MỞ ĐẦU Cắt gan là loại phẫu thuật có mức độ đau sau mổ từ trung bình đến nặng [13], [47]. Cắt gan qua ngả nội soi đang trở thành phƣơng pháp thƣờng đƣợc sử dụng để phẫu thuật cắt gan [85]. Sau mổ cắt gan, việc dùng paracetamol và kháng viêm không steroid bị hạn chế nhằm tránh ảnh hƣởng đến phần gan còn lại. Phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật cắt gan nội soi chủ yếu là sử dụng opioids bằng cách giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát hoặc tiêm truyền tĩnh mạch [85].
Trong số các thuốc đƣợc dùng để giảm đau thì pregabalin là thuốc có cấu trúc tƣơng tự thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh gamma amino butyric acid, thuộc nhóm gabapentinoids, đƣợc biết đến đầu tiên nhƣ là một nhóm thuốc điều trị động kinh ở Châu Âu vào năm 2004 [78]. Pregabalin thƣờng đƣợc dùng để giảm đau do thần kinh và ngừa đau mạn tính do thần kinh. Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng pregabalin để phối hợp giảm đau sau mổ nhằm giảm lƣợng opioids tiêu thụ và giúp bệnh nhân hồi phục sớm sau mổ. Pregabalin có hiệu quả trong giảm đau sau mổ ở nhiều loại phẫu thuật khác nhau nhƣ cắt túi mật nội soi, nội soi hông lƣng lấy sỏi thận, cắt tử cung đƣờng bụng, chỉnh hình chi dƣới [9], [15], [68], [97].
Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Mai Lý nghiên cứu dự phòng đau của pregabalin ở bệnh nhân mổ tim hở ghi nhận uống pregabalin trƣớc mổ giúp giảm điểm đau khi nghỉ và lúc hít sâu cũng nhƣ giảm lƣợng morphin tiêu thụ trong 48 giờ sau mổ [4]. Đặng Thanh Bình cũng nhận thấy sử dụng pregabalin có hiệu quả giảm liều morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cột sống [2]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của một số tác giả lại không tìm thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân có và không uống pregabalin trƣớc phẫu thuật [6], [24], [70]. Cho đến nay, vẫn chƣa có nghiên cứu báo cáo về hiệu quả của pregabalin trong điều trị đau sau phẫu thuật cắt gan.
Để có thể áp dụng phƣơng pháp này thì cần có bằng chứng khoa học và thực tế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Hiệu quả giảm đau sau mổ của pregabalin trong phẫu thuật cắt gan nội soi‖ với câu hỏi nghiên cứu: uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2 giờ có làm tăng hiệu quả giảm đau trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cắt gan nội soi hay không? Giả thuyết nhóm can thiệp có sử dụng pregabalin làm giảm 45% tổng lƣợng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật so với nhóm chứng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh tổng lƣợng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cắt gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2 giờ.
So sánh thời điểm sử dụng liều morphin đầu tiên sau phẫu thuật cắt gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2 giờ. So sánh tỉ lệ các tác dụng phụ: buồn nôn - nôn, an thần, suy hô hấp, ngứa, nhức đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác sau phẫu thuật cắt gan nội soi giữa hai nhóm có và không có uống 150 mg pregabalin trƣớc phẫu thuật 2 giờ. Đau sau phẫu thuật Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế, ―đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc liên quan đến sự tổn thƣơng thật sự hay tiềm tàng của các mô‖ [30]. Đau vừa có lợi và có hại.
Đau là dấu hiệu quan trọng cảnh báo tổn thƣơng mô đang hoặc sắp xảy ra giúp bảo vệ cơ thể không bị tổn thƣơng nặng hơn [95]. Tuy nhiên, đau sau phẫu thuật không đƣợc kiểm soát tốt làm tăng tỉ lệ biến chứng [55]. Đau sau phẫu thuật kéo dài có thể dẫn đến đau mạn tính, gây đau khổ, phiền toái và giảm chất lƣợng cuộc sống [61]. Đau quanh phẫu thuật là kết quả của tình trạng viêm do chấn thƣơng mô (vết mổ, bóc tách, bỏng) hoặc chấn thƣơng thần kinh trực tiếp (cắt, kéo căng hoặc chèn ép dây thần kinh) [58].
Bệnh nhân cảm nhận cơn đau thông qua dẫn truyền cảm giác đau hƣớng tâm, là mục tiêu của các thuốc điều trị khác nhau. Đau cấp sau phẫu thuật do các quá trình cảm thụ, viêm và thần kinh. Các đƣờng mổ trong phẫu thuật kích hoạt cả thụ cảm thể nhiệt độ và cơ học ở các sợi thần kinh hƣớng tâm ngoại biên. Các nghiên cứu thực nghiệm về đau đã chứng minh rằng các kích thích đau vết mổ đƣợc truyền về bởi sợi Aδ và sợi C.
Các sợi Aδ đƣợc myelin hóa có tốc độ dẫn truyền cao gây ra cơn đau nhói ban đầu trong khi các sợi C không có myelin giữ vai trò trong cơn đau xảy ra muộn hơn [72]. Tổn thƣơng mô giải phóng các chất trung gian gây viêm tại chỗ có thể tạo ra sự tăng nhạy cảm đối với các kích thích ở khu vực xung quanh chấn thƣơng (chứng tăng đau) hoặc nhận cảm sai về cơn đau với các kích thích không có hại (loạn cảm đau). Các cơ chế khác góp phần vào chứng tăng đau và loạn cảm đau bao gồm sự nhạy cảm của các thụ thể nhận cảm đau ở ngoại. Tổn thƣơng mô gây ra quá trình viêm, giải phóng các chất trung gian gây viêm khác nhau làm tăng độ nhạy của các thụ cảm thể đau.
Cũng có các bằng chứng thực nghiệm cho thấy các sợi Aβ đƣợc chuyển đổi thành các sợi thần kinh bị kích hoạt có thể góp phần gây ra chứng tăng đau ở những mô lân cận vùng tổn thƣơng. Đau vết mổ không đƣợc điều trị đầy đủ sẽ làm tăng nhạy cảm của thần kinh trung ƣơng và sừng sau của tủy sống tăng nguy cơ đau mạn tính sau mổ [57]. Loại phẫu thuật là một yếu tố dự báo quan trọng của mức độ đau sau phẫu thuật [46]. Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật mở vùng bụng và các phẫu thuật chỉnh hình lớn là những phẫu thuật gây đau nhiều nhất.
Sommer M và cộng sự báo cáo 30 – 55% bệnh nhân cảm nhận đau từ trung bình đến nặng vào ngày hậu phẫu thứ nhất và thứ hai sau phẫu thuật bụng và 20 – 71% ở bệnh nhân vào ngày hậu phẫu thứ nhất đến hậu phẫu thứ tƣ sau mổ chỉnh hình hoặc phẫu thuật cột sống [88]. Tuy nhiên, các phẫu thuật nhỏ cũng có thể gây đau từ trung bình đến nặng. Vì vậy, mức độ đau sau phẫu thuật không nhất thiết liên quan với kích thƣớc của vùng mổ hoặc kích thƣớc của vết mổ. Callesen T và cộng sự ghi nhận có 66%, 33% và 11% bệnh nhân đau từ trung bình đến nặng vào ngày 1, 6 và 28 sau mổ thoát vị bẹn [23].
Không giống nhƣ đau sau phẫu thuật mở, phần lớn là đau thân thể, đau sau phẫu thuật nội soi bao gồm cả hai yếu tố đau thân thể và đau nội tạng. Đau thân thể sau phẫu thuật nội soi là một cơn đau nhói thƣờng xuất hiện ở vùng bụng. Gough và cộng sự nhấn mạnh cơ chế của đau thân thể trong phẫu thuật nội soi là do sự đâm thủng thành bụng và chèn trocar, chỉ khâu và kẹp kim loại, đƣợc sử dụng để cố định lƣới vào thành bụng trƣớc. Đau nội tạng.
trong phẫu thuật nội soi với biểu hiện đau mức độ trung bình đến nặng ở vai và bụng. Cơ chế đau nội tạng sau phẫu thuật nội soi là do giằng kéo phúc mạc hoặc do cơ hoành bị kích thích do các thao tác phẫu thuật hoặc do bơm khí vào trong ổ bụng và còn ứ khí trong bụng sau mổ [37]. Mục đích chính của điều trị đau sau phẫu thuật là đảm bảo giảm đau tối ƣu và thoải mái nhất cho bệnh nhân. Giảm đau sau phẫu thuật không chỉ cần thiết vì lý do nhân đạo mà còn để giảm tỉ lệ biến chứng và tăng cƣờng hồi phục sau mổ.
Đau sau phẫu thuật có thể làm tăng phản ứng với các đả kích của phẫu thuật, chủ yếu ảnh hƣởng đến hệ thống tim mạch và hô hấp, cũng có thể làm tăng nguy cơ biến chứng bao gồm các biến chứng nghiêm trọng nhƣ nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật, hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp, suy thận và suy hô hấp nhƣ viêm phổi, xẹp phổi [56]. Từ trƣớc đến nay, quản lý cơn đau cấp tính chu phẫu chỉ dựa vào thuốc opioid để nhắm mục tiêu vào các cơ chế trung tâm liên quan đến cảm nhận đau. Một cách tiếp cận tốt hơn sử dụng một số thuốc hoặc kỹ thuật giảm đau, mỗi thuốc tác động lên các vị trí khác nhau của đƣờng dẫn truyền đau và đƣợc gọi là giảm đau đa phƣơng thức. Cách tiếp cận này làm giảm sự phụ thuộc vào một loại thuốc và cơ chế duy nhất, và quan trọng là có thể làm giảm hoặc loại bỏ nhu cầu sử dụng opioid.
Sự phối hợp giữa các thuốc opioid và không opioid làm giảm cả tổng liều opioid sử dụng và các tác dụng phụ không mong muốn liên quan đến opioid. Hoạt động của thụ thể cảm nhận đau có thể bị chặn trực tiếp (ví dụ lidocain), hoặc các chất chống viêm (ví dụ aspirin, thuốc chống viêm không steroid) có thể đƣợc sử dụng để làm giảm phản ứng nội tiết tố tại chỗ đối với chấn thƣơng, do đó gián tiếp làm giảm kích hoạt thụ thể đau. Một số thuốc giảm đau tác động lên chất dẫn truyền thần kinh bằng cách ức chế hoặc tăng cƣờng hoạt động của chúng (ví dụ ketamine, clonidine,. paracetamol, gabapentin, pregabalin).
Các chất dẫn truyền thần kinh có nhiệm vụ chuyển các tín hiệu qua các synap thần kinh. Trong cơ chế giảm đau do tác động đến các chất dẫn truyền thần kinh, ngƣời ta chú ý đến một số chất dẫn truyền thần kinh, bao gồm chất P, peptide liên quan đến gen calcitonin, aspartate, glutamate và axit gamma-aminobutyric (GABA). Các phƣơng thức giảm đau trong phẫu thuật cắt gan nội soi Đau là hiện tƣợng phức tạp, có nhiều yếu tố gây ra vì vậy cần phải điều trị đau bằng đa phƣơng thức. Khái niệm giảm đau đa phƣơng thức hoặc giảm đau cân bằng là sự kết hợp nhiều loại thuốc giảm đau thuộc những nhóm khác nhau, và đƣờng sử dụng khác nhau để tạo ra hiệu quả giảm đau tốt hơn và giảm tác dụng phụ so với sử dụng một thuốc hoặc một kỹ thuật [52], [54].
Điều trị đau sau phẫu thuật đã phát triển theo thời gian từ đơn trị liệu với morphin đến điều trị đau đa phƣơng thức nhƣ hiện nay. Khái niệm ―giảm đau cân bằng‖ hoặc ―tiếp cận đa phƣơng thức‖ đƣợc giới thiệu vào cuối những năm 1980 [54].