Luận án tiến sĩ nghiên cứu tác dụng của dung dịch natriclorua 3 trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Chuyên khảo Hiệu quả của dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội s phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Lê Hồng Trung
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Đạt Anh - Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu và Chống độc Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
• Đề tài: Nghiên cứu tác dụng của dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TÌNH HÌNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN THẾ GIỚI
• 1.2. DỊCH NÃO TỦY VÀ TUẦN HOÀN DỊCH NÃO TỦY. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ COMPLIANCE CỦA NÃO. PHÙ NÃO VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
• 1.3. SINH BỆNH HỌC. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
• 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO VÀ THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ
• 1.5. MỘT SỐ QUAN ĐIỂM VÀ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG MUỐI ƯU TRƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN VÀ LOẠI BỎ BỆNH NHÂN KHỎI NGHIÊN CỨU. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.2. HIỆU QUẢ LÀM GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG TRUYỀN CÁC DUNG DỊCH THẨM THẤU
• 3.3. CÁC ẢNH HƯỞNG KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG DUNG DỊCH THẨM THẤU
• 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.2. HIỆU QUẢ LÀM GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG TRUYỀN CÁC DUNG DỊCH THẨM THẤU
• 4.3. CÁC ẢNH HƯỞNG KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG DUNG DỊCH THẨM THẤU
• 4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về chấn thương sọ não và tăng áp lực nội sọ

Chấn thương sọ não (CTSN) là một vấn đề y tế nghiêm trọng, đặc biệt ở các nước đang phát triển. CTSN là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nam giới trẻ, với tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân CTSN nặng, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến lưu lượng máu não và dẫn đến tổn thương não thứ phát. Các yếu tố như rối loạn hô hấp, giảm oxy máu, và phù não đóng vai trò quan trọng trong việc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng, nhằm cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm thiểu di chứng.

1.1. Tình hình CTSN trên thế giới

CTSN là nguyên nhân gây tử vong phổ biến ở các nước đang phát triển, với tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 2,5 triệu người nhập viện vì CTSN, trong đó 2% tử vong. Tại Australia, tỷ lệ tử vong sau 12 tháng lên đến 27%, với nhiều bệnh nhân sống sót bị tàn tật nặng. Ở Việt Nam, CTSN cũng là một vấn đề nghiêm trọng, đặc biệt là ở các bệnh viện lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy, nơi ghi nhận hàng nghìn ca tử vong hàng năm.

1.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng ALNS

Tăng ALNS là hậu quả của nhiều yếu tố, bao gồm phù não, tụ máu, và rối loạn tuần hoàn dịch não tủy. Khi ALNS tăng cao, lưu lượng máu não giảm, dẫn đến thiếu oxy và tổn thương tế bào não. Các phương pháp điều trị hiện tại tập trung vào việc kiểm soát ALNS thông qua sử dụng các chất lợi niệu thẩm thấu như mannitol. Tuy nhiên, mannitol có nhiều tác dụng phụ như tụt huyết áp và rối loạn điện giải, làm giảm hiệu quả điều trị.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu này được thực hiện trên các bệnh nhân CTSN nặng có tăng ALNS, được điều trị bằng dung dịch natriclorua 3% theo phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch. Đối tượng nghiên cứu được chọn lọc kỹ lưỡng dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán và loại trừ nghiêm ngặt. Phương pháp nghiên cứu bao gồm theo dõi ALNS, huyết động, và các chỉ số sinh hóa trong quá trình điều trị. Kết quả được phân tích để đánh giá hiệu quả giảm ALNS và các tác dụng phụ của phương pháp điều trị.

2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải có chẩn đoán CTSN nặng với tăng ALNS được xác định qua các phương pháp đo lường xâm lấn hoặc không xâm lấn. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có bệnh lý nền nghiêm trọng hoặc không thể theo dõi ALNS liên tục.

2.2. Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị bao gồm truyền bolus dung dịch natriclorua 3% để giảm ALNS tức thì, sau đó truyền liên tục để duy trì hiệu quả. Các chỉ số ALNS, huyết áp, và nồng độ điện giải được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị.

III. Kết quả và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy dung dịch natriclorua 3% có hiệu quả cao trong việc giảm ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng. Phương pháp này cũng giúp ổn định huyết động và giảm thiểu các tác dụng phụ so với mannitol. Tuy nhiên, cần lưu ý đến nguy cơ tăng natri máu và các rối loạn điện giải khác. Nghiên cứu này mở ra hướng điều trị mới, an toàn và hiệu quả hơn cho bệnh nhân CTSN nặng.

3.1. Hiệu quả giảm ALNS

Kết quả cho thấy dung dịch natriclorua 3% giúp giảm ALNS một cách đáng kể và duy trì hiệu quả lâu dài. So với mannitol, phương pháp này ít gây tụt huyết áp và không làm tăng nguy cơ tái phù não.

3.2. Tác dụng phụ và hạn chế

Mặc dù hiệu quả cao, dung dịch natriclorua 3% có thể gây tăng natri máu và toan chuyển hóa do tăng clo máu. Cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh hóa để điều chỉnh liều lượng phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chấn thương sọ não (CTSN) là một bệnh lý phổ biến và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nam giới trẻ tuổi tại các nước đang phát triển. Trong tổng số các ca chấn thương sọ não, bệnh nhân chấn thương sọ não nặng chiếm khoảng 10%, với tỷ lệ tử vong dao động từ 35% đến trên 50%, kèm theo tỷ lệ tàn tật và di chứng nặng nề sau điều trị. Bên cạnh tổn thương nguyên phát xảy ra ngay thời điểm tai nạn, các tổn thương thứ phát do thiếu oxy, tăng carbonic, hạ huyết áp, rối loạn chuyển hóa và đặc biệt là phù não dẫn đến tăng áp lực nội sọ (ALNS) đóng vai trò then chốt làm trầm trọng thêm tổn thương tế bào não.

Trong hồi sức thần kinh, kiểm soát ALNS dưới 20 mmHg và duy trì áp lực tưới máu não (ALTMN) trên 60 mmHg là mục tiêu sống còn. Liệu pháp thẩm thấu kinh điển sử dụng mannitol 20% tuy có hiệu quả làm giảm phù não nhưng bộc lộ nhiều nhược điểm như nguy cơ tụt huyết áp do lợi niệu quá mức, rối loạn điện giải và hiện tượng tái phù não (rebound effect) khi hàng rào máu não bị tổn thương. Để khắc phục các hạn chế này, các dung dịch muối ưu trương (natriclorua ưu trương) đã được nghiên cứu trên thế giới, chủ yếu ở nồng độ cao (từ 7,5% trở lên) dùng theo phương thức truyền ngắt quãng (bolus). Tuy nhiên, nồng độ quá cao dễ dẫn đến biến chứng tăng natri máu và toan chuyển hóa do tăng clo máu nặng.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Hồng Trung với đề tài "Nghiên cứu tác dụng của dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng" giải quyết khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam: đánh giá một phác đồ sử dụng dung dịch natriclorua ưu trương ở nồng độ vừa phải (3%) kết hợp giữa truyền bolus làm giảm nhanh ALNS tức thì và truyền tĩnh mạch liên tục nhằm duy trì nồng độ natri máu trong giới hạn cho phép để khống chế tăng ALNS tái phát.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá hiệu quả làm giảm áp lực nội sọ của phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
2. Đánh giá một số tác dụng khác của phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nặng (điểm hôn mê Glasgow $\le 8$) có chỉ định và được đặt thiết bị đo, theo dõi ALNS liên tục, xuất hiện các đợt tăng ALNS ($> 20\text{ mmHg}$).
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực và Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, phối hợp chuyên môn cùng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu và Chống độc - Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp hệ thống y văn quốc tế và trong nước về dịch tễ học, sinh lý bệnh tuần hoàn não và các can thiệp hồi sức thần kinh:

• Dịch tễ học chấn thương sọ não: Tại Hoa Kỳ, năm 2010 ghi nhận khoảng 2,5 triệu lượt khám cấp cứu do CTSN, trong đó 87% (2.826 ca) xuất viện, 11% (283.130 ca) nhập viện điều trị và khoảng 2% (52.844 ca) tử vong. Tại Australia (năm 2000), nghiên cứu hồi cứu tại 16 đơn vị hồi sức tích cực (ICU) trên 635 bệnh nhân CTSN ghi nhận tỷ lệ tử vong tại viện là 20,6%, sau 6 tháng là 24% và sau 12 tháng là 27%; chỉ khoảng 40% bệnh nhân CTSN nặng có kết cục phục hồi tốt theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS). Tại Việt Nam, thống kê giai đoạn 1999–2003 tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận 60.214 trường hợp vào viện vì CTSN với 7.329 trường hợp tử vong.
• Sinh lý tuần hoàn và áp lực nội sọ:
  • Lưu lượng máu não (LLMN): Não chiếm 15–20% lưu lượng tim, với LLMN trung bình 50 ml/100g/phút (chất xám gấp 4 lần chất trắng). Công thức xác định: $\text{LLMN} = \frac{\text{ALTMN}}{\text{Sức cản mạch não}}$, trong đó $\text{ALTMN} = \text{Huyết áp động mạch trung bình (HATB)} - \text{ALNS}$. Khả năng tự điều hòa mạch não duy trì khi HATB từ 50 đến 150 mmHg và bị mất khi ALNS vượt quá 30 mmHg.
  • Ảnh hưởng của khí máu: Áp lực riêng phần $\text{PaCO}_2$ quyết định mạnh mẽ sức cản mạch não (thay đổi $1\text{ mmHg } \text{PaCO}_2$ làm thay đổi khoảng 4% LLMN). Tình trạng ưu thán gây giãn mạch não dẫn đến "hội chứng ăn cắp máu não", trong khi hạ $\text{PaCO}_2$ gây co mạch ("hội chứng Robin Hood"). Tác giả cũng chỉ ra mức tiêu thụ oxy của não ($\text{CMRO}_2$) tính theo chênh lệch oxy máu động - tĩnh mạch ($\text{avDO}_2$): $\text{CMRO}_2 = \text{avDO}_2 \times \text{LLMN}$.
  • Thuyết Monro-Kellie và đường cong Langfitte: Thể tích hộp sọ hằng định ($V_{\text{não}} + V_{\text{máu}} + V_{\text{dịch não tủy}} + V_{\text{tổn thương}} = \text{Hằng định}$). Compliance của não biểu thị mối quan hệ giữa biến thiên thể tích và biến thiên áp lực ($C = \frac{\Delta V}{\Delta P}$). Khi vượt qua điểm tới hạn bù trừ, đường cong áp lực - thể tích chuyển sang pha mất bù, ALNS tăng vọt theo hàm số mũ.
  • Phù não: Phân loại gồm phù do tổn thương mạch máu (thủng hàng rào máu não), phù do nhiễm độc tế bào (suy bơm $\text{Na}^+/\text{K}^+\text{-ATP}$ase), phù áp lực thủy tĩnh và phù do giảm áp lực thẩm thấu huyết tương.
• Kỹ thuật theo dõi ALNS: Phân tích ưu nhược điểm của phương pháp đặt catheter não thất (tiêu chuẩn vàng, qua điểm Kocher vào não thất ba, cho phép đo và dẫn lưu dịch não tủy) so với các cảm biến đặt trong nhu mô não (cảm biến sợi quang Camino, Innerspace; cảm biến biến đổi áp điện strain gauge như Codman MicroSensor vỏ titan cáp nylon, Raumedic Neurovent-P, Pressio; và hệ thống túi khí Spiegelberg tự động chuẩn zero mỗi giờ).
• Vị trí của luận án: Điểm lại các công trình quốc tế về liệu pháp thẩm thấu (như nghiên cứu của Francony, Carole Ichai, Sean), tác giả chỉ ra phần lớn công trình trước đây tập trung vào nồng độ muối rất cao ($7,5% - 23,4%$) dùng dạng bolus đơn thuần. Luận án chọn hướng đi kiểm chứng phác đồ dung dịch natriclorua 3% phối hợp bolus và duy trì liên tục trên bệnh nhân CTSN nặng tại Việt Nam, đối chiếu trực tiếp với nhóm chứng sử dụng mannitol 20%.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các biến số đánh giá

Luận án dựa trên khung sinh lý bệnh học nội sọ của học thuyết Monro-Kellie, đường cong Langfitte và nguyên lý áp lực thẩm thấu qua màng tế bào / hàng rào máu não.

Thông số / Khái niệm	Công thức / Giá trị chuẩn	Ý nghĩa lâm sàng
Áp lực nội sọ (ALNS)	Bình thường: $0 - 15\text{ mmHg}$	Ngưỡng can thiệp điều trị: $> 20\text{ mmHg}$; Nguy cơ tụt não/tử vong: $> 25 - 30\text{ mmHg}$; Nguy cơ chết não: $> 50\text{ mmHg}$.
Áp lực tưới máu não (ALTMN)	$\text{ALTMN} = \text{HATB} - \text{ALNS}$	Duy trì mục tiêu $\text{ALTMN} \ge 60\text{ mmHg}$ để đảm bảo oxy mô não.
Phản ứng Cushing	Tăng HA, mạch chậm, thở không đều	Dấu hiệu muộn của tăng ALNS và chèn ép thân não.
Mức tiêu thụ oxy não ($\text{CMRO}_2$)	$\text{CMRO}_2 = \text{avDO}_2 \times \text{LLMN}$	Đánh giá chuyển hóa năng lượng của tổ chức não.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, có đối chứng, so sánh hai nhóm điều trị khi xuất hiện các đợt tăng ALNS $> 20\text{ mmHg}$:
  • Nhóm can thiệp: Điều trị bằng dung dịch Natriclorua 3% (truyền bolus kết hợp truyền tĩnh mạch liên tục).
  • Nhóm chứng: Điều trị bằng dung dịch Mannitol 20% (truyền bolus ngắt quãng).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có điểm GCS $\le 8$ điểm khi nhập viện hoặc sau phẫu thuật, được đặt thiết bị đo ALNS liên tục và có xuất hiện đợt tăng ALNS $> 20\text{ mmHg}$.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tụt huyết áp kéo dài không hồi phục, tổn thương phối hợp đe dọa tính mạng tức thì, tăng natri máu nặng trước điều trị ($> 155\text{ mmol/L}$), suy thận nặng hoặc có chống chỉ định can thiệp thẩm thấu.
• Kỹ thuật và trang thiết bị: Sử dụng hệ thống đo ALNS nhu mô não/não thất (bao gồm các đầu đo vi cảm biến và kỹ thuật Spiegelberg), máy thở cơ học kiểm soát thể tích, đường truyền tĩnh mạch trung tâm (TMTT) và huyết áp động mạch xâm lấn liên tục.
• Phác đồ hồi sức chung: Đảm bảo tư thế đầu cao $30^\circ$, trục đầu - cổ thẳng; an thần giảm đau bằng fentanyl phối hợp propofol; thở máy duy trì $\text{PaCO}_2$ từ $35 - 40\text{ mmHg}$, $\text{PaO}_2 > 70\text{ mmHg}$, $\text{SpO}_2 > 94%$; kiểm soát thân nhiệt tránh sốt; dự phòng co giật bằng phenytoin ($18\text{ mg/kg}$ liều nạp, duy trì $5\text{ mg/kg/ngày}$); kiểm soát đường máu và dự phòng loét tiêu hóa do stress.
• Tiêu chí đánh giá:
  • Mức độ và khoảng giảm ALNS tại các thời điểm sau truyền.
  • Thời gian đưa ALNS về $\le 20\text{ mmHg}$ trong đợt tăng đầu tiên.
  • Thời gian duy trì ALNS $\le 20\text{ mmHg}$ và khoảng cách giữa các đợt tăng ALNS.
  • Tỷ lệ đáp ứng và thành công theo tiêu chuẩn Carole Ichai.
  • Ảnh hưởng huyết động (HATB, tần số tim, áp lực TMTT, ALTMN) và nội môi (nồng độ $\text{Na}^+$, $\text{K}^+$, $\text{Cl}^-$, pH máu, thể tích nước tiểu).
  • Tỷ lệ tử vong tại ICU, kết cục lâm sàng khi ra viện, và giá trị dự báo kết cục qua diện tích dưới đường cong ROC (AUC).
• Xử lý số liệu: Thống kê y học sử dụng các thuật toán so sánh biến định lượng, biến định tính, phân tích tương quan giữa nồng độ natri máu với khoảng giảm ALNS, phân tích đường cong ROC xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của ALNS và ALTMN trong dự đoán kết cục.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận của hồi sức thần kinh trong CTSN nặng:

1. Dịch tễ và cơ chế chấn thương: Phân tích tình hình CTSN trên thế giới và Việt Nam; phân loại tổn thương tiên phát (tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, máu tụ trong não, dập não, tổn thương sợi trục lan tỏa do lực xé rách) và tổn thương thứ phát do thiếu máu cục bộ, phù não và phóng thích các chất độc tế bào (glutamate, aspartate, cytokine, gốc tự do).
2. Tuần hoàn dịch não tủy và thể tích nội sọ: Người trưởng thành có khoảng 140 ml dịch não tủy, tốc độ sinh dịch $0,35 - 4\text{ ml/phút}$ chủ yếu tại đám rối mạch mạc, lưu thông qua lỗ Monro, cống Sylvius, lỗ Magendie/Luschka vào khoang dưới nhện và hấp thu tại các hạt màng nhện xoang tĩnh mạch dọc. Khi có tổn thương choán chỗ, dịch não tủy và máu tĩnh mạch là hai thành phần đệm dịch chuyển đầu tiên để duy trì áp lực nội sọ.
3. Các thể thoát vị não: Mô tả chi tiết giải phẫu 3 thể tụt não chính: thoát vị trung tâm (tổn thương gian não, não giữa, thân não), thoát vị qua lều tiểu não/thái dương (thùy giun chèn ép thân não và dây thần kinh sọ số III gây giãn đồng tử cùng bên), và thoát vị dưới liềm đại não (đẩy lệch cấu trúc đường giữa).
4. Phương pháp đo ALNS: Tổng quan chi tiết 4 vị trí đặt cảm biến (não thất, nhu mô não, dưới màng cứng, ngoài màng cứng). Đánh giá cơ chế hoạt động của catheter não thất dẫn truyền cột nước, đầu đo sợi quang (Camino, Innerspace), cảm biến áp điện (Codman MicroSensor, Raumedic Neurovent-P, Pressio) và hệ thống túi khí Spiegelberg.
5. Các biện pháp hạ ALNS: Phân tích tác dụng dược lý của mannitol 20%, natriclorua ưu trương, liệu pháp tăng thông khí tạm thời, hôn mê bằng barbiturate (thiopental), và phẫu thuật mở sọ giảm áp.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận triển khai nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh và phân nhóm: Phân định tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu cho các bệnh nhân CTSN nặng có chỉ định đo ALNS liên tục. Bệnh nhân được phân vào nhóm can thiệp (Natriclorua 3%) và nhóm chứng (Mannitol 20%).
• Quy trình can thiệp:
  • Khi ALNS $> 20\text{ mmHg}$, tiến hành truyền bolus dung dịch thẩm thấu theo liều chuẩn dựa trên trọng lượng cơ thể.
  • Ở nhóm can thiệp, sau liều bolus natriclorua 3%, duy trì truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ được chuẩn độ theo nồng độ natri máu mục tiêu ($145 - 155\text{ mmol/L}$) và áp lực thẩm thấu máu.
  • Ở nhóm chứng, sử dụng mannitol 20% truyền bolus ngắt quãng mỗi $4 - 6\text{ giờ}$ khi có cơn tăng ALNS.
• Kỹ thuật đặt thiết bị đo ALNS: Mô tả quy trình vô khuẩn, kỹ thuật khoan sọ tại điểm Kocher hoặc bản sọ trán để đưa catheter/cảm biến vào nhu mô hoặc não thất, kết nối với máy theo dõi liên tục.
• Quy chuẩn định nghĩa biến số: Định nghĩa đợt tăng ALNS, khoảng giảm ALNS ($\Delta\text{ALNS} = \text{ALNS}{\text{trước}} - \text{ALNS}{\text{sau}}$), thời gian hạ áp lực về mức an toàn ($\le 20\text{ mmHg}$), tiêu chuẩn đáp ứng điều trị theo Carole Ichai, các ngưỡng biến chứng tăng natri máu, tăng áp lực thẩm thấu và suy thận cấp.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng Đạo đức và Hội đồng Chấm luận án cấp Cơ sở Trường Đại học Y Hà Nội thông qua, có sự đồng thuận từ thân nhân bệnh nhân.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu thập được trong quá trình theo dõi lâm sàng:

[Các mốc đánh giá ALNS và Huyết động]
ALNS nền ban đầu -> Cơn tăng ALNS (>20 mmHg) -> Truyền bolus thẩm thấu (NaCl 3% / Mannitol 20%) 
                -> Theo dõi ALNS, ALTMN, HATB, CVP theo các mốc thời gian
                -> Đánh giá thời gian ALNS <= 20 mmHg & Khoảng cách giữa các cơn
                -> Xét nghiệm Na+, K+, Cl-, pH, Nước tiểu -> Đánh giá kết cục ICU & ROC

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
   • Phân bố theo giới tính, nhóm tuổi (chiếm ưu thế ở độ tuổi lao động trẻ), nguyên nhân chấn thương (chủ yếu là tai nạn giao thông).
   • Tình trạng lâm sàng khi vào viện: Dấu hiệu sinh tồn, điểm hôn mê Glasgow ban đầu, phản xạ đồng tử với ánh sáng.
   • Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não: Các thể tổn thương (máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dập não, phù não lan tỏa, độ lệch đường giữa). Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy máu tụ hoặc mở sọ giải tỏa não trước khi đưa vào theo dõi ALNS.
2. Hiệu quả hạ áp lực nội sọ:
   • Trị số ALNS ngay sau đặt dụng cụ và tại thời điểm bắt đầu điều trị tăng ALNS giữa hai nhóm.
   • Diễn biến ALNS trung bình và khoảng giảm ALNS theo các mốc thời gian sau truyền bolus dung dịch thẩm thấu tính trên toàn bộ các đợt tăng ALNS.
   • Phân tích dưới nhóm: Khoảng giảm ALNS ở nhóm bệnh nhân có phẫu thuật sọ não so với nhóm điều trị nội khoa không phẫu thuật.
   • Tỷ lệ đáp ứng thành công và mức độ đáp ứng hạ ALNS theo phân loại của Carole Ichai.
   • Mối tương quan thuận giữa nồng độ natri máu đạt được với mức độ giảm ALNS ở nhóm dùng natriclorua 3%.
   • Thời gian cần thiết để đưa ALNS về $\le 20\text{ mmHg}$ trong đợt tăng đầu tiên; thời gian duy trì ALNS dưới ngưỡng an toàn và khoảng thời gian xuất hiện lại đợt tăng ALNS tiếp theo giữa hai phác đồ.
3. Ảnh hưởng huyết động và các thông số sinh hóa:
   • Huyết động: Thay đổi HATB, tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm (TMTT) và ALTMN sau can thiệp. Nhóm natriclorua 3% thể hiện khả năng duy trì HATB và cải thiện ALTMN ổn định hơn, không gây tụt huyết áp.
   • Điện giải và toan kiềm: Biến thiên nồng độ $\text{Na}^+$, $\text{K}^+$, $\text{Cl}^-$, pH máu động mạch và lưu lượng nước tiểu sau điều trị. Ghi nhận tình trạng tăng natri máu và tăng clo máu trong giới hạn có thể kiểm soát được ở nhóm muối ưu trương.
   • Biến chứng: Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng toàn thân, biến chứng suy thận, đái tháo nhạt, rối loạn toan kiềm và biến chứng cơ học / nhiễm khuẩn liên quan đến vị trí đặt dụng cụ đo ALNS.
4. Kết cục điều trị và giá trị tiên lượng:
   • Tỷ lệ tử vong chung tại ICU và phân loại kết cục người bệnh khi rời khoa Hồi sức.
   • Mối liên quan giữa hiệu quả hạ ALNS trong đợt đầu, mức độ tăng ALNS ban đầu, tiền sử can thiệp phẫu thuật với kết cục sống/chết của người bệnh.
   • Đường cong đặc trưng hoạt động thu nhận (ROC) và diện tích dưới đường cong (AUC) trong việc sử dụng ALTMN và ALNS ở đợt tăng đầu tiên để dự báo khả năng điều trị thành công, nguy cơ thất bại và nguy cơ tử vong.

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung biện giải, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm lâm sàng và kỹ thuật đo ALNS: Bàn luận về tính tương đồng của mẫu nghiên cứu đối với phân bố tuổi, giới, cơ chế chấn thương và độ nặng theo GCS so với các nghiên cứu CTSN nặng kinh điển. Phân tích độ an toàn và độ tin cậy của phương pháp đo ALNS nhu mô não (Spiegelberg và cảm biến áp điện), khẳng định tính khả thi của kỹ thuật trong điều kiện hồi sức tại Việt Nam với tỷ lệ tai biến thấp.
• Về hiệu lực hạ áp lực nội sọ: So sánh động học giảm ALNS giữa natriclorua 3% và mannitol 20%. Kết quả của luận án phù hợp với nhận định của Francony và Carole Ichai về khả năng giảm ALNS nhanh chóng của dung dịch muối ưu trương. Phân tích ưu thế của việc phối hợp truyền liên tục natriclorua 3% giúp kéo dài thời gian duy trì ALNS $\le 20\text{ mmHg}$, làm giãn khoảng cách giữa các đợt tăng ALNS so với việc chỉ dùng bolus ngắt quãng mannitol 20%.
• Về cơ chế cải thiện ALTMN và huyết động: Giải thích hiện tượng natriclorua 3% giúp nâng HATB nhẹ nhờ tăng thể tích tuần hoàn hiệu dụng nội mạch mà không gây mất nước ồ ạt qua thận như mannitol. Nhờ đó, ALTMN được cải thiện kép: vừa do giảm ALNS vừa do duy trì hoặc tăng nhẹ HATB ($\text{ALTMN} = \text{HATB} - \text{ALNS}$).
• Về an toàn nội môi và các rối loạn điện giải: Đối chiếu với các báo cáo của Sean về nguy cơ tăng natri máu khi dùng muối ưu trương. Tác giả luận giải việc duy trì natri máu ở khoảng $145 - 155\text{ mmol/L}$ mang lại hiệu quả chống phù não tối ưu mà không gây biến chứng thần kinh do hủy myelin trung tâm cầu não (central pontine myelinolysis) hay suy thận cấp. Bàn luận về tình trạng toan chuyển hóa do tăng clo máu nhẹ và phương thức điều chỉnh trong hồi sức.
• Về giá trị dự báo của các chỉ số nội sọ: Thảo luận ý nghĩa của các mô hình tiên lượng dựa trên đường cong ROC của ALNS và ALTMN trong việc nhận diện sớm các ca bệnh nguy cơ thất bại điều trị nội khoa để kịp thời cân nhắc phẫu thuật mở sọ giảm áp.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả nổi bật

1. Hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ: Phác đồ sử dụng dung dịch natriclorua 3% truyền bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch có hiệu quả làm giảm ALNS rõ rệt trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Tác dụng hạ ALNS xuất hiện nhanh, đưa trị số ALNS về ngưỡng an toàn ($\le 20\text{ mmHg}$) và duy trì thời gian kiểm soát áp lực nội sọ kéo dài hơn so với nhóm dùng mannitol 20%.
2. Duy trì ổn định huyết động và tưới máu não: Dung dịch natriclorua 3% giúp duy trì huyết áp động mạch trung bình, cải thiện áp lực tĩnh mạch trung tâm và nâng cao áp lực tưới máu não ($\text{ALTMN} \ge 60\text{ mmHg}$), không gây tụt huyết áp thứ phát do mất nước qua thận.
3. Mối liên quan sinh hóa và hiệu lực điều trị: Xác lập mối tương quan giữa mức độ tăng natri máu có kiểm soát với mức độ giảm ALNS; phác đồ duy trì nồng độ natri máu trong giới hạn mục tiêu giúp hạn chế các đợt bùng phát tăng ALNS tái diễn.
4. Hồ sơ an toàn: Các biến chứng toan chuyển hóa do tăng clo máu và tăng natri máu khi áp dụng phác đồ natriclorua 3% đều nằm trong ngưỡng kiểm soát lâm sàng, không ghi nhận các biến chứng suy thận cấp nặng hay tổn thương cầu não do áp lực thẩm thấu khi được theo dõi sát điện giải đồ.
5. Giá trị tiên lượng: Xác định được giá trị dự báo kết cục điều trị và nguy cơ tử vong của bệnh nhân CTSN nặng thông qua các ngưỡng ALNS và ALTMN đo được trong đợt tăng áp lực đầu tiên bằng mô hình phân tích diện tích dưới đường cong ROC.

Những đóng góp mới của luận án

• Về mặt thực tiễn lâm sàng: Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu đầu tiên tại Việt Nam áp dụng và chuẩn hóa phác đồ truyền bolus kết hợp truyền tĩnh mạch liên tục dung dịch natriclorua 3% có theo dõi ALNS xâm lấn liên tục trong điều trị tăng ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng.
• Giá trị ứng dụng điều trị: Cung cấp cơ sở khoa học và bằng chứng thực nghiệm vững chắc chứng minh dung dịch natriclorua 3% là giải pháp thay thế an toàn, hiệu quả cho mannitol 20%, đặc biệt trên các bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc có nguy cơ tụt huyết áp.
• Kiến nghị thực tiễn: Tác giả kiến nghị đưa kỹ thuật theo dõi ALNS liên tục và phác đồ natriclorua 3% vào quy trình điều trị thường quy tại các đơn vị Hồi sức Cấp cứu tiếp nhận bệnh nhân chấn thương sọ não nặng; cần kiểm soát chặt chẽ điện giải đồ, khí máu động mạch và áp lực thẩm thấu máu trong suốt quá trình truyền dịch.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và thiết kế nghiên cứu được trình bày trong văn bản:

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm hồi sức tuyến tỉnh (Khoa Hồi sức tích cực và Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc), cỡ mẫu nghiên cứu bị giới hạn bởi số lượng bệnh nhân CTSN nặng thỏa mãn tiêu chuẩn đặt dụng cụ đo ALNS liên tục.
  • Thời gian theo dõi kết cục chính của người bệnh tập trung trong giai đoạn điều trị hồi sức tích cực (thời điểm rời ICU/xuất viện), chưa theo dõi đánh giá di chứng thần kinh và thang điểm GOS dài hạn sau 6 tháng hoặc 12 tháng.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để chuẩn hóa liều lượng truyền liên tục tối ưu cho từng phân nhóm tổn thương giải phẫu trên phim cắt lớp vi tính.
  • Tiến hành các thử nghiệm lâm sàng theo dõi dài hạn đánh giá chất lượng cuộc sống, chức năng nhận thức và phục hồi thần kinh của bệnh nhân sau xuất viện.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn có giá trị cao cho các đối tượng:

• Bác sĩ Hồi sức cấp cứu, Hồi sức tích cực và Gây mê hồi sức: Cung cấp phác đồ chi tiết về liều dùng, phương thức phối hợp bolus và truyền liên tục dung dịch natriclorua 3%, cách theo dõi và xử trí các biến loạn điện giải (natri, clo) và toan kiềm.
• Bác sĩ Ngoại Thần kinh: Cung cấp dữ liệu lâm sàng về mối liên quan giữa phẫu thuật sọ não (lấy máu tụ, mở sọ giải tỏa) với đáp ứng hạ ALNS khi dùng liệu pháp thẩm thấu, hỗ trợ chỉ định can thiệp ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại.
• Nghiên cứu sinh, Học viên Sau đại học chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu - Chống độc và Thần kinh: Cung cấp khung lý thuyết hoàn chỉnh về sinh lý tuần hoàn não, các phương pháp đo ALNS xâm lấn (catheter não thất, vi cảm biến áp điện, hệ thống Spiegelberg) và phương pháp luận thiết kế nghiên cứu can thiệp trong hồi sức thần kinh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao dung dịch Natriclorua 3% lại được lựa chọn để thay thế hoặc bổ sung cho Mannitol 20% trong điều trị tăng áp lực nội sọ?

Mannitol 20% là thuốc lợi niệu thẩm thấu truyền thống nhưng có nhược điểm gây tụt huyết áp do mất dịch qua thận và có thể thấm qua hàng rào máu não bị tổn thương gây hiện tượng tái phù não (rebound). Dung dịch natriclorua 3% tạo ra chênh lệch áp lực thẩm thấu hiệu quả để rút nước từ mô não bị phù vào lòng mạch mà không gây tụt huyết áp, đồng thời giúp ổn định huyết áp động mạch trung bình, duy trì áp lực tưới máu não và hạn chế hiện tượng tích lũy gây tái phù.

2. Phác đồ sử dụng dung dịch Natriclorua 3% trong luận án có điểm gì đặc biệt?

Luận án áp dụng phác đồ kết hợp: sử dụng liều truyền nhanh ngắt quãng (bolus) khi xuất hiện cơn tăng ALNS $> 20\text{ mmHg}$ để hạ nhanh áp lực nội sọ tức thì, sau đó kết hợp truyền tĩnh mạch liên tục được chuẩn độ theo nồng độ natri máu nhằm duy trì áp lực thẩm thấu ổn định, ngăn ngừa các đợt tăng ALNS bùng phát trở lại.

3. Phương pháp đo áp lực nội sọ nào được sử dụng và đánh giá trong nghiên cứu?

Luận án sử dụng và phân tích các phương pháp đo ALNS xâm lấn gồm: đặt catheter trong não thất (tiêu chuẩn vàng, vừa đo vừa dẫn lưu dịch não tủy) và đặt đầu nhận cảm trong nhu mô não (bao gồm cảm biến sợi quang như Camino, cảm biến áp điện strain-gauge như Codman MicroSensor và kỹ thuật túi khí Spiegelberg tự động chuẩn zero).

4. Áp lực tưới máu não (ALTMN) thay đổi như thế nào khi điều trị bằng Natriclorua 3%?

$\text{ALTMN}$ được tính bằng công thức $\text{HATB} - \text{ALNS}$. Khi điều trị bằng natriclorua 3%, ALTMN được cải thiện rõ rệt nhờ cơ chế kép: làm giảm nhanh trị số ALNS trong khi vẫn duy trì hoặc làm tăng nhẹ huyết áp động mạch trung bình (HATB), đảm bảo mục tiêu $\text{ALTMN} \ge 60\text{ mmHg}$ để duy trì lưu lượng tưới máu cho các tế bào não.

5. Các biến chứng chính cần theo dõi khi sử dụng dung dịch Natriclorua 3% là gì?

Các biến chứng cần theo dõi sát bao gồm tình trạng tăng natri máu quá mức, tăng áp lực thẩm thấu máu và toan chuyển hóa do tăng clo máu ($\text{hyperchloremic metabolic acidosis}$). Luận án chỉ ra rằng khi duy trì natri máu trong khoảng mục tiêu an toàn ($145 - 155\text{ mmol/L}$) và theo dõi định kỳ khí máu động mạch, các rối loạn này hoàn toàn có thể kiểm soát được trên lâm sàng.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Lê Hồng Trung đã giải quyết thành công mục tiêu đánh giá tác dụng của phác đồ truyền bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Kết quả nghiên cứu chứng minh dung dịch natriclorua 3% có hiệu lực hạ áp lực nội sọ nhanh chóng, duy trì thời gian kiểm soát áp lực nội sọ kéo dài, bảo đảm áp lực tưới máu não và ổn định huyết động tốt hơn so với phác đồ ngắt quãng bằng mannitol 20%. Công trình khẳng định giá trị ứng dụng của kỹ thuật theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn liên tục và cung cấp một phác đồ hồi sức thẩm thấu an toàn, hiệu quả, đóng góp thiết thực vào việc nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH HÌNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN THẾ GIỚI Chấn thương sọ não là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở nam giới trẻ ở các nước đang phát triển [3] và nó được gọi như là “một đại dịch toàn cầu im lặng” [4]. Khoảng một nửa số bệnh nhân tử vong do chấn thương bao gồm một CTSN quan trọng góp phần là nguyên nhân tử vong. Tại Hoa Kỳ: mỗi năm có khoảng 30 triệu người bị chấn thương phải vào các khoa cấp cứu điều trị, trong đó khoảng 16% được chẩn đoán ban đầu hoặc chẩn đoán sau đó là có CTSN.

Năm 2010 có 2,5 triệu người phải vào các khoa cấp cứu vì CTSN, trong đó có 87% (2.826 người) được điều trị khỏi và ra viện, 11% (283.130 người) phải nhập viện điều trị lâu dài hoặc tái nhập viện và khoảng 2% (52.844 người) đã tử vong [5]. Tại Australia, năm 2000: một nghiên cứu điều tra CTSN đã hồi cứu tất cả các bệnh nhân được nhận vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU: the intensive care unit) của 16 trung tâm trong 6 tháng. Trong số 635 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 20,6%, tỷ lệ tử vong sau 6 tháng là 24%, tỷ lệ tử vong sau 12 tháng là 27%. Những người sống sót được đánh giá theo thang điểm kết cục Glasgow: ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng tương ứng là 45% và 41%, những người sống sót bị tàn tật nặng hoặc sống thực vật.

Chỉ có khoảng 40% bệnh nhân CTSN nặng được điều trị tại ICU có kết cục tốt. Tại Việt Nam: chưa có số liệu thống kê chính thức trên toàn quốc được công bố. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1999 đến 2003 có 60.214 người vào viện vì CTSN, số tử vong là 7.329 người nhập viện, số tử vong là 1. Lưu lượng máu não Não là một trong những cơ quan cần cung cấp nhiều máu nhất.

Lưu lượng tưới máu não tại các vùng khác nhau từ 20 - 80 ml/100g/phút (trung bình 50 ml/100g/phút), chiếm 15 - 20% lưu lượng tim [7], [8], [9], [10], [11], LLMN của chất xám gấp bốn lần chất trắng [8], [12]. Khi LLMN giảm xuống còn 40 - 50%, điện não sẽ thay đổi và toan chuyển hóa ở não sẽ xuất hiện, đây là giới hạn cuối cùng của dòng máu não. LLMN = ALTMN / Sức cản mạch não Trong đó: ALTMN = HAĐM trung bình - ALNS Như vậy LLMN phụ thuộc vào HAĐM trung bình, ALNS và sức cản mạch não. Bình thường LLMN được đảm bảo nhờ sự tự điều hòa của mạch não.

Mạch máu não giãn ra khi HAĐM trung bình thấp và co lại khi HAĐM trung bình cao, giới hạn của sự tự điều hòa trong khoảng HAĐM trung bình từ 50 - 150 mmHg [13]. Khi HAĐM trung bình nhỏ hơn 50 mmHg có thể gây ra thiếu máu não và lớn hơn 150 mmHg gây ra tổn thương mao mạch não hoặc phù não [10]. Một số rối loạn chuyển hóa, tác dụng dược lý của một số thuốc mê [14] hoặc khi ALNS > 30 mmHg sẽ làm mất khả năng tự điều hòa [12]. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não * Mức tiêu thụ oxy của não Não có mức chuyển hóa cao và hằng định, những vùng hoạt động mạnh, mức chuyển hóa sẽ cao và cần cung cấp nhiều oxy thì lưu lượng máu não sẽ cao hơn, tác dụng này thông qua một số chất chuyển hóa tác dụng thành mạch như: H+, K+, CO2, adenosine, các chất trung gian glycolytic, các chất chuyển hóa phospholipid [15] và gần đây phát hiện thêm nitric oxide [16].

6 Mức tiêu thụ oxy của não (CMRO2) phụ thuộc vào LLMN và chênh lệch ôxy máu giữa động mạch và tĩnh mạch (avDO2) có thể biểu diễn theo công thức sau: CMRO2 = avDO2 x LLMN hoặc avDO2 = CMRO2 / LLMN * Áp lực khí cacbonic trong máu Áp lực khí cacbonic trong máu (PaCO2) tác động mạnh đến sức cản mạch não [17], [18]. Ưu thán (PaCO2 tăng) làm giãn mạch não, tăng lưu lượng tưới máu não. Nhược thán (PaCO 2 giảm) có tác dụng ngược lại. Trong giới hạn từ 20 - 30 mmHg, khi PaCO 2 thay đổi 1 mmHg, lưu lượng tưới máu não thay đổi khoảng 4%.

Với PaCO2 bằng 100 mmHg, mạch não sẽ giãn tối đa và LLMN não đạt lớn nhất. Khi PaCO 2 giảm còn 20 - 25 mmHg LLMN sẽ giảm còn 40% [19], [20] và khi PaCO2 còn 10 - 20 mmHg, mạch não co tối đa cùng với hậu quả thiếu máu não [15], [12]. Từ sự đáp ứng khác nhau của thành mạch với cacbonic mà có các hiện tượng: "hội chứng máu quá thừa" [21] do mạch giãn tối đa cung cấp ô xy vượt quá nhu cầu; “hội chứng ăn cắp máu não” khi mạch máu ở vùng tổn thương không đáp ứng với những thay đổi của cacbonic, trong khi phần còn lại của tuần hoàn não đáp ứng bình thường. Vì vậy tăng PaCO2 sẽ làm máu di chuyển từ vùng tổn thương sang vùng lành, như vậy tổ chức não đã thiếu máu lại càng thiếu hơn; hội chứng Robin Hood hay "ăn cắp lại” xảy ra khi PaCO2 giảm sẽ làm máu chuyển từ vùng mô lành sang vùng tổn thương [17].

* Áp lực khí oxy trong máu động mạch Áp lực khí oxy trong máu động mạch (PaO2) ít ảnh hưởng hơn so với PaCO2 trên lưu lượng tưới máu não. LLMN không đổi khi PaO 2 > 50 mmHg, tăng nhẹ khi PaO2 < 50 mmHg và tăng gấp đôi khi PaO2 < 30 mmHg với PaCO2 ổn định [12], [17]. Nếu phối hợp với giảm PaCO 2 (do tăng không khí) LLMN sẽ không tăng cho đến khi PaO 2 < 35 mmHg [17]. LLMN sẽ giảm khi PaO2 > 350 mmHg.

7 t) phú g/ 100 / (ml N M LL Biểu đồ 1. Liên quan giữa HATB, PaCO2, PaO2 với LLMN 12 * Các yếu tố khác ảnh hưởng đến lưu lượng máu não - Độ nhớt của máu: LLMN sẽ tăng khi thiếu máu nặng hoặc độ nhớt của máu giảm và LLMN sẽ giảm khi độ nhớt của máu tăng [12]. - Nhiệt độ cơ thể: LLMN giảm khi có hạ nhiệt độ và ngược lại. Tốc độ tiêu thụ ô xy của não và LLMN tăng song song tới khi nhiệt độ đạt 42oC.

- Các thuốc mê: Đa số đều ảnh hưởng rõ rệt tới LLMN, các thuốc mê bốc hơi đều làm tăng LLMN, có thể gây tăng thể tích và ứ máu não. Các thuốc mê đường tĩnh mạch thường làm giảm LLMN, trừ ketamin. Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy Người lớn có khoảng 140 ml dịch não tủy. Nó được tạo ra với tốc độ 0,35 - 4 ml/phút và cân bằng trong khoang dưới nhện - tủy sống.

Dịch não tủy hình thành phần lớn từ các đám rối mạch mạc ở các thành não thất nhờ cơ chế vận chuyển tích cực của natri kéo theo nước. Một lượng nhỏ tạo nên từ dịch thấm của tổ chức qua đường nhu mô tới não thất hoặc dọc theo các kênh quanh mạch đổ vào khoang dưới nhện. Tuần hoàn dịch não tủy xảy ra trong hệ thống não thất và khoang dưới nhện, gồm: hai não thất bên nằm ở hai bán cầu đại não, não thất ba nằm vùng giao thông với não thất bên bởi lỗ monro, với não thất bốn qua cống sylvius. 8 Từ não thất bốn dịch não tủy vào khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka.

Sau đó tuần hoàn dịch não tủy được tái hấp thu vào máu tại các búi mao mạch nhỏ của màng nhện nằm ở các xoang dọc. Sự khác biệt của các thành phần giữa dịch não tủy và huyết tương là nhờ hàng rào máu - dịch não tủy. Áp lực và thể tích dịch não tuỷ phụ thuộc tốc độ tái tạo, sự lưu thông và tốc độ hấp thu của nó. Để đảm bảo có hấp thu, áp lực dịch não tủy phải lớn hơn áp lực xoang dọc, khi áp lực trong xoang dọc tăng lên (như đường tĩnh mạch về bị cản trở), hấp thu sẽ chậm lại.

Áp lực nội sọ và compliance của não 1. Áp lực nội sọ Não nằm trong hộp sọ kín và không giãn nở. Chức năng của não phụ thuộc vào sự duy trì tuần hoàn trong khoang đó. Máu được đẩy vào hộp sọ nhờ huyết áp động mạch.

Sự tác động tương hỗ giữa các thành phần trong sọ và áp lực động mạch tạo nên một áp lực trong sọ [12]. ALNS bình thường ≤ 15 mmHg (thông thường < 10mmHg) [12], [22], thay đổi theo nhịp thở và mạch đập, được coi như áp lực của não thất đo được khi nằm ngửa, thở êm. Vì hộp sọ không giãn nở, sự duy trì ALNS bình thường phải dựa trên sự hằng định về thể tích (volume: V) trong sọ. Vmáu + Vdịch não tuỷ + Vnão = Hằng định Để có sự hằng định đó, khi thể tích của một thành phần tăng lên thì một trong hai thành phần thể tích còn lại phải giảm xuống [23], [24].

Vì vậy, dịch não tủy và máu não được coi là những bộ phận giảm áp của hệ thống, nhờ nó mà ALNS tăng lên sẽ không đáng kể khi có tăng thể tích của thành phần khác trong một thời gian nhất định (pha còn bù). Bản chất, tốc độ, độ lớn và thời gian của tăng thể tích quyết định khả năng hoạt động có hiệu quả của bộ phận "giảm áp". Khi nó đã bão hòa hoặc không còn hiệu quả thì ALNS sẽ tăng theo cấp số nhân (pha mất bù).2: Đường cong áp lực - thể tích [25] (P: pressure - áp lực; V: volume - thể tích; d: khoảng chênh lệch) 1. Compliance của não Từ đường cong áp lực - thể tích, ở một mức ALNS sẽ cho biết tính đàn hồi của hệ thống.

Sự đàn hồi (elastance: E) là sức bền để não giãn ra và compliance (C) là sự nghịch đảo của nó [26]: (Δ: khoảng chênh lệch) Compliance tốt có nghĩa là: sự thay đổi một thể tích lớn trong sọ chỉ làm thay đổi nhỏ ALNS và compliance kém là khi thay đổi một thể tích nhỏ sẽ làm thay đổi lớn ALNS (2 điểm A và B trên biểu đồ biểu đồ 1. Compliance biến thiên theo ALNS, thay đổi tùy cá thể và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: bản chất thương tổn, PaO2, PaCO2, nhiệt độ, HAĐM, các thuốc… Compliance rất có giá trị trong tiên lượng sớm vì khi ALNS còn trong giới hạn bình thường (điểm 1- 4 trên biểu đồ 1.2) không thể dự báo được ALNS còn tăng hay không nếu không xác định được compliance. Ngoài ra, compliance có thể được cải thiện trước khi có giảm ALNS trong điều trị [26]. Compliance của các thành phần trong sọ Tổ chức não có khả năng bù trừ lớn và tương đối nhanh.

Nó có thể chịu đựng được thay đổi 10 - 15% thể tích trong khoảng 15 - 30 phút.