Đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm sau uống maltodextrin 12 5 trước gây mê trên bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng

Tài liệu nghiên cứu Đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm sau uống maltodextrin 12 5 trước gây mê trên bệnh, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu

• Tác giả: Hà Ngọc Chi
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Thanh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Đánh Giá Thể Tích Tồn Lưu Dạ Dày Bằng Siêu Âm Sau Uống Maltodextrin 12,5% Trước Gây Mê
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. SINH LÝ DẠ DÀY
• 1.2. CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI SỚM SAU PHẪU THUẬT (ERAS)
• 1.3. SIÊU ÂM DẠ DÀY
• 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu. Xác định các biến số nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5. Quy trình nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Các đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
• 3.2. Thể tích tồn lưu dạ dày đánh giá qua siêu âm. Mức độ đói và mức độ khát của bệnh nhân trước phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
• 4.2. Thể tích tồn lưu dạ dày của bệnh nhân trong nghiên cứu
• 4.3. Diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị
• 4.4. Thể tích tồn lưu dạ dày theo cân nặng
• 4.5. Mức độ đói và mức độ khát của bệnh nhân trước phẫu thuật
• 4.6. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU
• LỜI CAM ĐOAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Đánh Giá Thể Tích Tồn Lưu Dạ Dày Trước Gây Mê

Nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm sau khi bệnh nhân uống maltodextrin 12.5% trước khi gây mê. Đây là một phần quan trọng trong chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS), nhằm cải thiện trải nghiệm và kết quả cho bệnh nhân. Phác đồ ERAS khuyến cáo bệnh nhân uống dung dịch đường đến 2 giờ trước phẫu thuật, giúp ổn định đường huyết và giảm các triệu chứng khó chịu. Tuy nhiên, một số lo ngại về nguy cơ hít sặc do tăng thể tích tồn lưu dạ dày vẫn còn tồn tại. Nghiên cứu này nhằm cung cấp bằng chứng khoa học về tính an toàn của việc sử dụng maltodextrin trong phác đồ ERAS, đặc biệt trên bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng. Phương pháp siêu âm dạ dày được sử dụng vì tính không xâm lấn, dễ thực hiện và có độ tin cậy cao so với các phương pháp khác như xạ hình hay MRI.

1.1. Tầm quan trọng của đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày

Việc đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày trước khi gây mê là vô cùng quan trọng để giảm thiểu nguy cơ nguy cơ hít sặc, một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong. Các phương pháp truyền thống như nhịn ăn uống qua đêm có thể dẫn đến các vấn đề về chuyển hóa và sự khó chịu cho bệnh nhân. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp thay thế an toàn và hiệu quả là cần thiết. Siêu âm dạ dày nổi lên như một công cụ hữu ích, cho phép đánh giá nhanh chóng và không xâm lấn thể tích tồn lưu dạ dày.

1.2. Giới thiệu về dung dịch maltodextrin 12.5

Maltodextrin 12.5% là một dung dịch carbohydrate được sử dụng trong phác đồ ERAS để cung cấp năng lượng và giảm các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân trước phẫu thuật. Nó giúp ổn định đường huyết, giảm đề kháng insulin và cải thiện chức năng ruột. Nghiên cứu của Nascimento cho thấy thể tích tồn lưu dạ dày sau khi uống maltodextrin thậm chí còn thấp hơn so với việc nhịn ăn uống theo phác đồ truyền thống.

II. Thách Thức Nguy Cơ Hít Sặc và Thể Tích Tồn Lưu Dạ Dày

Mặc dù maltodextrin mang lại nhiều lợi ích, lo ngại về nguy cơ hít sặc do tăng thể tích tồn lưu dạ dày vẫn là một rào cản trong việc áp dụng rộng rãi phác đồ ERAS. Một số nhân viên y tế vẫn còn e ngại việc cho bệnh nhân uống dung dịch này gần thời điểm gây mê. Điều này đặt ra yêu cầu cần có những nghiên cứu khoa học chứng minh tính an toàn của maltodextrin và xác định chính xác thể tích tồn lưu dạ dày sau khi sử dụng. Việc so sánh thể tích tồn lưu dạ dày giữa nhóm bệnh nhân uống maltodextrin và nhóm nhịn ăn hoàn toàn là rất quan trọng để đưa ra các quyết định lâm sàng dựa trên bằng chứng.

2.1. Mối liên hệ giữa thể tích tồn lưu dạ dày và nguy cơ hít sặc

Thể tích tồn lưu dạ dày lớn làm tăng nguy cơ trào ngược và hít sặc trong quá trình gây mê, đặc biệt là trong giai đoạn khởi mê. Hít sặc có thể dẫn đến viêm phổi hít, một biến chứng nghiêm trọng có thể gây tử vong. Do đó, việc kiểm soát và đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày là một phần không thể thiếu trong quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.

2.2. Các phương pháp đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày hiện nay

Có nhiều phương pháp để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày, bao gồm siêu âm, xạ hình, MRI, và hút dịch dạ dày qua ống thông. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng. Xạ hình và MRI có độ chính xác cao nhưng xâm lấn và tốn kém. Siêu âm là một lựa chọn không xâm lấn, dễ thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần, làm cho nó trở thành một công cụ hữu ích trong thực hành lâm sàng.

2.3. Lo ngại của nhân viên y tế về maltodextrin và thể tích tồn lưu

Mặc dù có bằng chứng về lợi ích của maltodextrin, một số nhân viên y tế vẫn lo ngại rằng việc cho bệnh nhân uống dung dịch này trước phẫu thuật có thể làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày và do đó làm tăng nguy cơ hít sặc. Sự lo ngại này xuất phát từ kinh nghiệm lâm sàng và sự thiếu hụt bằng chứng thuyết phục về tính an toàn của maltodextrin trong mọi tình huống.

III. Phương Pháp Siêu Âm Đánh Giá Thể Tích Tồn Lưu Dạ Dày

Siêu âm dạ dày là một phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày. Kỹ thuật này sử dụng sóng âm để tạo ra hình ảnh của dạ dày, cho phép bác sĩ quan sát và đo lường kích thước của hang vị. Thể tích tồn lưu dạ dày được ước tính dựa trên diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị ở tư thế nghiêng phải. Siêu âm đã được chứng minh là có tương quan tốt với các phương pháp đánh giá khác như xạ hình, làm cho nó trở thành một công cụ hữu ích trong thực hành lâm sàng.

3.1. Kỹ thuật siêu âm dạ dày để đánh giá thể tích tồn lưu

Kỹ thuật siêu âm dạ dày bao gồm việc sử dụng đầu dò tần số cao để quét vùng bụng và tạo ra hình ảnh của dạ dày. Bác sĩ sẽ tập trung vào việc đo diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị ở tư thế nghiêng phải, vì đây là vị trí có độ chính xác cao nhất để dự đoán nguy cơ hít sặc. Các hình ảnh siêu âm có thể cho thấy dạ dày trống, chứa dịch trong, hoặc chứa thức ăn đặc, giúp đánh giá tình trạng làm trống dạ dày.

3.2. Ưu điểm của siêu âm so với các phương pháp khác

Siêu âm có nhiều ưu điểm so với các phương pháp đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày khác. Nó không xâm lấn, không sử dụng bức xạ, dễ thực hiện và có chi phí thấp hơn so với xạ hình và MRI. Siêu âm cũng có thể được thực hiện tại giường bệnh, cho phép đánh giá nhanh chóng và thuận tiện. Tuy nhiên, siêu âm có thể bị ảnh hưởng bởi khí trong ruột và kinh nghiệm của người thực hiện.

3.3. Độ chính xác và độ tin cậy của siêu âm dạ dày

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh độ chính xác và độ tin cậy của siêu âm dạ dày trong việc đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày. Siêu âm có tương quan tốt với xạ hình, một phương pháp được coi là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm kinh nghiệm của người thực hiện, chất lượng hình ảnh và tình trạng của bệnh nhân.

IV. Nghiên Cứu So Sánh Thể Tích Tồn Lưu Dạ Dày Sau Uống Maltodextrin

Nghiên cứu này so sánh thể tích tồn lưu dạ dày giữa hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng: một nhóm uống maltodextrin 12.5% theo phác đồ ERAS và một nhóm nhịn ăn hoàn toàn. Mục tiêu là xác định xem việc uống maltodextrin có làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày so với việc nhịn ăn hay không. Nghiên cứu cũng đánh giá mức độ đói và khát của bệnh nhân ở cả hai nhóm. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng để hỗ trợ việc áp dụng phác đồ ERAS một cách an toàn và hiệu quả.

4.1. Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế là một nghiên cứu so sánh, trong đó hai nhóm bệnh nhân được theo dõi và đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày bằng siêu âm trước khi gây mê. Nhóm can thiệp uống maltodextrin 12.5% theo phác đồ ERAS, trong khi nhóm chứng nhịn ăn hoàn toàn. Các biến số như thể tích tồn lưu dạ dày, mức độ đói và khát được thu thập và phân tích để so sánh giữa hai nhóm.

4.2. Kết quả về thể tích tồn lưu dạ dày ở hai nhóm

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về thể tích tồn lưu dạ dày giữa nhóm uống maltodextrin và nhóm nhịn ăn hoàn toàn. Điều này cho thấy việc uống maltodextrin theo phác đồ ERAS không làm tăng nguy cơ hít sặc. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây và cung cấp thêm bằng chứng về tính an toàn của maltodextrin.

4.3. So sánh mức độ đói và khát giữa hai nhóm

Nghiên cứu cũng cho thấy nhóm uống maltodextrin có mức độ đói và khát thấp hơn so với nhóm nhịn ăn hoàn toàn. Điều này cho thấy maltodextrin giúp cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân trước phẫu thuật. Việc giảm cảm giác đói và khát có thể giúp giảm lo lắng và cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn An Toàn và Hiệu Quả của Maltodextrin

Kết quả nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc ứng dụng phác đồ ERAS vào thực hành lâm sàng. Bằng chứng cho thấy maltodextrin an toàn và không làm tăng nguy cơ hít sặc, giúp bác sĩ tự tin hơn trong việc áp dụng phác đồ này. Việc sử dụng maltodextrin có thể cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân, giảm các triệu chứng khó chịu và góp phần vào quá trình phục hồi sớm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau để xác nhận tính tổng quát của kết quả.

5.1. Lợi ích của việc sử dụng maltodextrin trong phác đồ ERAS

Việc sử dụng maltodextrin trong phác đồ ERAS mang lại nhiều lợi ích, bao gồm ổn định đường huyết, giảm đề kháng insulin, cải thiện chức năng ruột và giảm các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân. Maltodextrin cũng giúp giảm lo lắng và cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân trước phẫu thuật.

5.2. Hướng dẫn thực hành lâm sàng về sử dụng maltodextrin

Dựa trên bằng chứng hiện có, các bác sĩ có thể tự tin sử dụng maltodextrin 12.5% theo phác đồ ERAS. Bệnh nhân nên được hướng dẫn uống 800 ml dung dịch vào đêm trước phẫu thuật và 400 ml dung dịch 2 giờ trước khi gây mê. Cần theo dõi sát sao tình trạng của bệnh nhân và điều chỉnh phác đồ nếu cần thiết.

5.3. Các đối tượng bệnh nhân cần thận trọng khi sử dụng maltodextrin

Mặc dù maltodextrin an toàn cho hầu hết bệnh nhân, cần thận trọng khi sử dụng cho một số đối tượng, bao gồm bệnh nhân có bệnh lý dạ dày, bệnh nhân béo phì và bệnh nhân đái tháo đường. Cần theo dõi sát sao tình trạng của bệnh nhân và điều chỉnh phác đồ nếu cần thiết. Cần có thêm nghiên cứu trên các đối tượng bệnh nhân này để xác định tính an toàn và hiệu quả của maltodextrin.

VI. Kết Luận Siêu Âm và Tương Lai Đánh Giá Thể Tích Dạ Dày

Nghiên cứu này khẳng định vai trò của siêu âm trong việc đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày và cung cấp bằng chứng về tính an toàn của maltodextrin trong phác đồ ERAS. Siêu âm là một công cụ hữu ích giúp bác sĩ đưa ra các quyết định lâm sàng dựa trên bằng chứng và cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân. Trong tương lai, cần có thêm nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật siêu âm và mở rộng ứng dụng của nó trong các lĩnh vực khác của y học.

6.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu và ý nghĩa lâm sàng

Nghiên cứu cho thấy việc uống maltodextrin 12.5% theo phác đồ ERAS không làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày so với việc nhịn ăn hoàn toàn. Điều này cho thấy maltodextrin an toàn và có thể được sử dụng để cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân trước phẫu thuật. Siêu âm là một công cụ hữu ích để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày và hỗ trợ các quyết định lâm sàng.

6.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo về siêu âm dạ dày

Trong tương lai, cần có thêm nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật siêu âm dạ dày, bao gồm việc phát triển các phương pháp đo lường chính xác hơn và giảm thiểu ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu. Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá tính hiệu quả của siêu âm trong việc dự đoán nguy cơ hít sặc và hướng dẫn các quyết định lâm sàng.

6.3. Tiềm năng ứng dụng của siêu âm trong các lĩnh vực khác

Siêu âm dạ dày có tiềm năng ứng dụng trong nhiều lĩnh vực khác của y học, bao gồm đánh giá tình trạng làm trống dạ dày ở bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa, theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân có bệnh lý dạ dày và đánh giá nguy cơ hít sặc ở bệnh nhân cấp cứu. Cần có thêm nghiên cứu để khám phá các ứng dụng tiềm năng này.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong thực hành gây mê hồi sức truyền thống, quan niệm yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn uống qua đêm kéo dài từ 10 đến 15 giờ nhằm ngăn ngừa nguy cơ viêm phổi hít đã tồn tại gần 100 năm. Tuy nhiên, tình trạng nhịn đói kéo dài gây ra nhiều hệ lụy nghiêm trọng như hạ đường huyết, tăng đề kháng insulin chu phẫu, suy giảm khối lượng cơ và gia tăng cảm giác căng thẳng, đói khát. Nhằm tối ưu hóa hồi phục sau phẫu thuật, chương trình Phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS) và Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA) năm 2017 đã khuyến cáo cho phép người bệnh uống dung dịch carbohydrate nồng độ 12,5% với thể tích 800 ml vào đêm trước mổ và bổ sung 400 ml đến 2 giờ trước khi khởi mê. Mặc dù tỷ lệ tuân thủ chung của ERAS tại một số bệnh viện tuyến đầu đạt khoảng 84%, quy trình uống carbohydrate trước mổ vẫn gặp nhiều rào cản do lo ngại về việc gia tăng thể tích tồn lưu dạ dày dẫn tới nguy cơ trào ngược dịch vị.

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu đánh giá sự biến thiên thể tích tồn lưu dạ dày thông qua kỹ thuật siêu âm hang vị cắt ngang ở bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng sau khi uống maltodextrin 12,5%, đồng thời so sánh mức độ đói và khát so với phác đồ nhịn ăn kinh điển. Đề tài được triển khai trên 70 bệnh nhân tại Bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2021. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng siêu âm khách quan về tính an toàn của phác đồ nạp carbohydrate, duy trì thể tích tồn lưu dạ dày dưới ngưỡng nguy cơ 0,8 - 1,5 ml/kg thể trọng, đồng thời nâng cao sự hài lòng và cải thiện chất lượng hồi phục của người bệnh ngoại khoa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng ba khung lý thuyết y khoa chuyên sâu:

1. Nguyên lý của Chương trình Phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS) và Hướng dẫn Fasting của ASA 2017: Lý thuyết khẳng định việc rút ngắn thời gian nhịn uống dịch trong xuống 2 giờ và cung cấp liều carbohydrate trên 45 g trước phẫu thuật giúp bảo toàn dự trữ glycogen gan, hạn chế giải phóng cytokine gây viêm như Interleukin-6, duy trì cân bằng nitơ và kích thích nhu động đường tiêu hóa hồi phục sớm sau mổ.
2. Động học làm trống dạ dày và sinh lý chuyển hóa Carbohydrate: Dạ dày bình thường tiết khoảng 2 - 3 lít dịch vị mỗi 24 giờ với thể tích lúc đói cơ bản khoảng 50 ml. Tốc độ tháo rỗng phụ thuộc trực tiếp vào thể tích dịch nạp vào, độ thẩm thấu và tỷ trọng năng lượng. Maltodextrin là một polymer glucose có đương lượng dextrose từ 7 đến 18, tạo mức năng lượng 4 kcal/g nhưng có áp suất thẩm thấu thấp (dao động 270 - 285 mOsm/kg), giúp dịch thoát khỏi dạ dày nhanh chóng qua hai pha co bóp trong vòng 90 đến 120 phút mà không gây kích thích phản xạ ruột - dạ dày.
3. Mô hình giải phẫu siêu âm hang vị và công thức định lượng thể tích của Perlas: Dựa trên mối tương quan tuyến tính thuận giữa diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị (Cross-Sectional Area - CSA) ở tư thế nằm nghiêng phải và thể tích dịch thực tế, công thức Perlas kết hợp biến số tuổi cho phép ước tính chính xác thể tích tồn lưu dạ dày với sai số kiểm chứng qua nội soi chỉ khoảng 6 ml.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT), không làm mù. Dân số nghiên cứu gồm 70 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt đại tràng chương trình, tuổi từ 18 đến 80, phân độ sức khỏe ASA từ I đến III. Phương pháp chọn mẫu phân bổ ngẫu nhiên 1:1 bằng lệnh RAND trong Microsoft Excel để chia đều vào hai nhóm:

• Nhóm can thiệp (n = 35): Uống 800 ml dung dịch maltodextrin 12,5% (sản phẩm NutriDex ND9) vào lúc 21 giờ đêm trước mổ và uống thêm 400 ml trước khi gây mê đúng 2 giờ.
• Nhóm chứng (n = 35): Thực hiện nhịn ăn uống theo quy trình thường quy của bệnh viện (nhịn ăn đặc trên 8 giờ và nhịn uống trên 2 giờ).

Quy trình thu thập dữ liệu sử dụng máy siêu âm Philips trang bị đầu dò cong tần số 2 - 5 MHz. Bác sĩ gây mê khảo sát hang vị tại phòng mổ ở tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng phải ngay trước thời điểm khởi mê, đo đường kính trước - sau (AP) và đường kính trên - dưới (CC) để tính CSA theo công thức $CSA = (AP \times CC \times \pi)/4$. Thể tích tồn lưu dạ dày được tính toán theo phương trình hồi quy $V (ml) = 27 + 14,6 \times CSA - 1,28 \times Tuổi$. Mức độ đói và khát được lượng giá bằng thước đo thang điểm trực quan VAS 0 - 100 mm. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Stata phiên bản 14. Kiểm định Shapiro-Wilk dùng để đánh giá phân phối chuẩn; phép kiểm Student t-test và Wilcoxon dùng cho biến định lượng; phép kiểm Chi bình phương và Fisher's exact dùng cho biến định tính với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 70 bệnh nhân phẫu thuật đại tràng ghi nhận các kết quả thực nghiệm nổi bật:

1. Đặc tính nhân khẩu học và lâm sàng đồng nhất: Tuổi trung bình của nhóm can thiệp là $60,7 \pm 13,0$ tuổi và nhóm chứng là $61,7 \pm 11,0$ tuổi ($p = 0,73$). Tỷ lệ giới tính nam/nữ ở cả hai nhóm đều đạt 16/19 (tương đương 45,7% nam và 54,3% nữ). Chỉ số BMI trung bình của nhóm can thiệp ($21,7 \pm 2,5$ kg/m²) và nhóm chứng ($21,6 \pm 2,8$ kg/m²) không có sự khác biệt ($p = 0,79$), trong đó nhóm can thiệp có 3 bệnh nhân béo phì (chiếm 4,3%) và nhóm chứng có 4 bệnh nhân (chiếm 5,7%).
2. Thể tích tồn lưu dạ dày duy trì ở mức an toàn cao: Khảo sát siêu âm trước khởi mê cho thấy thể tích dịch tồn lưu ở nhóm uống maltodextrin 12,5% duy trì ở ngưỡng an toàn sinh lý tuyệt đối, dao động trung bình từ 16 đến 26 ml, tương ứng dưới 0,4 - 0,6 ml/kg thể trọng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thể tích tồn lưu giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng nhịn đói truyền thống ($p > 0,05$), và 100% bệnh nhân không xuất hiện biến cố trào ngược hay hít sặc phổi trong suốt quá trình khởi mê.
3. Giảm thiểu rõ rệt cảm giác khó chịu trước mổ: Đánh giá theo thang điểm VAS 100 mm cho thấy điểm cảm giác khát và cảm giác đói ở nhóm uống maltodextrin 12,5% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng nhịn đói trên 10 - 12 giờ ($p < 0,01$), giúp bệnh nhân bước vào cuộc mổ với tâm lý ổn định và dễ chịu hơn.

Thảo luận kết quả

Kết quả đo thể tích tồn lưu dạ dày qua diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị khẳng định tốc độ tháo rỗng dịch của maltodextrin 12,5% diễn ra hoàn toàn sau 90 đến 120 phút. Về mặt sinh lý, dung dịch maltodextrin có nồng độ thẩm thấu thấp (khoảng 270 - 285 mOsm/kg) nên ít gây ức chế phản xạ ruột - dạ dày so với dung dịch đường đơn ưu trương, đồng thời kích thích các đợt sóng nhu động thân - hang vị với tần số 3 - 4 lần/phút để nhanh chóng tống xuất lượng dịch 400 ml xuống tá tràng. Khi biểu diễn qua biểu đồ phân bố thể tích, toàn bộ bệnh nhân nhóm can thiệp đều nằm trong phân độ 0 và 1 theo thang phân loại Perlas, không có trường hợp nào đạt mức phân độ 2 (thể tích vượt quá 1,5 ml/kg hoặc trên 100 ml ở cả hai tư thế).

So sánh với các công bố quốc tế, kết quả này hoàn toàn tương thích với thử nghiệm của các tác giả tại châu Âu khi ghi nhận thể tích tồn lưu sau uống 400 ml maltodextrin là $32 \pm 37$ ml so với $28 \pm 23$ ml ở nhóm nhịn đói ($p > 0,05$). Tại Việt Nam, nghiên cứu cũng củng cố kết luận trên các nhóm phẫu thuật cắt túi mật và cắt tuyến giáp với thể tích tồn lưu dạ dày đạt mức $26,5 \pm 12,3$ ml. Ngoài ra, việc duy trì uống carbohydrate giúp dịch vị ít toan hơn (pH trung bình đạt 3,58 so với 2,85 ở nhóm nhịn kéo dài), giảm thiểu mức độ tổn thương phổi nếu có rủi ro trào ngược vi thể xảy ra.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học thu được, các giải pháp cụ thể được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị:

1. Chuẩn hóa quy trình tiền phẫu ERAS trong ngoại tiêu hóa: Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc & Điều trị tại các bệnh viện ngoại khoa cần ban hành phác đồ chuẩn: chỉ định cho người bệnh uống 800 ml maltodextrin 12,5% trước 21 giờ đêm hôm trước và 400 ml trước gây mê 2 giờ cho 100% bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa chương trình trong vòng 3 tháng tới.
2. Phổ cập kỹ thuật siêu âm dạ dày tại giường (POCUS): Khoa Gây mê Hồi sức cần triển khai chương trình đào tạo kỹ năng siêu âm hang vị định lượng cho 100% bác sĩ gây mê; mỗi nhân sự cần hoàn thành tối thiểu 33 ca thực hành có giám sát trong quý đầu tiên để đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác trên 95%.
3. Tối ưu chuỗi cung ứng dinh dưỡng lâm sàng: Khoa Dinh dưỡng phối hợp Khoa Dược chuẩn bị sẵn sàng các gói bột maltodextrin tiêu chuẩn (đương lượng dextrose 7 - 18) có kiểm định an toàn vệ sinh thực phẩm, đảm bảo pha chế đúng nồng độ 12,5% và phân phát kịp thời đến tận giường bệnh theo mốc thời gian quy định.
4. Thiết lập hệ thống kiểm toán (audit) chu phẫu định kỳ: Tổ kiểm soát chất lượng bệnh viện thực hiện kiểm tra định kỳ hàng tháng, đặt mục tiêu nâng tỷ lệ tuân thủ phác đồ nhịn ăn uống hiện đại từ 84% lên mức trên 95% sau 6 tháng áp dụng, đồng thời ghi nhận và xử lý triệt để các ca nhịn ăn kéo dài trên 10 giờ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn chuyên sâu cho bốn nhóm đối tượng:

1. Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Nắm vững phương pháp ứng dụng siêu âm POCUS để đo diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị (CSA), từ đó tính toán chính xác thể tích tồn lưu dịch vị, phân tầng nguy cơ hít sặc và tự tin áp dụng phác đồ rút ngắn thời gian nhịn uống trước phẫu thuật.
2. Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Tổng quát: Cập nhật cơ sở sinh lý và lâm sàng của ERAS, phối hợp nhịp nhàng với ekip gây mê để xóa bỏ tình trạng nhịn ăn uống qua đêm kéo dài, đẩy nhanh tốc độ hồi phục nhu động ruột và rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân.
3. Điều dưỡng Chu phẫu và Chuyên gia Dinh dưỡng Lâm sàng: Có căn cứ khoa học để hướng dẫn người bệnh sử dụng đúng liều lượng dung dịch carbohydrate 12,5% theo đúng mốc thời gian, nâng cao sự tuân thủ và chăm sóc dinh dưỡng chu phẫu an toàn.
4. Học viên Sau đại học và Nghiên cứu sinh Y Dược: Sử dụng tài liệu làm nguồn tham khảo chuẩn mực về thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, quy trình thống kê y học xử lý biến định lượng/định tính trên Stata, và phương pháp lượng giá phục hồi chức năng sau mổ.

Câu hỏi thường gặp

1. Uống 400 ml maltodextrin 12,5% trước gây mê 2 giờ có làm tăng nguy cơ hít sặc phổi không?
Không. Kết quả nghiên cứu trên 70 bệnh nhân cho thấy thể tích dịch tồn lưu dạ dày ở nhóm uống maltodextrin chỉ duy trì ở mức 16 - 26 ml (tương đương dưới 0,4 - 0,6 ml/kg), hoàn toàn không có sự khác biệt so với nhóm nhịn đói qua đêm và thấp hơn nhiều so với ngưỡng rủi ro 1,5 ml/kg thể trọng.

2. Vì sao dung dịch maltodextrin 12,5% lại ưu việt hơn dung dịch glucose thông thường?
Maltodextrin là chuỗi polysaccharide có độ thẩm thấu thấp (khoảng 270 - 285 mOsm/kg) nhưng cung cấp đậm độ năng lượng cao (4 kcal/g). Nhờ áp suất thẩm thấu thấp, dung dịch maltodextrin thoát khỏi dạ dày nhanh chóng chỉ sau 90 phút và giúp duy trì đường huyết chu phẫu ổn định hơn đường đơn glucose.

3. Kỹ thuật siêu âm dạ dày đánh giá thể tích tồn lưu có độ chính xác như thế nào?
Siêu âm hang vị cắt ngang ở tư thế nghiêng phải có độ tương quan rất mạnh ($r = 0,86 - 0,95$) với tiêu chuẩn vàng là xạ hình dạ dày và hút dịch qua nội soi. Công thức hồi quy của Perlas có sai số thực tế chỉ khoảng 6 ml và dự đoán chính xác thể tích dịch lên đến 500 ml.

4. Những đối tượng bệnh nhân nào không được áp dụng phác đồ uống carbohydrate trước mổ 2 giờ?
Phác đồ này chống chỉ định cho các trường hợp có tốc độ tháo rỗng dạ dày chậm hoặc nguy cơ trào ngược cao như: đái tháo đường có biến chứng thần kinh tự chủ, béo phì nặng với BMI trên 35 kg/m², tắc ruột, hẹp môn vị, thoát vị hoành lớn, trào ngược dạ dày thực quản nặng và phẫu thuật cấp cứu.

5. Cần trang bị loại đầu dò siêu âm nào để khảo sát hang vị dạ dày đạt chuẩn?
Trong thực hành lâm sàng, đầu dò cong (convex) tần số 2 - 5 MHz là phương tiện tối ưu nhất để khảo sát toàn diện hang vị và các mốc giải phẫu lân cận (gan trái, tụy, động mạch chủ bụng). Ở bệnh nhân gầy có thành bụng mỏng, có thể kết hợp đầu dò phẳng (linear) 5 - 12 MHz để phân tích rõ 5 lớp cấu trúc thành dạ dày.

Kết luận

• Luận văn khẳng định việc uống 800 ml maltodextrin 12,5% đêm trước mổ và 400 ml trước gây mê 2 giờ không làm gia tăng thể tích tồn lưu dạ dày so với nhịn đói truyền thống ($p > 0,05$).
• Kỹ thuật siêu âm hang vị tại giường qua công thức Perlas là công cụ tin cậy, không xâm lấn, giúp kiểm soát nguy cơ hít sặc chu phẫu với độ chính xác cao.
• Phác đồ can thiệp giúp giảm thiểu rõ rệt cảm giác đói và khát theo thang điểm VAS, tối ưu hóa trạng thái thể chất và tâm lý của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt đại tràng.
• Toàn bộ 100% bệnh nhân tham gia thử nghiệm không gặp bất kỳ biến chứng trào ngược hay biến cố hô hấp nào trong quá trình dẫn mê và duy trì mê.
• Đóng góp khoa học của đề tài mở đường cho việc mở rộng phác đồ ERAS sang các phẫu thuật tiêu hóa phức tạp; kế hoạch triển khai đồng bộ tại các trung tâm ngoại khoa dự kiến hoàn thành trong giai đoạn 2022 - 2024 nhằm nâng cao toàn diện an toàn người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. SINH LÝ DẠ DÀY 1. Sinh lý sự làm trống dạ dày Dạ dày là một cấu trúc thuộc hệ tiêu hóa, hình túi giống chữ J, dạ dày có khả năng co dãn nhiều, có thể chứa đến 4 – 4,5 lít. Dạ dày có hai nhiệm vụ là tiết dịch và co bóp.

Dịch vị do các tuyến ở dạ dày tiết ra liên tục, trung bình trong 24 giờ lượng dịch vị được bài tiết ra khoảng 2 – 3 lít. Thể tích dịch vị bình thường khi nhịn đói là 50 ml. Dạ dày có thể dãn ra để chứa một lượng thức ăn đến 1,5 lít mà không làm tăng áp suất trong lòng dạ dày [5]. Dịch vị là chất lỏng không màu, hơi nhớt, chủ yếu chứa acid clohydric (HCl) và enzyme pepsin.

Acid clohydric trong dịch vị có 2 dạng là tự do và kết hợp protein, pH dịch vị có tính acid (pH = 1,5 – 2,5). Sự bài tiết dịch vị được điều hòa bởi cơ chế thần kinh và thể dịch. - Cơ chế thần kinh: Có 2 hệ thống là thần kinh nội tại và thần kinh trung ương. Thần kinh nội tại là các đám rối Meissner ở dưới niêm mạc dạ dày.

Sự bài tiết dịch vị được tiết ra dưới sự kích thích của thức ăn trong dạ dày hoặc của hệ thần kinh trung ương. Thần kinh trung ương (TK X) kích thích sự bài tiết dịch vị bởi phản xạ có điều kiện và phản xạ không điều kiện. Sự bài tiết dịch vị còn bị ảnh hưởng bởi tình trạng tâm lý, lo lắng và sợ hãi làm giảm bài tiết dịch vị. Khi căng thẳng thần kinh (stress) sẽ gây tăng tiết acid clohydric (HCl) [59].

- Cơ chế thể dịch: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng bài tiết dịch vị. Chỉ có 1 yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, ức chế tiết HCl là prostaglandin E2. Các yếu tố kích thích tiết HCl gồm gastrin, gastrin-like, histamine, glucocorticoid. Khi nhịn đói kéo dài có thể làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày và tăng tính acid của dịch vị.

Nghiên cứu của Sharma đo thể tích tồn lưu dạ dày trên 100 bệnh nhân phẫu thuật chương trình. Kết quả nhóm bệnh nhân nhịn 6 – 10 giờ có thể tích tồn lưu dạ dày là 48,48 ± 36,9 ml. Thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm nhịn 10 – 15 giờ là 61,20 ± 59,12 ml [56]. Nghiên cứu của Yagci đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày trên các bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật.

Bệnh nhân uống 800 ml dung dịch maltodextrin 12,5% đêm trước phẫu thuật và 400 ml đến 2 giờ trước khi gây mê. Kết quả dịch dạ dày ở nhóm uống dung dịch maltodextrin (pH 3,58 ± 1,66) ít toan hơn so với nhóm nhịn hoàn toàn (pH 2,85 ± 1,77) [70]. Dạ dày co bóp để nghiền và nhào trộn thức ăn với dịch vị. Thức ăn được dạ dày nghiền nát thành những hạt nhỏ và đẩy xuống tá tràng.

Những thức ăn có kích thước < 2 mm mới có thể qua được cơ thắt môn vị. Hoạt động co bóp của dạ dày sẽ được điều hòa bởi các thụ thể căng ở thành dạ dày, dây thần kinh X và hệ thần kinh ruột [40]. Khi dạ dày chứa thức ăn, vùng thân vị xuất hiện các sóng nhu động có tần số từ 3 – 4 lần/phút, di chuyển về môn vị, càng gần môn vị nhu động càng mạnh hơn. Tốc độ thoát dịch dạ dày được điều hòa bởi hệ thần kinh và nội tiết tại dạ dày – ruột [5].

Tình trạng căng thành dạ dày và hormon gastrin thúc đẩy tăng tốc độ thoát thức ăn ra khỏi dạ dày. Ngược lại, khi thành tá tràng căng hay dưỡng chấp acid, ưu trương hoặc sản phẩm tiêu hóa protein sẽ kích thích phản xạ ruột – dạ dày làm giảm sự thoát thức ăn khỏi dạ dày [5]. - Sự thoát thức ăn ở dạ dày phải phù hợp với khả năng tiêu hóa của ruột non. Các yếu tố tác động đến tốc độ thoát dịch dạ dày gồm: + Gastrin: do tế bào G của niêm mạc môn vị tiết ra khi bị kích thích bởi sản phẩm tiêu hóa protein và tình trạng căng thành dạ dày.

kích thích sự co bóp của thân vị từ nhẹ đến trung bình, đặc biệt vùng môn vị nên đẩy nhanh tốc độ làm trống dạ dày. + Motilin: được tiết ra giữa các bữa ăn, báo hiệu cảm giác đói. + Thể tích dạ dày là yếu tố quan trọng nhất. Tốc độ thoát dịch dạ dày tương quan thuận với thể tích dạ dày theo đơn vị thời gian.

Thể tích dạ dày tăng sẽ kích thích thần kinh X và hệ thần kinh nội tại làm tăng tốc độ thoát dịch dạ dày hay tăng co bóp. Đáy vị có 2 dạng sóng co bóp là sóng co bóp chậm và sóng co bóp nhanh. Vì vậy, tốc độ thoát dịch dạ dày sẽ xảy ra qua 2 pha là pha nhanh và pha chậm. Dạng sóng co bóp chậm chủ yếu tạo nên áp suất trong lòng dạ dày và cường độ sóng ảnh hưởng đến tốc độ thoát dịch dạ dày.

Dạng sóng co bóp nhanh ít ảnh hưởng đến áp suất trong lòng dạ dày, tốc độ thoát dịch dạ dày tỷ lệ thuận với mức độ tăng áp suất trong lòng dạ dày. Thể tích thức ăn càng lớn thì cường độ co bóp dạ dày càng mạnh. Pha nhanh thường xảy ra trong vòng 15 phút sau khi thức ăn được đưa vào [38]. Nghiên cứu của Rehrer và cộng sự thì tốc độ thoát dịch dạ dày sẽ giảm theo thể tích dạ dày.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm tương đồng về các đặc điểm cơ bản. Nhóm 1, uống một thể tích dịch 8 ml/kg cân nặng, pha nhanh thúc đẩy tốc độ thoát dịch dạ dày nhanh, sau đó tốc độ thoát dịch dạ dày chậm lại sau khi thể tích dạ dày giảm dần. Nhóm 2, cũng uống thể tích dịch ban đầu là 8 ml/kg cân nặng, sau đó mỗi 20 phút uống thêm lượng dịch là 2 ml/kg cân nặng. Tốc độ thoát dịch dạ dày pha nhanh tương tự nhóm 1 và sau 80 phút thì thể tích dịch còn lại trong dạ dày không khác biệt với nhóm 1 [51].

Thể tích dạ dày là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thể tích tồn lưu dạ dày, chứ không phải thời gian nhịn ăn uống.1: Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ làm trống dạ dày Nguồn: Smith M. (2014) "Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery". Cochrane Database Syst Rev, (8), CD009161 [63] - Khi thức ăn đến tá tràng nhiều phản xạ thần kinh và nội tiết tố từ tá tràng. Các phản xạ này sẽ dẫn truyền ngược về dạ dày để làm chậm hoặc ngưng sự làm trống dạ dày nếu thức ăn chứa nhiều dưỡng chất.

Các phản xạ đến dạ dày qua ba con đường: trực tiếp từ tá tràng đến dạ dày qua hệ thần kinh ruột, gián tiếp qua các dây thần kinh bên ngoài đến hạch giao cảm trước đốt sống và sau đó ức chế các sợi thần kinh giao cảm đến dạ dày, con đường cuối cùng là thông qua thân não từ các dây thần kinh phế vị [7]. + Phản xạ ruột – dạ dày: xảy ra khi thức ăn đến tá tràng, các yếu tố kích hoạt phản xạ này bao gồm: sự căng thành tá tràng; sự kích thích niêm mạc tá tràng; nồng độ thẩm thấu và độ pH của dưỡng chấp. + Cholecystokinin: được bài tiết từ niêm mạc hỗng tràng khi có sự kích thích của chất béo và sản phẩm tiêu hóa đạm. Cholecystokinin hoạt động như một chất ức chế để ngăn sự tăng nhu động dạ dày do tác dụng của gastrin.

+ Secretin: được bài tiết ra khi acid dịch vị kích thích niêm mạc tá tràng và hỗng tràng. + Gastric inhibitory peptide (GIP): được tiết ra từ đoạn gần ruột non đáp ứng với kích thích của acid béo và acid amin. GIP có tác dụng làm giảm nhu động đường tiêu hóa. + Glucagon – like peptide, peptide YY: được phóng thích từ đoạn xa ruột non.

Maltodextrin và tốc độ thoát dịch dạ dày Maltodextrin được sử dụng trong nhiều lĩnh vực như chế biến thực phẩm và dược phẩm, an toàn cho người dùng và cung cấp năng lượng nhanh. Maltodextrin là phân tử đường đa không ngọt, có công thức hóa học (C6H10O5)n.H2O, là sản phẩm thủy phân tinh bột không hoàn toàn (bằng enzym hoặc acid), có đương lượng dextrose từ 4 đến 20. Đương lượng dextrose là đại lượng chỉ số gam tương đương D-glucose trong 100 gam chất khô sản phẩm. Maltodextrin có nguồn gốc từ bột bắp, sắn, khoai, lúa mì, v.

Maltodextrin sẽ được phân hủy bởi men amylase và maltase, maltodextrin hấp thu nhanh chóng ở ruột non [1]. Tinh bột Enzyme nước bọt (Ptyalin): 20-40% Amylase tụy: 50-80% Maltose và đường đa Lactase Sucrase Maltase và α_dextrin (ruột non) (ruột non) (ruột non) (ruột non) Hình 1.2: Quá trình tiêu hóa carbohydrate Nguồn: John E. Hall (2021) Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, ELSERVIER, pp.823-832 [7] Quá trình tiêu hóa và hấp thu của dung dịch maltodextrin và glucose không giống nhau. Glucose được hấp thu ngay ở đoạn đầu ruột non.

Maltodextrin được α-amylase của tuyến nước bọt phân cắt một phần, sau đó được men amylase của tuyến tụy (mạnh hơn nhiều lần so với men amylase của tuyến nước bọt) phân cắt hoàn toàn thành đường maltose. Các phân tử đường maltose sẽ được men maltase ở ruột non cắt thành glucose và hấp thu vào máu. Vì vậy, quá trình tiêu hóa và hấp thu của dung dịch maltodextrin kéo dài hơn so với dung dịch glucose [1]. Đường huyết chu phẫu của các bệnh nhân uống dung dịch maltodextrin ít thay đổi hơn so với các bệnh nhân uống dung dịch glucose.

Giá trị năng lượng của maltodextrin khoảng 16 kJ/g hay 4 kcal/g. Dung dịch maltodextrin và đường đơn có cùng mức năng lượng thì độ thẩm thấu của dung dịch maltodextrin thấp hơn. Nồng độ thẩm thấu của dung dịch. maltodextrin thấp nên ít kích thích phản xạ dạ dày – ruột, vì vậy tốc độ thoát khỏi dạ dày của dung dịch maltodextrin nhanh hơn đường đơn [5].1: Các dạng maltodextrin được khuyến cáo sử dụng trên thế giới Sản Thể Độ thẩm thấu Maltodextrin % Quốc gia phẩm tích ml mOsm/kg g CHO preOp Châu Âu, Anh, 400 285 40 12.0 Canada Clearfast Hoa Kỳ 355 270 44 12.0 Maxjul Anh, Châu 420 420 43.0 Âu CHO – Carbohydrate Nguồn: Pogatschnik (2015) "Review of Preoperative Carbohydrate Loading".

Nutr Clin Pract, 30 (5), 660-4 [49]. Sản phẩm maltodextrin có dưới dạng dung dịch đậm đặc hoặc bột trắng. Tại Việt Nam, maltodextrin được sản xuất từ tinh bột sắn, dưới dạng bột màu trắng [1]. Bột maltodextrin được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi là NutriDex ND9, có xuất xứ từ công ty Omnia Nisasta, Thổ Nhĩ Kỳ và đã được kiểm nghiệm về an toàn vệ sinh thực phẩm.