ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết não hay còn được gọi là chảy máu não, là hiện tượng máu từ các mạch máu vỡ ra tràn ra các mô não, thường xảy ra trong mô não hoặc não thất và là một thể của tai biến mạch máu não (đột quỵ não). Xuất huyết não gây tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại nhiều di chứng nghiêm trọng, nặng nề. Theo tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm, tại Hoa Kỳ có khoảng 37000 đến 52400 người bị xuất huyết não. Con số này được dự đoán sẽ tăng gấp đôi trong vòng 50 năm tới.
Xuất huyết não chiếm khoảng 10 – 15% tất cả các trường hợp đột quỵ và có tỷ lệ tử vong cao nhất [1]. Tần suất bệnh lý này tăng dần theo tuổi và có xu hướng ngày càng tăng. Bên cạnh đó Việt Nam là một nước đang phát triển và tuổi thọ ngày càng tăng kèm theo sự gia tăng các bệnh lý tim mạch, huyết áp và tiểu đường cũng sẽ không nằm ngoài quy luật trên. Các khảo sát phân loại đột quỵ tại các bệnh viện Việt Nam cho thấy tỷ lệ xuất huyết não cao hơn hẳn các số liệu của quốc tế, có khi lên tới 57,08% [2], nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 2/1) hay gặp ở những người cao tuổi tầm 45 – 60 tuổi [3].
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT) cho những hình ảnh có giá trị đặc hiệu và tin cậy cho chẩn đoán và xử trí kịp thời. Bên cạnh đó kết hợp cùng với các phương pháp chụp mạch máu não, chọc dò tủy sống, xét nghiệm máu toàn phần, công thức máu, dịch não tủy. Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy cho ta thấy được các vùng đậm tăng tỉ trọng trên hình ảnh giúp ta phân biệt được xuất huyết não và nhồi máu não. Chụp mạch máu não thường sẽ sử dụng sau giai đoạn cấp tính, để xác định các dị dạng mạch máu (phình hoặc xơ vữa, viêm động mạch, rách nội mạc động mạch,…) chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc điều trị can thiệp nội mạch.
Chọc dò tủy sống, xét nghiệm dịch não tủy kèm theo các xét nghiệm công thức máu được sử dụng trong đánh giá nồng độ các yếu tố đông máu, tiểu cầu để xác định nguyên nhân có phải do các rối loạn đông máu hay không. Tuy nhiên phương pháp này cần thực hiện cẩn thận vì có thể gây nguy hiểm và làm bệnh tình trở nặng hơn. Cùng với CLVT, cộng hưởng từ (CHT) cũng là một phương pháp chẩn đoán xác định với độ chính xác cao, giúp chúng ta xác định được bệnh có phải là xuất huyết não hay không, loại bỏ các trường hợp có dấu hiệu triệu chứng tương tự mà các chẩn đoán trên không phân biệt được như: đột quỵ nhồi máu não, đột quỵ do thiếu máu cục bộ,…nhưng CHT cung cấp chính xác hình ảnh bệnh lý rõ ràng hơn so với chụp CLVT não, đặc biệt trong các trường hợp dị dạng mạch máu não và tắc động mạch não. Ngoài ra, CHT có thể tạo ảnh trên cả ba bình diện: cắt ngang (Axial), đứng dọc (Sagittal), đứng ngang (Coronal) với chất lượng như nhau giúp xác định được vị trí, đánh giá thời gian, bệnh nguyên hỗ trợ lên kế hoạch điều trị và tiên lượng, qua đó khẳng định được tầm quan trọng, không thể thiếu của phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu này.
Việc phối hợp các phương pháp thăm khám bao gồm cả lâm sàng cũng như cận lâm sàng sẽ đem lại hiệu quả tối ưu trong việc chẩn đoán, điều trị, nhằm mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh là điều tất yếu. Vì vậy, trong nghiên cứu ngắn này, chúng tôi mạnh dạn đưa ra các nội dung nghiên cứu nhỏ về các dấu hiệu bất thường của xuất huyết não trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não với mong muốn giúp cho các bạn sinh viên chuyên ngành có cái nhìn tổng quát hơn về vai trò của phương pháp chụp cộng hưởng từ trong bệnh lý thường gặp này. Do vậy, tôi quyết định chọn đề tài: “Kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ xuất huyết não tại bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: 1. Nhận xét kỹ thuật chụp cộng hưởng từ xuất huyết não tại bệnh viện Bạch Mai.
Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xuất huyết não không do chấn thương. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: 1. Trên thế giới: - Theo nghiên cứu của H Schutz và cộng sự [4] nghiên cứu về sự liên quan giữa độ tuổi và xuất huyết trong não, tuổi trung bình của xuất huyết não là 66 tuổi, tỉ lệ xuất huyết ở nam nhiều hơn so với nữ với tỉ lệ là 1,5.
- Theo Offenbacher H, Fazekas F [5] và các cộng sự, nghiên cứu về đặc điểm của cộng hưởng từ trong các bất thường ở não kèm theo tụ máu nguyên phát trong não, khối máu tụ ở hạch nền là 35%, đồi thị 22%, thùy não 35%, thân não 3%, tiểu não 5%. - Theo Bo Kiung Kang, Dong Gyu Na và các cộng sự [6], nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ trong xuất huyết nội sọ, cho các kết quả về đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ trong các giai đoạn khác nhau. Ở giai đoạn tối cấp tính, các khối máu tụ đều có phần trung tâm đồng tín hiệu ở các hình ảnh CHT chuỗi xung T1 và tăng tín hiệu ở các hình ảnh chuỗi xung T2, FLAIR. Ở giai đoạn cấp tính, khối máu tụ giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, chuỗi xung T2, FLAIR và T2*, trên chuỗi xung T1 khối máu tụ đồng tín hiệu không thuần nhất.
Ở giai đoạn bán cấp sớm, khối máu tụ giảm tín hiệu trên T2, FLAIR và T2* do ở giai đoạn này deoxyhemoglobin đã chuyển thành methemoglobin bên trong tế bào hồng cầu. Ở giai đoạn bán cấp muộn, các khối máu tụ đều tăng tín hiệu trên T1, T2, FLAIR còn trên T2* thì tín hiệu tăng không đồng nhất. - Theo các nghiên cứu của Dollberg [7], Bo Kiung Kang [6] về các nghiên cứu xuất huyết não nhận thấy tăng huyết áp ở người có tuổi là nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu não. Tại Việt Nam: - Theo tác giả Hoàng Đức Kiệt, Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự [8] nghiên cứu đề tài :‘‘Nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não” (2002) khối máu tụ có kích thước < 3cm là nhỏ, kích thước 3-5cm là trung bình, kích thước >5cm là lớn; có 55,6% trường hợp khối máu tụ kèm xuất huyết não thất.
Tỉ lệ xuất hiện bệnh nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới với tỉ lệ 2,33. - Năm 2010, Trương Ngọc Sơn, Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông [9] nghiên cứu khoa học đề tài :‘‘Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ chảy máu nhu mô nao không do chấn thương”. Trong 43 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì THA là nguyên nhân hay gặp nhất (48,5%). Xuất huyết ở vùng nhân xám trung ương, đồi thị nguyên nhân chủ yếu là do THA (73,7%).
Xuất huyết thùy não nguyên nhân dị dạng mạch máu não chiếm 35,3%. Nhóm tuổi >= 50 tuổi nguyên nhân chủ yếu do THA (73,1%). Nhóm tuổi < 50 tuổi nguyên nhân chủ yếu là dị dạng mạch máu não (47%). Qua đó kết luận được CHT là phương pháp hiệu quả để đánh giá các đặc điểm của tụ máu nhu mô não, có vai trò quan trọng trong việc tìm nguyên nhân của xuất huyết não.
Giải phẫu sọ não trên MRI: 1. Hình ảnh giải phẫu sọ não hướng Axial: Hình 1. Hình ảnh giải phẫu trên hướng cắt Axial [10] 1. Khối thể chai 10.
Sừng trán não thất bên 3. Đầu nhân đuôi 11. Tĩnh mạch não trong 12. Đám rối mạch mạc 13.
Tĩnh mạch não trong 6. Đám rối màng mạch 7. Sừng chẩm não thất bên 8. Xoang dọc trên 16.
Lồi thể cha 1. Hình ảnh giải phẫu sọ não hướng Sagittal: Hình 1. Hình ảnh giải phẫu trên hướng cắt Sagittal [10] 1. Màng tủy trên 3.
Động mạch nền 13. Xoang dọc trên 25. Giao thoa thị giác 16. Tĩnh mạch não trong 26.
Lồi thể chai 27. Hạch nhân tiểu não 8. Vùng dưới đồi 18. Tĩnh mạch Galen 28.
Gối thể chai 19. Nang dưới não giữa 1. Hình ảnh giải phẫu sọ não hướng Coronal: Hình 1. Hình ảnh giải phẫu trên hướng cắt Coronal [10] 1.
Dây thần kinh sinh ba 11. Bể gian cuống 5. Tĩnh mạch não trong 14. Đuôi hạt nhân 15.
Động mạch đốt sống 7. Xoang dọc trên 9. Hình ảnh giải phẫu mạch máu não: Hình 1. Hình ảnh giải phẫu mạch máu não trên cộng hưởng từ 1.
Bệnh lý xuất huyết não: 1. Nguyên nhân bệnh lý: - Do chấn thương: Chấn thương đầu có thể do té ngã, tai nạn giao thông, tai nạn thể thao hoặc chịu tác động lực vào đầu. Vì vậy, xuất huyết não không chỉ gặp ở những người già mà đây còn là nguyên nhân dẫn tới nhiều người trẻ bị xuất huyết não. - Do bệnh lý: + Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp là tình trạng tăng áp lực của dòng máu lên thành mạch. Ở mạch máu não, tăng huyết áp làm cho áp lực trong dòng máu lớn, tác động lên thành mạch làm thành mạch dãn ra, phải chịu lực lớn hơn, thành mạch mỏng đi nên dễ có nguy cơ bị vỡ mạch, làm máu tràn ra ngoài dẫn tới xuất huyết não. Đây là nguyên nhân gây xuất huyết não không do chấn thương thường gặp nhất. + Những bất thường về cấu trúc của mạch máu não do bẩm sinh, hay còn gọi là dị dạng mạch não.
Dị dạng mạch máu làm mạch máu có cấu trúc bất thường, không trơn nhẵn, co dãn như bình thường, mạch máu dễ biến dạng và dễ vỡ hơn. Do đây là yếu tố bẩm sinh nên trẻ nhỏ cũng có nguy cơ xuất huyết não, nhưng bệnh bẩm sinh này chỉ có thể phát hiện khi có những triệu chứng biểu hiện. + Các rối loạn đông máu. Các rối loạn đông máu làm cho số lượng tiểu cầu cũng như yếu tố đông máu giảm thấp hơn người bình thường.
Vì vậy, ở những người có rối loạn đông máu sẽ dễ bị chảy máu, nếu bị nặng xuất huyết xảy ra khắp cơ thể máu từ mạch máu sẽ dễ rò rỉ ra ngoài qua thành mạch, làm máu chảy ra mô não, dẫn tới xuất huyết não. Các rối loạn đông máu có thể bẩm sinh hay mắc phải, các bệnh rối loạn đông máu như Hemophilia. + Các bệnh về gan như suy gan, xơ gan. Do gan là nơi sản xuất, tổng hợp ra các yếu tố đông máu.