Luận án nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay rotating gamma knife tại bệnh viện bạch mai

Chuyên khảo Hiệu quả điều trị u thân não bằng xạ phẫu dao gamma quay tại bệnh viện phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Hiệu Quả Điều Trị U Thân Não Bằng Xạ Phẫu Dao Gamma Quay Tại Bệnh Viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: đề tài nghiên cứu
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não
• 1.2. Hình thể ngoài
• 1.3. Hình thể trong
• 1.4. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng
• 1.5. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não
• 1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
• 1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não
• 1.5.3. Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp
• 1.5.4. Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não
• 1.6. Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não
• 1.6.1. Điều trị nội khoa
• 1.6.2. Điều trị ngoại khoa
• 1.6.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị
• 1.6.4. Điều trị u thân não bằng xạ phẫu
• 1.6.5. Phương pháp can thiệp sinh học
• 1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao Gamma điều trị u thần kinh đệm thân não
• 1.7.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về xạ phẫu dao Gamma u thân não
• 1.7.2. Một số nghiên cứu về xạ phẫu dao gamma trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4.4. Thiết bị nghiên cứu
• 2.4.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.6. Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS và phân tích kết quả
• 2.4.7. Các biến nghiên cứu
• 2.4.8. Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay
• 2.4.9. Đánh giá kết quả điều trị sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng
• 2.4.10. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng
• 2.4.11. Xử lý số liệu
• 2.4.12. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não
• 3.3. Liều xạ phẫu
• 3.4. Đánh giá kết quả sau xạ phẫu
• 3.5. Tỷ lệ tử vong theo thời gian
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tuổi và giới
• 4.3. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não
• 4.4. Phân bố giới theo vị trí u
• 4.5. Lý do vào viện
• 4.6. Thời gian diễn biến bệnh
• 4.7. Triệu chứng lâm sàng
• 4.8. Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu
• 4.9. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não trên CT và MRI
• 4.10. Đặc điểm về vị trí u
• 4.11. Đặc điểm về cấu trúc u
• 4.12. Đặc điểm về ranh giới u
• 4.13. Đặc điểm về mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh
• 4.14. Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc
• 4.15. Đặc điểm về phù não xung quanh u
• 4.16. Đặc điểm hoại tử trong u
• 4.17. Đặc điểm vôi hóa trong u
• 4.18. Đặc điểm chảy máu trong u
• 4.19. Đặc điểm tỷ trọng u
• 4.20. Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W
• 4.21. Đặc điểm chuyển hóa của khối u trên xung cộng hưởng từ phổ
• 4.22. Chỉ định và chống chỉ định
• 4.23. Liều xạ phẫu
• 4.24. Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u
• 4.25. Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u
• 4.26. Kết quả điều trị
• 4.27. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi được sau xạ phẫu
• 4.28. Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu
• 4.29. Kích thước khối u
• 4.30. Liên quan giữa kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức xung quanh, hoại tử trong u
• 4.31. Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu
• 4.32. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng nhóm tuổi
• 4.33. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo giới
• 4.34. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u
• 4.35. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng vị trí u
• 4.36. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm kích thước u
• 4.37. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều xạ phẫu
• 4.38. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não
• 4.39. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có ngấm thuốc và không ngấm thuốc
• 4.40. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có chảy máu và không chảy máu trong u
• 4.41. Tỷ lệ tử vong sau xạ phẫu
• 4.42. Biến chứng sau xạ phẫu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Bảng. DANH MỤC BẢNG
• Biểu đồ. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• Hình. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về u thân não

U thân não là một trong những loại u não phổ biến, bao gồm các khối u xuất hiện tại cuống não, cầu não và hành tủy. Đặc điểm giải phẫu của thân não rất phức tạp, nơi đây tập trung nhiều trung tâm điều khiển các chức năng sống thiết yếu như hô hấp và tuần hoàn. Theo thống kê, tỷ lệ mắc u thân não ngày càng gia tăng, đặc biệt là u thần kinh đệm bậc thấp. U thần kinh đệm bậc thấp thường có tiên lượng xấu và điều trị gặp nhiều khó khăn. Phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay bao gồm xạ trị, phẫu thuật và xạ phẫu bằng dao gamma quay. Xạ phẫu dao gamma quay đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả trong điều trị u thân não, giúp cải thiện chất lượng sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não

Thân não bao gồm cuống não, cầu não và hành tủy, là nơi kết nối giữa não và tủy sống. Các cấu trúc này có vai trò quan trọng trong việc điều khiển các chức năng sống. Hành tủy có hình dạng lăng trụ, cầu não có kích thước lớn hơn và cuống não là phần nối giữa cầu não và não giữa. Tổn thương ở thân não có thể dẫn đến nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến khả năng vận động và các chức năng sống khác.

1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp

U thần kinh đệm bậc thấp bao gồm nhiều loại như u tế bào hình sao và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh. U tế bào hình sao lan tỏa là loại phổ biến nhất, thường gặp ở trẻ em và có tiên lượng xấu. Các yếu tố nguy cơ như tiếp xúc với hóa chất và di truyền cũng có thể góp phần vào sự hình thành của các khối u này. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

II. Phương pháp điều trị u thân não

Điều trị u thân não chủ yếu dựa vào xạ trị, phẫu thuật và xạ phẫu bằng dao gamma quay. Xạ phẫu dao gamma quay là một phương pháp hiện đại, cho phép điều trị chính xác và hiệu quả các khối u mà không gây tổn thương cho các mô xung quanh. Phương pháp này đã được áp dụng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2007 và đã mang lại nhiều kết quả khả quan. Xạ phẫu giúp giảm kích thước khối u, cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa trên từng trường hợp cụ thể, với sự tham gia của các chuyên gia y tế.

2.1. Xạ phẫu bằng dao gamma quay

Xạ phẫu bằng dao gamma quay là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị u não. Phương pháp này sử dụng bức xạ gamma để tiêu diệt tế bào u mà không cần phẫu thuật xâm lấn. Kỹ thuật này cho phép điều trị chính xác, giảm thiểu tác động đến các mô lành xung quanh. Nghiên cứu cho thấy, xạ phẫu dao gamma quay có hiệu quả cao trong việc điều trị u thần kinh đệm bậc thấp, giúp cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị u thân não bằng xạ phẫu dao gamma quay được thực hiện qua nhiều tiêu chí như kích thước khối u, triệu chứng lâm sàng và thời gian sống thêm. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau 1 năm đạt khoảng 37%, cho thấy hiệu quả tích cực của phương pháp này. Tuy nhiên, cần tiếp tục theo dõi và đánh giá lâu dài để có cái nhìn toàn diện hơn về hiệu quả điều trị.

III. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ ra rằng xạ phẫu dao gamma quay mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân u thân não. Kết quả cho thấy, bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này có tỷ lệ sống sót cao hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống. Đặc biệt, việc theo dõi sau điều trị cho thấy nhiều bệnh nhân cải thiện triệu chứng và chất lượng sống rõ rệt. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý đến các biến chứng có thể xảy ra sau xạ phẫu, như phù não và các triệu chứng thần kinh khác.

3.1. Tỷ lệ sống sót và chất lượng sống

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân u thân não sau khi điều trị bằng xạ phẫu dao gamma quay cao hơn so với các phương pháp khác. Nhiều bệnh nhân đã cải thiện đáng kể triệu chứng và chất lượng sống. Điều này cho thấy, xạ phẫu là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân u thân não, đặc biệt là u thần kinh đệm bậc thấp.

3.2. Biến chứng và theo dõi sau điều trị

Mặc dù xạ phẫu dao gamma quay mang lại nhiều lợi ích, nhưng cũng có thể xảy ra một số biến chứng như phù não và các triệu chứng thần kinh khác. Việc theo dõi sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng này. Các bác sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân về những rủi ro có thể xảy ra và cách quản lý chúng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

U thân não là một nhóm bệnh lý phức tạp trong số các tổn thương hệ thần kinh trung ương, chiếm tỷ lệ lớn là các khối u thần kinh đệm (glioma). Theo ghi nhận của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), tần suất mắc u não hàng năm dao động từ 3 đến 5 trường hợp trên 100.000 dân. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc là 4,5/100.000 dân, trong khi số liệu thống kê năm 2000 tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ 1,3/100.000 dân. Bệnh phân bố chủ yếu ở hai nhóm tuổi: 3–12 tuổi và 40–70 tuổi. Vị trí thân não (bao gồm cuống não, cầu não và hành tủy) là nơi tập trung các trung tâm điều hòa chức năng sống cơ bản như hô hấp, tuần hoàn cùng các nhân dây thần kinh sọ và các bó dẫn truyền thần kinh vận động, cảm giác huyết mạch. Do cấu trúc giải phẫu nằm sâu và đặc biệt hiểm yếu, phẫu thuật mở kinh điển can thiệp vào thân não thường có nguy cơ tử vong hoặc để lại di chứng tàn tật vĩnh viễn rất cao. Xạ trị chiếu ngoài thông thường bị giới hạn bởi liều chịu đựng tối đa của mô lành thân não (50 Gy), trong khi điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tạm thời.

Sự phát triển của hệ thống xạ phẫu lập thể, đặc biệt là hệ thống dao Gamma quay (Rotating Gamma Knife - RGS), cho phép tập trung liều bức xạ cao tại thể tích đích với độ chính xác dưới 0,1 mm, giảm thiểu liều chiếu lên các tổ chức lành lân cận. Tuy nhiên, tại Việt Nam trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào đánh giá toàn diện về kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng hệ thống dao Gamma quay. Do đó, luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ ràng:

1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não.
2. Đánh giá kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay (Rotating Gamma Knife).

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: 37 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u thần kinh đệm bậc thấp tại vị trí thân não (cuống não, cầu não, hành tủy) dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) và phổ cộng hưởng từ (MRS).
• Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 12 năm 2013.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu kinh điển và hiện đại trong nước cũng như quốc tế liên quan đến chẩn đoán, giải phẫu bệnh và các phương pháp can thiệp u thần kinh đệm thân não:

• Về giải phẫu và chẩn đoán: Tác giả Nguyễn Cường (nêu trong tài liệu tham khảo số 7) đã mô tả chi tiết giải phẫu hình thể ngoài, hình thể trong của thân não thông qua các thiết đồ cắt ngang (bắt chéo vận động, trám hành, rãnh hành cầu, cầu não, củ não sinh tư), đồng thời chỉ ra tính chất nguy hiểm của các thương tổn thân não dẫn đến các hội chứng giao bên kinh điển. Về chẩn đoán hình ảnh, nghiên cứu của Yin L., Zhang L. và Hasan Yerli chứng minh độ chính xác của MRI trong chẩn đoán u thần kinh đệm thân não đạt 95,3%, trong khi cộng hưởng từ phổ (MRS) đạt độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 86% và giá trị dự báo dương tính 94% khi phân định bậc u so với mô bệnh học. Nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cương và Phạm Kim Bình làm rõ cấu trúc mô học đặc trưng của từng phân loại u thần kinh đệm (sợi Rosenthal, hạt ưa toan trong u sao bào lông; cấu trúc mạng nhện trong u sao bào nguyên sinh; hình ảnh tổ ong và nhân trần trong u tế bào ít nhánh).
• Về phẫu thuật và xạ trị chiếu ngoài: Nghiên cứu của Thomas Reithmeier và cộng sự hồi cứu 104 bệnh nhân glioma thân não tại 5 trung tâm ở Đức (1997–2007) cho thấy tỷ lệ biến chứng sau sinh thiết định vị là 11,8% (11/93 ca) và sau phẫu thuật vi phẫu lấy u lên tới 36,4% (4/11 ca). Nghiên cứu của Geert O. Gidding và cộng sự trên bệnh nhân glioma thân não xạ trị chiếu ngoài ghi nhận thời gian sống trung vị đến khi tiến triển bệnh (TTP) là 4,9 tháng và thời gian sống toàn bộ (OS) là 8,6 tháng.
• Về xạ phẫu bằng dao Gamma: Xạ phẫu Gamma Knife cổ điển do Lars Leksell phát minh năm 1968 với 201 nguồn Co-60. Các công trình của Bruce E. Schomberg (1999), John C. Flickinger và Douglas Kondziolka (2007) đã chuẩn hóa khung chỉ định và mức liều xạ theo thể tích u. Về kết quả điều trị glioma thân não: Kida Y. và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 51 bệnh nhân u tế bào hình sao bậc thấp (độ I và độ II), ghi nhận tỷ lệ kiểm soát khối u lần lượt là 91,7% và 87,2%; Fuchs I. và cộng sự (2002) điều trị 21 ca glioma thân não với liều trung bình 12 Gy, theo dõi trung bình 29 tháng cho thấy kiểm soát bệnh ở 10 ca; Kaplan và cộng sự tổng kết 119 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ sống 1 năm là 37%, 2 năm là 20%, 3 năm là 13%; Landolfi và cộng sự (19 ca) đạt thời gian sống trung bình 54 tháng; Hamilton và cộng sự (16 ca) đạt 84 tháng; Kesari và cộng sự (101 ca) đạt tỷ lệ sống sau 5 năm là 58% và sau 10 năm là 41%.
• Nghiên cứu trong nước: Mai Trọng Khoa và cộng sự tại Bệnh viện Bạch Mai công bố các kết quả ứng dụng dao Gamma quay ART-6000™ trên 1.700 bệnh nhân (năm 2011) và 2.200 bệnh nhân (năm 2013), trong đó bước đầu ghi nhận cải thiện lâm sàng rõ rệt và độ an toàn trên 50 bệnh nhân u thân não.

Khoảng trống nghiên cứu: Mặc dù hệ thống dao Gamma quay được đưa vào vận hành tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2007, các y văn trong nước chưa có đề tài nghiên cứu chuyên sâu, theo dõi dọc dài hạn (đến 36 tháng) đánh giá chuyên biệt nhóm bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não dựa trên sự kết hợp chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (CT, MRI, MRS) và xạ phẫu dao Gamma quay.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học thần kinh định khu, bảng phân loại mô bệnh học u hệ thần kinh của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2000) và hệ thống phân loại Daumas Duport (Saint Anne - Mayo Clinic). Do sinh thiết mở tại thân não mang nguy cơ tử vong và tàn phế cao, luận án ứng dụng chẩn đoán không xâm lấn thông qua sự phối hợp giữa hình ảnh học cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ đa chuỗi xung (T1W, T2W, FLAIR, DWI) và cộng hưởng từ phổ (MRS).

Tiêu chuẩn chuyển hóa trên đồ thị MRS (sử dụng thời gian phản hồi TE ngắn = 30 ms và TE trung bình = 135 ms) để xác định u thần kinh đệm bậc thấp:

• Đỉnh N-acetyl aspartate (NAA) tại vị trí 2,02 ppm (chỉ dấu tế bào thần kinh, giảm trong tổ chức u).
• Đỉnh Creatine (Cr) tại vị trí 3,03 ppm (chỉ dấu dự trữ năng lượng tế bào).
• Đỉnh Choline (Cho) tại vị trí 3,20 ppm (chỉ dấu tăng sinh màng tế bào, tăng theo độ ác tính).
• Tỷ số chuyển hóa chuẩn hóa cho u bậc thấp:
  • $1,5 \le \text{Cho/NAA} \le 2,2$
  • $1,5 \le \text{Cho/Cr} \le 2,5$
  • $1,5 \le \text{NAA/Cr} \le 2,5$

Loại tổn thương	Tỷ số Cho/NAA	Tỷ số Cho/Cr	Tỷ số NAA/Cr
U thần kinh đệm bậc thấp	$1,5 - 2,2$	$1,5 - 2,5$	$1,5 - 2,5$
U thần kinh đệm bậc cao	$> 2,2$	$> 2,5$	$< 1,5$

Nguyên lý thiết bị can thiệp: Hệ thống dao Gamma quay ART-6000™ (RGS) sử dụng 30 nguồn phóng xạ Co-60 xoay quanh đầu bệnh nhân thay vì 201 nguồn cố định như dao Gamma cổ điển. Hệ thống đạt suất liều tại tâm hội tụ (Isocenter) lên đến 3 Gy/phút với sai số định vị không gian $< 0,1$ mm, tối ưu hóa độ dốc phân bố liều và bảo vệ tối đa mô não lành xung quanh.

2. Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, theo dõi dọc.
• Cỡ mẫu: 37 bệnh nhân được chọn thuận tiện theo các tiêu chuẩn nghiêm ngặt.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Khối u nguyên phát đơn độc tại thân não (cuống não, cầu não, hành tủy), đường kính lớn nhất $\le 3$ cm, tuổi từ 5 đến 90, có chỉ số phổ MRS thỏa mãn tiêu chuẩn u bậc thấp, chưa có rối loạn tuần hoàn - hô hấp đe dọa tính mạng, được hội chẩn thông qua và bệnh nhân/gia đình đồng thuận.
• Tiêu chuẩn loại trừ: U kích thước $> 3$ cm, đa ổ, tổn thương thứ phát/ngoài thân não, bệnh nhân đang mang thai hoặc có bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  1. Cố định đầu bệnh nhân vào khung định vị lập thể (Stereotactic frame) có gắn các vít và bộ đánh dấu tọa độ không gian 3 chiều XYZ.
  2. Tiến hành chụp CT mô phỏng và MRI mô phỏng có tiêm thuốc cản quang/đối quang từ.
  3. Chuyển dữ liệu hình ảnh vào hệ thống máy tính lập kế hoạch xạ phẫu, xác lập thể tích khối u (Target Volume) và đánh dấu cấu trúc nguy cấp.
  4. Lựa chọn trường chiếu, tính toán các đường đồng liều (Isodose lines) và tối ưu hóa phân bố liều bức xạ.
  5. Khóa cố định khung định vị vào hệ thống giường máy ART-6000™ và thực hiện phát tia xạ phẫu một lần duy nhất.
• Công cụ và chỉ số đánh giá:
  • Đánh giá toàn trạng và chức năng thần kinh: Thang điểm Karnofsky (KPS) trước điều trị và tại các mốc 6, 12, 24, 36 tháng sau xạ phẫu.
  • Đánh giá đáp ứng kích thước u trên hình ảnh: Tiêu chuẩn RECIST.
  • Đánh giá thời gian sống thêm: Phương pháp đường cong sống thêm Kaplan-Meier.
  • Đánh giá biến chứng cấp tính và muộn: Đau đầu, buồn nôn, phù não quanh u, mất ngủ, chán ăn, tổn thương dây thần kinh sọ.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày chi tiết về giải phẫu học thân não bao gồm hình thể ngoài và cấu trúc các thiết đồ cắt ngang qua các cấu trúc trọng yếu: bắt chéo vận động tháp, phần trước trám hành, phần trên rãnh hành cầu, phần giữa cầu não và củ não sinh tư. Tác giả phân tích nguồn gốc phát sinh và cơ chế phân tử của u thần kinh đệm cầu não lan tỏa (DIPG), bao gồm các đột biến thêm đoạn trên nhiễm sắc thể 1q, 2p, 7p, 8q, 9q; mất đoạn trên 10q, 16q, 17p; khuếch đại thụ thể PDGFRA và đột biến gen histone H3.

Chương này phân tích các dạng u tế bào hình sao theo phân loại WHO 2000:

• U sao bào lông (Pilocytic Astrocytoma - Độ I).
• U sao bào lan tỏa (Diffuse Astrocytoma - Độ II) gồm 3 phân nhóm: thể sợi (Fibrillary), thể nguyên sinh (Protoplasmic) và thể phồng (Gemistocytic).
• U thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma), u biểu mô ống nội tủy (Ependymoma) và u dưới ống nội tủy (Subependymoma).

Đồng thời, chương 1 so sánh các phương pháp can thiệp hiện hành, chỉ rõ hạn chế của phẫu thuật mở và xạ trị chiếu ngoài, từ đó phân tích nguyên lý cấu tạo của máy CyberKnife, dao Gamma cổ điển và dao Gamma quay ART-6000™. Chương tổng quan cũng xác định giới hạn liều an toàn cho vùng thân não dựa trên thể tích chiếm chỗ của khối u.

Mức độ u chiếm thể tích thân não	Giới hạn liều xạ phẫu tối đa (Gy)
U chiếm 1/3 thân não	$< 14,4$
U chiếm 2/3 thân não	$< 13,5$
U chiếm toàn bộ thân não	$< 13,1$

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng trên 37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2007 đến tháng 12/2013. Tác giả quy định các biến số nghiên cứu:

• Biến số lâm sàng: Lý do vào viện, thời gian diễn biến bệnh, hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn, phù gai thị), tổn thương dây thần kinh sọ khu trú, hội chứng giao bên (Weber, Benedikt, Millard-Gubler, Foville, Wallenberg), thang điểm Karnofsky.
• Biến số hình ảnh: Vị trí u (cuống não, cầu não, hành tủy), kích thước lớn nhất, tỷ trọng trên CT, tín hiệu trên T1W/T2W/FLAIR, mức độ ngấm thuốc, ranh giới, phù não quanh u, vôi hóa, hoại tử, chảy máu, phổ chuyển hóa MRS (nồng độ thực và các tỷ số Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr).
• Quy trình kiểm soát thông số kỹ thuật: Quy chuẩn chụp cắt lớp vi tính 64 dãy, MRI 1.5 Tesla, quy trình định vị không gian 3 chiều XYZ và quy trình lập kế hoạch xạ phẫu trên phần mềm máy tính chuyên dụng.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu thập từ 37 đối tượng nghiên cứu thông qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ:

• Đặc điểm lâm sàng: Bệnh phân bố ở cả hai giới và các nhóm tuổi; triệu chứng khởi phát phổ biến là đau đầu, nôn, liệt dây thần kinh sọ và rối loạn vận động/cảm giác.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phân tích tỷ lệ phân bố khối u theo vị trí giải phẫu (cuống não, cầu não, hành tủy), tính chất tín hiệu giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W/FLAIR, các dạng ngấm thuốc sau tiêm và các tỷ số chuyển hóa trên phổ MRS.
• Thông số xạ phẫu: Phân bố liều xạ phẫu thực tế theo kích thước và vị trí khối u.
• Đánh giá kết quả sau xạ phẫu: Theo dõi dọc tại các thời điểm 6, 12, 24, 36 tháng ghi nhận sự thay đổi điểm số KPS (cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng vận động), sự thu nhỏ kích thước u trung bình theo tiêu chuẩn RECIST.
• Tỷ lệ sống thêm và biến chứng: Đường cong sống thêm Kaplan-Meier theo nhóm tuổi, giới tính, cấu trúc u, vị trí u, liều xạ phẫu; tỷ lệ tử vong tích lũy theo thời gian; tỷ lệ xuất hiện các phản ứng cấp tính (đau đầu, buồn nôn, phù não) và đáp ứng với điều trị nội khoa chống phù não bằng Corticoid và Manitol.

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung bàn luận sâu về các mối liên quan dịch tễ, kỹ thuật và lâm sàng:

• Phân tích mối liên quan giữa nhóm tuổi, giới tính với vị trí phát sinh khối u ở thân não; đánh giá giá trị chẩn đoán phân biệt của chuỗi xung MRS trong việc loại trừ u thần kinh đệm bậc cao mà không cần can thiệp sinh thiết xâm lấn.
• Bàn luận về chỉ định liều xạ phẫu: Đối chiếu mức liều chiếu thực tế cho từng vị trí (cuống não, cầu não, hành tủy) và kích thước khối u với hướng dẫn quốc tế của Flickinger (2007) và Schomberg (1999).
• Bàn luận về kết quả điều trị: Đánh giá tốc độ cải thiện điểm Karnofsky sau điều trị, mức độ thoái triển kích thước khối u theo thời gian theo dõi; phân tích mối liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình với các yếu tố tiên lượng (kích thước khối u ban đầu, liều xạ, sự hiện diện của phù não, ngấm thuốc đối quang từ và chảy máu trong u).
• So sánh hiệu quả và độ an toàn: Đối chiếu tỷ lệ kiểm soát khối u, thời gian sống thêm và tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu bằng dao Gamma quay ART-6000™ với các nghiên cứu dao Gamma cổ điển của Kida Y., Fuchs I., Landolfi, Kesari và Mai Trọng Khoa.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Luận án đã chuẩn hóa và khẳng định giá trị thực tiễn của quy trình chẩn đoán không xâm lấn u thần kinh đệm bậc thấp thân não thông qua việc kết hợp hình ảnh học MRI thường quy và phổ cộng hưởng từ đa thể tích (MRS). Việc sử dụng bộ 3 tỷ số chuyển hóa Cho/NAA ($1,5 - 2,2$), Cho/Cr ($1,5 - 2,5$) và NAA/Cr ($1,5 - 2,5$) cho phép phân định chính xác bản chất u bậc thấp, khắc phục trở ngại nguy hiểm tính mạng khi thực hiện sinh thiết mở tại vùng thân não.
• Cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng và sinh học bức xạ về tính đáp ứng của mô u thân não đối với chùm tia Gamma phát ra từ hệ thống dao Gamma quay thế hệ mới (ART-6000™).

2. Đóng góp về mặt thực tiễn

• Xác lập quy trình xạ phẫu an toàn bằng dao Gamma quay cho các tổn thương thần kinh đệm bậc thấp thân não có kích thước $\le 3$ cm tại Việt Nam: từ khâu cố định khung định vị lập thể, chụp mô phỏng CT/MRI, lập kế hoạch phân bố liều đến định vị phát tia.
• Chứng minh phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay giúp cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống (nâng cao thang điểm Karnofsky), thu nhỏ thể tích khối u theo thời gian theo dõi dài hạn đến 36 tháng, kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân với tỷ lệ biến chứng thấp và kiểm soát tốt bằng nội khoa.

3. Kiến nghị đề xuất

• Đề xuất ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp cộng hưởng từ phổ (MRS) trong chẩn đoán xác định các khối u vùng thân não nhằm giảm thiểu chỉ định sinh thiết xâm lấn.
• Khuyến nghị áp dụng kỹ thuật xạ phẫu dao Gamma quay như một lựa chọn can thiệp ưu tiên cho các khối u thần kinh đệm bậc thấp thân não giai đoạn sớm (đường kính $\le 3$ cm) tại các trung tâm ung bướu và y học hạt nhân có trang bị hệ thống.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên; cỡ mẫu nghiên cứu còn giới hạn ở 37 bệnh nhân do tính chất hiếm gặp và tiêu chuẩn chọn lọc khắt khe của u thân não chỉ định xạ phẫu; thời gian theo dõi tối đa trong nghiên cứu tập trung ở mốc 36 tháng.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục mở rộng cỡ mẫu và kéo dài thời gian theo dõi bệnh nhân sau 5 năm, 10 năm nhằm đánh giá toàn diện tỷ lệ sống thêm không tiến triển (PFS) và sống thêm toàn bộ (OS); nghiên cứu kết hợp xạ phẫu dao Gamma quay với các phương pháp can thiệp sinh học phân tử (các chất ức chế thụ thể tyrosine kinase, can thiệp gen ức chế tân sinh mạch) trên các phân nhóm u có đột biến gen đặc hiệu.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Y học hạt nhân: Cung cấp thông số liều xạ phẫu chi tiết, quy trình phân bố trường chiếu và kiểm soát liều tới hạn cho vùng thân não khi sử dụng máy xạ phẫu dao Gamma quay.
• Bác sĩ Ngoại thần kinh và Thần kinh nội khoa: Cung cấp cơ sở lý luận để hội chẩn chỉ định điều trị không xâm lấn cho các bệnh nhân có khối u vùng hiểm yếu khó tiếp cận phẫu thuật mở.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp tiêu chuẩn chi tiết về các thông số phổ cộng hưởng từ (MRS) để phân bậc u thần kinh đệm trục thân não.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tổng quan toàn diện về giải phẫu, mô bệnh học và phương pháp luận nghiên cứu can thiệp xạ phẫu sọ não.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn phổ cộng hưởng từ (MRS) để chẩn đoán xác định u thần kinh đệm bậc thấp trong luận án là gì?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn đo phổ MRS tại vùng đặc đồng nhất của u với thời gian TE trung bình 135 ms và TE ngắn 30 ms, yêu cầu các tỷ số chuyển hóa nằm trong giới hạn:

• $\text{Cho/NAA}: 1,5 - 2,2$
• $\text{Cho/Cr}: 1,5 - 2,5$
• $\text{NAA/Cr}: 1,5 - 2,5$

2. Kích thước khối u tối đa được chỉ định xạ phẫu dao Gamma quay trong nghiên cứu này là bao nhiêu?

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của đề tài quy định khối u thân não phải là khối u đơn độc và có đường kính lớn nhất $\le 3$ cm (30 mm).

3. Hệ thống máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000™ có điểm gì khác biệt so với dao Gamma cổ điển?

Hệ thống dao Gamma quay ART-6000™ sử dụng 30 nguồn phóng xạ Co-60 xoay quanh đầu bệnh nhân (thay vì 201 nguồn cố định như dao Gamma cổ điển). Thiết kế này duy trì suất liều tại tâm lên tới 3 Gy/phút với độ lệch vị trí $< 0,1$ mm, giúp giảm thiểu liều bức xạ chiếu vào mô não lành và thuận tiện hơn trong việc thay nguồn phóng xạ.

4. Mức liều xạ phẫu tối đa được khuyến cáo cho khối u chiếm 1/3 thân não là bao nhiêu?

Căn cứ vào giá trị tới hạn chịu đựng của mô lành thân não, mức liều xạ phẫu tối đa được chỉ định cho khối u chiếm 1/3 thể tích thân não là $< 14,4$ Gy.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ "Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch Mai" là công trình nghiên cứu y học lâm sàng chuyên sâu, giải quyết thỏa đáng vấn đề can thiệp điều trị u thần kinh đệm bậc thấp tại vùng thân não hiểm yếu. Bằng việc kết hợp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn đa phương thức (CT, MRI, MRS) và kỹ thuật xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000™ trên 37 bệnh nhân, luận án đã chứng minh tính an toàn, độ chính xác cao và hiệu quả rõ rệt trong việc kiểm soát kích thước u, cải thiện chỉ số toàn trạng Karnofsky và kéo dài thời gian sống cho người bệnh. Đây là tài liệu khoa học chuẩn mực, đóng góp cơ sở lý luận và thực tiễn quan trọng cho chuyên ngành Ung bướu, Xạ trị và Phẫu thuật thần kinh tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu thân não (cuống não, cầu não và hành tủy) Thân não bao gồm cuống não, cầu não và hành tủy. Thân não là một thành phần của não thuộc hố sau, phát sinh từ các túi não thứ tư, thứ năm là tiếp tục phần kéo dài của tủy. Thân não là nơi qua lại quan trọng giữa tủy và não, các đường vận động và cảm giác, các bó tiểu não và các bó liên hợp đều đi qua thân não.

Thân não còn là nơi tập trung các trung tâm mà một số có liên quan tới sự sống (nhịp tim, nhịp thở. Ở vị trí này có hầu hết các nhân dây thần kinh sọ, cấu tạo xám (nhân xám trung ương) và đặc biệt cấu tạo lưới [7]. Theo Nguyễn Cường tổn thương ở vị trí thân não thường để lại những hậu quả nặng nề, bệnh diễn biến nhanh với nhiều dấu hiệu thần kinh phong phú, di chứng tàn tật vĩnh viễn khó hồi phục [7]. Hình thể ngoài 1.

Hành tủy: hành tủy có hình lăng trụ đáy to ở trên bẹt từ trước ra sau. Giới hạn phía dưới của hành tủy ngang mức khớp chẩm đội, nằm trên mỏm nha đốt trục, hơi nghiêng ra phía trước phần trên của hành tủy nằm trên dốc (Clivus). Hành tủy có kích thước: cao 3cm, rộng 1,5-2,0cm, nặng 6-7gam, hướng không thẳng, chếch lên trên ra trước [7]. Cầu não: giới hạn của cầu não rất rõ và trội hẳn lên.

Ở dưới là rãnh hành cầu và lỗ chột Vicq Agyr ngăn cách hành cầu với hành tủy. Ở trên là rãnh cuống cầu và lỗ chột trên ngăn cách với cuống não. Cầu não có kích thước cao 2,5cm, rộng 3,5cm làm thành một đoạn rộng hơn là cao và ngược lại so với hành tủy. Hướng đi của cầu não chếch, họp với mặt phẳng nằm ngang một góc 20-25° [7].

Cuống não: cuống não phát triển từ túi não giữa (não giữa). Giới hạn phía dưới của cuống não với cầu não là rãnh cuống cầu ở phía trước quan sát rõ, 4 phía sau thì không rõ; phía trên cuống não rất khó phân biệt với gian não. Hai bên cuống não là dải thị và phía sau là củ sinh tư trước. Có kích thước dài 1,8cm, rộng 1,5-1,8cm hướng đi chếch lên trên và ra trước [7].1: Giải phẫu thân não (Nguồn: Neuroscience, 2nd edition) 5 1.

Hình thể trong Để nghiên cứu hình thể trong của thân não cần phải có nhiều thiết đồ cắt ngang cổ điển ở hành tủy, cầu não và cuống não [7]. Thiết đồ cắt ngang qua bắt chéo vận động Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động [7] a. Chất xám: bị tan thành mảnh do các sợi bó tháp bắt chéo: đầu sừng trước thành nhân dây XII đồng thời có nhân vận động của dây X, sừng bên cũng bị tách và trở thành nhân dây XI, sừng sau bắt đầu phát triển thành 3 nhân Goll, Burdach và nhân dây V, kênh ống nội tủy bị đẩy về sau [7]. Chất trắng: bắt chéo của bó tháp, chiếm một khoảng rộng lớn ở 1/3 dưới hành tủy và hình thành chân của hành tủy [7].

Thiết đồ cắt ngang qua phần trước của trám hành Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành [7] 6 a. Chất xám: trám hành là 1 túi nhăn nheo, miệng túi chếch ra sau và vào trong, đáy túi đẩy ra ngoài, có 2 trám phụ ở bên cạnh miệng túi. Có bó trám gai thẳng và chéo đi xuống tủy sống, hệ thống trám mới liên lạc với thùy bên của tiểu não, còn trám phụ liên lạc với thùy giun [7]. Các nhân dây thần kinh sọ: cũng như ở chất xám, tủy sống, các nhân dây thần kinh sọ phân mảnh bởi các biến chuyển ở thân não cũng sắp xếp theo đường vòng cung.