CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC SUY THƯỢNG THẬN Suy vỏ thượng thận nguyên phát với tỷ lệ bệnh ở các nước đang phát triển gặp khoảng 50 bệnh nhân trên một triệu dân, tại Mỹ là 40-60 bn/triệu dân, ở Anh là 39 bn/triệu dân. Tỷ lệ mắc STT thứ phát còn nhiều hơn. Tỷ lệ mắc bệnh STT thứ phát ỏ Anh là 150-280/ 1 triệu dân.Trị liệu corticoid dài ngày được xem là nguyên nhân phổ biến gây STT thứ phát.
Cùng với sự gia tăng của bệnh AIDS và ung thư, tỷ lệ mắc bệnh suy vỏ thượng thận được dự đoán sẽ tăng lên [8, 11, 15, ]. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI 1. Định nghĩa: Suy thượng thận là tình trạng giảm glucocorticoid hoặc mineralocorticoid, androgen hoặc cả ba cả do nhiều nguyên nhân: - Sự phá hủy vỏ thượng thận →STT nguyên phát. - Giảm sản xuất ACTH → giảm cortisol→ STT thứ phát.
Phân loại: STT là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do nhiều nguyên nhân. Theo sinh lý bệnh chia ra hai loại: - STT nguyên phát: do có sự phá hủy vỏ thượng thận. Khi 90% vỏ thượng thận bị phá hủy thì các triệu chứng lâm sàng mới bộc lộ rõ. - STT thứ phát: nguyên nhân do thiếu ACTH ( Adreno Corticotropin hormon) dẫn tới giảm sản xuất và bài tiết cortisol nhưng nồng độ aldosterol vẫn bình thường.
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN 4 1. Giải phẫu: Tuyến thượng thận nằm trong ổ bụng sau phúc mạc ở phía trong, úp vào mặt trên và trong của thận. Tuyến thượng thận màu vàng xám, hình tam giác với ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt thận. Mỗi tuyến thượng thận cao 2-5cm, rộng 3-5 cm, nặng khoảng 4-6 gram.
Mỗi tuyến được bao bọc bởi một bao nang có nhiều mỡ phía ngoài có một vỏ xơ bao bọc [9]. Các tuyến thượng thận được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch hoành dưới, nhánh thượng thận của động mạch chủ và động mạch thận dưới, động mạch buồng trứng và động mạch tinh trong. Như vậy mỗi tuyến có khoảng 50-60 nhánh động mạch nhỏ nuôi dưỡng. Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần riêng biệt là phần vỏ thượng thận và phần tủy thượng thận.
Tủy thượng thận nằm ở phần trung tâm của tuyến và chiếm khoảng 20% trọng lượng tuyến. Có thể coi hai tủy thượng thận như hai hạch giao cảm lớn trong đó các noron mất sợi trục và trở thành tế bào bài tiết. Chức năng của tủy thượng thận liên quan đến hoạt động giao cảm, các hormon của chúng được bài tiết nhiều khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích. Những hormon này gây ra các tác dụng giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm.
5 Phần vỏ thượng thận được cấu tạo bởi ba lớp riêng biệt từ ngoài vào trung tâm là lớp cầu, lớp bó, lớp lưới [1,3,52]. - Lớp cầu: là lớp tế bào rất mỏng nằm ở ngoài cùng của tuyến.Lớp này bài tiết các hormon chuyển hóa muối nước mà đại diện là aldosteron. - Lớp bó nằm ở giữa và lớp lưới nằm trong cùng: cả hai lớp này bài tiết các hormon chuyển hóa đường và androgen. Sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận [1,3,52] Các hormon vỏ thượng thận đều là hợp chất sterol hay cyclopentano- perhydrophenanthren.
Nhân này gồm ba vòng sáu cạnh và một vòng năm cạnh. Tất cả các hormon vỏ thượng thận đều được tổng hợp từ các mẩu acetat theo con đường cholesterol, qua chặng trung gian là pregnenolon và progesteron rồi từ đó được hydroxyl hóa ở vị trí C 11 ,C17 ,C21 để tạo thành các hormon [1] Acetat Cholesterol Pregnenolon 6 Progesteron 17-OH Dehydroepi- pregnenolon androsteron 11 deoxycorticosteron 17-OH Testosteron progesteron 21-βhydroxylase 21-βhydroxylase Aldosteron Cortisol Estradiol Dựa vào cấu tạo và tác dụng chính, các hormon vỏ thượng thận được phân thành 3 nhóm trong đó có 2 nhóm đóng vai trò quan trọng nhất là cortisol và nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước đại diện là aldosteron. - Nhóm hormon vỏ chuyển hóa đường gồm: [1,22] Cortisol: tác dụng rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính. Corticosteron: tác dụng yếu hơn cortisol, chiếm 4% tổng hoạt tính.
Cortison: là một dẫn chất hình thành từ cortisol tác dụng cũng mạnh gần như cortisol. - Nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước gồm: [1,22] Aldosteron: tác dụng rất mạnh, chiếm 90% tổng hoạt tính. Desoxycorticosteron: hoạt tính yếu và lượng bài tiết rất ít. - Nhóm hormon sinh dục: androgen, estrogen và progesteron nhưng tác dụng chủ yếu là androgen [1].
Vận chuyển và thoái hóa hormon vỏ thượng thận [1,8] Trong máu cortisol gắn chủ yếu với globulin phức hợp này thường gọi là trancortin, 94% lượng cortisol máu nằm dưới dạng kết hợp, chỉ khoảng 6% ở dạng tự do. Ở mô đích cortisol tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1-2 giờ. 7 Nồng độ cortisol khoảng 12µg/dl (150-600nmol/l) và mức bài tiết trung bình là 15-20 mg/ngày [1]. Aldosteron trong máu chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương và khoảng 50% ở dạng tự do.
Nồng độ aldosteron trong máu bình thường khoảng 6ng/dl mức bài tiết trong 24 giờ là 150-250µg. Ở mô đích aldosteron tác dụng và bị phá hủy trong vòng 30 phút. Các hormon vỏ thượng thận bị thoái hóa chủ yếu ở gan và tạo thành glucoronic hoặc một lượng nhỏ nằm dưới dạng sunfat. Khoảng 25% các dạng này được bài tiết qua mật rồi thải ra ngoài theo đường phân, 75% lượng còn lại được đào thải qua đường nước tiểu.
Tác dụng của hormon vỏ thượng thận 1. Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol 1.Tác dụng:[1,3] - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: + Tăng tạo đường mới ở gan: glucocorticoid kích thích enzym phospho-enol-pyruvat-carboxykinaza và gluco-6-phosphataza ở gan, enzym này hoạt hóa quá trình tân sinh đường từ acid amin. Glucocorticoid cũng kích thích hoạt tính của enzym glycogen synthetaza nên làm tăng sự tổng hợp glycogen ở gan. Mặt khác glucocorticoid làm tăng đáp ứng của gan với các hormon như glucagon, catecholamin và cũng tăng sự phóng thích các cơ chất từ mô ngoại vi.
+ Giảm tiêu thụ glucose ở tế bào: Cortisol làm giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose của tế bào trên khắp mọi nơi trong cơ thể do ức chế sự thu nạp glucose. Tác dụng này cùng với các hậu quả khác làm tăng tiết insulin khi có cường glucocorticoid. - Tác dụng lên chuyển hóa protein 8 + Giảm protein của tế bào: Cortisol một mặt làm tăng thoái hóa protein ở tế bào mặt khác lại làm giảm sinh tổng hợp protein ở các tế bào trong cơ thể trừ tế bào gan. + Tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan đồng thời làm tăng hàm lượng của các men tham gia vào quá trình sinh tổng hợp protein ở gan.
+ Tăng nồng độ acid amin huyết tương đồng thời làm giảm vận chuyển acid amin vào tế bào trừ gan. - Tác dụng lên chuyển hóa lipid + Tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ do đó làm tăng nồng độ acid béo tự do trong huyết tương. + Tăng oxy hóa acid béo tự do ở tế bào để tạo năng lượng. Mặc dù glucocorticoid có tác dụng ly giải mô mỡ nhưng cường glucocorticoid lại đưa đến tình trạng lắng đọng mỡ.
Tăng lắng đọng mô mỡ có thể do glucocorticoid làm ăn ngon miệng hơn và tăng insulin máu (insulin có tác dụng kích thích sự tổng hợp mô mỡ). - Tác dụng chống stress: trong tình trạng strees, ngay lập tức nồng độ ACTH tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên nhờ đó mà có thể chống lại được các strees. Cơ chế chống strees của cortisol vẫn chưa rõ. Người ta cho rằng có lẽ cortisol huy động nhanh chóng nguồn acid amin và mỡ dự trữ để cung cấp năng lượng và nguyên liệu cho việc tổng hợp các chất khác bao gồm glucose là chất rất cần cho tế bào hoặc một số hợp chất như purin, pyrimidin, creatin phosphat là những chất rất cần cho sự duy trì đời sống tế bào và sinh sản các tế bào mới.
Một giả thuyết khác lại cho rằng cortisol làm tăng vận chuyển nhanh dịch vào hệ thống mạch nên giúp cơ thể chống lại tình trạng sốc. - Tác dụng chống viêm 9 + Cortisol làm vững bền màng lysosom. Hầu hết các enzym phân giải protein được giải phóng ra từ mô viêm và làm tăng phản ứng viêm đều được dự trữ trong các lysosom. + Cortisol ức chế enzym phospholipase A2 là enzym tham gia trong quá trình sinh tổng hợp prostaglandin, leukotrien do vậy gây ra giãn mạch, tăng nhiệt độ, tăng tính thấm mao mạch.
- Tác dụng chống dị ứng: do có tác dụng ức chế giải phóng histamin nên làm giảm hiện tượng dị ứng. - Tác dụng lên các tế bào máu và hệ thống miễn dịch + Làm giảm bạch cầu ưa toan và bạch cầu lympho chủ yếu do tăng di chuyển các tế bào này ra khỏi mạch máu. Đối với bạch cầu đa nhân trung tính glucocorticoid làm tăng bạch cầu đa nhân trong máu bằng cách tăng phóng thích bạch cầu đa nhân từ tủy xương, tăng thời gian bán hủy của bạch cầu đa nhân lưu thông, giảm sự di chuyển của các tế bào này ra khỏi mạch máu. Trong suy thượng thận sẽ giảm đa nhân trung tính, tăng lympho bào, đơn bào, tế bào ái toan.
+ Làm giảm sự di chuyển các tế bào viêm (đa nhân trung tính, đơn bào, lympho bào) đến vùng bị thương. Có lẽ đây là cơ chế chính của tác dụng kháng viêm và tăng nhạy cảm đối với tình trạng nhiễm trùng. + Làm giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể như giảm kích thước hạch tuyến ức. + Làm giảm sản xuất lympho T và các kháng thể.
+ Làm tăng sản sinh hồng cầu. Trong Addison thường có thiếu máu. - Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác + Nồng độ cortisol tăng sẽ làm giảm sự chuyển T 4 thành T3 và làm tăng sự chuyển ngược lại từ T3 thành T4. 1 0 + Cortisol có tác dụng ức chế sự đáp ứng của các tế bào sản xuất hormon hướng sinh dục của tuyến yên với GnRH của vùng dưới đồi do đó làm giảm nồng độ hormon sinh dục ở cả hai giới.
- Chuyển hóa nước và điện giải : + Làm ứ muối đã tái hấp thu ở ống thận, làm giảm kali máu vì làm ống thận tăng tiết kali. + Vai trò của cortisol đối kháng với ADH. - Các tác dụng khác: + Tăng bài tiết HCl của dịch vị dạ dày. + Nồng độ cortisol tăng có thể tăng áp lực nhãn cầu.
+ Khi nồng độ cortisol tăng nó sẽ ức chế sự hình thành xương bằng cách giảm tăng sinh tế bào, giảm sinh tổng hợp RNA, protein, collagen của xương. Ngoài ra glucocorticoid cộng hưởng tác dụng của hormon cận giáp do đó góp phần làm tiêu xương. +Cường glucocorticoid làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng thải calci qua đường nước tiểu, giảm thành lập xương, tăng hủy xương đưa đến giảm thiểu mô xương. +Glucocorticoid vào não dễ dàng.