1 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐKKVTỈNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA NỘI TỔNG HỢP 2013-2014 1 Khoa Nội Tổng Hợp | 2 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 MỤC LỤC ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY CẤP. 3 ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI. 5 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG. 8 ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA.
11 VIÊM TỤY CẤP. 16 ĐIỀU TRỊ XƠ GAN. 36 CƠN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA. 40 XUẤT HUYẾT KHOANG DƢỚI NHỆN.
42 LIỆT VII NGOẠI BIÊN. 53 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (VKDT). 55 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (VKDT). 56 XỬ TRÍ CÁC PHẢN ỨNG DO TRUYỀN MÁU VÀ CHẾ PHẨM MÁU.
70 HÔN MÊ HẠ ĐƢỜNG HUYẾT. 75 NHIỄM TRÙNG TIỂU. 77 SUY THẬN MẠN. 82 HỘI CHỨNG THẬN HƢ.
86 BIẾN CHỨNG CẤP ĐÁI THÁO ĐƢỜNG. 93 VIÊM PHẾ QUẢN CẤP. 99 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG. 104 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH.
109 2 HEN PHẾ QUẢN. 118 Khoa Nội Tổng Hợp | 3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY CẤP I. NGUYÊN NHÂN: Stress. Rƣợu, Thuốc Aspirin, NSAID … Acid mật, men tụy.
Uống chất ăn mòn: acid mạnh (thƣờng hang vị dễ bị viêm mạnh), kiềm mạnh (thƣờng thực quản dể bị tổn thƣơng nặng) Nhiễm khuẩn: Helicobacter pylori, liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, chủng Proteus, Escherichia coli, Cytomegalovirus II. Lâm sàng: Đau thƣợng vị lúc ăn hay sau ăn, ăn không ngon, khó tiêu, buồn ói, ói, nóng rát thƣợng vị. Đau có tính chất chu kỳ, theo mùa trong năm 2. Cận lâm sàng: Nội soi dạ dày: sung huyết, vết trợt và trong một vài trƣờng hợp loét nông hoặc sâu ở đáy hoặc thân dạ dày.
Clo test (+) nếu có nhiễm Hp III. Chế độ ăn: + Chia làm nhiều lần trong ngày, ăn ít + Thức ăn mềm dễ tiêu, ít mỡ. Sữa uống tốt vì có khả năng trung hòa acid nhanh. Điều trị hổ trợ (khi cần): + Bồi hoàn dịch và các yêu cầu điện giải.
3 + Loại bỏ tác nhân gây bệnh: Ngƣng rƣợu, bia, cắt Stress + Uống chất ăn mòn: không rửa dạ dày, chủ yếu dùng thuốc băng niêm mạc. Khoa Nội Tổng Hợp | 4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 + Ngƣng các thuốc giảm đau, kháng viêm: non-steroid, steroid, aspirin… + Điều trị Helicobacter Pylori nếu có nhiễm. Thuốc điều trị triệu chứng: a. Nhóm ức chế tiết dịch vị: Điều trị liên tục 4 tuần Dùng dạng tiêm trong giai đoạn viêm cấp xuất huyết, đau dữ dội, khi ổn chuyển sang dạng uống, uống trƣớc ăn.
Dùng một trong các thuốc sau: Anti H2: Ranitidine (Zantac, Histac viên 0.05g), liều 1 ống x 2-3 lần/ngày; 1 viên × 2 lần/ngày. Ức chế bơm proton (PPI): Omeprazole : Liều: 20-40 mg/ngày Pantoprazole 40mg : 1 viên × 2 lần/ngày Esomeprazole 20mg 1 x 2 lần/ ngày b. Thuốc che chở và bảo vệ niêm mạc: Gastropulgit, Phosphalugel, Pepsan… 1 gói × 3 lần/ngày uống sau ăn 1 giờ. Chống co thắt, chống nôn: Metoclopramide (Primperan 0.01g) 1 ống × 3 tiêm mạch, tiêm bắp Spasmaverin 40mg: 2-6 viên/ngày.
Thuốc kích thích tạo nhầy và duy trì sự tái sinh niêm mạc dạ dày: Các thuốc trên điều chỉnh liều lƣợng và thời gian theo mức độ trầm trọng của bệnh. Chỉ định ngoại khoa: Khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa đã điều trị nội khoa thất bại Khi có biến chứng thủng (thƣờng do uống chất ăn mòn). 4 Khoa Nội Tổng Hợp | 5 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI I.P là một loa ̣i xoắ n khuẩ n thuơ ̣c ho ̣ Campylobacter H.P là yếu tố bê ̣nh sinh chính trong loét dạ dày tá tràng, ung thƣ dạ dày tá tràng Đƣợc xếp vào loại vi trùng khó tiêu diệt, lây qua đƣờng tiêu hóa. CHẨN ĐOÁN Test xâm lấ n (dƣ̣a trên nội soi dạ dày tá tràng): CLO test: test urease nhanh (kế t quả sau 1 giờ) III.
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Loét dạ dày, loét tá tràng Viêm dạ dày ma ̣n type B hoa ̣t động Sau cắ t dạ dày vì ung thƣ Tiề n căn gia đình có ngƣời bi ̣ung thƣ dạ dày và luôn bi ̣nhiễm H.P Một số BN có hội chứng dạ dày không loét IV. Nguyên tắ c: + Ức chế toan tốt + Kháng sinh dùng đƣờng uống và thuốc it́ bi ̣phá hủy bởi acid, nên uống sau ăn + Phải dùng ít nhất 2 loại kháng sinh trở lên có tác dụng hiệp đồng, không bao giờ phối hơ ̣p Tetracylline với Clarithromycine (hoại tử gan) Thời gian điề u tri:̣ 7-14 ngày Không tính liề u thuốc theo mg/kg trƣ̀ trẻ em Nế u điề u tri 1̣ phác đồ không đủ liề u lƣơ ̣ng hoă ̣c thời gian thì khi điề u tri ̣la ̣i có thể dùng phác đồ cũ nhƣng kéo dài thời gian điều trị 2. Các nhóm kháng sinh dùng tiệt trừ H.P 5 Nhóm Macrolide: Clarithromycin 0,5g x 2 lầ n/ngày Khoa Nội Tổng Hợp | 6 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 Amoxicilline 1g x 2 lầ n/ngày Nhóm Tetracilline: 1g x 2 lầ n/ngày Nhóm Imidazole: Metronidazole 0,5 x 2 lầ n/ngày và Tinidazole 0,5 x 2 lầ n/ngày Nhóm Quinolone: Levofloxacine 0,5g x 2 lầ n/ngày 3. Các phác đồ điều trị tiệt trừ H.
pylori hiện nay: o PPI + Amox + Clari, (tỉ lệ thành công >95%) hoặc o PPI + Amox + Metro, (tỉ lệ thất bại cao) o PPI + Clari + Tini, (tỉ lệ thành công # 90%) o PPI + Tini + Tetra, (tỉ lệ thành công >85%) o PPI/ RBC + Levofloxacin + Tini (phác đồ kháng thuốc) PPI: Omeprazole 20mg x 2 lần/ ngày, hoặc Rabeprazole 10mg x 2 lần/ ngày. hoặc Esomeprazol 20mg x 2 lần/ngày RBC: Ranitidin + Bismuth subcitrat (biệt dƣợc Albis) Tất cả 5 phác đồ trên có thể phối hợp thêm Bismuth để tăng hiệu quả 4. Tác dụng phụ: Cơn đau tăng, đắ ng miê ̣ng, khó ngủ, tiêu chảy xƣ̉ tri:́ Smecta 5. Vấ n đề kháng thuốc Đề kháng nguyên phát của H.
pylori: Metronidazole 47-86%, Amoxicillin 69%, Clarithromycin 20%. Đề kháng thứ phát của H. pylori: nhóm dễ gây đề kháng: Metronidazole, Clarithromycin. Nhóm ít gây đề kháng: Amoxicillin, Tetracycline, Bismuth.
Kháng chéo trong cùng một ho ̣ Dễ điề u tri ̣thấ t ba ̣i nế u dùng kháng sinh cùng nhóm với kháng sinh BN thƣờng dùng để điề u tri ̣bê ̣nh khác 6 Khi thất bại với 1 công thức: chọn 1 công thức khác nhóm hoặc thêm bismuth. Khoa Nội Tổng Hợp | 7 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 Khi thất bại với cả hai phác đồ, cần thiết tiến hành cấ y và làm kháng sinh đồ Tiêu chuẩ n chẩ n đoán H.P kháng thuốc: điề u tri đu ̣ ̉ thuốc, đủ liề u và thời gian mà các XN chẩ n đoán vẫn (+) sau đợt điều trị (ngoại trừ các phƣơng pháp tìm kháng thể vì kháng thể còn tồn ta ̣i sau khi đã tiê ̣t trƣ̀ thành công) Theo dõi Nhƣ̃ng trƣờng hơ ̣p loét dạ dày hoă ̣c loét có biế n chƣ́ng cầ n kiể m tra và đánh giá kết quả bằng nội soi dạ dày tá tràng Dùng một trong các phƣơng pháp chẩ n đoán H.P ngoa ̣i trƣ̀ các phƣơng pháp tìm kháng thể (trong máu, nƣớc bọt, nƣớc tiểu) Tái phát H.P: nhiễm cùng một chủng loa ̣i trƣớc (thƣờng nhiễm trong vòng 6 tháng) Khi điề u tri ̣phải đổi phác đồ mới. + Có 3 trƣờng hợp: Diệt chƣa sạch Kháng thuốc Tái nhiễm sớm Tái nhiễm H.P: qua theo dõi có sƣ̣ hiê ̣n diê ̣n trở la ̣i của H.P cùng chủng hoă ̣c khác chủng trƣớc, sau khi điề u tri ̣tiê ̣t trƣ̀ thành công (nhiễm sau 24 tháng đƣơ ̣c xem là tái nhiễm thƣ̣c sƣ̣) có thể dùng lại phác đồ cũ khi điều trị H.P Phòng ngừa: + Giƣ̃ vê ̣ sinh ăn uống: không ăn hàng quán, hàng rong + Thay đổi thói quen ăn chung: ăn chung dĩa, uống chung ly + Dƣ̣ phòng lây nhiễm bằ ng vaccine (đang nghiên cƣ́u). 7 Khoa Nội Tổng Hợp | 8 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG I.
ĐẠI CƢƠNG: Loét dạ dày – tá tràng là bệnh phổ biến, chiếm 10% dân số, nam > nƣ̃ Cơ chế bê ̣nh sinh là do mấ t cân bằ ng giƣ̃a quá trình bảo vê ̣ và phá hủy Nguyên nhân thƣờng gă ̣p: rƣơ ̣u, thuốc, stress và H.P (80% loét dạ dày, 95- 100% loét tá tràng) Biến chứng loét dạ dày: xuất huyết tiêu hoá, hẹp môn vị, thủng, ung thƣ trên nền ổ loét ( có vai trò của H. Lâm sàng: Thƣờng đau thƣợng vị âm ỉ hoặc có những cơn đau dữ dợi bùng phát theo chu kỳ, theo các yếu tố tác động vào nhƣ rƣơ ̣u, thuốc, stress, thƣ́c ăn. Ngoài ra còn có các vị trí đau bất thƣờng khác nhƣ: dƣới cơ hoành lan lên trên, vùng tâm vị, dễ lầ m với các bê ̣nh lý tim ma ̣ch; sau lƣng lan lên trên dễ lầ m bê ̣nh lý ở cột sống, thâ ̣n 2. Cận lâm sàng: Nội soi da ̣ dày tá tràng: giúp đánh giá vi ̣trí và hiǹ h da ̣ng ổ loét, sinh thiết và làm CLO test III.
Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: Ăn nhiề u bƣ̃a nhỏ, ăn nhe ̣, ăn lỏng, bữa ăn cuối nên trƣớc ngủ 3 giờ, giảm chất béo để tránh hoạt hóa acid mật. Tránh các yếu tố làm tổn thƣơng da ̣ dày: rƣợu bia, thuốc lá, thuốc kháng viêm. Làm việc một cách khoa học, tránh thức khuya, nghỉ đúng giờ. Các nhóm thuốc điều tri: ̣ a.
Nhóm Antacid: Phosphalugel, Gastropulgit Khoa Nội Tổng Hợp | 9 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 Liều lƣợng và cách dùng: Uống 1-2 gói/lần, sau 3 bữa ăn chính 30 phút , nếu đau vào ban đêm uống thêm trƣớc ngủ. Trƣờng hợp nặng bệnh nhân cần trung hòa acid liên tục có thể dùng 6 – 8 lần/ngày. Thời gian điều trị: 4 – 8 tuần và nên phối hợp với anti H2 b. Nhóm ức chế H2 Receptor: Thời gian điều trị 4 – 8 tuần.
Ranitidine (viên 150mg, 300mg; ống 50mg) liều 150 – 300mg/24giờ, chia 2 lần hoặc 1 lần trƣớc ngủ. Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI ): Thời gian điều trị 4 – 8 tuần. Omeprazole ( 20mg/viên) liều 40mg/ngày Pantoprazole (viên 20, 40mg) liều 40mg/ngày Rabeprazole (viên 15, 30mg) liều 30mg/ngày Esomeprazole (20mg/viên) liều 40mg/ngày. Nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày: Các phác đồ thường dùng: 1.
Anti H2 + Antacid / Nhóm bảo vệ niêm mạc 2. PPI + Nhóm bảo vệ niêm mạc Khi có vi trùng H.P thì điều trị theo phác đồ diệt H.P Nội soi can thiê ̣p: khi có biến chứng Cầ m máu: tiêm cầm máu, kẹp B.