MỞ ĐẦU Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp và các biến chứng suy đa tạng nặng nề. Có 20 – 30% bệnh nhân tiến triển viêm tuỵ cấp nặng, với tỉ lệ tử vong dao động từ 36 – 50% [36]. Tỷ lệ viêm tụy cấp đang gia tăng trên toàn thế giới do tỷ lệ béo phì, sỏi mật và lạm dụng rượu bia ngày càng tăng [64]. Ở Mỹ tỉ lệ mắc viêm tụy cấp hàng năm được báo cáo dao động từ 13 đến 45 trên 100.000 dân [66]; trong khi ở Anh có khoảng 26.000 ca nhập viện vì VTC mỗi năm [37].
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, theo một số nghiên cứu và thống kê cho thấy tần suất viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [18]. Ngày nay với sự ứng dụng khoa học kĩ thuật trong y học giúp việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh viêm tụy cấp tốt hơn. Đồng thời sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp ngày càng rõ hơn (như tổn thương tụy do nhiều cơ chế gây hậu quả giải phóng ra các cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu, tăng áp lực ổ bụng…) giúp cho việc điều trị có nhiều tiến bộ [30, 62, 64, 66]. Đặc biệt việc áp dụng các biện pháp kĩ thuật cao như thay huyết tương, lọc máu liên tục đã giúp cứu sống nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [4, 6, 7, 11, 20].
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và uống rượu bia, chiếm khoảng 70% [30]; tiếp sau đó là do tăng triglyceride máu (TG), chiếm 4,8 – 25,5% [36, 45]. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy nồng độ TG máu rất cao hoặc thấy mẫu huyết tương đục như sữa). Điều trị VTC do tăng TG bằng liệu pháp thay huyết tương (TPE - Therapeutic plasma exchange) lần đầu tiên được áp dụng năm. 1978, đã và đang được tiếp tục cải tiến, phát triển và tỏ ra hiệu quả, đem lại kết cục tốt đối với bệnh nhân [4, 6, 7, 11, 20, 24, 34, 40-42, 51, 59].
Trên thế giới và tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của TPE trong điều trị VTC tăng TG. Theo Hiệp hội Thay huyết tương Mỹ (American Society for Apheresis – ASFA) năm 2019 thay huyết tương cho bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu là khuyến cáo mạnh với mức độ bằng chứng yếu (1C), nhưng mang lại hiệu quả tốt với mức giảm TG máu trung bình sau một liệu trình TPE từ 49 đến 97% [49]. Ngoài ra ASFA cũng khuyến cáo thay huyết tương được chỉ định cho các trường hợp VTC tăng triglyceride máu mức độ trung bình và nặng để phòng VTC tái phát (mức khuyến cáo 2C). Bệnh viện Quân y 175 là bệnh viện tuyến cuối của các đơn vị quân đội ở phía Nam, có nhiệm vụ khám bệnh, cấp cứu và điều trị cho các đối tượng bệnh nhân là quân nhân và nhân dân trên địa bàn đóng quân cũng như ở vùng sâu, vùng xa, biên giới và hải đảo.
Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) - Bệnh viện Quân y 175 đã triển khai kĩ thuật TPE từ năm 2016 cho nhiều chỉ định, trong đó có viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Hiệu quả của thay huyết tương ở bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride máu” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu, so với các nguyên nhân khác. Nhận xét hiệu quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu bằng liệu pháp thay huyết tương tại khoa Hồi sức tích cực.
Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân tăng triglyceride máu Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơ thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid. Triglyceride là chất trung tính được hình thành dựa vào quá trình ester hóa của glycerol và 3 axit béo. Quá trình tổng hợp triglyceride xảy ra ở gan và mô mỡ thông qua con đường glycerolphosphat, sau đó TG sẽ được giải phóng vào huyết tương dưới dạng lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein – VLDL).
Triglyceride trong huyết tương chủ yếu có nguồn gốc ngoại sinh.1 Tóm tắt các con đường chuyển hóa tổng hợp chylomicron ở ruột và quá trình tổng hợp VLDL ở gan [39]. Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicron sẽ tăng cao trong 1 - 2 giờ đầu, cao nhất sau 4 - 5 giờ, sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ. Khoảng một giờ sau bữa ăn trong máu có chứa một lượng lớn chất béo, nồng độ chylomicron trong huyết tương có thể tăng lên 1-2% huyết tương toàn phần, và bởi vì kích thước các hạt chylomicron lớn làm cho huyết tương xuất hiện đục và đôi khi có màu vàng. Tuy nhiên, các hạt chylomicron có thời gian tồn tại dưới 1 giờ, vì vậy huyết tương trở nên trong trở lại sau vài giờ [4, 8, 13, 39].1 mô tả quá trình phân giải và tổng hợp chất béo trong các hạt chylomicron.
Tăng triglyceride máu được định nghĩa khi nồng độ triglyceride máu lúc đói (sau nhịn đói 9 - 12h) > 150mg/dL (1,7mmol/L) [33]. Phân loại mức độ tăng triglyceride máu được trình bày trong bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng triglyceride máu NCEP-ATP III [61] HỘI NỘI TIẾT HOA KỲ 2012 [23] Bình thường < 150 mg/dL Bình thường < 150 mg/dL Giới hạn cao 150 – 199 mg/dL Tăng nhẹ 150 – 199 mg/dL Cao 200 – 499 mg/dL Tăng trung bình 200 – 999 mg/dL Rất cao ≥ 500 mg/dL Tăng nặng 1000 – 1999 mg/dL Tăng rất nặng ≥ 2000 mg/dL Ở người trưởng thành, tăng triglyceride máu nặng thường là kết quả của phối hợp các nguyên nhân nguyên phát và thứ phát. Cả rối loạn chuyển hóa lipoprotein nguyên phát và thứ phát đều có liên quan đến viêm tụy cấp do tăng triglyceride.2 trình bày các nguyên nhân gây tăng triglyceride máu nặng thường gặp ở người trưởng thành.2 Các nguyên nhân tăng triglyceride máu nặng [31, 61] Nguyên nhân Đặc điểm Nguyên phát (rối loạn lipid máu có tính gia đình) theo Fredrickson Tăng chylomicron máu có tính gia đình Thiếu LPL (lipoprotein) và/hoặc apo-CII Týp I Nhiễm sắc thể lặn, ở thời thơ ấu Các rối loạn chức năng LPL hiếm gặp Tăng triglyceride máu có tính gia đình: tăng VLDL Nhiễm sắc thể trội, ở người trưởng thành Týp IV Tăng lipid máu hỗn hợp có tính gia đình Nhiều kiểu hình; tăng nồng độ apo-B Tăng triglyceride máu hỗn hợp Týp V Tăng VLDL và chylomiron, ở người trưởng thành Thứ phát Đái tháo đường kiểm soát kém; suy giáp; lupus; hội chứng Bệnh lý Cushing; nhiễm HIV; đa u tủy; béo phì; bệnh thận (hội chứng thận hư) Rối loạn Thai kỳ chuyển hóa Chế độ ăn Lạm dụng rượu, đặc biệt với chế độ ăn nhiều chất béo Estrogen; tamoxifen; glucocorticoids; ức chế protease; ức chế beta không chọn lọc; propofol; isotretinoin; một số Thuốc thuốc chống loạn thần (clozapine, olanzapine); tacrolimus; sirolimus; cyclosporine; bexarotene; all-trans retinoic acid; L-asparaginase; interferon-α. Nguyên nhân nguyên phát thường gặp nhất của tăng triglyceride máu nặng ở người trưởng thành là tăng triglyceride máu nặng có tính gia đình, một tình trạng di truyền nhiễm sắc thể trội với tỉ lệ hiện mắc từ 1-2% đến 5-10% dân số.
Các nguyên nhân di truyền khác hiếm gặp hơn như thiếu LPL (lipoprotein) (1 trong 1 triệu người), đột biến apolipoprotein C-II và các đột biến khác gây ra giảm gắn kết với LPL. Các nguyên nhân nguyên phát của tăng triglyceride máu nặng thường được liệt kê theo các kiểu hình Fredrickson (bảng 1. Một số nghiên cứu gen gần đây phát hiện cơ sở đa gen phức tạp đối với các phân loại Fredrickson và đề nghị các yếu tố gen chưa xác định khác và yếu tố không liên quan gen có thể góp phần ý nghĩa vào kiểu hình cuối cùng. Chẩn đoán rối loạn lipid máu có tính gia đình cần khai thác tiền sử gia đình chính xác, đây là một điều có thể khó đạt được trong thực hành lâm sàng [31, 33].
Các nguyên nhân thứ phát của tăng triglyceride máu nặng có thể được phân loại theo “4-D”: Diseases (bệnh lý), Diet (chế độ ăn), Disorder of Metabolism (rối loạn chuyển hóa), và Drugs (thuốc). Tình trạng thường gặp nhất liên quan với tăng triglyce-ride máu là béo phì. Cơ chế liên quan giữa béo phì và tăng triglyceride máu phức tạp và có thể liên quan với sự tăng dòng acid béo từ mô mỡ đến các mô khác và đề kháng insulin. Nguyên nhân tăng triglyceride máu ở các bệnh nhân đái tháo đường do đa yếu tố: thiếu insulin làm giảm nồng độ LPL (insulin cần cho tổng hợp LPL), trong khi đề kháng insulin làm giảm khả năng của insulin trong việc giảm tổng hợp cholesterol tại gan, do đó tăng tiết VLDL tại gan.
Rượu làm giảm ly giải mỡ và tăng sản xuất VLDL có thể dẫn đến tăng triglyceride máu nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân suy giảm chức năng LPL. Các nguyên nhân thứ phát khác của tăng triglyceride máu nặng có thể được suy luận thông qua tiền sử bệnh lý và sử dụng thuốc [33]. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tụy cấp. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp [11, 32] Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, phản ứng viêm có tính chất hệ thống và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng [55].
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được gây ra bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 cùng với sự. hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho [32].2 mô tả tóm lược cơ chế VTC.