giới thiệu trong nhi khoa; cho phụ nữ đã giới thiệu trong sản - phụ khoa.
Ở đây nói về khám bệnh cho người già là đối tượng ngày càng nhiều do tuổi thọ trung bình ngày càng tăng. Khám bệnh người già không hoàn toàn giống như với người trẻ vì bệnh lý tuổi già có một số đặc điểm cần chú ý. Đặc điểm bệnh lý tuổi già Người già thường mắc nhiều bệnh. Cùng một lúc ở cơ thể người già có nhiều khác nhau, nhất là các bệnh mạn tính.
Trên cơ sở các bệnh mạn tính đó, hay có những bệnh cấp tính xuất hiện. Già không phải là bệnh, nhưng già làm cho bệnh để phát sinh và phát triển. Hiện tượng có nhiều bệnh cũng một lúc với tính chất khác nhau, mức độ khác nhau, chịu ảnh hưởng qua lại rất phức tạp, làm cho việc khám bệnh phải rất tỷ mỉ, việc phân tích và tổng hợp phải rất đầy đủ mới mong chẩn đoán, tiên lượng, điều trị được chính xác. 20 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Triệu chứng bệnh thường không điển hình Phản ứng của cơ thể già đối với tác nhân gây bệnh khác với cơ thể trẻ; hơn nữa lại mắc nhiều bệnh một lúc, cho nên triệu chứng không còn điển hình nữa, cả về phương diện lâm sàng lẫn cận lâm sàng.
Ở tuổi già, ranh giới giữa sinh lý (quá trình lão hoá tự nhiên) với bệnh 1ý, thường không được rõ ràng nữa. Tiến triển của bệnh không điển hình khiến cho việc tiên lượng bệnh cũng khó khăn không đơn giản. Tâm lý người giả khác với người trẻ. Có bệnh nhân tiếp xúc tốt, hợp tác với thầy thuốc trong việc thăm khám và chữa bệnh; nhưng cũng có bệnh nhân tính tình thất thường, khó tiếp xúc, ít hợp tác.
Trí nhớ thường giảm, sự minh mẫn bị hạn chế, làm cho đôi khi phản ảnh các triệu chứng kém chính xác. Không ít bệnh nhân trong trạng thái trầm cảm, không muốn giao thiệp với ai và khước từ cả mọi thăm khám, xét nghiệm, thực hiện các biện pháp thăm dò chức năng, chấp hành quy tắc điều trị. Các bệnh người già mắc thường không giống với người trẻ Ở người già các bệnh do thoái hoá, các bệnh ung thư, tự miễn, tai nạn do thuốc men có phần nhiều hơn người trẻ. Đối tượng này có nhiều bệnh mạn tính với các biến chứng phổ biến và da dạng nên lúc khám bệnh phải chú ý trước hết đến một số bệnh thông thường gặp ở người già hơn các bệnh khác.
Sau khi thăm khám, thăm dò chức năng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, phải đi đến kết luận chẩn đoán bệnh chính, bệnh phụ, giai đoạn bệnh, biến chứng bệnh. Chỉ khi nêu được chẩn đoán đầy đủ như vậy mới có thể đề ra được kế hoạch điều trị phù hợp. Tiếp xúc người bệnh Tiếp xúc với người già để hỏi bệnh và thăm khám cần lưu ý đến thái độ và tác phong. Phải thể hiện tinh thần thương yêu, kính trọng, thông cảm với tuổi già, từ cách xưng hô, lời nói, thái độ, đến cách chăm sóc hàng ngày.
Người già - nói ra hay không nói ra - dễ tự ti và dễ có mặc cảm cho là mọi người ít quan tâm đến mình, là gánh nặng của xã hội; vì vậy khi họ trình bày bệnh tật, những điều họ băn khoăn, cẩn phải chú ý lắng nghe với thái độ quan tâm thực sự, không nên vội ngắt lời. Vì riêng việc được giãi bày ý kiến tâm tư nguyện vọng cũng đã làm cho họ yên tâm tin tưởng và sẵn sàng cộng tác với chuyên môn. Nếu họ nói lan man quá, lúc đó sẽ lái khéo họ về trọng tâm một cách nhẹ nhàng. Cần kiên nhẫn, tránh tỏ thái độ sốt ruột, nôn nóng, tác phong vội vã, lạnh nhạt, coi thường.
Ngay từ đầu đã phải chú ý phân loại 3 đối tượng khác nhau: một là những người bệnh sức khỏe còn tốt, tiếp xúc dễ vì trí tuệ còn minh mẫn. Trong trường hợp này, việc hỏi bệnh có thể không có gì khác lắm so với khám bệnh thông thường ở người trẻ. Hai là người suy yếu, vì cơ thể đã có nhiều biến đổi, có nhiều bệnh mạn tính, tinh thần không hoàn toàn bình thường, việc tiếp xúc, hỏi bệnh thăm khám ở đây khó khăn hơn. Ở đây cần có sự kíên trì động viên để tranh thủ tối đa sự cộng tác của người bệnh.
Ba là loại người cơ thể đã suy kiệt do quá già, hoặc bệnh tật lâu ngày, nhiều khi đái ỉa không 21 CHƯƠNG 1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ NGUYÊN TẮC PHÒNG NGỪA, KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN TRONG THỰC HÀNH KHÁM, CHỮA BỆNH tư chủ, tinh thần lú lẫn. Việc tiếp xúc, hỏi bệnh, thăm khám rất khó khăn. Ở đây cẩn tranh thủ sự giúp đỡ của gia đình, người quen để có thể khai thác được tiền sử, triệu chứng.
Nếu bổ khuyết bằng thăm khám kỹ lưỡng, tận dụng các phương pháp cận lâm sàng, nhất là loại không chảy máu để cố gắng có được chẩn đoán chính xác trong phạm vi cho phép. Trong bất cứ hoàn cảnh nào cũng không được qua loa, đại khái, nản chí, vô trách nhiệm vi lý do là người bệnh đã quá già yếu. Khai thác các triệu chứng chủ quan Để khai thác triệu chứng được kết quả, bước đầu có thể nhìn bao quát nhằm mục đích đánh giá tình trạng chung của người bệnh, sau đó mới bắt đầu hỏi bệnh một cách có hệ thống, đi sâu vào những phần liên quan đến bệnh. Đánh giá tình trạng chung của đối tượng Phần này nhằm mục đích xem khả năng cộng tác của người bệnh như thế nào, qua đó đánh giá xem các triệu chứng mà người bệnh cung cấp có giá trị đến đâu.
Có thể bảo người bệnh ngồi xuống đứng lên, đi lại và bước để xem sự biểu hiện của họ, tình trạng chung của toàn thân, khả năng vận động, khả năng chấp hành những yêu cầu của chuyên môn. Kiểm tra nhanh chóng khả năng nghe, nhìn; có thể đưa cho họ một tờ báo và đề nghị họ đọc một đoạn. Hỏi bệnh một cách có hệ thống Trước hết tìm hiểu xem người bệnh đã mắc những bệnh gì cho đến nay, nhất là các bệnh mạn tính hay gặp ở người giả như loét dạ dày, tá tràng, viêm đại tràng mạn, viêm phế quản mạn, viêm cầu thận mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường, thoái khớp. Nếu trong tiền sử có những bệnh đó thì phải thận trọng trong điều trị những bệnh hiện nay bệnh nhân đương mắc vì có thể gây những biến chứng.
Cũng cần hỏi xem đã nằm bệnh viên chưa và đã được điều trị những gì vì trải qua nhiều năm, người bệnh cũng đã mắc nhiều bệnh và hậu quả là hiện nay bệnh không còn điển hình nữa, việc kháng thuốc, quen thuốc thường hay gặp. Cần đặc biệt khai thác những triệu chứng sớm của ung thư, vì bệnh này rất phổ biến ở người già và khi bệnh đã rõ thì chữa chạy rất khó, chú ý triệu chứng xuất huyết không có duyên cớ rõ rệt, gầy sút nhanh, xuất hiện nhiều hạch u cục. Trong hỏi bệnh cần chú ý điều tra tình hình sống hiện nay: điều kiện ăn ở, hoàn cảnh gia đình, điều kiện kinh tế xã hội. Có những người được gia đình chăm sóc chu đáo, nhưng cũng không ít người gặp khó khăn, gia đình neo đơn thiếu thốn, cần sự hỗ trợ của xã hội.
Nếu hỏi bệnh lần đầu không thu được kết quả mong muốn thì cần tìm những dịp khác để khai thác được kỹ hơn. Trong những lần khám sau, nên kiểm tra lại những lời khai trước để xem có ăn khớp không vị trí nhớ và khả năng tiếp thu, khả năng diễn đạt của người giả thường rất hạn chế. Khi có điều kiện, có thể hỏi thêm người nhà. Hỏi bệnh phải rất kiên nhẫn, cố gắng khách quan, tránh định kiến, suy diễn, mà phải có các suy xét phê phán mới thu được những thông tin bổ ích có độ tin cậy cần thiết.
22 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I 3. Khám bệnh Về cơ bản cách khám người già không khác với khi khám người trẻ. Nhưng do đặc điểm cơ thể và bệnh lý tuổi già nên cần chủ ý một số triệu chứng sau đây. Khi khám toàn thân Về da cần quan sát màu da xem có vàng không.
Da vàng nhạt thì phải tìm xem có ung thư ở cơ quan tiêu hóa không, có bệnh thiếu máu tan huyết không. Khi vàng rõ rệt phải tìm xem có sỏi mật hoặc ung thư nơi khác di căn đến gan. Nếu da nhợt nhạt phải tìm nguyên nhân thiếu máu, suy tuỷ, xuất huyết nội. Dạ sạm phải nghĩ đến bệnh Hanot, Addison.
Da tím nghĩ đến suy tim, suy hô hấp mạn, tâm phế mạn. Tình trạng của da thường phản ánh sớm và khá rõ tình trạng hoá già.