Biên soạn: Scott McNeily Biên dịch: Võ Thị Kim Loan, Võ Phạm Minh Thư, Trần Nguyễn Trọng Phú, Dương Thị Thanh Vân, Trần Trọng Anh Tuấn, Đinh Chí Thiện Sổ tay HỒI SỨC TÍCH CỰC NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC CẦN THƠ 2020 BIÊN SOẠN: SCOTT MCNEILY BIÊN DỊCH: VÕ THỊ KIM LOAN VÕ PHẠM MINH THƯ TRẦN NGUYỄN TRỌNG PHÚ DƯƠNG THỊ THANH VÂN TRẦN TRỌNG ANH TUẤN ĐINH CHÍ THIỆN i LỜI NÓI ĐẦU Sổ tay Hồi sức tích cực được dịch từ quyển Adult Critical Care Review, do Scott A. McNeily chủ biên. Nội dung Sổ tay Hồi sức tích cực được chia thành 6 chương và phần Phụ lục như sau: Chương A: Đánh giá bệnh nhân Chương B: Chăm sóc đường thở Chương C: Hồi sức tích cực tổng quát Chương D: Các thủ thuật đặc biệt Chương E: Thông khí cơ học Chương F: Bệnh học Phụ lục Sổ tay Hồi sức tích cực được Nhóm giảng viên Trường Đại học Y Dược Cần Thơ biên dịch và các bác sĩ của tổ chức VietMD đọc hiệu đính, với mong muốn cung cấp một tài liệu tóm lược và hệ thống hóa các kiến thức về đánh giá, chăm sóc, điều trị một số vấn đề ở bệnh nhân hồi sức tích cực, cung cấp cách tiếp cận và điều chỉnh các thông số, xử trí báo động trong thông khí cơ học. Nhóm biên dịch và hiệu đính tin rằng đây sẽ là một tài liệu học tập hữu ích và xin trân trọng giới thiệu đến toàn thể độc giả và sinh viên.
ii iii MỤC LỤC A. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN B. CHĂM SÓC ĐƯỜNG THỞ C. CHĂM SÓC TÍCH CỰC TỔNG QUÁT D.
CÁC THỦ THUẬT ĐẶC BIỆT E. THÔNG KHÍ CƠ HỌC F. PHỤ LỤC iv Đánh giá bệnh nhân ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN PHẦN A “Hỡi các tình yêu, tôi nguyện cầu cho các bạn có thể đạt thành tựu trong mọi việc và có sức khỏe đủ đầy” 3 John 1:2 Đánh giá bệnh nhân là bước đầu tiên trong quá trình chăm sóc những bệnh nhân nặng Đánh giá bệnh nhân bao gồm việc nghiên cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, giao tiếp tại giường bệnh, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản và những thủ thuật đặc biệt được thực hiện để xác định những vấn đề chính yếu và chỉ định điều trị tốt nhất. A-1 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC NỘI DUNG I.
Đánh giá các chức năng sống II. Nghiên cứu hồ sơ bệnh án III. Giao tiếp và hỏi bệnh sử tại giường IV. Thăm khám thực thể bệnh nhân V.
Đánh giá sự thông khí VI. Đánh giá sự oxy hóa VII. Theo dõi huyết động học VIII. Xét nghiệm IX.
Phân tích hình ảnh học X. Phiên giải khí máu động mạch XI. Điện tâm đồ XII. Nguyên tắc đạo đức A-2 Đánh giá bệnh nhân I.
Đánh giá các chức năng sống A. Các chức năng sống - đảm bảo phân phối oxy trong khí hít vào tới mọi tế bào của cơ thể. Bốn (4) chức năng sống quan trọng 1. Thông khí - đưa không khí đi vào và đi ra khỏi phổi.
Sự oxy hóa - đem oxy vào trong máu. Tuần hoàn - mang máu đi khắp cơ thể. Tưới máu - đưa máu và oxy cho mô sử dụng. Đánh giá 4 chức năng sống này - là đánh giá Sinh hiệu, Khí máu động mạch, Huyết động học 1.
Thông khí - tần số thở, thể tích khí lưu thông (TV), cử động ngực, tiếng thở, ETCO2, PaCO2. Sự oxy hóa - tần số tim, màu sắc da, sự đáp ứng (sensorium), SpO2, PaO2. Tuần hoàn - tần số và lực của mạch/tim, cung lượng tim. Tưới máu - huyết áp, sự đáp ứng (sensorium), nhiệt độ, lượng nước tiểu, huyết động.
Việc đánh giá và điều trị nên dựa vào các chức năng sống. Hầu hết mỗi phần của việc đánh giá đều liên quan đến các phần của các chức năng còn lại. Nếu bất kì một chức năng nào có nguy cơ, bệnh nhân phải được điều trị ngay. Nếu bất kì một chức năng nào mất đi (ngưng thở, mạch bằng 0, huyết áp bằng 0), thì cần cấp cứu - hồi sinh bệnh nhân ngay lập tức.
Khi cấp cứu bệnh nhân, ưu tiên hàng đầu là thông khí (khai thông đường thở và giúp thở), thứ nhì là sự oxy hóa (tăng FIO2), thứ ba là tuần hoàn (ấn ngực, khử rung, thuốc cho tim, v.) và cuối cùng thứ tư là tưới máu (duy trì huyết áp). Vấn đề thường gặp nhất với sự oxy hóa. Nghiên cứu hồ sơ bệnh án A. Xem lại biểu đồ (chart) bệnh nhân 1.
Những ghi nhận lúc nhập viện. A-3 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC a. Chẩn đoán lúc nhập viện. Bệnh sử của tình trạng hiện tại.
Những than phiền chính. Tiền sử của bệnh. Các dấu hiệu và triệu chứng. Dấu hiệu - thông tin khách quan, có thể nhìn thấy hoặc đong đếm được (màu sắc, mạch, phù, huyết áp, v.
Triệu chứng - thông tin chủ quan, do chính bệnh nhân kể ra (khó thở, đau, buồn nôn, yếu cơ, v. Nghề nghiệp hoặc những công việc đã làm. Dị ứng hoặc phản ứng dị ứng. Tiền sử phẫu thuật, bệnh lí hoặc chấn thương.
Sinh hiệu - thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ. Khám thực thể ngực (nhìn, sờ, gõ, nghe). Hút thuốc - tính ra số gói năm. Số gói/năm = số gói hút/ngày x số năm hút.
Những chỉ thị nâng cao. 1) Cần có những hướng dẫn để dẫn chứng những gì cần điều trị bệnh nhân nếu bệnh nhân không thể ra quyết định. 2) Những tài liệu nên được ghi ngày, kí tên, giám sát, và công chứng. Những bản sao cũng nên được đưa đến bác sĩ và thân nhân.
3) Bệnh nhân có thể thay đổi bất kì lúc nào. 4) Thông tin được lưu lại trong biểu đồ của bệnh nhân. Các loại chỉ thị nâng cao. 1) Yêu cầu không hồi sinh.
a) Yêu cầu không thực hiện hồi sinh tim phổi. b) Yêu cầu này được chấp nhận ở mọi tình trạng. A-4 Đánh giá bệnh nhân c) Không đặt nội khí quản. Yêu cầu không phải đặt nội khí quản.
Có thể sử dụng phương pháp thông khí không xâm nhập nếu cần thiết. 2) Di chúc sống a) Mô tả điều trị mà bệnh nhân muốn nếu bệnh nhân đến giai đoạn cuối (có ít hơn 6 tháng để sống). b) Không cho phép bệnh nhân chỉ định bất kì một ai khác để quyết định y khoa. Năng lực lâu dài của luật sư cho chăm sóc y tế.
a) Tài liệu hợp pháp có đề tên một cá nhân hay đại diện ủy quyền chăm sóc y tế chịu trách nhiệm ra các quyết định chăm sóc y tế cho bệnh nhân. b) Chỉ có hiệu lực khi bệnh nhân không thể tự ra quyết định. Y lệnh chăm sóc hô hấp 1. Kiểu liệu pháp.
Liều thuốc và pha loãng thuốc. Ghi nhận sự tiến triển của bệnh nhân 1. Những ghi nhận hô hấp - ghi nhận ngày tháng, thời gian, phản ứng, v. Những ghi nhận điều dưỡng - kiểm tra tình trạng bệnh nhân.
Ghi nhận lúc nhập viện - ghi lại những thông tin đúng của bệnh nhân (như tên, địa chỉ, ngày sinh, bác sĩ nhận bệnh và chẩn đoán). Ghi chú của bác sĩ - nếu có thay đổi trong tiến triển của bệnh nhân, hãy kiểm tra y lệnh (order) hô hấp tương xứng. Kết quả xét nghiệm 1. Phân tích khí máu động mạch.
Kiểm tra chức năng phổi. Kết quả hình ảnh (X-quang, CT, MRI, PET, v. A-5 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC 4. Đánh giá xét nghiệm cơ bản (công thức máu, điện giải đồ, phân tích nước tiểu, dịch màng phổi, v.
Lượng nhập và xuất 1. Lượng nước tiểu bình thường là 40-80 mL/giờ (xấp xỉ 1,0-2, 0 lít/ngày) 2. Lượng nước mất nhận thấy được - qua nước tiểu, nôn ói. Lượng nước mất không nhận thấy được - qua phổi và da.
Nếu lượng nhập vượt quá lượng xuất, có thể dẫn tới: a. Mất cân bằng điện giải. Tăng áp lực huyết động. Giảm khả năng dãn nở của phổi.
Cân bằng dịch 1. Thay đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) phản ánh thay đổi trong cân bằng dịch. Thăm khám và hỏi bệnh A. Xác định mức độ tỉnh táo (sự đáp ứng (sensorium)).
Thức tỉnh và đáp ứng - bình thường. Thờ ơ, lơ mơ, buồn ngủ - xem xét quá liều thuốc hoặc ngưng thở khi ngủ. Sững sờ, bối rối - đáp ứng không thích hợp, quá liều thuốc, nhiễm độc. Bán hôn mê - chỉ đáp ứng với kích thích đau.
Trơ cảm giác - trạng thái ngủ gà, có thể giảm phản xạ ho hay phản xạ hầu họng. Hôn mê - không đáp ứng với kích thích đau. Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS): Tổng điểm = 3 - 15. A-6 Đánh giá bệnh nhân Đáp ứng mở mắt Tự mở mắt 4 Khi kêu, gọi 3 Khi kích thích đau 2 Không mở 1 Đáp ứng lời nói phù hợp nhất Có định hướng 5 Trả lời sai định hướng 4 Từ ngữ không thích hợp 3 Úớ 2 Không một lời nào 1 Đáp ứng hành động phối hợp Làm theo y lệnh 6 tốt nhất (tay) Gạt đúng chỗ đau 5 Co tay lại khi đau 4 Gập lại khi đau 3 Duỗi ra khi đau 2 Không một cử động 1 2.
Kiểm tra định hướng về thời gian, không gian và bản thân. Định hướng tốt, biết hợp tác, biết người nào là ai. Rối loạn định hướng, bối rối, sảng. Khả năng hợp tác - yêu cầu thực hiện một vài động tác đơn giản, yêu cầu lặp lại hướng dẫn.
Mất khả năng hợp tác có thể do: 1) Khó khăn trong lời nói. 2) Ảnh hưởng của thuốc. 3) Giảm thính lực. 4) Sợ hãi, lo lắng, trầm cảm, v.
Đánh giá trạng thái tình cảm. Lo âu, lo lắng - theo dõi mọi cử động, hen suyễn, suy hô hấp, giảm oxy máu. A-7 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC b. Trầm cảm - im lặng hoặc phủ nhận.
Giận dữ, hung hăng, kích thích - rối loạn điện giải. Khoan khoái, phởn phờ - quá liều thuốc. Hốt hoảng - giảm oxy máu, tràn khí màng phổi áp lực, cơn hen. Đo lường các triệu chứng chủ quan.
Khó thở khi nằm - khó thở trừ khi ở tư thế ngồi thẳng (vấn đề của tim, suy tim sung huyết). Khó chịu toàn thân - cảm giác kiệt sức, buồn nôn, yếu ớt, mệt mỏi, nhức đầu (rối loạn điện giải). Khó thở - cảm giác hụt hơi hoặc khó để thở. 1) Có các độ khó thở được mô tả theo sự liên quan đến các hoạt động thường ngày.
a) Độ I - khó thở sau gắng sức nặng. b) Độ II - không thở được sau leo đồi hoặc lầu. c) Độ III - khó thở khi đang đi bộ với tốc độ bình thường. d) Độ IV - khó thở khi đi chậm với khoảng cách ngắn.
e) Độ V - khó thở khi nghỉ, cạo râu, mặc quần áo, v. Đau - phản ứng của mô thần kinh đặc hiệu. Có thể làm tăng huyết áp và nhịp tim.