Khóa luận về kỹ thuật chụp và hình ảnh cộng hưởng từ xuất huyết não tại Bệnh viện Bạch Mai

Khóa luận trình bày kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ xuất huyết não tại Bệnh viện Bạch Mai, cung cấp thông tin hữu ích cho nghiên cứu.

• Tác giả: Trần Đức Lương
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Anh Tuấn
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Kỹ thuật hình ảnh
• Đề tài: Kỹ Thuật Chụp Và Đặc Điểm Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Xuất Huyết Não Tại Bệnh Viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH MINH HỌA
• 1. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.1.1. Trên thế giới
• 1.1.2. Tại Việt Nam
• 1.2. Giải phẫu sọ não trên MRI
• 1.2.1. Hình ảnh giải phẫu sọ não hướng Axial
• 1.2.2. Hình ảnh giải phẫu sọ não hướng Sagittal
• 1.2.3. Hình ảnh giải phẫu sọ não hướng Coronal
• 1.2.4. Hình ảnh giải phẫu mạch máu não
• 1.3. Bệnh lý xuất huyết não
• 1.3.1. Nguyên nhân bệnh lý
• 1.3.2. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.3. Các phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh
• 1.3.3.1. Chụp CLVT sọ não và mạch não
• 1.3.3.1.1. Chụp CLVT sọ não
• 1.3.3.1.2. Chụp CLVT mạch não
• 1.3.3.2. Chọc dò dịch não tủy
• 1.3.3.3. Chụp CHT sọ não
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.4. Quy trình chụp CHT xuất huyết não
• 2.2.5. Biện pháp hạn chế sai số
• 2.2.6. Quy trình thu thập thông tin
• 2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.2.9. Nội dung nghiên cứu và các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
• 2.2.9.1. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.9.2. Biến số, chỉ số trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phân bố theo tuổi
• 3.2. Phân bố theo giới tính
• 3.3. Dấu hiệu trên MRI
• 3.4. Vị trí chảy máu nhu mô não và não thất
• 3.5. Kích thước của ổ xuất huyết não
• 3.6. Số lượng khối máu tụ trong nhu mô não
• 3.7. Xuất huyết gây phù não xung quanh khối máu tụ trong nhu mô não
• 3.8. Đặc điểm tín hiệu xuất huyết não trên CHT
• 3.9. Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT trên bệnh nhân xuất huyết não
• 4. CHƯƠNG IV: ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ
• 4.1. Đặc điểm hình ảnh khối máu tụ trên CHT
• 4.2. Kích thước khối máu tụ
• 4.3. Số lượng khối máu tụ
• 4.4. Vị trí khối máu tụ
• 4.5. Xuất huyết gây phù não quanh khối máu tụ
• 4.6. Tín hiệu của khối máu tụ trên xung T2*
• 4.7. Tín hiệu của khối máu tụ trên xung Flair
• 4.8. Tín hiệu của khối máu tụ trên xung Diffusion
• 4.9. Đặc điểm kỹ thuật chụp CHT trên bệnh nhân xuất huyết não
• 4.10. Các chuỗi xung CHT bệnh nhân được chụp
• 4.11. Nhiễu ảnh trên CHT
• 4.12. So sánh giá trị chẩn đoán khi sử dụng chuỗi xung đầy đủ và rút gọn
• 4.13. Đặc điểm hình ảnh của xuất huyết não trên cộng hưởng từ
• 4.14. Kỹ thuật chụp CHT xuất huyết não
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Tóm tắt

I. Tổng quan về hình ảnh cộng hưởng từ xuất huyết não tại Bệnh viện Bạch Mai

Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết não. Tại Bệnh viện Bạch Mai, CHT được sử dụng để xác định vị trí và mức độ tổn thương não do xuất huyết. Phương pháp này cung cấp hình ảnh rõ nét, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời. Xuất huyết não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế, do đó việc chẩn đoán sớm là rất cần thiết.

1.1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trong xuất huyết não

Hình ảnh CHT cho thấy các khối máu tụ với tín hiệu khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn xuất huyết. Trong giai đoạn cấp tính, khối máu tụ thường có tín hiệu tăng trên chuỗi xung T2 và FLAIR. Điều này giúp phân biệt xuất huyết não với các bệnh lý khác.

1.2. Vai trò của Bệnh viện Bạch Mai trong chẩn đoán xuất huyết não

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở y tế hàng đầu tại Việt Nam trong việc áp dụng công nghệ CHT. Các bác sĩ tại đây đã thực hiện nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của xuất huyết não, từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán xuất huyết não

Mặc dù CHT mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong việc chẩn đoán xuất huyết não. Đầu tiên, không phải tất cả các trường hợp xuất huyết đều được phát hiện kịp thời. Thứ hai, việc phân tích hình ảnh CHT đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ. Cuối cùng, chi phí cho việc chụp CHT có thể là một rào cản đối với nhiều bệnh nhân.

2.1. Những khó khăn trong việc phát hiện sớm xuất huyết não

Nhiều trường hợp xuất huyết não không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Điều này có thể làm tăng nguy cơ tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân.

2.2. Kỹ năng cần thiết cho bác sĩ trong phân tích hình ảnh

Bác sĩ cần có kiến thức vững về giải phẫu và các đặc điểm hình ảnh của xuất huyết não để đưa ra chẩn đoán chính xác. Việc đào tạo liên tục là rất quan trọng để nâng cao kỹ năng này.

III. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh xuất huyết não hiệu quả

Để chẩn đoán xuất huyết não, các phương pháp hình ảnh như chụp CHT và chụp CLVT được sử dụng phổ biến. CHT cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc não và các khối máu tụ. Chụp CLVT thường được sử dụng trong giai đoạn cấp tính để xác định nhanh chóng tình trạng bệnh nhân.

3.1. So sánh giữa CHT và CLVT trong chẩn đoán

Mặc dù CLVT nhanh chóng và hiệu quả trong việc phát hiện xuất huyết não, CHT lại cung cấp hình ảnh rõ nét hơn, giúp xác định chính xác vị trí và kích thước của khối máu tụ.

3.2. Quy trình thực hiện chụp CHT tại Bệnh viện Bạch Mai

Quy trình chụp CHT tại Bệnh viện Bạch Mai được thực hiện theo các bước nghiêm ngặt, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và độ chính xác của hình ảnh. Bệnh nhân sẽ được chuẩn bị kỹ lưỡng trước khi tiến hành chụp.

IV. Ứng dụng thực tiễn của hình ảnh cộng hưởng từ trong điều trị

Hình ảnh CHT không chỉ giúp chẩn đoán mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân xuất huyết não. Các bác sĩ có thể xác định được phương pháp điều trị phù hợp dựa trên hình ảnh thu được từ CHT. Điều này giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

4.1. Lập kế hoạch điều trị dựa trên hình ảnh CHT

Hình ảnh CHT giúp bác sĩ xác định rõ ràng vị trí và kích thước của khối máu tụ, từ đó đưa ra quyết định điều trị như phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa.

4.2. Theo dõi tiến triển của bệnh nhân sau điều trị

Sau khi điều trị, hình ảnh CHT được sử dụng để theo dõi sự hồi phục của bệnh nhân. Điều này giúp bác sĩ đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị và điều chỉnh nếu cần thiết.

V. Kết luận và tương lai của hình ảnh cộng hưởng từ trong xuất huyết não

Hình ảnh cộng hưởng từ đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị xuất huyết não. Tại Bệnh viện Bạch Mai, việc áp dụng công nghệ này đã mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Trong tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật CHT để nâng cao độ chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán.

5.1. Tầm quan trọng của CHT trong chẩn đoán xuất huyết não

CHT không chỉ giúp phát hiện sớm xuất huyết não mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả. Điều này góp phần giảm thiểu tỷ lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhân.

5.2. Hướng phát triển công nghệ hình ảnh trong y học

Công nghệ hình ảnh trong y học đang phát triển nhanh chóng. Việc áp dụng các kỹ thuật mới như trí tuệ nhân tạo trong phân tích hình ảnh có thể nâng cao độ chính xác và hiệu quả chẩn đoán trong tương lai.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Xuất huyết não (hay chảy máu não) là hiện tượng máu từ hệ thống mạch máu não bị vỡ, tràn vào nhu mô não hoặc hệ thống não thất. Đây là một phân thể nghiêm trọng của tai biến mạch máu não (đột quỵ não), có tỷ lệ tử vong và tàn phế hàng đầu. Theo các thống kê y học quốc tế từ Tổ chức Y tế Thế giới, tại Hoa Kỳ mỗi năm ghi nhận khoảng 37.000 đến 52.400 trường hợp xuất huyết não, chiếm 10% đến 15% tổng số các ca đột quỵ và dự báo con số này sẽ tăng gấp đôi trong vòng 50 năm tới. Tại Việt Nam, khảo sát tại các trung tâm y tế cho thấy tỷ lệ xuất huyết não chiếm tỷ trọng rất cao trong cơ cấu đột quỵ, có thời điểm ghi nhận lên tới 57,08%, phổ biến ở nam giới nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ xấp xỉ 2/1) và tập trung nhiều ở độ tuổi 45 đến 60 tuổi.

Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán sớm và chính xác tổn thương xuất huyết đóng vai trò quyết định đối với chiến lược điều trị nội khoa hoặc can thiệp ngoại khoa. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thường là chỉ định đầu tay nhờ tốc độ chụp nhanh và khả năng phát hiện tổn thương tăng tỷ trọng. Tuy nhiên, cộng hưởng từ (CHT/MRI) ngày càng khẳng định vị trí ưu thế vượt trội nhờ khả năng khảo sát đa bình diện (cắt ngang - Axial, đứng dọc - Sagittal, đứng ngang - Coronal), độ tương phản mô mềm cao, đánh giá chính xác các giai đoạn thoái hóa của hemoglobin, phát hiện các ổ vi xuất huyết (microbleeds) mà CLVT dễ bỏ sót, cũng như hỗ trợ tầm soát các bất thường mạch máu phối hợp.

Từ thực tiễn vận hành kỹ thuật tại cơ sở y tế tuyến cuối, tác giả Trần Đức Lương đã thực hiện khóa luận tốt nghiệp Cử nhân Kỹ thuật hình ảnh y học tại Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội với đề tài: "Kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ xuất huyết não tại bệnh viện Bạch Mai". Nghiên cứu xác lập hai mục tiêu cụ thể:

1. Nhận xét kỹ thuật chụp cộng hưởng từ xuất huyết não tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xuất huyết não không do chấn thương.

• Đối tượng nghiên cứu: 44 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ xuất huyết não bằng chụp MRI sọ não, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
• Không gian nghiên cứu: Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.
• Thời gian nghiên cứu: Thu thập và phân tích dữ liệu bệnh án từ tháng 02/2023 đến tháng 05/2023 (trên tập bệnh nhân điều trị từ tháng 12/2022 đến tháng 05/2023).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khóa luận xây dựng nền tảng dựa trên lý thuyết giải phẫu sọ não, bệnh học mạch máu não và nguyên lý tạo ảnh cộng hưởng từ chuyên biệt:

• Cơ sở bệnh lý và giải phẫu: Phân tích giải phẫu thần kinh theo ba hướng cắt không gian (Axial, Sagittal, Coronal) và cấu trúc hệ mạch máu não. Cơ chế tổn thương xuất huyết não bao gồm hai nhóm chính: do chấn thương và không do chấn thương (chủ yếu do tăng huyết áp, dị dạng mạch máu não, rối loạn đông máu, suy giảm chức năng gan, phình động mạch, xơ vữa mạch máu não).
• Nguyên lý tín hiệu máu trên MRI: Quá trình chuyển hóa sinh hóa của huyết sắc tố là cơ sở giải thích sự biến đổi tín hiệu qua các giai đoạn: Oxyhemoglobin (tối cấp, dưới 12 giờ) $\rightarrow$ Deoxyhemoglobin (cấp tính, 1–7 ngày) $\rightarrow$ Methemoglobin nội bào và ngoại bào (bán cấp, từ 7 ngày đến nhiều tháng) $\rightarrow$ Hemosiderin và Ferritin (mạn tính, nhiều tháng đến nhiều năm). Tính chất thuận từ của các sản phẩm thoái hóa này quyết định độ sáng/tối trên các chuỗi xung T1W, T2W, T2*, FLAIR và DWI.
• Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu.
• Phương tiện và thiết bị: Hệ thống máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla của hãng Hitachi kết hợp cuộn thu tín hiệu (coil) sọ não chuyên dụng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân $\ge 18$ tuổi có chẩn đoán đột quỵ xuất huyết não được chụp CHT tại Bệnh viện Bạch Mai, có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, được theo dõi và chụp CHT lần hai trước khi xuất viện.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nhồi máu não; bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối chụp CHT (mang máy tạo nhịp, máy khử rung, bơm insulin tự động, kẹp phẫu thuật nội sọ hoặc trong hốc mắt); bệnh nhân quá nặng cần thiết bị hồi sức cạnh người; hình ảnh không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật; các trường hợp xuất huyết nghi do chấn thương, u não vỡ, bệnh lý huyết học, vỡ phình mạch hoặc dị dạng động tĩnh mạch đã biết từ trước, chuyển dạng xuất huyết sau can thiệp nhồi máu não.
• Quy trình kỹ thuật và thông số chuỗi xung:
  • Xung định vị (Localizer): Khảo sát nhanh 3 hướng (18–25 giây).
  • Xung T1W Sagittal: TR 400–600 ms, TE 10–25 ms, độ dày lát cắt 5 mm, ma trận $320 \times 210$, FOV 210–230 mm, góc lật 90°, NEX 2.
  • Xung T2W Axial & T2 FLAIR Axial: Cắt song song với đường nối hai đầu thể chai, triệt tín hiệu dịch não tủy trên FLAIR để làm rõ phù não và ranh giới ổ máu tụ.
  • Xung Diffusion (DWI): Khảo sát chuyển động khuếch tán phân tử nước qua ba giá trị b và bản đồ ADC.
  • Xung T2* (T2_fl2d_tra_hemo): TR 800–850 ms, TE 25–28 ms, độ dày lát 5 mm, ma trận $320 \times 320$, FOV 210–230 mm, góc lật 20–25°, khoảng cách lát (Gap) 10%.
  • Xung TOF 3D Axial: Ghi hình mạch máu theo kỹ thuật dòng chảy mạch máu sáng (Time-of-flight), đặt dải bão hòa tín hiệu (saturation) phía trên để triệt dòng chảy tĩnh mạch màng cứng.
• Quản lý và xử lý dữ liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0; nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học, bảo mật tuyệt đối thông tin người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương I. Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết hệ thống lý thuyết và tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh lý xuất huyết não và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:

• Điểm qua y văn thế giới về dịch tễ học và phân bố tổn thương: Nghiên cứu của H. Schutz chỉ ra độ tuổi trung bình xuất huyết não là 66 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,5. Nghiên cứu của Offenbacher H. và Fazekas F. ghi nhận vị trí tụ máu ở hạch nền chiếm 35%, đồi thị 22%, thùy não 35%, thân não 3%, tiểu não 5%. Tác giả Bo Kiung Kang phân loại chi tiết tín hiệu CHT qua các giai đoạn tối cấp, cấp, bán cấp sớm và bán cấp muộn.
• Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Tác giả Hoàng Đức Kiệt và cộng sự (2002) phân nhóm kích thước khối máu tụ thành ba mức (< 3 cm là nhỏ, 3–5 cm là trung bình, > 5 cm là lớn) và ghi nhận 55,6% trường hợp có xuất huyết não thất kèm theo. Tác giả Trương Ngọc Sơn và cộng sự (2010) khảo sát 43 bệnh nhân, xác định tăng huyết áp là nguyên nhân chủ đạo (48,5%), đặc biệt chiếm tới 73,7% ở vùng nhân xám trung ương và đồi thị.
• Trình bày giải phẫu sọ não chi tiết trên ba bình diện cắt của MRI và hệ thống mạch não; phân tích cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng (đau đầu dữ dội, liệt nửa người, rối loạn ý thức, sốt); so sánh giá trị giữa chọc dò dịch não tủy, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.

Chương II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày cấu trúc phương pháp luận thực hiện tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai:

• Định hình cỡ mẫu 44 bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện có tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ rõ ràng.
• Mô tả chi tiết các bước chuẩn bị bệnh nhân: rà soát an toàn từ trường, kiểm tra kim loại cấy ghép, hướng dẫn giữ bất động đầu, cung cấp tai nghe chống ồn.
• Chuẩn hóa thông số kỹ thuật từng chuỗi xung chụp trên máy Hitachi 1.5T; định vị tâm trường nhìn (FOV) chuẩn hóa theo mốc giải phẫu não thất III, đường liên thể chai và cuống não.
• Thiết lập bảng định nghĩa các biến số nghiên cứu: biến nhân khẩu học (tuổi, giới tính), biến hình ảnh học (vị trí tổn thương, kích thước, số lượng ổ tụ máu, phù não quanh tổn thương, đặc điểm tín hiệu trên các xung T2*, FLAIR, DWI) và biến số kỹ thuật (chuỗi xung áp dụng, tỷ lệ nhiễu ảnh, thời gian chụp giữa chuỗi xung đầy đủ và rút gọn).

Chương III. Kết quả

Trình bày các số liệu định lượng thu thập từ 44 đối tượng nghiên cứu, phân chia thành ba nhóm dữ liệu chính: đặc điểm đối tượng, dấu hiệu hình ảnh và thông số kỹ thuật.

Bảng 1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu (n = 44)

Chỉ số	Phân loại	Số lượng (n)	Tỷ lệ (%)
Độ tuổi	$\le 50$ tuổi	14	31,8
	$> 50$ tuổi	30	68,2
	Giá trị chung	Nhỏ nhất: 13; Lớn nhất: 91; Trung bình: 60,07 tuổi
Giới tính	Nam	29	65,9
	Nữ	15	34,1
	Tỷ lệ Nam/Nữ	1,93 : 1

Bảng 2. Vị trí và hình thái ổ xuất huyết não trên MRI (n = 44)

Đặc điểm tổn thương	Nhóm phân loại	Số lượng (n)	Tỷ lệ (%)
Vị trí chảy máu nhu mô	Thùy thái dương	12	27,3
	Thùy trán	10	22,7
	Nhân xám trung ương và đồi thị	9	20,5
	Tiểu não	9	20,5
	Thùy đỉnh	7	15,9
	Thân não	5	11,4
	Thùy chẩm	2	4,5
	Chảy máu não thất kèm theo	6	13,6
Kích thước khối máu tụ	Nhỏ ($< 3\text{ cm}$)	28	63,6
	Trung bình ($3 - 5\text{ cm}$)	11	25,0
	Lớn ($> 5\text{ cm}$)	5	11,4
Số lượng khối máu tụ	1 khối	19	43,2
	2 khối	10	22,7
	$\ge 3$ khối	15	34,1
Tình trạng phù não	Có phù não quanh khối tụ	18	40,9
	Không có phù não	26	59,1

Bảng 3. Đặc điểm tín hiệu khối máu tụ trên các chuỗi xung CHT

Chuỗi xung	Tăng tín hiệu (%)	Giảm tín hiệu (%)	Đồng tín hiệu (%)
T2*	0 (0,0%)	44 (100,0%)	0 (0,0%)
FLAIR	25 (56,8%)	12 (27,3%)	7 (15,9%)
Diffusion (DWI)	23 (52,3%)	15 (34,1%)	6 (12,6%)

Bảng 4. Đánh giá kỹ thuật chụp và so sánh giao thức chuỗi xung

Tiêu chí kỹ thuật	Thông số phân tích	Tần số (n)	Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ áp dụng chuỗi xung	FLAIR, DWI, T2*, TOF 3D	44	100,0
	T1W Sagittal	20	45,5
	T2W Axial	20	45,5
Tỷ lệ phát sinh nhiễu ảnh	Nhiễu do bệnh nhân chuyển động/kích thích	5	11,4
	Nhiễu do dị vật kim loại nhạy từ	2	4,5
	Nhiễu do phần mềm kỹ thuật máy	1	2,3
So sánh giao thức chuỗi xung	Chuỗi xung đầy đủ (T1W, T2W, FLAIR, DWI, T2*, TOF 3D)	Thời gian: 6 phút 43 giây	Giá trị chẩn đoán: 100%
	Chuỗi xung rút gọn (FLAIR, DWI, T2*, TOF 3D)	Thời gian: 5 phút 05 giây	Giá trị chẩn đoán: 100%

Chương IV. Bàn luận

Tác giả tiến hành so sánh, đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

• Về dịch tễ học: Tuổi trung bình 60,07 và sự áp đảo của nhóm tuổi trên 50 (68,2%) hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu của Trương Ngọc Sơn và Hans Offenbacher. Tỷ lệ nam/nữ là 1,93 phản ánh đúng quy luật phân bố giới tính của bệnh lý mạch máu não ghi nhận tại các nghiên cứu của Hoàng Đức Kiệt (2,33) và Trương Ngọc Sơn (1,53).
• Về hình thái và vị trí tổn thương: Tỷ lệ khối máu tụ kích thước nhỏ (< 3 cm) chiếm đa số (63,6%), phù hợp với tính chất của nhóm bệnh nhân đủ điều kiện ổn định để chụp MRI. Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân có từ 2 khối máu tụ trở lên trong nhu mô não chiếm tới 56,8% (trong đó $\ge 3$ khối chiếm 34,1%), cao hơn đáng kể so với báo cáo của Trương Ngọc Sơn (chỉ có 14% có từ 2 khối trở lên). Điều này chứng minh độ nhạy cao của máy CHT từ trường 1.5T cùng xung T2* trong việc phát hiện các ổ vi xuất huyết tản mạn.
• Về giá trị chuỗi xung và quy trình thực hành: Xung T2* đạt tỷ lệ giảm tín hiệu 100%, khẳng định đây là xung nhạy nhất và đóng vai trò bắt buộc để phát hiện lắng đọng sản phẩm máu. Việc so sánh giao thức rút gọn (5 phút 5 giây) với giao thức đầy đủ (6 phút 43 giây) cho thấy rút ngắn được 1 phút 38 giây (giảm khoảng 24% thời gian chụp) mà vẫn bảo toàn 100% giá trị chẩn đoán xác định, có ý nghĩa sống còn trong bối cảnh cấp cứu đột quỵ nhằm hạn chế tối đa nguy cơ cử động gây nhiễu ảnh ở bệnh nhân kích thích.

Kết quả và đóng góp

Khóa luận cung cấp các bằng chứng thực nghiệm cụ thể về năng lực chẩn đoán của cộng hưởng từ trong xuất huyết não:

• Xác lập giá trị chẩn đoán tuyệt đối của xung T2*: 100% bệnh nhân xuất huyết não đều thể hiện dấu hiệu giảm tín hiệu (tối đen) đồng nhất trên chuỗi xung T2* do hiệu ứng mất đồng pha từ tính mạnh gây ra bởi các dẫn xuất của sắt trong hemoglobin.
• Tối ưu hóa quy trình chụp cấp cứu: Chứng minh tính khả thi và hiệu quả của chuỗi xung rút gọn (FLAIR, DWI, T2*, TOF 3D). Giao thức này giúp giảm thời gian thăm khám xuống còn 5 phút 05 giây nhưng vẫn đảm bảo độ chính xác 100% trong chẩn đoán vị trí, kích thước, mức độ phù não và khảo sát hệ thống động mạch nội sọ.
• Phát hiện đa tổn thương: Nhờ độ phân giải mô mềm và chuỗi xung nhạy từ, nghiên cứu phát hiện tới 56,8% bệnh nhân có đa ổ xuất huyết ($\ge 2$ ổ), phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương thực thể tốt hơn so với các thăm khám thông thường.
• Kiến nghị thực tiễn: Khuyến nghị áp dụng linh hoạt quy trình rút gọn đối với bệnh nhân xuất huyết não cấp tính hoặc bệnh nhân kích thích, phối hợp cố định đầu và giải thích tâm lý để giảm thiểu tỷ lệ nhiễu ảnh do vận động (vốn chiếm 11,4% trong nghiên cứu).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận ghi nhận một số giới hạn xuất phát từ phạm vi và điều kiện triển khai:

• Cỡ mẫu nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện trên 44 bệnh nhân trong khoảng thời gian 3 tháng, quy mô mẫu còn ở mức trung bình, chưa đủ lớn để đại diện cho toàn bộ các phân nhóm bệnh lý xuất huyết não hiếm gặp.
• Phạm vi đối tượng: Tiêu chuẩn loại trừ đã lược bỏ các bệnh nhân có tình trạng hồi sức quá nặng cần máy móc hỗ trợ hô hấp/tuần hoàn liên tục, cũng như các ca xuất huyết do chấn thương hoặc vỡ phình mạch phức tạp, do đó kết quả phản ánh chủ yếu nhóm bệnh nhân xuất huyết nội sọ không do chấn thương có huyết động tương đối ổn định.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo: Cần mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; thực hiện so sánh đối đầu trực tiếp giữa hình ảnh CHT 1.5 Tesla và hệ thống CHT từ lực cao 3.0 Tesla; đồng thời nghiên cứu sâu hơn về các chuỗi xung nhạy từ thế hệ mới như SWI (Susceptibility-Weighted Imaging) trong đánh giá tổn thương vi mạch não.

Giá trị tham khảo

Bản khóa luận có giá trị ứng dụng thực hành cao cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Sinh viên ngành Kỹ thuật hình ảnh y học: Cung cấp tài liệu học tập bài bản về giải phẫu định khu sọ não trên MRI, nguyên lý biến đổi tín hiệu xuất huyết theo thời gian và hướng dẫn định vị các lát cắt không gian chuẩn tắc (Axial, Sagittal, Coronal) cho từng chuỗi xung.
• Kỹ thuật viên Chẩn đoán hình ảnh tại các bệnh viện: Cung cấp bảng thông số kỹ thuật chi tiết (TR, TE, FOV, Matrix, Flip angle) trên hệ thống máy 1.5 Tesla và quy trình vận hành giao thức chụp rút gọn, hỗ trợ xử lý linh hoạt các tình huống bệnh nhân đột quỵ không hợp tác.
• Bác sĩ lâm sàng thần kinh và cấp cứu đột quỵ: Cung cấp số liệu tham chiếu về mối tương quan giữa đặc điểm tín hiệu trên FLAIR, DWI, T2* với hình thái ổ máu tụ và tình trạng phù não, phục vụ tiên lượng và xây dựng phác đồ can thiệp phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

1. Chuỗi xung nào có giá trị cao nhất trong phát hiện ổ máu tụ xuất huyết não trong nghiên cứu này?

Chuỗi xung T2* (T2_fl2d_tra_hemo) có giá trị chẩn đoán cao nhất. Trong toàn bộ 44 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ giảm tín hiệu trên xung T2* đạt tuyệt đối 100%, không có trường hợp nào tăng hay đồng tín hiệu. Xung T2* cực kỳ nhạy với các sản phẩm giáng hóa của máu có tính chất thuận từ và sắt tự do, tạo ra các vùng mất tín hiệu rõ rệt giúp định vị chính xác phạm vi tổn thương và vi xuất huyết.

2. Sự khác biệt cụ thể giữa chuỗi xung đầy đủ và chuỗi xung rút gọn là gì?

• Chuỗi xung đầy đủ bao gồm 6 xung: T1W, T2W, FLAIR, DWI, T2*, TOF 3D với tổng thời gian chụp là 6 phút 43 giây.
• Chuỗi xung rút gọn lược bỏ hai xung T1W và T2W, chỉ giữ lại 4 xung thiết yếu: FLAIR, DWI, T2*, TOF 3D với thời gian chụp là 5 phút 05 giây. Cả hai giao thức đều đạt giá trị chẩn đoán xác định 100% trên 44 bệnh nhân nghiên cứu, nhưng quy trình rút gọn tiết kiệm được 1 phút 38 giây, giúp nâng cao khả năng chịu đựng của người bệnh và hạn chế nhiễu ảnh do cử động.

3. Vị trí xuất huyết nhu mô não nào xuất hiện phổ biến nhất theo số liệu của khóa luận?

Vị trí chảy máu nhu mô não thường gặp nhất là ở thùy thái dương với 12 bệnh nhân (chiếm 27,3%), tiếp theo là thùy trán với 10 bệnh nhân (chiếm 22,7%). Vùng nhân xám trung ương - đồi thị và tiểu não cùng ghi nhận 9 bệnh nhân (mỗi vị trí chiếm 20,5%). Vị trí ít gặp nhất là thùy chẩm với chỉ 2 bệnh nhân (chiếm 4,5%). Ngoài ra, có 6 trường hợp (13,6%) ghi nhận có chảy máu não thất phối hợp.

4. Nguyên nhân gây nhiễu ảnh chụp CHT thường gặp nhất là gì và hướng xử trí như thế nào?

Nguyên nhân gây nhiễu ảnh phổ biến nhất là do bệnh nhân kích thích, cử động trong quá trình chụp, chiếm 11,4% (5/44 trường hợp); nhiễu do dị vật kim loại nhạy từ chiếm 4,5% (2 trường hợp) và do phần mềm kỹ thuật máy chiếm 2,3% (1 trường hợp). Hướng xử lý thực tế tại Trung tâm Điện quang là tiến hành giải thích, trấn an bệnh nhân, cố định vùng đầu vững chắc, sử dụng chuỗi xung rút gọn để giảm thời gian chụp và tiến hành quét lại các chuỗi xung bị lỗi nhằm đảm bảo 100% chất lượng ảnh chẩn đoán.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Trần Đức Lương đã khảo sát toàn diện giá trị hình ảnh và quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trên 44 bệnh nhân xuất huyết não tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính ưu việt tuyệt đối của chuỗi xung T2* trong phát hiện lắng đọng máu với 100% trường hợp giảm tín hiệu đặc trưng, đồng thời chứng minh xung TOF 3D và FLAIR hỗ trợ đắc lực trong đánh giá mạch máu và phù não xung quanh. Đề tài đã đề xuất thành công giao thức chụp rút gọn 5 phút 05 giây với độ chính xác tương đương quy trình chuẩn, đóng góp giải pháp thực tiễn có ý nghĩa chuyên môn cao trong xử trí cấp cứu đột quỵ não.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết não hay còn được gọi là chảy máu não, là hiện tượng máu từ các mạch máu vỡ ra tràn ra các mô não, thường xảy ra trong mô não hoặc não thất và là một thể của tai biến mạch máu não (đột quỵ não). Xuất huyết não gây tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại nhiều di chứng nghiêm trọng, nặng nề. Theo tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm, tại Hoa Kỳ có khoảng 37000 đến 52400 người bị xuất huyết não. Con số này được dự đoán sẽ tăng gấp đôi trong vòng 50 năm tới.

Xuất huyết não chiếm khoảng 10 – 15% tất cả các trường hợp đột quỵ và có tỷ lệ tử vong cao nhất [1]. Tần suất bệnh lý này tăng dần theo tuổi và có xu hướng ngày càng tăng. Bên cạnh đó Việt Nam là một nước đang phát triển và tuổi thọ ngày càng tăng kèm theo sự gia tăng các bệnh lý tim mạch, huyết áp và tiểu đường cũng sẽ không nằm ngoài quy luật trên. Các khảo sát phân loại đột quỵ tại các bệnh viện Việt Nam cho thấy tỷ lệ xuất huyết não cao hơn hẳn các số liệu của quốc tế, có khi lên tới 57,08% [2], nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 2/1) hay gặp ở những người cao tuổi tầm 45 – 60 tuổi [3].

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT) cho những hình ảnh có giá trị đặc hiệu và tin cậy cho chẩn đoán và xử trí kịp thời. Bên cạnh đó kết hợp cùng với các phương pháp chụp mạch máu não, chọc dò tủy sống, xét nghiệm máu toàn phần, công thức máu, dịch não tủy. Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy cho ta thấy được các vùng đậm tăng tỉ trọng trên hình ảnh giúp ta phân biệt được xuất huyết não và nhồi máu não. Chụp mạch máu não thường sẽ sử dụng sau giai đoạn cấp tính, để xác định các dị dạng mạch máu (phình hoặc xơ vữa, viêm động mạch, rách nội mạc động mạch,…) chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc điều trị can thiệp nội mạch.

Chọc dò tủy sống, xét nghiệm dịch não tủy kèm theo các xét nghiệm công thức máu được sử dụng trong đánh giá nồng độ các yếu tố đông máu, tiểu cầu để xác định nguyên nhân có phải do các rối loạn đông máu hay không. Tuy nhiên phương pháp này cần thực hiện cẩn thận vì có thể gây nguy hiểm và làm bệnh tình trở nặng hơn. Cùng với CLVT, cộng hưởng từ (CHT) cũng là một phương pháp chẩn đoán xác định với độ chính xác cao, giúp chúng ta xác định được bệnh có phải là xuất huyết não hay không, loại bỏ các trường hợp có dấu hiệu triệu chứng tương tự mà các chẩn đoán trên không phân biệt được như: đột quỵ nhồi máu não, đột quỵ do thiếu máu cục bộ,…nhưng CHT cung cấp chính xác hình ảnh bệnh lý rõ ràng hơn so với chụp CLVT não, đặc biệt trong các trường hợp dị dạng mạch máu não và tắc động mạch não. Ngoài ra, CHT có thể tạo ảnh trên cả ba bình diện: cắt ngang (Axial), đứng dọc (Sagittal), đứng ngang (Coronal) với chất lượng như nhau giúp xác định được vị trí, đánh giá thời gian, bệnh nguyên hỗ trợ lên kế hoạch điều trị và tiên lượng, qua đó khẳng định được tầm quan trọng, không thể thiếu của phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu này.

Việc phối hợp các phương pháp thăm khám bao gồm cả lâm sàng cũng như cận lâm sàng sẽ đem lại hiệu quả tối ưu trong việc chẩn đoán, điều trị, nhằm mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh là điều tất yếu. Vì vậy, trong nghiên cứu ngắn này, chúng tôi mạnh dạn đưa ra các nội dung nghiên cứu nhỏ về các dấu hiệu bất thường của xuất huyết não trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não với mong muốn giúp cho các bạn sinh viên chuyên ngành có cái nhìn tổng quát hơn về vai trò của phương pháp chụp cộng hưởng từ trong bệnh lý thường gặp này. Do vậy, tôi quyết định chọn đề tài: “Kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ xuất huyết não tại bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: 1. Nhận xét kỹ thuật chụp cộng hưởng từ xuất huyết não tại bệnh viện Bạch Mai.

Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xuất huyết não không do chấn thương. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: 1. Trên thế giới: - Theo nghiên cứu của H Schutz và cộng sự [4] nghiên cứu về sự liên quan giữa độ tuổi và xuất huyết trong não, tuổi trung bình của xuất huyết não là 66 tuổi, tỉ lệ xuất huyết ở nam nhiều hơn so với nữ với tỉ lệ là 1,5.

- Theo Offenbacher H, Fazekas F [5] và các cộng sự, nghiên cứu về đặc điểm của cộng hưởng từ trong các bất thường ở não kèm theo tụ máu nguyên phát trong não, khối máu tụ ở hạch nền là 35%, đồi thị 22%, thùy não 35%, thân não 3%, tiểu não 5%. - Theo Bo Kiung Kang, Dong Gyu Na và các cộng sự [6], nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ trong xuất huyết nội sọ, cho các kết quả về đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ trong các giai đoạn khác nhau. Ở giai đoạn tối cấp tính, các khối máu tụ đều có phần trung tâm đồng tín hiệu ở các hình ảnh CHT chuỗi xung T1 và tăng tín hiệu ở các hình ảnh chuỗi xung T2, FLAIR. Ở giai đoạn cấp tính, khối máu tụ giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, chuỗi xung T2, FLAIR và T2*, trên chuỗi xung T1 khối máu tụ đồng tín hiệu không thuần nhất.

Ở giai đoạn bán cấp sớm, khối máu tụ giảm tín hiệu trên T2, FLAIR và T2* do ở giai đoạn này deoxyhemoglobin đã chuyển thành methemoglobin bên trong tế bào hồng cầu. Ở giai đoạn bán cấp muộn, các khối máu tụ đều tăng tín hiệu trên T1, T2, FLAIR còn trên T2* thì tín hiệu tăng không đồng nhất. - Theo các nghiên cứu của Dollberg [7], Bo Kiung Kang [6] về các nghiên cứu xuất huyết não nhận thấy tăng huyết áp ở người có tuổi là nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu não. Tại Việt Nam: - Theo tác giả Hoàng Đức Kiệt, Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự [8] nghiên cứu đề tài :‘‘Nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não” (2002) khối máu tụ có kích thước < 3cm là nhỏ, kích thước 3-5cm là trung bình, kích thước >5cm là lớn; có 55,6% trường hợp khối máu tụ kèm xuất huyết não thất.

Tỉ lệ xuất hiện bệnh nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới với tỉ lệ 2,33. - Năm 2010, Trương Ngọc Sơn, Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông [9] nghiên cứu khoa học đề tài :‘‘Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ chảy máu nhu mô nao không do chấn thương”. Trong 43 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì THA là nguyên nhân hay gặp nhất (48,5%). Xuất huyết ở vùng nhân xám trung ương, đồi thị nguyên nhân chủ yếu là do THA (73,7%).

Xuất huyết thùy não nguyên nhân dị dạng mạch máu não chiếm 35,3%. Nhóm tuổi >= 50 tuổi nguyên nhân chủ yếu do THA (73,1%). Nhóm tuổi < 50 tuổi nguyên nhân chủ yếu là dị dạng mạch máu não (47%). Qua đó kết luận được CHT là phương pháp hiệu quả để đánh giá các đặc điểm của tụ máu nhu mô não, có vai trò quan trọng trong việc tìm nguyên nhân của xuất huyết não.

Giải phẫu sọ não trên MRI: 1. Hình ảnh giải phẫu sọ não hướng Axial: Hình 1. Hình ảnh giải phẫu trên hướng cắt Axial [10] 1. Khối thể chai 10.

Sừng trán não thất bên 3. Đầu nhân đuôi 11. Tĩnh mạch não trong 12. Đám rối mạch mạc 13.

Tĩnh mạch não trong 6. Đám rối màng mạch 7. Sừng chẩm não thất bên 8. Xoang dọc trên 16.

Lồi thể cha 1. Hình ảnh giải phẫu sọ não hướng Sagittal: Hình 1. Hình ảnh giải phẫu trên hướng cắt Sagittal [10] 1. Màng tủy trên 3.

Động mạch nền 13. Xoang dọc trên 25. Giao thoa thị giác 16. Tĩnh mạch não trong 26.

Lồi thể chai 27. Hạch nhân tiểu não 8. Vùng dưới đồi 18. Tĩnh mạch Galen 28.

Gối thể chai 19. Nang dưới não giữa 1. Hình ảnh giải phẫu sọ não hướng Coronal: Hình 1. Hình ảnh giải phẫu trên hướng cắt Coronal [10] 1.

Dây thần kinh sinh ba 11. Bể gian cuống 5. Tĩnh mạch não trong 14. Đuôi hạt nhân 15.

Động mạch đốt sống 7. Xoang dọc trên 9. Hình ảnh giải phẫu mạch máu não: Hình 1. Hình ảnh giải phẫu mạch máu não trên cộng hưởng từ 1.

Bệnh lý xuất huyết não: 1. Nguyên nhân bệnh lý: - Do chấn thương: Chấn thương đầu có thể do té ngã, tai nạn giao thông, tai nạn thể thao hoặc chịu tác động lực vào đầu. Vì vậy, xuất huyết não không chỉ gặp ở những người già mà đây còn là nguyên nhân dẫn tới nhiều người trẻ bị xuất huyết não. - Do bệnh lý: + Tăng huyết áp.

Tăng huyết áp là tình trạng tăng áp lực của dòng máu lên thành mạch. Ở mạch máu não, tăng huyết áp làm cho áp lực trong dòng máu lớn, tác động lên thành mạch làm thành mạch dãn ra, phải chịu lực lớn hơn, thành mạch mỏng đi nên dễ có nguy cơ bị vỡ mạch, làm máu tràn ra ngoài dẫn tới xuất huyết não. Đây là nguyên nhân gây xuất huyết não không do chấn thương thường gặp nhất. + Những bất thường về cấu trúc của mạch máu não do bẩm sinh, hay còn gọi là dị dạng mạch não.

Dị dạng mạch máu làm mạch máu có cấu trúc bất thường, không trơn nhẵn, co dãn như bình thường, mạch máu dễ biến dạng và dễ vỡ hơn. Do đây là yếu tố bẩm sinh nên trẻ nhỏ cũng có nguy cơ xuất huyết não, nhưng bệnh bẩm sinh này chỉ có thể phát hiện khi có những triệu chứng biểu hiện. + Các rối loạn đông máu. Các rối loạn đông máu làm cho số lượng tiểu cầu cũng như yếu tố đông máu giảm thấp hơn người bình thường.

Vì vậy, ở những người có rối loạn đông máu sẽ dễ bị chảy máu, nếu bị nặng xuất huyết xảy ra khắp cơ thể máu từ mạch máu sẽ dễ rò rỉ ra ngoài qua thành mạch, làm máu chảy ra mô não, dẫn tới xuất huyết não. Các rối loạn đông máu có thể bẩm sinh hay mắc phải, các bệnh rối loạn đông máu như Hemophilia. + Các bệnh về gan như suy gan, xơ gan. Do gan là nơi sản xuất, tổng hợp ra các yếu tố đông máu.