Hiệu Quả Giảm Đau Sau Mổ Của Pregabalin Trong Phẫu Thuật Cắt Gan Nội Soi

Tài liệu Hiệu quả của pregabalin trong giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Nguyễn Thanh Oánh
• Người hướng dẫn: TS. Phan Tôn Ngọc Vũ
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Hiệu Quả Giảm Đau Sau Mổ Của Pregabalin Trong Phẫu Thuật Cắt Gan Nội Soi
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
• MỞ ĐẦU
• 0.1. Đau sau phẫu thuật
• 0.2. Các phương thức giảm đau trong phẫu thuật cắt gan nội soi
• 0.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam
• 1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.2. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 1.3. Các biến số nghiên cứu
• 1.4. Thu thập số liệu
• 1.5. Quy trình nghiên cứu
• 1.6. Phân tích số liệu
• 1.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.8. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 1.9. Đặc điểm về hiệu quả giảm đau của pregabalin
• 1.10. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hiệu Quả Pregabalin Giảm Đau Sau Mổ Gan

Phẫu thuật cắt gan nội soi ngày càng trở nên phổ biến, nhưng đau sau phẫu thuật vẫn là một thách thức lớn. Các phương pháp giảm đau truyền thống như paracetamol và NSAIDs có thể bị hạn chế do ảnh hưởng đến gan. Opioids thường được sử dụng, nhưng lại tiềm ẩn nhiều tác dụng phụ. Pregabalin, một loại thuốc thuộc nhóm gabapentinoids, đã được chứng minh có hiệu quả trong việc giảm đau thần kinh và đau mạn tính. Nghiên cứu này tập trung đánh giá hiệu quả giảm đau của Pregabalin sau phẫu thuật cắt gan nội soi, một lĩnh vực còn thiếu bằng chứng khoa học. Mục tiêu là xác định liệu việc sử dụng Pregabalin có thể cải thiện việc kiểm soát đau sau phẫu thuật và giảm nhu cầu sử dụng opioids hay không. Nghiên cứu này sẽ cung cấp bằng chứng thực tế để áp dụng phương pháp này trong lâm sàng.

1.1. Đau Sau Phẫu Thuật Cắt Gan Nội Soi Vấn Đề Nhức Nhối

Đau sau phẫu thuật là một trải nghiệm khó chịu, ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Cắt gan nội soi gây ra cả đau thân thể và đau nội tạng. Đau thân thể xuất phát từ vết mổ và thao tác trên thành bụng, trong khi đau nội tạng liên quan đến giằng kéo phúc mạc và kích thích cơ hoành. Theo Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế, đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc liên quan đến sự tổn thương thật sự hay tiềm tàng của các mô. Việc kiểm soát đau kém có thể dẫn đến biến chứng và giảm chất lượng cuộc sống. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp giảm đau hiệu quả là vô cùng quan trọng.

1.2. Pregabalin Giải Pháp Tiềm Năng Cho Giảm Đau Sau Mổ

Pregabalin là một loại thuốc có cấu trúc tương tự GABA, thường được sử dụng để giảm đau thần kinh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng Pregabalin có thể giúp giảm đau sau mổ ở nhiều loại phẫu thuật khác nhau, đồng thời giảm lượng opioids cần sử dụng. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả của Pregabalin trong việc giảm đau sau mổ tim hở và phẫu thuật cột sống. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu các nghiên cứu về hiệu quả của Pregabalin trong điều trị đau sau phẫu thuật cắt gan. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc đánh giá tiềm năng của Pregabalin trong việc cải thiện quản lý đau sau phẫu thuật.

II. Thách Thức Trong Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Cắt Gan Nội Soi

Việc giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi gặp nhiều thách thức. Các phương pháp giảm đau truyền thống như NSAIDs có thể gây ảnh hưởng đến chức năng gan. Opioids, mặc dù hiệu quả, lại có nhiều tác dụng phụ như ức chế hô hấp, buồn nôn và táo bón. Hơn nữa, đau sau phẫu thuật có thể kéo dài và dẫn đến đau mạn tính, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do đó, cần có một phương pháp giảm đau hiệu quả, an toàn và ít tác dụng phụ để cải thiện quá trình hồi phục của bệnh nhân sau phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của Pregabalin như một giải pháp tiềm năng để vượt qua những thách thức này.

2.1. Hạn Chế Của Các Phương Pháp Giảm Đau Truyền Thống

Các phương pháp giảm đau truyền thống như paracetamol và NSAIDs có thể bị hạn chế sử dụng sau phẫu thuật cắt gan do lo ngại về ảnh hưởng đến chức năng gan. Opioids, mặc dù hiệu quả trong việc giảm đau, lại có nhiều tác dụng phụ như ức chế hô hấp, buồn nôn, táo bón và nguy cơ gây nghiện. Ngoài ra, việc sử dụng opioids kéo dài có thể dẫn đến tăng cảm giác đau, một hiện tượng gọi là chứng tăng đau do opioids. Do đó, cần có các phương pháp giảm đau thay thế hoặc bổ sung để giảm sự phụ thuộc vào opioids và giảm thiểu tác dụng phụ.

2.2. Nguy Cơ Đau Mạn Tính Sau Phẫu Thuật Gan Phòng Ngừa Thế Nào

Đau sau phẫu thuật không được kiểm soát tốt có thể dẫn đến đau mạn tính, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đau mạn tính có thể gây ra các vấn đề về tâm lý, giấc ngủ và khả năng vận động. Việc phòng ngừa đau mạn tính sau phẫu thuật đòi hỏi một phương pháp tiếp cận toàn diện, bao gồm việc kiểm soát đau hiệu quả trong giai đoạn cấp tính, sử dụng các thuốc giảm đau có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương và áp dụng các kỹ thuật phục hồi chức năng sớm.

III. Pregabalin Phương Pháp Giảm Đau Hiệu Quả Sau Cắt Gan

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của Pregabalin trong việc giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi. Mục tiêu chính là so sánh tổng lượng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân: một nhóm được sử dụng Pregabalin trước phẫu thuật và một nhóm không sử dụng. Ngoài ra, nghiên cứu cũng sẽ so sánh thời điểm sử dụng liều morphin đầu tiên và tỷ lệ các tác dụng phụ giữa hai nhóm. Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng khoa học để đánh giá vai trò của Pregabalin trong việc cải thiện quản lý đau sau phẫu thuật.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Đánh Giá Hiệu Quả Pregabalin

Nghiên cứu được thiết kế để so sánh hiệu quả giảm đau của Pregabalin so với nhóm chứng không sử dụng Pregabalin. Các biến số nghiên cứu bao gồm tổng lượng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, thời điểm sử dụng liều morphin đầu tiên và tỷ lệ các tác dụng phụ. Dữ liệu được thu thập và phân tích để đánh giá sự khác biệt giữa hai nhóm. Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

3.2. Liều Dùng Pregabalin Tối Ưu Cho Giảm Đau Sau Mổ Gan

Nghiên cứu sử dụng liều Pregabalin 150mg uống trước phẫu thuật 2 giờ. Liều dùng này được lựa chọn dựa trên các nghiên cứu trước đây về hiệu quả của Pregabalin trong giảm đau sau phẫu thuật. Mục tiêu là xác định liệu liều dùng này có đủ để cải thiện quản lý đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi hay không. Các nghiên cứu khác có thể cần thiết để xác định liều dùng Pregabalin tối ưu cho từng bệnh nhân.

3.3. So Sánh Pregabalin Với Các Thuốc Giảm Đau Khác

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của Pregabalin so với nhóm chứng sử dụng các phương pháp giảm đau thông thường. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu so sánh trực tiếp Pregabalin với các thuốc giảm đau khác như NSAIDs, tramadol và các opioids để xác định vị trí của Pregabalin trong phác đồ giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Pregabalin Giảm Nhu Cầu Morphin

Nghiên cứu này nhằm mục đích xác định xem việc sử dụng Pregabalin trước phẫu thuật có làm giảm tổng lượng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cắt gan nội soi hay không. Giả thuyết đặt ra là nhóm sử dụng Pregabalin sẽ giảm 45% tổng lượng morphin so với nhóm chứng. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng về hiệu quả giảm đau của Pregabalin và giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

4.1. Tổng Lượng Morphin Sử Dụng So Sánh Hai Nhóm

Kết quả nghiên cứu sẽ so sánh tổng lượng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật giữa hai nhóm: nhóm sử dụng Pregabalin và nhóm chứng. Sự khác biệt về lượng morphin sử dụng sẽ cho thấy hiệu quả giảm đau của Pregabalin. Nếu nhóm sử dụng Pregabalin cần ít morphin hơn, điều này chứng tỏ Pregabalin có tác dụng giảm đau hiệu quả.

4.2. Thời Điểm Sử Dụng Morphin Đầu Tiên Pregabalin Kéo Dài Thời Gian

Nghiên cứu cũng sẽ so sánh thời điểm sử dụng liều morphin đầu tiên sau phẫu thuật giữa hai nhóm. Nếu nhóm sử dụng Pregabalin cần morphin muộn hơn, điều này cho thấy Pregabalin có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau và giúp bệnh nhân thoải mái hơn trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật.

4.3. Tác Dụng Phụ Của Pregabalin Đánh Giá An Toàn

Nghiên cứu sẽ đánh giá tỷ lệ các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, an thần, suy hô hấp, ngứa, nhức đầu, chóng mặt và rối loạn thị giác giữa hai nhóm. Việc đánh giá tác dụng phụ là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân khi sử dụng Pregabalin. Nếu Pregabalin gây ra ít tác dụng phụ hơn so với các phương pháp giảm đau khác, đây sẽ là một lợi thế lớn.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Pregabalin Trong Phẫu Thuật Gan

Kết quả nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc ứng dụng Pregabalin vào thực tế lâm sàng để giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi. Nếu Pregabalin chứng minh được hiệu quả giảm đau và an toàn, nó có thể trở thành một phần quan trọng trong phác đồ giảm đau đa phương thức, giúp cải thiện quá trình hồi phục của bệnh nhân và giảm gánh nặng cho hệ thống y tế. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cơ sở khoa học để các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng.

5.1. Pregabalin Trong Phác Đồ Giảm Đau Đa Mô Thức

Pregabalin có thể được sử dụng như một phần của phác đồ giảm đau đa phương thức, kết hợp với các thuốc giảm đau khác như paracetamol, NSAIDs và opioids. Việc kết hợp các thuốc giảm đau với cơ chế tác dụng khác nhau có thể giúp tăng cường hiệu quả giảm đau và giảm tác dụng phụ.

5.2. Cải Thiện Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật Gan

Việc giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, giúp họ vận động sớm, ăn uống tốt hơn và ngủ ngon hơn. Điều này có thể rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị.

VI. Kết Luận Tiềm Năng Pregabalin Và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu này sẽ cung cấp bằng chứng quan trọng về hiệu quả của Pregabalin trong việc giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi. Nếu kết quả khả quan, Pregabalin có thể trở thành một lựa chọn giảm đau hiệu quả và an toàn, giúp cải thiện quá trình hồi phục của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để xác nhận kết quả này và đánh giá hiệu quả của Pregabalin trong các nhóm bệnh nhân khác nhau.

6.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu Và Hướng Khắc Phục

Nghiên cứu này có thể có một số hạn chế, chẳng hạn như cỡ mẫu nhỏ hoặc thiết kế đơn trung tâm. Các nghiên cứu tương lai nên khắc phục những hạn chế này để có kết quả chính xác và đáng tin cậy hơn.

6.2. Nghiên Cứu Tương Lai Về Pregabalin Và Phẫu Thuật Gan

Các nghiên cứu tương lai có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của Pregabalin trong các loại phẫu thuật gan khác nhau, so sánh Pregabalin với các thuốc giảm đau khác và xác định liều dùng Pregabalin tối ưu cho từng bệnh nhân. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu về cơ chế tác dụng của Pregabalin trong giảm đau sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Phẫu thuật cắt gan là một trong những can thiệp ngoại khoa phức tạp, gây đau sau mổ ở mức độ từ trung bình đến nặng với tỷ lệ từ 30% đến 55% bệnh nhân ghi nhận cảm giác đau rõ rệt trong 48 giờ đầu. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi giúp giảm thiểu chấn thương thành bụng, tuy nhiên người bệnh vẫn phải đối mặt với cả cơn đau thân thể do các lỗ chọc trocar và đau nội tạng do sự giằng kéo phúc mạc cũng như tình trạng ứ khí CO2 dưới cơ hoành. Việc kiểm soát đau sau mổ cắt gan gặp nhiều thách thức do các thuốc giảm đau thông thường như paracetamol và nhóm kháng viêm không steroid (NSAIDs) bị hạn chế tối đa để phòng ngừa nguy cơ nhiễm độc và suy giảm chức năng gan trên phần gan còn lại.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021 nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của việc sử dụng một liều duy nhất 150 mg pregabalin đường uống trước phẫu thuật 2 giờ. Mục tiêu cụ thể của đề tài là so sánh tổng lượng morphin tiêu thụ qua hệ thống bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) trong 24 giờ đầu, xác định thời điểm sử dụng liều morphin cứu hộ đầu tiên, đồng thời theo dõi các tác dụng không mong muốn như buồn nôn, chóng mặt, an thần sâu hoặc suy hô hấp.

Kết quả nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn cao cho chuyên ngành Gây mê Hồi sức, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng trong việc xây dựng phác đồ giảm đau đa phương thức tối ưu, hướng tới giảm thiểu tỷ lệ sử dụng opioid và nâng cao chất lượng phục hồi sớm sau phẫu thuật ngoại khoa gan mật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của nghiên cứu dựa trên mô hình kiểm soát đau đa phương thức (Multimodal Analgesia) và cơ chế dẫn truyền thần kinh cảm giác đau chu phẫu. Đau cấp tính sau phẫu thuật cắt gan nội soi là sự kết hợp giữa đau thụ cảm từ vết mổ qua các sợi thần kinh A-delta, sợi C và đau nội tạng do kích thích cơ hoành. Hiện tượng tổn thương mô gây phóng thích ồ ạt các chất trung gian gây viêm, làm tăng tính nhạy cảm của các thụ thể ngoại biên và sừng sau tủy sống.

Pregabalin thuộc nhóm gabapentinoids, có cấu trúc tương tự chất ức chế dẫn truyền thần kinh acid gamma-aminobutyric (GABA). Về mặt dược lực học, thuốc không gắn trực tiếp vào thụ thể GABA mà liên kết đặc hiệu với tiểu đơn vị alpha-2-delta ($\alpha_2\delta$) của kênh calci phụ thuộc điện thế tại màng tiền synap của hệ thần kinh trung ương. Hoạt động này làm giảm dòng calci đi vào tế bào, từ đó ức chế giải phóng các chất dẫn truyền kích thích như glutamate, chất P và noradrenaline. Về dược động học, pregabalin có sinh khả dụng đường uống vượt trội trên 90%, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 1 giờ và bài tiết chủ yếu ở dạng nguyên vẹn qua nước tiểu với tỷ lệ chuyển hóa qua gan dưới 2%, rất an toàn cho người bệnh phẫu thuật gan.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo hình thức thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng và làm mù đôi hoàn toàn. Dân số nghiên cứu gồm 35 bệnh nhân có chỉ định cắt gan nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tuổi từ 18 đến 70, phân độ ASA từ I đến III. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên giả thuyết pregabalin giúp giảm khoảng 45% nhu cầu morphin với độ tin cậy 95% và lực mẫu đạt ít nhất 80%, chia thành nhóm can thiệp (19 bệnh nhân uống 150 mg pregabalin) và nhóm chứng (16 bệnh nhân không dùng thuốc). Phương pháp phân nhóm ngẫu nhiên theo từng khối hoán vị với kích thước khối 2 và 4 được tạo tự động bằng phần mềm Stata 16 để triệt tiêu sai số chọn mẫu.

Phác đồ vô cảm chu phẫu đồng nhất áp dụng gây mê toàn diện kết hợp gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) dưới hướng dẫn siêu âm với 20 ml ropivacain 0,2% mỗi bên, truyền tĩnh mạch 20 mg nefopam trước khi đóng da và duy trì mỗi 8 giờ. Giảm đau sau mổ sử dụng máy PCA morphin với liều bolus 1 mg, thời gian khóa 10 phút. Toàn bộ dữ liệu thu thập qua bệnh án mẫu được xử lý bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích trên Stata 14. Các biến định lượng phi tham số được kiểm định bằng phép kiểm Mann-Whitney U, biến định tính dùng kiểm định Chi bình phương hoặc Fisher exact test, và phân tích thời gian dùng morphin đầu tiên qua đường cong Kaplan-Meier với kiểm định log-rank ở mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình theo dõi và thu thập số liệu trên 35 bệnh nhân cho thấy sự đồng nhất cao về các đặc điểm nhân khẩu học và thông số chu phẫu giữa hai nhóm. Độ tuổi trung vị của nhóm pregabalin là 58,0 tuổi và nhóm chứng là 59,5 tuổi ($p = 0,715$). Tỷ lệ nam giới chiếm đa số với 84,2% ở nhóm pregabalin và 75,0% ở nhóm chứng ($p = 0,677$). Các chỉ số về thời gian phẫu thuật (170 phút so với 175 phút), chiều dài vết mổ (6,0 cm so với 8,0 cm) và lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ (đều đạt trung vị 200 mcg) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).

Về hiệu quả giảm đau, tại thời điểm 24 giờ sau mổ, tổng lượng morphin tích lũy tiêu thụ ở nhóm dùng pregabalin có trung vị là 12,0 mg (khoảng tứ phân vị từ 7,0 đến 22,0 mg), thấp hơn so với nhóm chứng là 14,0 mg (khoảng tứ phân vị từ 7,5 đến 24,5 mg). Tại các thời điểm theo dõi sớm, lượng morphin sử dụng ở nhóm pregabalin tại mốc 2 giờ là 0 mg (khoảng 0 - 1,0 mg) so với nhóm chứng là 1,0 mg (khoảng 0 - 1,0 mg; $p = 0,109$); mốc 4 giờ là 1,0 mg so với 2,0 mg ($p = 0,185$); và mốc 6 giờ là 3,0 mg so với 3,5 mg ($p = 0,178$). Mặc dù lượng thuốc giảm đau cần sử dụng ở nhóm can thiệp đều thấp hơn ở mọi thời điểm, sự khác biệt chưa đạt mức ý nghĩa thống kê với $p > 0,05$.

Thảo luận kết quả

Khi biểu diễn dữ liệu qua biểu đồ diễn tiến tiêu thụ morphin và bảng thống kê lâm sàng, có thể thấy rõ xu hướng giảm nhu cầu opioid ở nhóm bệnh nhân sử dụng 150 mg pregabalin trước mổ. Lý do chính khiến sự khác biệt chưa mang ý nghĩa thống kê bắt nguồn từ việc cả hai nhóm đều được thụ hưởng một phác đồ giảm đau đa phương thức nền tảng rất mạnh mẽ, bao gồm kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) dưới siêu âm bằng ropivacain 0,2% phối hợp cùng nefopam 20 mg truyền ngắt quãng. Kỹ thuật gây tê vùng chất lượng cao đã phong bế hiệu quả các xung động thần kinh cảm giác từ thành bụng, làm giảm đáng kể mức độ đau nền của toàn bộ mẫu nghiên cứu.

So sánh với các nghiên cứu khác trong nước, kết quả này có nét tương đồng với quan sát của một số tác giả khi thực hiện phẫu thuật mở bụng trên. Tuy nhiên, ở các loại phẫu thuật có mức độ tổn thương mô mềm diện rộng và kích thích thần kinh liên tục như phẫu thuật tim hở hay cứng cột sống, pregabalin liều 150 mg ghi nhận tỷ lệ giảm tiêu thụ morphin rõ rệt từ 26,14% đến 28,61%. Về độ an toàn, nghiên cứu khẳng định một liều pregabalin 150 mg không làm gia tăng các tác dụng phụ nghiêm trọng như ức chế hô hấp hay tụt huyết áp, nhịp tim và độ bão hòa oxy máu SpO2 của bệnh nhân luôn duy trì trong giới hạn bình thường suốt 24 giờ hậu phẫu.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa hiệu quả của pregabalin trong quy trình chăm sóc chu phẫu và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân ngoại khoa, các khuyến nghị can thiệp cụ thể được đề xuất:

• Mở rộng quy mô nghiên cứu lâm sàng lên cỡ mẫu từ 80 đến 120 bệnh nhân trong giai đoạn 2026-2027 do các cơ sở y tế tuyến trung ương thực hiện, nhằm nâng cao sức mạnh thống kê và xác định rõ rệt hơn mức độ chênh lệch tiêu thụ opioid.
• Thử nghiệm phác đồ đa liều bằng cách bổ sung liều lặp lại 75 mg hoặc 150 mg pregabalin vào thời điểm 12 giờ sau phẫu thuật, giúp duy trì nồng độ thuốc ổn định trong huyết tương suốt 48 giờ đầu hậu phẫu.
• Chuẩn hóa quy trình giảm đau đa phương thức kết hợp giữa gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm (như TAP block hoặc ESP block) với các thuốc giảm đau non-opioid, đặt mục tiêu cắt giảm ít nhất 30% lượng morphin tiêu thụ thường quy trong 24 giờ đầu.
• Tăng cường đào tạo cho đội ngũ điều dưỡng và bác sĩ hồi tỉnh về bảng kiểm theo dõi thang điểm đau VAS và thang điểm an thần Ramsay, bảo đảm kiểm soát cơn đau liên tục với tỷ lệ biến chứng buồn nôn và suy hô hấp dưới mức 5%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp khối lượng dữ liệu lâm sàng giá trị và phương pháp luận chặt chẽ, đặc biệt phù hợp với các nhóm độc giả sau:

• Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Nắm bắt quy trình phối hợp thuốc trong giảm đau đa phương thức, tối ưu hóa chỉ định gabapentinoids và kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn siêu âm.
• Phẫu thuật viên Ngoại Gan Mật - Tiêu hóa: Hiểu rõ cơ chế sinh bệnh học của đau sau mổ nội soi, từ đó phối hợp nhịp nhàng với ekip gây mê trong chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS).
• Dược sĩ lâm sàng: Khai thác dữ liệu về dược động học, dược lực học và tính an toàn của pregabalin đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan mật chu phẫu.
• Học viên sau đại học và Bác sĩ Nội trú: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi chuẩn mực, kỹ thuật xử lý số liệu y sinh học bằng phần mềm Stata và phương pháp phân tích sống còn Kaplan-Meier.

Câu hỏi thường gặp

Pregabalin có cơ chế tác dụng như thế nào trong việc giảm đau sau mổ?
Pregabalin gắn chọn lọc vào tiểu đơn vị alpha-2-delta của kênh calci phụ thuộc điện thế ở màng tiền synap thần kinh trung ương. Tác động này ức chế dòng calci nội bào, làm giảm phóng thích các chất trung gian gây đau như glutamate và chất P, từ đó ngăn ngừa hiện tượng mẫn cảm trung ương sau chấn thương mô.

Uống 150 mg pregabalin trước mổ có gây nguy cơ quá liều hoặc suy hô hấp không?
Nghiên cứu lâm sàng trên 35 bệnh nhân cho thấy liều duy nhất 150 mg rất an toàn. Các chỉ số sinh tồn như tần số thở, SpO2 và huyết áp động mạch đều ổn định, không ghi nhận trường hợp nào suy hô hấp hay an thần sâu quá mức theo thang điểm Ramsay suốt 24 giờ theo dõi.

Tại sao kết quả giảm liều morphin của pregabalin trong nghiên cứu chưa đạt ý nghĩa thống kê?
Nguyên nhân chủ yếu do nghiên cứu áp dụng phác đồ giảm đau đa phương thức rất hiệu quả với sự kết hợp của gây tê TAP block bằng ropivacain 0,2% và nefopam 20 mg. Hiệu quả giảm đau nền tảng này đã kiểm soát tốt phần lớn cơn đau, khiến mức độ chênh lệch morphin giữa hai nhóm trở nên nhỏ hơn dự kiến ban đầu.

Phác đồ kiểm soát đau đa phương thức trong nghiên cứu gồm những gì?
Quy trình gồm 4 thành phần phối hợp: pregabalin 150 mg đường uống trước mổ 2 giờ, gây tê TAP block hai bên dưới siêu âm bằng ropivacain 0,2%, truyền tĩnh mạch nefopam 20 mg mỗi 8 giờ và morphin ngắt quãng qua máy tự kiểm soát PCA khi điểm VAS trên 3.

Bệnh nhân phẫu thuật gan có cần điều chỉnh liều pregabalin không?
Pregabalin hầu như không chuyển hóa qua gan (dưới 2%) và bài tiết chủ yếu ở dạng nguyên vẹn qua thận. Do đó, thuốc an toàn trên bệnh nhân cắt gan có chức năng thận bình thường mà không đòi hỏi phải giảm liều để bảo vệ tế bào gan.

Kết luận

• Nghiên cứu đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi thành công trên 35 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
• Nhóm sử dụng 150 mg pregabalin ghi nhận mức tiêu thụ morphin thấp hơn tại tất cả các thời điểm 2h, 4h, 6h và 24h sau mổ (12,0 mg so với 14,0 mg ở mốc 24 giờ), dù sự khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê do phác đồ giảm đau đa phương thức nền hoạt động rất tối ưu.
• Liều 150 mg pregabalin đường uống chứng minh được tính an toàn vượt trội, không gây ảnh hưởng bất lợi lên các chỉ số huyết động, hô hấp và chức năng gan thận chu phẫu.
• Đề tài đóng góp bằng chứng thực tế quan trọng khẳng định vai trò của việc kết hợp gây tê vùng với thuốc hỗ trợ giảm đau không opioid trong phẫu thuật tiêu hóa hiện đại.
• Các đơn vị y tế cần tiếp tục triển khai các thử nghiệm đa trung tâm với quy mô mẫu lớn hơn trong giai đoạn tiếp theo nhằm hoàn thiện và đưa pregabalin vào hướng dẫn điều trị chuẩn thức.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Cắt gan là loại phẫu thuật có mức độ đau sau mổ từ trung bình đến nặng [13], [47]. Cắt gan qua ngả nội soi đang trở thành phƣơng pháp thƣờng đƣợc sử dụng để phẫu thuật cắt gan [85]. Sau mổ cắt gan, việc dùng paracetamol và kháng viêm không steroid bị hạn chế nhằm tránh ảnh hƣởng đến phần gan còn lại. Phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi chủ yếu là sử dụng opioids bằng cách giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát hoặc tiêm truyền tĩnh mạch [85].

Trong số các thuốc đƣợc dùng để giảm đau thì pregabalin là thuốc có cấu trúc tƣơng tự thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh gamma amino butyric acid, thuộc nhóm gabapentinoids, đƣợc biết đến đầu tiên nhƣ là một nhóm thuốc điều trị động kinh ở Châu Âu vào năm 2004 [78]. Pregabalin thƣờng đƣợc dùng để giảm đau do thần kinh và ngừa đau mạn tính do thần kinh. Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng pregabalin để phối hợp giảm đau sau mổ nhằm giảm lƣợng opioids tiêu thụ và giúp bệnh nhân hồi phục sớm sau mổ. Pregabalin có hiệu quả trong giảm đau sau mổ ở nhiều loại phẫu thuật khác nhau nhƣ cắt túi mật nội soi, nội soi hông lƣng lấy sỏi thận, cắt tử cung đƣờng bụng, chỉnh hình chi dƣới [9], [15], [68], [97].

Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Mai Lý nghiên cứu dự phòng đau của pregabalin ở bệnh nhân mổ tim hở ghi nhận uống pregabalin trƣớc mổ giúp giảm điểm đau khi nghỉ và lúc hít sâu cũng nhƣ giảm lƣợng morphin tiêu thụ trong 48 giờ sau mổ [4]. Đặng Thanh Bình cũng nhận thấy sử dụng pregabalin có hiệu quả giảm liều morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cột sống [2]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của một số tác giả lại không tìm thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân có và không uống pregabalin trƣớc phẫu thuật [6], [24], [70]. Cho đến nay, vẫn chƣa có nghiên cứu báo cáo về hiệu quả của pregabalin trong điều trị đau sau phẫu thuật cắt gan.

Để có thể áp dụng phƣơng pháp này thì cần có bằng chứng khoa học và thực tế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Hiệu quả giảm đau sau mổ của pregabalin trong phẫu thuật cắt gan nội soi‖ với câu hỏi nghiên cứu: uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2 giờ có làm tăng hiệu quả giảm đau trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cắt gan nội soi hay không? Giả thuyết nhóm can thiệp có sử dụng pregabalin làm giảm 45% tổng lƣợng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật so với nhóm chứng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh tổng lƣợng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cắt gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2 giờ.

So sánh thời điểm sử dụng liều morphin đầu tiên sau phẫu thuật cắt gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2 giờ. So sánh tỉ lệ các tác dụng phụ: buồn nôn - nôn, an thần, suy hô hấp, ngứa, nhức đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác sau phẫu thuật cắt gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2 giờ. Đau sau phẫu thuật Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế, ―đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc liên quan đến sự tổn thƣơng thật sự hay tiềm tàng của các mô‖ [30]. Đau vừa có lợi và có hại.

Đau là dấu hiệu quan trọng cảnh báo tổn thƣơng mô đang hoặc sắp xảy ra giúp bảo vệ cơ thể không bị tổn thƣơng nặng hơn [95]. Tuy nhiên, đau sau phẫu thuật không đƣợc kiểm soát tốt làm tăng tỉ lệ biến chứng [55]. Đau sau phẫu thuật kéo dài có thể dẫn đến đau mạn tính, gây đau khổ, phiền toái và giảm chất lƣợng cuộc sống [61]. Đau quanh phẫu thuật là kết quả của tình trạng viêm do chấn thƣơng mô (vết mổ, bóc tách, bỏng) hoặc chấn thƣơng thần kinh trực tiếp (cắt, kéo căng hoặc chèn ép dây thần kinh) [58].

Bệnh nhân cảm nhận cơn đau thông qua dẫn truyền cảm giác đau hƣớng tâm, là mục tiêu của các thuốc điều trị khác nhau. Đau cấp sau phẫu thuật do các quá trình cảm thụ, viêm và thần kinh. Các đƣờng mổ trong phẫu thuật kích hoạt cả thụ cảm thể nhiệt độ và cơ học ở các sợi thần kinh hƣớng tâm ngoại biên. Các nghiên cứu thực nghiệm về đau đã chứng minh rằng các kích thích đau vết mổ đƣợc truyền về bởi sợi Aδ và sợi C.

Các sợi Aδ đƣợc myelin hóa có tốc độ dẫn truyền cao gây ra cơn đau nhói ban đầu trong khi các sợi C không có myelin giữ vai trò trong cơn đau xảy ra muộn hơn [72]. Tổn thƣơng mô giải phóng các chất trung gian gây viêm tại chỗ có thể tạo ra sự tăng nhạy cảm đối với các kích thích ở khu vực xung quanh chấn thƣơng (chứng tăng đau) hoặc nhận cảm sai về cơn đau với các kích thích không có hại (loạn cảm đau). Các cơ chế khác góp phần vào chứng tăng đau và loạn cảm đau bao gồm sự nhạy cảm của các thụ thể nhận cảm đau ở ngoại. Tổn thƣơng mô gây ra quá trình viêm, giải phóng các chất trung gian gây viêm khác nhau làm tăng độ nhạy của các thụ cảm thể đau.

Cũng có các bằng chứng thực nghiệm cho thấy các sợi Aβ đƣợc chuyển đổi thành các sợi thần kinh bị kích hoạt có thể góp phần gây ra chứng tăng đau ở những mô lân cận vùng tổn thƣơng. Đau vết mổ không đƣợc điều trị đầy đủ sẽ làm tăng nhạy cảm của thần kinh trung ƣơng và sừng sau của tủy sống tăng nguy cơ đau mạn tính sau mổ [57]. Loại phẫu thuật là một yếu tố dự báo quan trọng của mức độ đau sau phẫu thuật [46]. Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật mở vùng bụng và các phẫu thuật chỉnh hình lớn là những phẫu thuật gây đau nhiều nhất.

Sommer M và cộng sự báo cáo 30 – 55% bệnh nhân cảm nhận đau từ trung bình đến nặng vào ngày hậu phẫu thứ nhất và thứ hai sau phẫu thuật bụng và 20 – 71% ở bệnh nhân vào ngày hậu phẫu thứ nhất đến hậu phẫu thứ tƣ sau mổ chỉnh hình hoặc phẫu thuật cột sống [88]. Tuy nhiên, các phẫu thuật nhỏ cũng có thể gây đau từ trung bình đến nặng. Vì vậy, mức độ đau sau phẫu thuật không nhất thiết liên quan với kích thƣớc của vùng mổ hoặc kích thƣớc của vết mổ. Callesen T và cộng sự ghi nhận có 66%, 33% và 11% bệnh nhân đau từ trung bình đến nặng vào ngày 1, 6 và 28 sau mổ thoát vị bẹn [23].

Không giống nhƣ đau sau phẫu thuật mở, phần lớn là đau thân thể, đau sau phẫu thuật nội soi bao gồm cả hai yếu tố đau thân thể và đau nội tạng. Đau thân thể sau phẫu thuật nội soi là một cơn đau nhói thƣờng xuất hiện ở vùng bụng. Gough và cộng sự nhấn mạnh cơ chế của đau thân thể trong phẫu thuật nội soi là do sự đâm thủng thành bụng và chèn trocar, chỉ khâu và kẹp kim loại, đƣợc sử dụng để cố định lƣới vào thành bụng trƣớc. Đau nội tạng.

trong phẫu thuật nội soi với biểu hiện đau mức độ trung bình đến nặng ở vai và bụng. Cơ chế đau nội tạng sau phẫu thuật nội soi là do giằng kéo phúc mạc hoặc do cơ hoành bị kích thích do các thao tác phẫu thuật hoặc do bơm khí vào trong ổ bụng và còn ứ khí trong bụng sau mổ [37]. Mục đích chính của điều trị đau sau phẫu thuật là đảm bảo giảm đau tối ƣu và thoải mái nhất cho bệnh nhân. Giảm đau sau phẫu thuật không chỉ cần thiết vì lý do nhân đạo mà còn để giảm tỉ lệ biến chứng và tăng cƣờng hồi phục sau mổ.

Đau sau phẫu thuật có thể làm tăng phản ứng với các đả kích của phẫu thuật, chủ yếu ảnh hƣởng đến hệ thống tim mạch và hô hấp, cũng có thể làm tăng nguy cơ biến chứng bao gồm các biến chứng nghiêm trọng nhƣ nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật, hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp, suy thận và suy hô hấp nhƣ viêm phổi, xẹp phổi [56]. Từ trƣớc đến nay, quản lý cơn đau cấp tính chu phẫu chỉ dựa vào thuốc opioid để nhắm mục tiêu vào các cơ chế trung tâm liên quan đến cảm nhận đau. Một cách tiếp cận tốt hơn sử dụng một số thuốc hoặc kỹ thuật giảm đau, mỗi thuốc tác động lên các vị trí khác nhau của đƣờng dẫn truyền đau và đƣợc gọi là giảm đau đa phƣơng thức. Cách tiếp cận này làm giảm sự phụ thuộc vào một loại thuốc và cơ chế duy nhất, và quan trọng là có thể làm giảm hoặc loại bỏ nhu cầu sử dụng opioid.

Sự phối hợp giữa các thuốc opioid và không opioid làm giảm cả tổng liều opioid sử dụng và các tác dụng phụ không mong muốn liên quan đến opioid. Hoạt động của thụ thể cảm nhận đau có thể bị chặn trực tiếp (ví dụ lidocain), hoặc các chất chống viêm (ví dụ aspirin, thuốc chống viêm không steroid) có thể đƣợc sử dụng để làm giảm phản ứng nội tiết tố tại chỗ đối với chấn thƣơng, do đó gián tiếp làm giảm kích hoạt thụ thể đau. Một số thuốc giảm đau tác động lên chất dẫn truyền thần kinh bằng cách ức chế hoặc tăng cƣờng hoạt động của chúng (ví dụ ketamine, clonidine,. paracetamol, gabapentin, pregabalin).

Các chất dẫn truyền thần kinh có nhiệm vụ chuyển các tín hiệu qua các synap thần kinh. Trong cơ chế giảm đau do tác động đến các chất dẫn truyền thần kinh, ngƣời ta chú ý đến một số chất dẫn truyền thần kinh, bao gồm chất P, peptide liên quan đến gen calcitonin, aspartate, glutamate và axit gamma-aminobutyric (GABA). Các phƣơng thức giảm đau trong phẫu thuật cắt gan nội soi Đau là hiện tƣợng phức tạp, có nhiều yếu tố gây ra vì vậy cần phải điều trị đau bằng đa phƣơng thức. Khái niệm giảm đau đa phƣơng thức hoặc giảm đau cân bằng là sự kết hợp nhiều loại thuốc giảm đau thuộc những nhóm khác nhau, và đƣờng sử dụng khác nhau để tạo ra hiệu quả giảm đau tốt hơn và giảm tác dụng phụ so với sử dụng một thuốc hoặc một kỹ thuật [52], [54].

Điều trị đau sau phẫu thuật đã phát triển theo thời gian từ đơn trị liệu với morphin đến điều trị đau đa phƣơng thức nhƣ hiện nay. Khái niệm ―giảm đau cân bằng‖ hoặc ―tiếp cận đa phƣơng thức‖ đƣợc giới thiệu vào cuối những năm 1980 [54].