Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VÀI NÉT VỀ ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT LẤY U TUYẾN YÊN QUA XOANG BƯỚM 1. Ngoài nước Năm 1907, ca mổ UTY qua XB đầu tiên được thực hiện bởi Schloffer tại Áo theo đường mũi trên. Từ đó đã có vài tác giả cải tiến kỹ thuật này như Hirsch, Kanavel, Halstead[66].
Năm 1914, Cushing[66] đưa ra kỹ thuật mổ qua XB với đường rạch da dưới môi trên. Phương pháp này được mang tên ông và áp dụng rộng rãi về sau. Năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật lấy UTY qua XB. Kể từ đó phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều.
Phương pháp này được đánh giá là khá an toàn và hiệu quả. Lúc đầu các phẫu thuật viên tiếp cận XB theo đường dưới môi trên, về sau theo đường mũi để giảm bớt việc bóc tách niêm mạc [30],[50],[66]. Tuy nhiên phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB cần phải bóc tách rộng niêm mạc, đặt banh mũi nên phải đặt mèche mũi sau mổ gây khó chịu cho người bệnh. Ngoài ra do giới hạn của kính vi phẫu trong việc quan sát các góc trong hố yên nên vẫn còn một số biến chứng do chấn thương vào ĐM cảnh và dây thần kinh thị giác.
Từ những năm 90 của thế kỷ trước, phẫu thuật lấy UTY qua XB tiếp tục phát triển và đi vào xu hướng xâm lấn tối thiểu. Nhiều kỹ thuật ra đời được ứng dụng vào phẫu thuật qua XB: nội soi, CHT trong lúc mổ, siêu âm trong yên, navigation [17],[21],[50],[57],[66]. 5 Năm 1997, Jho đã mô tả chi tiết phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB [53]. Năm 1999, Badie so sánh kỹ thuật nội soi với vi phẫu lấy UTY qua XB, đã nhận thấy rằng phương pháp nội soi giảm được các khó chịu ở mặt và mũi sau mổ, giảm thời gian nằm viện [17].
Cappabianca (2002), phân tích 100 trường hợp mổ nội soi lấy UTY qua XB. Tác giả kết luận rằng: phương pháp này ít gây sang chấn cho vùng mũi và mặt so với mổ vi phẫu nên ít biến chứng, hiệu quả hơn [23]. Các nghiên cứu khác với số lượng lớn bệnh nhân đều có kết luận tương tự và nội soi lấy UTY qua XB đã được áp dụng thường qui tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới [24], [25], [32],[35],[52],[62]. Từ những thành công trong phẫu thuật lấy UTY, những năm gần đây kỹ thuật nội soi qua XB được ứng dụng để lấy đi các khối u vùng trên yên và quanh yên [34],[98].
Trong nước Tại Việt Nam, trước năm 2000, tất cả các UTY được phẫu thuật theo phương pháp qua sọ với tỷ lệ biến chứng và tử vong còn cao. Phẫu thuật qua XB dưới kính hiển vi được thực hiện từ sau năm 2000 tại 2 trung tâm lớn là BV Chợ Rẫy và BV Việt Đức. Các phẫu thuật viên đều sử dụng đường mổ dưới môi trên cho kỹ thuật này [6],[10]. Năm 2003, Lý Ngọc Liên nghiên cứu 83 trường hợp lấy UTY qua XB cho thấy không có tử vong liên quan đến cuộc mổ và tỷ lệ biến chứng là 13,2% [6].
Năm 2007, Kiều Đình Hùng báo cáo 86 trường hợp vi phẫu thuật lấy UTY qua XB, kết quả tốt là 68,6% [3]. Năm 2008, Trần Thiện Khiêm cho thấy navigation có vai trò rất lớn giúp phẫu thuật lấy u qua XB đạt được độ chính xác cao hơn [5]. 6 Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật thần kinh bắt đầu từ năm 2003 tại BV Chợ Rẫy và sau đó là BV Việt Đức. Tuy nhiên chủ yếu là giải quyết các bệnh lý: não úng thuỷ, nang trong sọ, u trong não thất [15],[16].
Trước năm 2008, phẫu thuật nội soi lấy UTY chưa được áp dụng thường qui tại Việt Nam. Từ năm 2008 tại BV Đại học Y Dược và BV Nguyễn Tri Phương, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy UTY thay cho phương pháp vi phẫu trước đây. Từ năm 2013 đến 2015, Đồng Văn Hệ, Kiều Đình Hùng, Nguyễn Phong đã báo cáo kết quả của phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB cho thấy phương pháp này cũng hiệu quả và an toàn [2],[4],[11]. GIẢI PHẪU TUYẾN YÊN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN 1.
Tuyến yên và vùng hạ đồi 1. Giải phẫu và chức năng tuyến yên Về sinh lý, TY được chia ra làm hai phần riêng biệt: TY trước, được biết là TY tuyến (thùy trước TY, gọi tắt là thùy trước) và TY sau, hay TY thần kinh (thùy sau TY, gọi tắt là thùy sau) [8]. TY nối với vùng hạ đồi bằng cuống TY. Cuống TY có các thành phần: tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh.
Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, gồm 5 loại tế bào tiết ra 6 loại hormone đóng vai trò chính trong sự kiểm soát chức năng chuyển hóa của toàn cơ thể. Đó là: Somatotrop tiết hormone tăng trưởng (GH), corticotrop tiết hormone hướng võ thượng thận (ACTH), thyrotrop tiết hormone kích thích tuyến giáp (TSH), gonadotrop tiết hormone kích thích nang trứng (FSH) và hormone tạo hoàng thể (LH), lactotrop tiết hormone kích thích tuyến vú (prolactin). 7 Thùy sau chứa hai hormone là hormone kháng lợi niệu (ADH) và oxytocin gây co cơ trơn tử cung và tuyến vú.1: Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa TY và các đường vận chuyển của TY sau. “Nguồn: Phạm Đình Lựu, 2008” [8] 1.
Vùng hạ đồi Vùng hạ đồi là phần trước nhất của gian não, nằm dưới và trước đồi thị, tạo thành sàn và tầng bụng hai thành bên não thất ba. Trọng lượng chỉ khoảng 4 g nhưng là một vùng rất quan trọng và phức tạp. Đây là trung khu thần kinh cao cấp chi phối mọi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ, bao gồm: chức năng điều hòa thân nhiệt, thèm ăn, thăng bằng nước, điều hòa nội tiết TY [14]. Sự điều hòa bài tiết tuyến yên do vùng hạ đồi Chức năng TY và vùng hạ đồi được chia làm hai hệ thống: vùng hạ đồi- tuyến yên tuyến và vùng hạ đồi-tuyến yên thần kinh [8],[14].
8 Hệ thống vùng hạ đồi-tuyến yên tuyến gồm các nơron đặc biệt ở vùng hạ đồi tổng hợp và bài tiết các hormone giải phóng và ức chế, có tác dụng kiểm soát sự bài tiết các hormone của thùy trước.2: Vùng hạ đồi và tuyến yên “Nguồn: Netter F.H, 1997” [9] Hệ thống vùng hạ đồi-tuyến yên thần kinh bao gồm các cặp nhân trên thị và cạnh não thất trong vùng hạ đồi. Các cặp nhân này sản xuất vasopressin và oxytocin, được vận chuyển xuống thùy sau. Khoang mũi Là 1 khoang rộng ở phía dưới hơn phía trên, được bao bọc ở trên là hố sọ trước, phía ngoài là xoang hàm và ổ mắt và bên dưới là phần khẩu cái. Vách ngăn mũi ngăn đôi khoang mũi.
Khoang mũi thông với bên ngoài qua lỗ mũi trước và vùng hầu họng qua lỗ mũi sau. Lỗ mũi sau được giới hạn phía trên là mặt trước XB, bên dưới là mảnh nằm ngang của xương khẩu cái, phía trong là phần sau của vách ngăn mũi và bên ngoài là mảnh chân bướm trong [12],[13],[75]. Khung xương của khoang mũi: bao gồm: - Trần mũi: được hình thành bởi xương mũi, mỏm trán của xương mũi, mảnh sàng của xương sàng và phần trước của thân xương bướm. - Sàn mũi: cấu tạo gồm mỏm khẩu cái của xương hàm trên và mảnh nằm ngang của xương khẩu cái, được niêm mạc che phủ.3: Khung xương của khoang mũi “Nguồn: Netter F.H, 1997” [9] - Thành trong hay vách ngăn mũi: được hình thành bởi mảnh thẳng của xương sàng ở phía trước và phía trên, xương lá mía ở bên dưới và phía sau.
Phần trước của vách ngăn mũi không có xương mà thay thế bằng sụn vách. - Thành ngoài: cấu tạo gồm 3 cuốn mũi. Cuốn mũi dưới là một xương riêng biệt. Cuốn mũi giữa và trên là phần của xương sàng.
Xoang hàm, xoang trán và phần trước của xoang sàng đổ vào khoang mũi qua các lỗ bán nguyệt. Lớp lót của khoang mũi: Mũi là một phần của đường hô hấp trên nên được lót chủ yếu bởi biểu mô của đường hô hấp. Tiền đình mũi là ngoại lệ được lót bởi biểu mô vảy 10 keratin hóa. Cuốn mũi trên và phần vách ngăn mũi đối diện được lót bởi biểu mô khứu giác.
Mạch máu của khoang mũi: Các nhánh của ĐM mắt và ĐM hàm cung cấp máu cho khoang mũi. ĐM mắt cho nhánh sàng trước và sau. ĐM sàng trước cung cấp máu bên trong mũi đến phần trước các cuốn mũi. ĐM sàng sau cung cấp máu cho cuốn mũi trên và nửa trước của cuốn mũi giữa.
ĐM hàm cho nhánh bướm khẩu cái đến cuốn mũi giữa, dưới và 2/3 sau của vách ngăn mũi. TM thường đi kèm với ĐM và hình thành các đám rối TM. Thần kinh chi phối khoang mũi:` Hình 1.4: Mạch máu và thần kinh của khoang mũi “Nguồn: Netter F.H, 1997” [9] Các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi qua mảnh sàng tới hành khứu làm nhiệm vụ ngửi. Thần kinh sinh ba và hạch chân bướm khẩu cái cung cấp các nhánh cho mũi để làm nhiệm vụ cảm giác bao gồm: các 11 nhánh mũi của thần kinh sàng trước, nhánh mũi sau trên ngoài và mũi sau dưới ngoài, thần kinh mũi khẩu cái.
Xương bướm Xương bướm nằm ở trung tâm của sàn sọ. Do thân xương bướm có liên quan mật thiết với khoang mũi bên dưới và TY bên trên nên đường xuyên xương bướm trở thành đường mổ được chọn lựa cho hầu hết những u vùng hố yên. Xương bướm gồm có các phần: thân ở giữa, hai cánh lớn, hai cánh bé dang ra hai bên và hai mỏm chân bướm nhô ra từ mặt dưới [75]. Xoang bướm XB nằm trong phần thân của xương bướm, là trung tâm của sàn sọ và được bao bọc bởi nhiều cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng.
XB ngăn cách với XH, ĐM cảnh trong, dây II. Đồng thời nó cũng ngăn cách TY với khoang mũi [75]. Khi mới sinh, XB chỉ là một khoang nhỏ. Nó phát triển dần nhưng chủ yếu sau thời kỳ dậy thì.
Cùng với sự phát triển lớn lên của xoang là thành xương mỏng đi. XB có hình dạng, kích thước thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau. Hammer và cộng sự phân mức độ tạo khoang khí của XB thành 3 loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên. Phân loại này vẫn còn được áp dụng cho đến ngày nay.
Theo Rhoton, ở người trưởng thành, loại yên là loại thường gặp nhất chiếm 76% có mức độ tạo khoang khí tốt nhất. XB thường bị chia đôi bởi vách dọc giữa, vách này rất thay đổi về hình thái, kích thước, vị trí và số lượng.