B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC VỚI BẬC BÁC SĨ ĐA KHOA Anesthesia-Resuscitation Curriculum with Qualifications of General Practitioners MED 613 BÀI GiẢNG GÂY MÊ HỒI SỨC - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN LỜI NÓI ĐẦU Cu n "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" đ c biên so n theo n i dung đ c quy đ nh trong thông t s 01/2012/TT-BGDĐT v/v Ban hành B Ch ng trình khung giáo d c đ i h c kh i ngành Khoa h c S c kho , trình đ đ i h c; và theo Ch ng trình khung 7 n m b c bác s đa khoa c a tr ng đ i h c Duy Tân. Giáo trình này không nh m m c đích h ng d n k thu t chuyên khoa gây mê-h i s c, mà ch y u là gi i thi u cho sinh viên y khoa, bác s đa khoa & ph u thu t viên v nh ng n i dung qui đ nh c a 2 B (Giáo D c Đào T o & Y T ) trong tín ch đào t o GMHS cho b c bác s đa khoa. T p bài gi ng "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" g m có 7 ch ng và 25 bài. M i bài gi ng đ u nêu rõ m c tiêu, n i dung chính và ph n t l ng giá; là tài li u s d ng gi ng d y và h c t p dành cho sinh viên ngành Y Đa Khoa n m th 6, Tr ng Đ i h c Duy Tân.
Giáo trình xu t b n n i b & đ c g i trong website cá nhân, v i ph n n i dung c a các ch ng, ph n m m tr c nghi m c a t ng ch ng và h ng d n đ dùng trên smartphone.html) Tuy có nhi u c g ng, nh ng trong quá trình biên so n l n đ u cho các đ i t ng nêu trên v các n i dung qui đ nh trong tín ch , nên tác gi không th tránh kh i nh ng sai sót, r t mong đ c s đóng góp ý ki n c a b n đ c, đ giáo trình đ c th ng xuyên ch nh s a t t h n. Xin chân thành c m n. Đà N ng, tháng 11 n m 2019 2 ư ạ ủ ư ư ợ ậ ơ ơ ệ ị ẵ ộ ọ ế ố ộ ự ử ủ ầ ụ ả ả ề ớ ă ư ơ ấ ộ ố ề ợ ệ ả ụ ị ắ ậ ă ả ỗ ắ ạ ế ạ ộ ị ọ ủ ụ ằ ư ĩ ộ ả ệ ạ ọ ố ụ ậ ỉ ề ư ọ ủ ạ ợ Ồ ủ ừ ể ử Ứ ư ư ư ớ ờ Ồ ố ế ư ụ ả ĩ ơ Ớ ọ Ứ ẫ ạ ứ Ậ ư ọ ỹ ạ ợ Ớ ộ ư ể ầ ớ ậ ẻ ư Ậ ỉ ờ ầ ẫ Ĩ ẫ ạ ỏ ộ ậ ớ ể Ĩ ạ ữ ầ ố ỉ ọ ầ ă ề ư ộ ợ ử ự ư ữ ợ ư ứ ậ ố ợ ồ ộ ấ ồ ơ ộ ứ ủ ư ư ư ơ ơ ờ ĩ ạ ề Chương 4 ĐẢM BẢO CHO NGƯỜI CÓ BỆNH KÈM & XỬ TRÍ CÁC RỐI LOẠN CHU PHẪU. Mục tiêu - giới thiệu cho sinh viên y khoa, các bác sĩ đa khoa & phẫu thuật viên biết về cách các bác sĩ gây mê-hồi sức đảm bảo cho bệnh nhân có bệnh nặng kèm nhưng vẫn phải gây tê-mê & cách xử trí, điều trị hồi sức các tai biến do tê-mê trong khi mổ, gồm có các nội dung: I.
Bảo đảm cho người có bệnh kèm. Xử trí & hồi sức các rối loại trong mổ 1. Bệnh nhân có kèm bệnh lý tim mạch 1. Các rối loạn tim mạch xảy ra trong mổ 2.
Bệnh nhân mổ có kèm bệnh lý hô hấp 2. Các rối loạn hô hấp xảy ra trong mổ 3. Bệnh nhân mổ cấp cứu CTSN 4. Bệnh nhân mổ có kèm bệnh thận 3.
Bất thường lượng nước tiểu trong mổ 5. Bệnh nhân mổ có sốc đa chấn thương 4. Rối loạn thân nhiệt xảy ra trong mổ 6. Bảo đảm cho bệnh nhân mổ nội soi 5.
Hít phải dịch vị xảy ra trong mổ 7. Bảo đảm mổ cho bệnh nhân có thai 6. Phản vệ & dị ứng xảy ra trong mổ 8. Bảo đảm cho bệnh nhân là người già 9.
Bảo đảm cho bệnh nhân mổ là trẻ nhỏ 7. Ngừa cháy & tai nạn điện ở phòng mổ THAM KHẢO MINH HOẠ KỸ NĂNG QUAN TRỌNG NHẤT CỦA BÁC SĨ GÂY MÊ? MỘT NGÀY TRONG CUỘC ĐỜI CỦA BÁC SĨ GÂY MÊ 3 I. BẢO ĐẢM CHO BỆNH CÓ MỔ CÓ BỆNH LÝ KÈM THEO 1. Bệnh nhân phải mổ có kèm các bệnh tim mạch * Nguy cơ tai biến trong gây mê hồi sức ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Nhóm nguy cơ cao: Đau thắt ngực không ổn định, hoặc đau thắt ngực nặng Nhồi máu cơ tim cấp (< 7 ngày), mới (< 1 tháng) Bệnh van tim nặng; Suy tim ứ huyết mất bù Block nhĩ thất độ 2,3; Rối loạn nhịp tim có triệu chứng kết hợp với bệnh tim Rối loạn nhịp trên thất không kiểm soát được nhịp thất Nhóm nguy cơ trung bình: Đau thắt ngực nhẹ, nhồi máu cơ tim cũ ( > 1tháng) Suy tim ứ huyết còn bù; Tiểu đường; Creatinine / máu ≥ 2mg/dl Nhóm nguy cơ thấp: Người cao tuổi ( > 65 tuổi); Có bất thường về điện tâm đồ; Tiền sử đột quỵ Rối loạn nhịp tim không có triệu chứng; Cao HA không dùng thuốc điều trị * Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ngoài tim cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.
Chống chỉ định tuyệt đối mổ theo chương trình Nhồi máu cơ tim < 1 tháng. Suy tim nặng chưa được điều trị ổn định. Hẹp van 2 lá, hẹp van ĐMC nặng. Chống chỉ định tương đối mổ theo chương trình Nhồi máu cơ tim khoảng 1- 6 tháng trước mổ.
Suy tim mức độ trung bình. Tim bẩm sinh: đa hồng cầu, rối loạn đông máu. Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh suy tim - Trừ trường hợp cấp cứu, khi tim suy nặng cần điều trị trước để bảo đảm hoạt động sinh lý của tim trước khi mố. - Đề phòng và điều trị suy tim cấp mạch trong mổ cần phải theo dõi áp lực động mạch phổi bít để bù khối lượng tuần hoàn một cách tối ưu.
- Khi huyết áp giảm hoặc tụt có thể sử dụng dobutamin 5-10mcg/kg/phút tuỳ tình hình để cải thiện sức co bóp của tim và nâng huyết áp. Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh hẹp van động mạch chủ - Hẹp van động mạch chủ có nguy cơ cao nhất trong số các bệnh van tim, Goldman đưa ra 9 yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân có bệnh van tim: (1) Tim có tiếng thứ ba, tĩnh mạch cổ nổi. (2) Vừa mới bị nhồi máu cơ tim. (3) Rối loạn nhịp.
Quá 5 ngoại tâm thu thất/phút. (4) Mổ trong ổ phúc mạc, (5) ngực, (6) Mổ ở động mạch chủ. (8) Mổ cấp cứu. (9) Thể trạng yếu.
- Nguyên tắc khi gây mê cho các bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ là không để cho huyết áp biến động. - Xử lý cần tránh các thuốc mê ức chế cơ tim, và phương pháp mê gây ức chế giao cảm mạnh (gây tê tuỷ sống.) cho các thuốc cường alpha (ephedrin, phenylephrin). Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh hở van động mạch chủ - Có thể để nhịp tim hơi nhanh (80-100) để hạn chế lượng máu phụt trở lại làm cho áp lực tâm trương cao hơn. - Phải tìm mọi cách không cho sức cản ngoại biên tăng (ngủ nông, kích thích) để giảm lưu lượng máu phụt trở lại.
- Tránh tụt áp và một khi cơ tim bị ức chế phải cho thuốc hỗ trợ (dobutamin). - Có thể cho gây tê ngoài màng cứng hay tuỷ sống thấp nhưng khi huyết áp hạ thì phải cho ephedrin hay bù khối lượng tuần hoàn kịp thời. Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh hở van hai lá - Duy trì một mức độ nhịp tim nhanh vừa phải. Tránh làm tăng sức cản ngoại biên.
- Nên cho duy trì huyết áp hơi thấp một ít hay dùng một ít thuốc giãn mạch. - Khi có tăng áp lực động mạch phổi, cần tránh thiếu oxy, thừa CO2, thuốc co mạch hay truyền dịch quá nhiều. Tránh dùng các thuốc ức chế sự co bóp cơ tim, nếu cơ tim bị ức chế nên dùng dobutamin. Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh hẹp van hai lá - Gây mê phải tránh dùng các thuốc ức chế cơ tim.
Trong khi đó phải bảo đảm đủ tiền gánh để duy trì lưu lượng tim nhưng không quá vì dễ gây phù phổi cấp. - Tránh làm tăng nhịp tim (không cho atropin) vì nó làm giảm máu xuống tim trái dẫn đến giảm lưu lượng tim, khi nhanh thậm chí có thể phải cho cả thuốc chẹn beta nhưng phải tránh các chống chỉ định của thuốc. Vì áp lực động mạch phổi tăng nên phải tránh thiếu oxy, thừa CO2. - Không dùng các thuốc kích thích thụ thể alpha vì đa số làm mạch nhanh, mặt khác làm tăng áp lực động mạch phổi và đặc biệt làm tăng hậu gánh, có hại cho sức co bóp cơ tim.
- Cũng không được dùng các thuốc giãn mạch vì giãn mạch ngoại biên nhiều hơn mạch phổi nên làm giảm tiền gánh, giảm tưới máu vành nhất là vành phải. - Có thể dùng dobutamin để tăng sức co bóp tim mà không tăng áp lực động mạch phổi, ít làm mạch nhanh. - Không nên dùng gây tê ngoài màng cứng cao hay gây tê tuỷ sống nhất là khi chức năng tim trái đã giảm. Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh mạch vành - Đánh giá chuẩn bị trước mổ (http://itunes.com/app/H199i/id1476150712).
- Khám xét lâm sàng và thực hiện các nghiệm pháp trước mổ, chúng ta sẽ có đủ thông tin để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, để có các biện pháp gây mê, hồi sức trong và sau mổ. Thời gian xuất hiện nhồi máu trước mổ : - Theo các nghiên cứu 6% bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim sẽ bị nhồi máu sau mổ, trong khi ở người bình thường chỉ là 1%.