Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu thân não (cuống não, cầu não và hành tủy) Thân não bao gồm cuống não, cầu não và hành tủy. Thân não là một thành phần của não thuộc hố sau, phát sinh từ các túi não thứ tư, thứ năm là tiếp tục phần kéo dài của tủy. Thân não là nơi qua lại quan trọng giữa tủy và não, các đường vận động và cảm giác, các bó tiểu não và các bó liên hợp đều đi qua thân não.
Thân não còn là nơi tập trung các trung tâm mà một số có liên quan tới sự sống (nhịp tim, nhịp thở. Ở vị trí này có hầu hết các nhân dây thần kinh sọ, cấu tạo xám (nhân xám trung ương) và đặc biệt cấu tạo lưới [7]. Theo Nguyễn Cường tổn thương ở vị trí thân não thường để lại những hậu quả nặng nề, bệnh diễn biến nhanh với nhiều dấu hiệu thần kinh phong phú, di chứng tàn tật vĩnh viễn khó hồi phục [7]. Hình thể ngoài 1.
Hành tủy: hành tủy có hình lăng trụ đáy to ở trên bẹt từ trước ra sau. Giới hạn phía dưới của hành tủy ngang mức khớp chẩm đội, nằm trên mỏm nha đốt trục, hơi nghiêng ra phía trước phần trên của hành tủy nằm trên dốc (Clivus). Hành tủy có kích thước: cao 3cm, rộng 1,5-2,0cm, nặng 6-7gam, hướng không thẳng, chếch lên trên ra trước [7]. Cầu não: giới hạn của cầu não rất rõ và trội hẳn lên.
Ở dưới là rãnh hành cầu và lỗ chột Vicq Agyr ngăn cách hành cầu với hành tủy. Ở trên là rãnh cuống cầu và lỗ chột trên ngăn cách với cuống não. Cầu não có kích thước cao 2,5cm, rộng 3,5cm làm thành một đoạn rộng hơn là cao và ngược lại so với hành tủy. Hướng đi của cầu não chếch, họp với mặt phẳng nằm ngang một góc 20-25° [7].
Cuống não: cuống não phát triển từ túi não giữa (não giữa). Giới hạn phía dưới của cuống não với cầu não là rãnh cuống cầu ở phía trước quan sát rõ, 4 phía sau thì không rõ; phía trên cuống não rất khó phân biệt với gian não. Hai bên cuống não là dải thị và phía sau là củ sinh tư trước. Có kích thước dài 1,8cm, rộng 1,5-1,8cm hướng đi chếch lên trên và ra trước [7].1: Giải phẫu thân não (Nguồn: Neuroscience, 2nd edition) 5 1.
Hình thể trong Để nghiên cứu hình thể trong của thân não cần phải có nhiều thiết đồ cắt ngang cổ điển ở hành tủy, cầu não và cuống não [7]. Thiết đồ cắt ngang qua bắt chéo vận động Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động [7] a. Chất xám: bị tan thành mảnh do các sợi bó tháp bắt chéo: đầu sừng trước thành nhân dây XII đồng thời có nhân vận động của dây X, sừng bên cũng bị tách và trở thành nhân dây XI, sừng sau bắt đầu phát triển thành 3 nhân Goll, Burdach và nhân dây V, kênh ống nội tủy bị đẩy về sau [7]. Chất trắng: bắt chéo của bó tháp, chiếm một khoảng rộng lớn ở 1/3 dưới hành tủy và hình thành chân của hành tủy [7].
Thiết đồ cắt ngang qua phần trước của trám hành Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành [7] 6 a. Chất xám: trám hành là 1 túi nhăn nheo, miệng túi chếch ra sau và vào trong, đáy túi đẩy ra ngoài, có 2 trám phụ ở bên cạnh miệng túi. Có bó trám gai thẳng và chéo đi xuống tủy sống, hệ thống trám mới liên lạc với thùy bên của tiểu não, còn trám phụ liên lạc với thùy giun [7]. Các nhân dây thần kinh sọ: cũng như ở chất xám, tủy sống, các nhân dây thần kinh sọ phân mảnh bởi các biến chuyển ở thân não cũng sắp xếp theo đường vòng cung.
Ở sàn não thất IV từ trong ra ngoài có nhân vận động của dây XII, các nhân thực vật của dây X và lên cao là nhân thực vật của dây IX, nhân cảm giác V, nhân bó đơn độc X [7]. Chât trắng Ở giữa là dải băng Reil, sau nó là bó gai lưới thị, bó mái gai rồi dải nhỏ dọc sau. Ở phía bên: bó Flechsig vượt rãnh sau bên thành cuống tiểu não dưới. Bó Gowers ở phía chân của bó bên hành; ở giữa bó bên hành là bó hồng gai và ở đỉnh là bó gai thị [7].
Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu (từ trước ra sau) Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu [7] Bó tháp được tách ra thành nhiều bó nhỏ, các bó giữa, dải băng Reil giữa phía sau đó là bó mái gai và dải nhỏ dọc sau. Ở phía trên có 3 bó bên ở hành tủy đi lên: bó gai thị bên sát Reil giữa, bó hồng gai (nằm sau bó gai thị) và bó gai - tiểu não chéo (nằm bên ngoài bó hồng gai) [7]. 7 Ở sàn não thất IV, ở chất xám dưới ống nội tủy (từ trong ra ngoài): nhân của dây VI (xung quanh có các sợi trục của nhân dây VII làm thành một vòng), những nhân thực vật nước bọt trên nhân dây VII, nhân dây VI [7]. Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não (từ trước ra sau) Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não [7] Bó vận động luôn luôn bị phân mảnh.
Bó cảm giác nối tiếp nhau từ trong ra ngoài: dải Reil, bó gai thị, bó thính giác (còn gọi là Reil bên), bó mái gai và dải nhỏ dọc sau. Ở phía bên còn có bó Gowers, bó hồng gai và chất lưới. Ở sàn não thất IV: nhân dây VII; nhân vận động, cảm giác dây V [7]. Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước [7] Chân cuống não với các bó vận động kể từ trong ra ngoài là bó gối, bó tháp, bó thái dương cầu.
Liềm đen (nhân hắc tố) có hình sừng bò bờ lõm ra sau. Các đường cảm giác tập hợp nhau ở lớp kề dưới (reil giữa bó gai thị, reil 8 bên). Ở thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư trước còn có tổ chức nhân đỏ với bắt chéo Forel ở phía trước và bắt chéo Wernekink ở phía sau. Nhân dây III ở trước kênh Sylvius cho các sợi đi ra phía trước qua cực dưới của nhân đỏ [7].
Với cấu tạo như trên phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u thân não rất khó thực hiện. U ở vị trí hành tủy phát triển ra phía ngoại vi có thể phẫu thuật qua đường hạch nhân tiểu não. Những khối u ở cầu não hay cuống não khó thực hiện hơn do đường vào tiếp cận u xa hơn nên gặp nhiều biến chứng nặng. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng U thần kinh đệm bậc thấp thân não là những u xuất hiện ở vị trí cuống não, cầu não và hành tủy.
U thần kinh đệm bậc thấp bao gồm u tế bào hình sao (Astrocytoma), u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma), u hỗn hợp giữa sao bào và thần kinh đệm ít nhánh (Mixed Oligodendroglioma-astrocytoma). Trong đó chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là u tế bào hình sao bao gồm u sao bào lông (Pilocytic Astrocytome), u sao bào thể lan tỏa (Diffuse Astrocytome). Đặc biệt gặp nhiều nhất là u sao bào lan tỏa [8]; u sao bào lan tỏa lại chia ra làm 3 loại: u sao bào sợi (Fibrilary Astrocytoma), u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic Astrocytoma), u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma). Đối với u tế bào thần kinh đệm ít nhánh và u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào thần kinh đệm ít nhánh ở thân não chiếm tỷ lệ ít hơn.
Riêng u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào thần kinh đệm ít nhánh có 2 loại là u tế bào thần kinh đệm dưới ống nội tủy (Subependimoma), u biểu mô ống nội tủy (Ependimoma). Hiện nay về cơ chế sinh bệnh của u tế bào thần kinh đệm vẫn còn chưa được biết rõ ràng và đang tiếp tục nghiên cứu. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhận thấy: 15% u thần kinh đệm có kèm hội chứng Neurofibromatose de Reckling Hausen (NF1), loại này ác tính nhiều hơn (Wanick 1994). 9 Ngoài ra, một số yếu tố thuận lợi có thể gây ra u như: tiếp xúc với hóa chất, thuốc diệt cỏ, thuốc diệt côn trùng, công nghệ hóa dầu, sóng điện từ [9].
Trong một vài năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về u thần kinh đệm cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma, DIPG), nhờ sự tiến bộ của cộng hưởng từ và các kỹ thuật sinh thiết u. Các mẫu mô lấy được đủ lớn để có thể làm xét nghiệm di truyền. Kết quả của một số nghiên cứu từ 2010 - 2012 cho thấy các u thần kinh đệm bậc cao trẻ em có đặc điểm di truyền hoàn toàn khác với u thần kinh đệm bậc cao ở người lớn. Cụ thể là đột biến thêm đoạn ở một số nhiễm sắc thể 1q, 2p, 7p, 8q, 9q và đột biến mất đoạn ở 10q, 16q, 17p.
Ở mức độ biểu hiện gen, DIPG đặc trưng bởi sự khuếch đại các thụ thể yếu tố phát triển có nguồn gốc từ tiểu cầu (Platelet Derived Growth Factor, PDGF (PDGFR)). Một phát hiện mới đây nhất trong các nghiên cứu di truyền của DIPG ở trẻ em là các đột biến ở histone H3 trên nhiễm sắc thể số 1. Histone H3 sẽ kích hoạt rất nhiều gen liên quan đến sự phát triển của thân não (cuống não, cầu não, hành tủy). Tuy nhiên còn nhiều câu hỏi cần phải giải quyết.
Chẳng hạn như: tại sao các phác đồ hóa chất - như temozolomide - không hiệu quả trong DIPG lại có hiệu quả ở các glioma trên lều?. Tại sao imatinib - một chất ức chế DIPG nhằm vào PDGFRA - lại không cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân? Có phải sự phân bố thuốc kém là một trong các lý do cho những vấn đề trên? [10]. U thần kinh đệm thân não có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên 75% bệnh nhân chẩn đoán bệnh dưới 20 tuổi (một số nghiên cứu có ngưỡng là 16 tuổi), tỷ lệ mắc bệnh cao nhất nằm ở độ tuổi từ 5 đến 9 tuổi. Thời gian sống thêm của bệnh nhân nếu không điều trị thường chỉ vài tháng kể từ khi chẩn đoán.
Nếu được điều trị thích hợp thì 37% bệnh nhân sống sót sau 1 năm, 20% sống sót sau 2 năm và 13% sau 3 năm [11],[12],[13]. 10 Ở trẻ em loại u thần kinh đệm thân não dạng tế bào hình sao lan tỏa gặp chủ yếu, đây là loại tế bào thần kinh đệm bậc thấp nhưng ác tính về mặt lâm sàng với các dấu hiệu tổn thương đa dây thần kinh sọ, mất vận động, triệu chứng của tiểu não.