Hiệu Quả Uống Maltodextrin 12,5% 2 Giờ Trước Gây Mê Trên Thể Tích Dạ Dày

Chuyên khảo Hiệu quả uống maltodextrin 12,5% trước gây mê trong phẫu thuật nội soi phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Huỳnh Tuấn Hải
• Người hướng dẫn: BS.CKII Trần Huỳnh Đào
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Hiệu Quả Uống Maltodextrin 12,5% Trước Gây Mê Trong Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Túi Mật
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về hướng dẫn nhịn ăn trước phẫu thuật
• 1.2. Giải phẫu và sinh lý dạ dày
• 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ làm trống dạ dày
• 1.4. Khái quát về maltodextrin
• 1.5. Các phương pháp xác định thể tích tồn lưu dịch dạ dày
• 1.6. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Dân số nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Biến số nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Các đặc điểm liên quan đến thể tích tồn lưu dịch dạ dày
• 3.3. Mức độ thoải mái của người bệnh trước gây mê
• 3.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• 4. KẾT LUẬN
• 5. KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu
• PHỤ LỤC 3: Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Hiệu Quả Maltodextrin Trước Phẫu Thuật Túi Mật

Trong thực hành lâm sàng, việc nhịn ăn trước phẫu thuật là quy trình chuẩn để hạn chế trào ngược dạ dày. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy việc nhịn ăn qua đêm không làm giảm thể tích và tính axit của dịch dạ dày. Hội Gây mê Hoa Kỳ và ESPEN khuyến cáo người bệnh có thể uống dung dịch trong đến 2 giờ trước gây mê. Uống dung dịch maltodextrin trước phẫu thuật mang lại nhiều lợi ích như giảm đề kháng insulin, giảm mất sức cơ, cải thiện chức năng phổi và phục hồi chức năng ruột nhanh hơn. Ngoài ra, còn giúp giảm cảm giác không thoải mái trước phẫu thuật như khát, đói, khô miệng, mệt mỏi, giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Do đó, chỉ định uống dung dịch maltodextrin trước phẫu thuật trở thành một trong những khuyến cáo giúp tăng cường phục hồi sau phẫu thuật. Nghiên cứu này tập trung đánh giá hiệu quả của việc sử dụng maltodextrin 12.5% trước phẫu thuật nội soi cắt túi mật.

1.1. Lịch Sử và Sự Phát Triển của Hướng Dẫn Nhịn Ăn

Nhịn ăn trước phẫu thuật bắt nguồn từ thế kỷ 18, khi chloroform được sử dụng và mục tiêu chính là tránh biến chứng hô hấp do nôn ói. Hội chứng Mendelson năm 1946 nhấn mạnh nguy cơ hít phải thức ăn đặc từ dạ dày trong quá trình gây mê toàn thân. Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện đại cho thấy nhịn đói kéo dài không làm giảm thể tích dịch dạ dày mà còn gây khó chịu cho người bệnh. Các hướng dẫn quốc tế đã khuyến cáo rút ngắn thời gian nhịn ăn để tăng cường hồi phục sau phẫu thuật. Bảng 1.1 trong tài liệu gốc tóm tắt thời gian nhịn ăn tối thiểu cho các loại thức ăn khác nhau trước gây mê.

1.2. Vai Trò của Maltodextrin trong Chuẩn Bị Trước Phẫu Thuật

Maltodextrin là một loại đường đa có tác dụng tăng làm trống dạ dày. Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy việc sử dụng maltodextrin trước gây mê có thể làm giảm thể tích tồn lưu dịch dạ dày so với nhóm nhịn qua đêm. Tuy nhiên, kết quả về mức độ khát, đói còn nhiều tranh cãi. Thể tích tồn lưu dịch dạ dày có thể được xác định bằng nhiều phương pháp, trong đó siêu âm hang vị dạ dày được xem là phương pháp dễ thực hiện, chi phí thấp và không xâm lấn. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của việc uống maltodextrin 12.5% trước phẫu thuật thông qua siêu âm hang vị dạ dày và đánh giá sự thoải mái của người bệnh.

II. Thách Thức Nhịn Ăn và Ảnh Hưởng Đến Hồi Phục Sau Mổ

Việc nhịn ăn kéo dài trước phẫu thuật, mặc dù nhằm giảm nguy cơ trào ngược, lại gây ra nhiều tác động tiêu cực đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Tình trạng đói, khát, và mệt mỏi không chỉ làm giảm sự thoải mái mà còn có thể ảnh hưởng đến các chỉ số sinh lý và tâm lý của người bệnh. Đặc biệt, nhịn ăn có thể dẫn đến tình trạng đề kháng insulin, làm chậm quá trình phục hồi chức năng ruột và tăng nguy cơ mất sức cơ. Do đó, việc tìm kiếm các giải pháp dinh dưỡng thay thế, như sử dụng maltodextrin, trở nên quan trọng để cải thiện trải nghiệm và kết quả điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật.

2.1. Tác Động Sinh Lý của Nhịn Ăn Kéo Dài Trước Phẫu Thuật

Nhịn ăn kéo dài có thể gây ra nhiều tác động tiêu cực đến cơ thể, bao gồm giảm dự trữ glycogen, tăng dị hóa protein, và suy giảm chức năng miễn dịch. Tình trạng này có thể làm chậm quá trình lành vết thương, tăng nguy cơ nhiễm trùng, và kéo dài thời gian nằm viện. Hơn nữa, nhịn ăn còn có thể gây ra các rối loạn điện giải và ảnh hưởng đến chức năng tim mạch. Việc bổ sung carbhydrate loading bằng maltodextrin có thể giúp giảm thiểu các tác động tiêu cực này.

2.2. Ảnh Hưởng Tâm Lý của Nhịn Ăn Đến Người Bệnh

Ngoài các tác động sinh lý, nhịn ăn còn gây ra những ảnh hưởng tâm lý đáng kể cho người bệnh. Cảm giác đói, khát, và lo lắng có thể làm tăng mức độ căng thẳng và giảm sự hợp tác của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và quá trình hồi phục. Việc cung cấp dung dịch maltodextrin có thể giúp cải thiện tâm trạng và giảm bớt sự lo lắng cho người bệnh trước gây mê.

III. Giải Pháp Uống Maltodextrin 12

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của việc sử dụng maltodextrin 12.5% trước phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Maltodextrin là một loại carbohydrate phức hợp dễ tiêu hóa, giúp cung cấp năng lượng nhanh chóng và duy trì mức đường huyết ổn định. Việc uống maltodextrin trước gây mê có thể giúp giảm tình trạng đề kháng insulin, cải thiện chức năng ruột, và giảm cảm giác khó chịu cho người bệnh. Nghiên cứu này so sánh thể tích tồn lưu dịch dạ dày và mức độ thoải mái của người bệnh giữa nhóm uống maltodextrin và nhóm nhịn qua đêm.

3.1. Cơ Chế Tác Dụng của Maltodextrin Lên Thể Tích Dạ Dày

Maltodextrin có khả năng làm tăng tốc độ làm trống dạ dày so với các loại đường đơn khác. Điều này là do maltodextrin có độ thẩm thấu thấp hơn, ít kích thích các thụ thể thẩm thấu tại ruột non, và ít gây tiết dịch dạ dày. Do đó, việc uống maltodextrin trước phẫu thuật có thể giúp giảm thể tích tồn lưu dịch dạ dày và giảm nguy cơ trào ngược trong quá trình gây mê.

3.2. Maltodextrin và Cải Thiện Sự Thoải Mái Cho Bệnh Nhân

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc uống maltodextrin trước phẫu thuật có thể cải thiện sự thoải mái cho người bệnh, bao gồm giảm cảm giác khát, đói, lo lắng, và mệt mỏi. Maltodextrin cũng có thể giúp giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Điều này có thể giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn và tăng cường sự hợp tác trong quá trình điều trị. Tham khảo thêm về thang điểm cảm giác thoải mái của người bệnh ở Hình 1.13 trong tài liệu gốc.

IV. Nghiên Cứu Đánh Giá Hiệu Quả Maltodextrin Trong Phẫu Thuật Túi Mật

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp siêu âm hang vị dạ dày để đánh giá thể tích tồn lưu dịch dạ dày ở nhóm uống maltodextrin 12.5% và nhóm nhịn qua đêm trước phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Mức độ thoải mái của người bệnh được đánh giá thông qua các chỉ số như cảm giác khát, đói, và mệt mỏi. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng về hiệu quả của việc sử dụng maltodextrin trong việc cải thiện sự chuẩn bị trước phẫu thuật và tăng cường hồi phục sau mổ. Các hình ảnh siêu âm hang vị dạ dày (Hình 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, 1.10, 1.11, 1.12) được sử dụng để đánh giá thể tích dịch.

4.1. Phương Pháp Siêu Âm Hang Vị Dạ Dày Ưu Điểm và Ứng Dụng

Siêu âm hang vị dạ dày là một phương pháp không xâm lấn, chi phí thấp, và dễ thực hiện để đánh giá thể tích và đặc điểm của dịch chứa trong dạ dày. Phương pháp này có độ tin cậy cao và cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng dạ dày trước phẫu thuật. Siêu âm hang vị dạ dày có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các biện pháp chuẩn bị trước phẫu thuật, như sử dụng maltodextrin.

4.2. So Sánh Kết Quả Giữa Nhóm Maltodextrin và Nhóm Nhịn Ăn

Nghiên cứu so sánh thể tích tồn lưu dịch dạ dày và mức độ thoải mái của người bệnh giữa nhóm uống maltodextrin 12.5% và nhóm nhịn qua đêm. Kết quả cho thấy nhóm uống maltodextrin có thể tích tồn lưu dịch dạ dày thấp hơn và cảm thấy thoải mái hơn so với nhóm nhịn qua đêm. Điều này cho thấy việc sử dụng maltodextrin có thể là một giải pháp hiệu quả để cải thiện sự chuẩn bị trước phẫu thuật và tăng cường hồi phục sau mổ.

V. Kết Luận Maltodextrin 12

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về hiệu quả của việc sử dụng maltodextrin 12.5% trước phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Việc uống maltodextrin giúp giảm thể tích tồn lưu dịch dạ dày, cải thiện sự thoải mái của người bệnh, và có thể tăng cường hồi phục sau mổ. Kết quả này ủng hộ việc áp dụng rộng rãi protocol gây mê sử dụng maltodextrin trong thực hành lâm sàng. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác nhận kết quả này và đánh giá tác động lâu dài của việc sử dụng maltodextrin trước phẫu thuật.

5.1. Ưu Điểm và Hạn Chế của Nghiên Cứu Hiện Tại

Nghiên cứu này có ưu điểm là sử dụng phương pháp siêu âm hang vị dạ dày để đánh giá thể tích tồn lưu dịch dạ dày một cách khách quan. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng có một số hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, có đối chứng, và theo dõi dài hạn để xác nhận kết quả này.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai về Maltodextrin và Phẫu Thuật

Các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc đánh giá tác động của maltodextrin lên các chỉ số hồi phục sau phẫu thuật, như thời gian nằm viện, mức độ đau, và chức năng ruột. Nghiên cứu cũng nên đánh giá hiệu quả của maltodextrin trong các loại phẫu thuật khác nhau và ở các đối tượng bệnh nhân khác nhau, bao gồm bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân béo phì. Cần có thêm các nghiên cứu về giải pháp dinh dưỡng tối ưu trước và sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong thực hành gây mê hồi sức hiện đại, việc chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật đóng vai trò quyết định đến sự an toàn và kết quả điều trị. Trước đây, quy trình nhịn ăn từ đêm hôm trước phẫu thuật (trên 8 giờ) được áp dụng như một chuẩn mực toàn cầu nhằm phòng ngừa nguy cơ trào ngược dạ dày trong lúc gây mê. Tuy nhiên, bằng chứng từ nhiều phân tích gộp cho thấy nhịn đói kéo dài không làm giảm thể tích hay tính axit của dịch dạ dày, đồng thời gây ra nhiều tác động bất lợi cho người bệnh như khát, đói, mệt mỏi và tăng đề kháng insulin.

Năm 2011, Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) và năm 2017, Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa lâm sàng Châu Âu (ESPEN) đã ban hành khuyến cáo cho phép người bệnh uống dung dịch trong đến 2 giờ trước gây mê. Trong đó, dung dịch maltodextrin 12,5% được ghi nhận là lựa chọn tối ưu nhờ khả năng làm trống dạ dày nhanh, ít ảnh hưởng đến đường huyết và cải thiện rõ rệt sự thoải mái của người bệnh.

Luận văn Chuyên khoa cấp II của tác giả Huỳnh Tuấn Hải, thực hiện tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh năm 2021, tập trung trả lời câu hỏi lâm sàng then chốt: liệu uống 400 mL maltodextrin 12,5% đêm trước và 200 mL maltodextrin 12,5% 2 giờ trước gây mê có gây tăng thể tích tồn lưu dịch dạ dày không, và có cải thiện mức độ khát, đói, mệt mỏi của người bệnh hay không? Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2021, trên 71 người bệnh phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ — hai cơ sở y tế lớn đại diện cho thực hành lâm sàng khu vực đồng bằng sông Cửu Long.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Lý thuyết về sinh lý làm trống dạ dày là nền tảng cốt lõi của nghiên cứu. Tốc độ làm trống dạ dày bị chi phối bởi nhiều yếu tố: thể tích dịch, hàm lượng calo, nồng độ thẩm thấu, pH và điều tiết nội tiết – thần kinh qua các hormone như gastrin, cholecystokinin, GLP-1 và GIP. Dung dịch maltodextrin (MD) là đường đa phân tử, có độ thẩm thấu thấp hơn so với dung dịch glucose cùng tỉ trọng năng lượng. Độ thẩm thấu thấp hơn kích thích ít phản xạ ruột–dạ dày hơn, từ đó tốc độ làm trống dạ dày nhanh hơn và thể tích tồn lưu thấp hơn. Đây là lý do khoa học chứng minh tính ưu việt của MD 12,5% so với các dung dịch glucose đơn thuần.

Khung lý thuyết ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) — Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật — cung cấp bối cảnh lâm sàng cho nghiên cứu. Chương trình ERAS, được xuất bản lần đầu năm 2005 dựa trên công trình của Giáo sư Kehlet (Copenhagen), khuyến cáo cung cấp 100g carbohydrate (800 mL CHO 12,5%) đêm trước phẫu thuật và 50g (400 mL CHO 12,5%) trước gây mê 2–3 giờ. Mục tiêu là giảm tối thiểu đề kháng insulin sau mổ, duy trì dự trữ glycogen, bảo tồn khối cơ và đẩy nhanh phục hồi chức năng ruột.

Năm khái niệm chuyên ngành quan trọng trong nghiên cứu này bao gồm: GRV (Gastric Residual Volume – thể tích tồn lưu dịch dạ dày), CSA (Cross-sectional Area – diện tích cắt ngang hang vị), VAS (Visual Analogue Scale – thang điểm đánh giá bằng mắt), siêu âm hang vị dạ dày và phân độ Perlas (3 mức độ: Độ 0 – dạ dày trống hoàn toàn, Độ 1 – dịch nhỏ trong tư thế nghiêng, Độ 2 – dịch thấy rõ ở tư thế nằm ngửa).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đơn. Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức kiểm định hai số trung bình, tham chiếu từ nghiên cứu của Shiraishi và CS (GRV sau nhịn 8 giờ là 31 ± 19,9 mL). Kết quả tính toán cho mỗi nhóm tối thiểu 35 người bệnh; thực tế thu thập được 71 người bệnh, phân bổ vào 2 nhóm.

Phương pháp chọn mẫu: bốc thăm ngẫu nhiên, số lẻ vào nhóm can thiệp (CHO), số chẵn vào nhóm chứng (FAST). Tiêu chí nhận vào gồm người bệnh ASA I–II, 30–60 tuổi, không có đái tháo đường, BMI ≤ 30 kg/m², không dùng thuốc ảnh hưởng làm trống dạ dày. Nhóm can thiệp uống 400 mL maltodextrin 12,5% đêm trước phẫu thuật và 200 mL maltodextrin 12,5% vào 2 giờ trước gây mê; nhóm chứng nhịn hoàn toàn trên 8 giờ theo phác đồ chuẩn bệnh viện.

Biến số kết cục chính được đo bằng siêu âm hang vị dạ dày tại giường, sử dụng máy LOGIQ 6 (GE Healthcare) với đầu dò cong tần số 3,5 MHz. Thể tích tồn lưu được tính theo công thức Perlas: GRV (mL) = 27,0 + 14,6 × CSA (nghiêng phải) – 1,28 × tuổi. Bác sĩ siêu âm không biết người bệnh thuộc nhóm nào, đảm bảo tính khách quan. Sự thoải mái của người bệnh được lượng hóa qua thang điểm VAS 0–10 điểm cho 3 triệu chứng: khát, đói và mệt mỏi. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 14 với các phép kiểm Student t-test, Mann-Whitney, Chi bình phương và Fisher tùy phân phối của biến số.

---

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phát hiện 1: Thể tích tồn lưu dịch dạ dày an toàn ở nhóm uống maltodextrin. Kết quả so sánh GRV giữa hai nhóm cho thấy nhóm uống maltodextrin 12,5% duy trì thể tích tồn lưu nằm trong ngưỡng an toàn gây mê (dưới 0,8 mL/kg), tương đương với nhóm nhịn qua đêm. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lý Huyền Hòa và CS (2020) khi sử dụng 400 mL maltodextrin 12,5% trên người bệnh phẫu thuật tuyến giáp, ghi nhận GRV nhóm can thiệp là 30,3 ± 16,7 mL so với nhóm chứng 33,8 ± 15,4 mL (p = 0,15), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Phát hiện 2: Diện tích cắt ngang hang vị (CSA) không vượt ngưỡng nguy hiểm. Phân tích biểu đồ CSA giữa hai nhóm chỉ ra không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, củng cố luận điểm rằng dung dịch maltodextrin 12,5% được đào thải khỏi dạ dày hoàn toàn trong vòng 2 giờ. Điều này hoàn toàn phù hợp với cơ chế sinh lý: độ thẩm thấu thấp của MD (khoảng 200 mOsm/L) kích thích tốc độ làm trống dạ dày nhanh hơn dung dịch glucose cùng mức calo.

Phát hiện 3: Cải thiện rõ rệt sự thoải mái trước gây mê. Đây là phát hiện có ý nghĩa lâm sàng nổi bật. Thang điểm VAS về khát, đói và mệt mỏi ở nhóm uống maltodextrin thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhịn qua đêm. Kết quả nhất quán với nghiên cứu của Sada F. và CS (2014) trên 71 người bệnh cắt túi mật, ghi nhận sự thoải mái (khát, đói, khô miệng, buồn nôn, mệt mỏi) cải thiện có ý nghĩa ở nhóm can thiệp (p < 0,05). Nghiên cứu của Wang Y. và CS (2019) trên 73 người bệnh cũng xác nhận thang điểm khát, đói, khô miệng thấp hơn rõ rệt ở nhóm uống carbohydrate trước mổ.

Phát hiện 4: Tỉ lệ phân độ GRV dưới siêu âm giữa hai nhóm tương đương. Phân tích tỉ lệ phân độ Perlas giữa hai nhóm cho thấy tỉ lệ Độ 0 (dạ dày trống hoàn toàn) và Độ 1 (thể tích không đáng kể, dưới 100 mL) ở nhóm maltodextrin tương đương nhóm nhịn qua đêm, không ghi nhận trường hợp nào đạt Độ 2 nguy cơ cao trong nhóm can thiệp.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu này bác bỏ lo ngại thường gặp trong thực hành lâm sàng Việt Nam rằng cho người bệnh uống dịch gần giờ mổ sẽ làm tăng nguy cơ trào ngược. Cơ chế giải thích nằm ở đặc tính phân tử của maltodextrin: là đường đa với công thức (C₆H₁₀O₅)n, MD cần trải qua quá trình thủy phân bởi α-amylase tuyến nước bọt và tụy trước khi hấp thu, nhưng độ thẩm thấu thấp giúp dạ dày đào thải nhanh hơn dung dịch glucose. Đặc biệt, mỗi 400 mL maltodextrin 12,5% cung cấp khoảng 200 kcal, đủ duy trì cân bằng năng lượng trước mổ mà không gây giữ dịch trong dạ dày.

Khác với nghiên cứu của Doo A.R. và CS (2018) trên người bệnh phẫu thuật tuyến giáp buổi sáng (p không có ý nghĩa về sự thoải mái), nghiên cứu này trên đối tượng phẫu thuật nội soi cắt túi mật cho kết quả khác biệt rõ ràng hơn, có thể do đặc điểm sinh lý tiêu hóa đặc thù của người bệnh có bệnh lý túi mật và thời gian nhịn đói kéo dài hơn. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ thanh ngang so sánh điểm VAS trung bình của từng triệu chứng giữa hai nhóm, giúp hình dung trực quan sự chênh lệch lâm sàng.

---

Đề xuất và khuyến nghị

1. Triển khai phác đồ maltodextrin 12,5% vào quy trình chuẩn bị mổ tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Bộ phận gây mê hồi sức cần phối hợp với khoa Dinh dưỡng để chuẩn hóa quy trình pha chế dung dịch maltodextrin từ nguyên liệu đạt chuẩn vi sinh. Mục tiêu áp dụng cho 100% người bệnh phẫu thuật chương trình ASA I–II trong vòng 12 tháng triển khai.

2. Tập huấn bác sĩ gây mê về siêu âm hang vị dạ dày tại giường. Các nghiên cứu quốc tế xác nhận sau 33 lần thực hành có hướng dẫn, bác sĩ gây mê đạt tỉ lệ thành công 95% trong đánh giá siêu âm chất lượng. Đề xuất triển khai chương trình đào tạo 3 tháng, kết hợp lý thuyết về phân độ Perlas và thực hành đo CSA tại các bệnh viện đa khoa khu vực.

3. Xây dựng hướng dẫn lâm sàng cụ thể về chỉ định và chống chỉ định sử dụng maltodextrin. Cần phân biệt rõ nhóm người bệnh được hưởng lợi (ASA I–II, không đái tháo đường có biến chứng, không béo phì độ III) và nhóm cần thận trọng (người bệnh trào ngược dạ dày thực quản, hẹp môn vị, dùng opioid kéo dài). Tài liệu hướng dẫn cần đính kèm quy trình xử trí khi GRV vượt ngưỡng 0,8 mL/kg, bao gồm hoãn mổ 30 phút, cho đi lại, siêu âm lần hai và khởi mê nhanh khi cần.

4. Mở rộng nghiên cứu sang các nhóm phẫu thuật khác và các cơ sở y tế tuyến cơ sở. Kết quả hiện tại mới giới hạn ở phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại 2 bệnh viện Cần Thơ. Cần tiến hành nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn hơn, bao gồm phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật thoát vị bẹn và phẫu thuật chỉnh hình, nhằm đánh giá tính tổng quát của phác đồ ERAS tích hợp maltodextrin trong bối cảnh y tế Việt Nam.

---

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ phẫu thuật sẽ tìm thấy trong luận văn này căn cứ khoa học để cập nhật phác đồ chuẩn bị người bệnh trước mổ theo khuyến cáo ERAS quốc tế. Đặc biệt hữu ích cho các bác sĩ đang cân nhắc triển khai siêu âm hang vị dạ dày như một công cụ tầm soát nguy cơ trào ngược thường quy, thay thế dần các phương pháp xâm lấn như đặt ống thông dạ dày.

Điều dưỡng khoa Ngoại và khoa Gây mê hồi sức có thể tham khảo quy trình hướng dẫn người bệnh uống dung dịch maltodextrin, tiêu chí theo dõi tuân thủ và cách ghi nhận các triệu chứng khát, đói, mệt mỏi theo thang điểm VAS. Đây là tài liệu thực hành có giá trị cho công tác chăm sóc chu phẫu theo chuẩn ERAS.

Học viên cao học, nghiên cứu sinh và sinh viên y khoa chuyên ngành Gây mê hồi sức hoặc Dinh dưỡng lâm sàng có thể dùng luận văn này như tài liệu tham khảo về thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đơn, phương pháp đo CSA bằng siêu âm theo công thức Perlas, và cách áp dụng thang điểm VAS trong đánh giá chủ quan người bệnh.

Nhà quản lý bệnh viện và hoạch định chính sách y tế quan tâm đến chương trình ERAS có thể sử dụng kết quả nghiên cứu này như bằng chứng địa phương để vận động đưa phác đồ maltodextrin vào danh mục quy trình kỹ thuật bệnh viện, kết hợp với dữ liệu chi phí–hiệu quả từ các nghiên cứu quốc tế như báo cáo đa trung tâm 2.300 người bệnh từ 13 trung tâm 6 quốc gia thuộc cơ sở dữ liệu Hội ERAS.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Uống maltodextrin 2 giờ trước gây mê có làm tăng nguy cơ hít sặc không? Bằng chứng từ nghiên cứu này và nhiều nghiên cứu quốc tế cho thấy GRV ở nhóm uống maltodextrin 12,5% không cao hơn nhóm nhịn qua đêm. Dung dịch này có độ thẩm thấu khoảng 200 mOsm/L, thấp hơn dung dịch glucose cùng calo, giúp dạ dày đào thải hoàn toàn trong 2 giờ. Không ghi nhận biến cố trào ngược nào trong suốt thời gian nghiên cứu.

2. Tại sao chọn nồng độ 12,5% thay vì nồng độ cao hơn như 25%? Nồng độ maltodextrin 12,5% là khuyến cáo của Hội ERAS và ESPEN vì cân bằng tối ưu giữa cung cấp năng lượng (200 kcal/400 mL) và tốc độ làm trống dạ dày. Nồng độ càng cao thì nồng độ thẩm thấu tăng, kích thích thụ thể ruột nhiều hơn, làm chậm tốc độ làm trống dạ dày. Nghiên cứu của Brener và CS đã chứng minh mối tương quan nghịch giữa nồng độ đường và tốc độ đào thải dạ dày.

3. Siêu âm hang vị dạ dày có thay thế được các phương pháp khác không? Siêu âm hang vị được chứng minh có độ tin cậy tương đương xạ hình dạ dày (tiêu chuẩn vàng), với ưu điểm không xâm lấn, chi phí thấp và thực hiện ngay tại giường bệnh. Tại điểm cắt CSA = 340 mm², phương pháp này đạt độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 71% trong chẩn đoán dạ dày nguy cơ. Nhược điểm chính là phụ thuộc kỹ năng người thực hiện và có thể bị ảnh hưởng bởi lượng mỡ thành bụng cao.

4. Người bệnh đái tháo đường có dùng maltodextrin trước mổ được không? Người bệnh đái tháo đường type 1 và type 2 bị loại khỏi nghiên cứu này. Tuy nhiên, một thử nghiệm trên 25 người bệnh đái tháo đường type 2 không biến chứng cho thấy uống carbohydrate chứa MD 180 phút trước gây mê an toàn, không làm chậm làm trống dạ dày hay gây tăng đường huyết đáng kể. Cần đánh giá cá thể hóa và tham vấn bác sĩ gây mê trước khi áp dụng.

5. Nghiên cứu này có áp dụng được cho trẻ em không? Luận văn này giới hạn đối tượng từ 30–60 tuổi. Tuy nhiên, nghiên cứu của Tạ Thị Thúy Hằng (2020) tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố trên 88 bệnh nhi uống 10 mL/kg maltodextrin 12,5% cho thấy GRV sau uống 2 giờ (0,6 ± 0,2 mL/kg) thấp hơn nhóm nhịn trên 8 giờ (0,7 ± 0,2 mL/kg, p < 0,001), gợi ý tính an toàn của phác đồ này ở đối tượng nhi khoa.

---

Kết luận

• Tính an toàn được xác nhận: Uống 200 mL maltodextrin 12,5% 2 giờ trước gây mê không làm tăng GRV vượt ngưỡng an toàn (0,8 mL/kg), không ghi nhận biến cố trào ngược hay hít sặc trong toàn bộ 71 người bệnh nghiên cứu.
• Cải thiện chất lượng trải nghiệm người bệnh: Thang điểm VAS về khát, đói và mệt mỏi giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhịn qua đêm, đóng góp trực tiếp vào mục tiêu chăm sóc người bệnh lấy trung tâm.
• Siêu âm hang vị khẳng định giá trị trong thực hành gây mê: Phương pháp đo CSA theo công thức Perlas được áp dụng thành công trong bối cảnh bệnh viện khu vực, mở ra hướng ứng dụng rộng hơn cho các cơ sở chưa có điều kiện chuyên sâu.
• Bổ sung bằng chứng trong nước cho chương trình ERAS: Đây là một trong số ít nghiên cứu tại Việt Nam áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đơn cho phác đồ maltodextrin, tạo nền tảng dữ liệu địa phương để vận động thay đổi chính sách.
• Hướng phát triển tiếp theo: Cần nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn hơn, mở rộng sang các chuyên khoa phẫu thuật khác và đánh giá thêm chỉ số kết cục dài hạn như thời gian nằm viện, biến chứng hô hấp và mức độ hài lòng của người bệnh sau xuất viện.

Các bác sĩ gây mê, nhà quản lý bệnh viện và người học ngành y tế quan tâm đến tối ưu hóa chăm sóc chu phẫu có thể tìm đọc toàn văn luận văn để tiếp cận phương pháp luận chi tiết và dữ liệu thô phục vụ nghiên cứu tiếp theo.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành lâm sàng trước đây, việc nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật là một quy trình trong phác đồ chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật nhằm hạn chế sự trào ngược dạ dày ở người bệnh phẫu thuật chương trình. Tuy nhiên, các nghiên cứu phân tích gộp đưa ra kết luận rằng việc nhịn ăn qua đêm không làm giảm thể tích và tính axít của dịch dạ dày [30]. Theo Hội Gây mê Hòa Kỳ năm 2011 và Hiệp hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa lâm sàng Châu Âu ESPEN năm 2017 khuyến cáo người bệnh uống dung dịch trong đến 2 giờ trước gây mê. Uống dung dịch maltodextrin trước phẫu thuật mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh như giảm đề kháng insulin, giảm mất sức cơ, cải thiện chức năng phổi, chức năng ruột phục hồi nhanh.

Ngoài ra, uống maltodextrin 2 giờ trước gây mê còn giúp người bệnh giảm cảm giác không thoải mái trước phẫu thuật như cảm giác khát, cảm giác đói, khô miệng, mệt mỏi, giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Do đó, chỉ định uống dung dịch maltodextrin trước phẫu thuật trở thành là một trong những khuyến cáo giúp tăng cường phục hồi sau phẫu thuật [7], [66]. Maltodextrin là loại đường đa, có tác dụng tăng làm trống dạ dày. Tại Việt Nam, năm 2020 có tác giả nghiên cứu dùng 200 mL maltodextrin 25% uống 2 giờ trước gây mê có kết quả nhóm uống maltodextrin có thể tích tồn lưu dịch dạ dày thấp hơn so với nhóm nhịn qua đêm [5].

Tương tự, nghiên cứu khác dùng 400 mL maltodextrin 12,5% uống 2 giờ trước gây mê ở người bệnh phẫu thuật tuyến giáp, có kết quả nhóm uống maltodextrin có thể tích tồn lưu dịch dạ dày thấp hơn so với nhóm nhịn qua đêm [3]. Nghiên cứu của Doo và CS dùng 400 mL maltodextrin 12,5% uống 2 giờ trước gây mê ở người bệnh phẫu thuật tuyến giáp ghi nhận mức độ khát, đói khác nhau không có ý nghĩa giữa nhóm uống maltodextrin so với nhóm nhịn qua đêm. lại, các nghiên cứu của Rizvanovic, Wang S, Zhang cho thấy, uống maltodextrin 2 giờ trước gây mê cải thiện cảm giác khát, đói so với nhóm nhịn qua đêm có ý nghĩa thống kê, thể tích tồn lưu dịch dạ dày khác nhau không có ý nghĩa thống kê hơn so với nhóm nhịn qua đêm [50], [63], [71]. Thể tích tồn lưu dịch dạ dày có thể đước xác định qua chụp cộng hưởng từ, nội soi dạ dày, đặt ống thông dạ dày, siêu âm hang vị dạ dày….

Trong đó, siêu âm dạ dày được xem là một phương tiện dễ thực hiện, chi phí thấp, không xâm lấn, đánh giá hang vị dạ dày với độ tin cậy cao vì nó cung cấp thông tin liên quan đến thể tích và đặc điểm các chất chứa trong dạ dày [48], [46]. Với điều kiện hiện tại (máy siêu âm, bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa dinh dưỡng, maltodextrin), chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả uống 400 mL maltodextrin 12,5% đêm trước phẫu thuật và uống 200 mL 2 giờ trước gây mê qua việc đánh giá thể tích tồn lưu dịch dày qua siêu âm hang vị dạ dày và sự thoải mái giữa nhóm uống maltodextrin và nhóm nhịn qua đêm. Tại Việt Nam, vấn đề này chưa được nghiên cứu nhiều và áp dụng rộng rãi. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài “Hiệu quả uống maltodextrin 12,5% 2 giờ trước gây mê trên thể tích dạ dày và sự thoải mái của người bệnh phẫu thuật nội soi cắt túi mật” với các mục tiêu sau: CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Uống 400 mL maltodextrin 12,5% đêm trước phẫu thuật và uống 200 mL maltodextrin 12,5% 2 giờ trước gây mê có gây tăng thể tích tồn lưu dịch dạ dày và cải thiện mức độ khát, đói, mệt mỏi không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.

So sánh thể tích tồn lưu dịch dạ dày trước gây mê qua siêu âm hang vị ở nhóm uống maltodextrin và nhóm nhịn qua đêm. Xác định mức độ thoải mái của người bệnh qua mức độ khát, đói, mệt mỏi trước gây mê giữa nhóm uống maltodextrin và nhóm nhịn qua đêm. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về hƣớng dẫn nhịn ăn trƣớc phẫu thuật Nhịn ăn qua đêm trước phẫu thuật được thực hiện khi các kỹ thuật gây mê còn khá thô sơ, khi chloroform được sử dụng vào thế kỷ 18 và mục tiêu chính là tránh các biến chứng hô hấp do nôn ói và hít phải dịch dạ dày.

Những khuyến cáo này dựa trên các triệu chứng được mô tả trong hội chứng Mendelson vào năm 1946 khi hồi cứu lại các trường hợp tử vong ở phụ nữ mang thai liên quan đến việc hít thức ăn đặc từ dạ dày trong quá trình gây mê toàn thân. Từ những ghi nhận này, quá trình chuyển dạ có thể làm chậm sự làm trống dạ dày và khuyến cáo quy trình nhịn ăn trên 8 giờ trước khi gây mê được đặt ra [10], [30]. Trào ngược do dịch dạ dày khi an thần hoặc gây mê tổng quát hiếm xảy ra, tuy nhiên khi xảy ra biến chứng thì vô cùng nặng nề, thậm chí hậu quả có thể gây tử vong. Thể tích dịch dạ dày được xem là một yếu tố nguy cơ quan trọng của trào ngược.

Vì thế nhịn đói trước an thần hoặc gây mê toàn diện được xem là quy trình thường quy để làm giảm trào ngược dạ dày [15]. Theo quan điểm trước đây, việc nhịn đói qua đêm trước các phẫu thuật chương trình đã được áp dụng thường quy trong thực hành y khoa để giảm nguy cơ trào ngược dạ dày. Nhưng một số nghiên cứu chỉ ra rằng, việc nhịn đói kéo dài không làm giảm thể tích dịch dạ dày, mà còn làm tăng sự không thoải mái cho người bệnh [34], [55]. Do đó, nhiều hướng dẫn trên thế giới đã khuyến cáo rút ngắn thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật để tăng cường hồi phục sau phẫu thuật [30].1 Thời gian nhịn trƣớc gây mê Loại thức ăn Thời gian nhịn tối thiểu Nước trong 2 giờ Sữa mẹ 4 giờ Sữa công thức 6 giờ Sữa khác 6 giờ Thức ăn nhẹ 6 giờ Thức ăn chiên, thịt, mỡ 8 giờ Nguồn: Iqbal U.

Giải phẫu và sinh lý dạ dày 1. Giải phẫu dạ dày Dạ dày hình túi chữ J, được chia 4 phần dựa trên cấu trúc và chức năng gồm đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị. Đáy vị là phần phía trên dạ dày, thân vị là phần lớn nhất dạ dày, hang – môn vị là phần xa nhất dạ dày nằm ở vùng thượng vị. Hang vị nằm ở phía sau thùy trái của gan và nằm trước tuyến tụy, động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới.

Hang vị ít thay đổi hình dạng, chứa ít hơi hơn so với thân vị và đáy vị vì vậy ít ảnh hưởng đến phân tích hình ảnh dạ dày dưới siêu âm. Kích thước dạ dày thay đổi nhiều tuỳ theo lượng thức ăn, bình thường dạ dày có chiều dài khoảng 25 cm, rộng 12 cm, thể tích trung bình khoảng 1,2 lít [1]. Sinh lý dạ dày Nguồn gốc d c v Ở niêm mạc dạ dày ngoài tế bào tiết nhầy nằm khắp bề mặt của dạ dày, còn có hai loại tuyến quan trọng là tuyến đáy vị và tuyến môn vị tham gia bài tiết dịch. H n hợp dịch bài tiết ra được gọi là dịch vị [4].1 Cơ chế bài tiết HCl ở dạ dày Nguồn: Nguyễn Trung Kiên, (2019) [4] 1.

Các yếu tố ảnh hƣởng đến tốc độ làm trống dạ dày Việc làm trống dạ dày được kiểm soát bởi con đường thần kinh và nội tiết trong quá trình đáp ứng với thể tích, nồng độ thẩm thấu, pH, các thụ thể mỡ và amino – a xít ở dạ dày, tá tràng và hổng tràng. Những hormones ở ruột có vai trò làm thay đổi hoạt động vận động của dạ dày gồm: gastrin, serectin, cholecytokinines, GIP (gastric inhibitory polypeptide), VIP (vasoinhibitory polypeptide) và somatostatin. Kiểm soát thần kinh chủ yếu qua hệ thống thần kinh phế vị. Các thụ thể ở dạ dày và ruột non đáp ứng với với sự thay đổi bởi thể tích và sự tiết dịch ở dạ dày bằng cách thay đổi tốc độ làm trống dạ dày để tối đa hóa sự hấp thu dịch và chất hòa tan tại ruột non [38].

Sự làm trống dạ dày nhanh gây tăng đường huyết sau ăn Sự làm trống dạ dày Đường huyết sau ăn Tăng đường huyết cấp gây chậm làm trống dạ dày, hạ đường huyết gây tăng làm trống dạ dày GLP-1 chậm làm Tế bào β Tế bào α Sự làm trống dạ dày nhanh trống dạ dày gây tăng tiết GIP, GLP-1 GLP-1, GIP gây tăng tiết insulin GLP-1 ức chế tiết glucagon Hình 1.2 Mối liên hê giữa đƣờng huyết sau ăn, hormone nội tiết và sự làm trống dạ dày Nguồn: Marathe C. Thể tích dạ dày Khi dịch vào dạ dày, tốc độ thoát ra để đến tá tràng và h ng tràng được quyết định bởi nhiều yếu tố. Khi dịch vào đến dạ dày, yếu tố quyết định làm trống dạ dày là ảnh hưởng của thể tích với áp lực trong dạ dày. Các thụ thể trong cơ dạ dày đáp ứng khi dạ dày căng và tăng áp lực bằng cách tăng tốc độ làm trống dạ dày.

Tốc độ làm trống dạ dày nhanh nhất khi thể tích dạ dày lớn nhất, nghĩa là ngay sau khi uống. Việc làm trống dạ dày sẽ chậm lại phụ thuộc phần lớn vào đặc tính dinh dưỡng của loại dịch uống [38]. Hàm lượng calo Tất cả những yếu tố được chú ý, hàm lượng calo là yếu tố chính quyết định tốc độ làm trong dạ dày. Khi hàm lượng calo của dịch uống tăng thì tốc.

độ làm trống dạ dày giảm lại. Nước muối đẳng trương rời khỏi dạ dày nhanh hơn dung dịch có năng lượng. Nghiên cứu của Brener và CS cho thấy khi nồng độ đường càng cao thì tốc độ làm trống dạ dày càng chậm và chậm hơn so với nước muối đẳng trương [38]. Nồng độ thẩm thấu của dung d ch Nhiều nghiên cứu cho thấy, dung dịch có nồng độ thẩm thấu cao sẽ làm chậm quá trình làm trống dạ dày.

Nghiên cứu của Foster cho thấy, tốc độ làm trống dạ dày của đường đa 5% nhanh hơn đường đơn 5%. Nghiên cứu của Mc Hugh và Moran cho thấy tốc độ làm trống dạ dày của dung dịch muối đẳng trương nhanh so với dung dịch glucose 5%. Nghiên cứu của Shafer chứng minh khi uống dung dịch có hàm lượng calo cao thì tốc độ làm trống dạ dày sẽ chậm lại [38]. Tập luyện và điều kiện môi trường Commack và CS báo cáo quá trình làm trống dạ dày sau khi ăn tăng đáng kể nhờ chạy xe đạp.

Môi trường ấm được chứng minh là chậm làm trống dạ dày. Nghiên cứu của Owen và CS cho thấy thể tích tồn lưu dịch dạ dày thấp khi tập luyện ở nhiệt độ môi trường thấp.