Luận án tiến sĩ: Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán bất thường thai nhi

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng trong

• Tác giả: Nguyễn Hải Long
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Danh Cường
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường của thai nhi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khoảng sáng sau gáy
• 1.2. Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi
• 1.3. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường
• 1.4. Siêu âm đo KSSG
• 1.5. Giá trị khoảng sáng sau gáy bình thường
• 1.6. Cơ chế tăng khoảng sáng sau gáy hay KSSG bệnh lý. Một số bất thường ở thai tăng KSSG
• 1.7. Bất thường NST ở thai tăng KSSG
• 1.8. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG
• 1.9. Các bất thường đơn gen ở thai tăng KSSG
• 1.10. Bất thường hình thái ở thai nhi tăng KSSG
• 1.11. Các phương pháp sàng lọc bất thường di truyền khác. Xét nghiệm Double Test
• 1.12. Xét nghiệm Triple Test
• 1.13. Cơ sở khoa học của NIPT
• 1.14. Lấy bệnh phẩm của thai bằng phương pháp chọc hút dịch ối
• 1.15. Các nguy cơ và biến chứng
• 1.16. Sinh thiết gai rau
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Các biến số nghiên cứu
• 2.8. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
• 2.9. Phương tiện nghiên cứu
• 2.10. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.11. Thời điểm và địa điểm thu thập số liệu
• 2.12. Các bước tiến hành và thu thập số liệu
• 2.13. Quy trình nghiên cứu
• 2.14. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.15. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng
• 3.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông
• 3.4. Tỷ lệ một số bất thường thai
• 3.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng
• 4.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông thai nhi
• 4.4. Tỷ lệ một số bất thường thai
• 4.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Khoảng sáng sau gáy (KSSG) là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán bất thường thai nhi. Đo KSSG giúp phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể và hình thái thai nhi. Nghiên cứu cho thấy, KSSG có thể được đo từ tuần thứ 11 đến 13 tuần 6 ngày, với độ nhạy cao trong việc phát hiện các bất thường. Theo Nicolaides, 38% thai nhi có KSSG trên 3mm có nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể. Việc xác định ngưỡng KSSG là cần thiết để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán. Các ngưỡng khác nhau như 2,5mm, 3,0mm được sử dụng tại các trung tâm khác nhau, tuy nhiên, chưa có sự thống nhất chung trong việc áp dụng các ngưỡng này tại Việt Nam.

1.1. Định Nghĩa KSSG

KSSG là lớp dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống và da vùng gáy, có thể quan sát được qua siêu âm. KSSG có tính chất sinh lý và thường xuất hiện trong quý đầu của thai kỳ. Việc đo KSSG giúp xác định nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể, đặc biệt là trisomy 21. KSSG có thể được đo bằng siêu âm đường bụng hoặc âm đạo, với độ chính xác cao. Kỹ thuật đo KSSG cần được thực hiện đúng cách để đảm bảo kết quả chính xác, tránh sai lệch do tư thế thai nhi hoặc kỹ thuật đo không chính xác.

II. Phương Pháp Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một mẫu thai phụ từ 11 đến 13 tuần 6 ngày. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của dữ liệu. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, và các biến số nghiên cứu. Việc thu thập số liệu được thực hiện tại các cơ sở y tế có uy tín, đảm bảo tính khách quan và chính xác. Các phương pháp phân tích số liệu được áp dụng để đánh giá mối liên quan giữa KSSG và các bất thường thai nhi.

2.1. Tiêu Chuẩn Lựa Chọn

Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm thai phụ có tuổi thai từ 11 đến 13 tuần 6 ngày, có KSSG được đo chính xác. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có bệnh lý nền hoặc các yếu tố làm sai lệch kết quả đo. Việc xác định tiêu chuẩn rõ ràng giúp đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của nghiên cứu. Các biến số nghiên cứu được xác định để phân tích mối liên quan giữa KSSG và các bất thường thai nhi, từ đó đưa ra các kết luận có giá trị cho thực tiễn lâm sàng.

III. Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa KSSG và các bất thường thai nhi. Tỷ lệ bất thường ở thai nhi có KSSG tăng cao, đặc biệt là ở những trường hợp có KSSG trên 3mm. Các số liệu thu thập được cho thấy rằng KSSG là một chỉ số có giá trị trong việc sàng lọc trước sinh. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc đo KSSG cần được thực hiện một cách chính xác để đảm bảo độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán.

3.1. Tỷ Lệ Bất Thường Thai

Tỷ lệ bất thường thai nhi được ghi nhận trong nghiên cứu cho thấy rằng KSSG là một yếu tố dự đoán quan trọng. Các bất thường như trisomy 21 và các dị tật bẩm sinh khác có tỷ lệ cao hơn ở những thai nhi có KSSG lớn. Việc xác định ngưỡng KSSG có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định kịp thời trong việc can thiệp y tế, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho thai phụ và thai nhi.

IV. Bàn Luận

Bàn luận về giá trị của KSSG trong chẩn đoán bất thường thai nhi cho thấy rằng KSSG không chỉ là một chỉ số sàng lọc mà còn là một công cụ quan trọng trong việc theo dõi sự phát triển của thai nhi. Việc áp dụng các ngưỡng KSSG khác nhau cần được xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo tính chính xác trong chẩn đoán. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo và nâng cao kỹ năng cho các bác sĩ trong việc thực hiện đo KSSG.

4.1. Giá Trị Thực Tiễn

Giá trị thực tiễn của KSSG trong chẩn đoán bất thường thai nhi là rất lớn. KSSG giúp phát hiện sớm các bất thường, từ đó có thể can thiệp kịp thời. Việc sử dụng KSSG như một chỉ số sàng lọc trước sinh đã được chứng minh là hiệu quả trong nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn để xác định các ngưỡng KSSG phù hợp với đặc điểm dân số Việt Nam, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho thai phụ và thai nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Khoảng sáng sau gáy 1. Định nghĩa KSSG bản chất là một lớp dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống cổ ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, nó có thể kéo dài từ vùng chẩm đến lưng thai nhi, xuất hiện trong quý đầu của thai kỳ. Đây là một tổ chức có tính chất sinh lý được quan sát thấy trên siêu âm 2D ở tất cả các thai nhi trong quý đầu của thai nghén (10 tuần – 14 tuần) 20 và mất đi một cách tự nhiên sau 14 tuần do hiện tượng tổ chức hóa của da vùng này 21.

Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi Hadlock (1992) 22 nghiên cứu 416 thai phụ có tuổi thai từ 5- 19,7 tuần trung bình là 12,5 ± 4,3 tuần. Chiều dài đầu mông thai nhi trung bình 6,4 ± 4,5 mm. Công thức lý tưởng để tính tuổi thai theo chiều dài đầu mông thai nhi là LN (MA) = 1,684969 + (0,315646 CRL) - (0,049306 CRL2) + (0,004057 CRL3) - (0,000120456 CRL4) với MA là tuổi thai theo kinh cuối cùng, CRL là chiều dài đầu mông thai nhi, R2= 98,6% và độ lệch chuẩn bằng 0,04413. Chiều dài đầu mông thai nhi (mm) Tuổi thai (tuần) Biểu đồ 1.

Đường cong tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai nhi (mm) theo Robinson 1973 23 4 Năm 2012, Marc Constant đã thực hiện tính toán được hai công thức tính 1- 2 và công thức 3-4 dành cho thai tự nhiên và thai IVF. Công thức này giúp cho tính các khoảng bách phân vị, độ lệch chuẩn và điểm Z- scores để chẩn đoán thai chậm tăng trường. Thêm vào đó chúng tôi chứng minh được rằng phương pháp tốt nhất để tính tuổi thai là đo chiều dài phôi. 24 Chiều dài đầu mông thai nhi (mm) Tuổi thai (ngày) Biểu đồ 1.

Đường cong tuyến tính giữa tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai (mm) nhi theo tác giả Marc Constant 2012 24 Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai đối với thai tự nhiên: CRL = –21,15 + 0,7642 FA + 2,820 FA2 Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai đối với thai IVF: CRL = –28,1408 + 0,7106 FA + 7,364 10–3 FA2 1. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường Do rối loạn sự tiếp nối của hệ thống bạch huyết vùng cổ vào hệ tĩnh mạch cảnh. Do tồn tại một lỗ thủng tạm thời ở vùng hố não sau, do sự phát triển chưa hoàn thiện của xương sọ trong giai đoạn này. Đây là cơ chế bảo vệ của thai do việc tăng lưu lượng máu trong não vào tuổi thai 9 - 12 tuần dẫn đến thoát dịch ra ngoài tế bào ở vùng gáy 25.

Tuổi thai để đo KSSG là 11 đến 13 tuần 6 ngày, tương đương với những thai có chiều dài đầu mông trên siêu âm từ 45 đến 84mm. 5 Có hai lý do để chọn 11 tuần là tuổi thai sớm nhất để đo KSSG: thứ nhất là ở tuổi thai này thai nhi đã đủ lớn để quan sát thấy KSSG. Đồng thời có thể thực hiện được xét nghiệm sàng lọc bằng định lượng các chỉ số sinh hóa trong huyết thanh của người mẹ, ở tuổi thai này là β HCG tự do và PAP - A gọi là Double test hay test bộ 2. Thứ hai, nhiều bất thường hình thái lớn của thai nhi có thể chẩn đoán vào thời điểm siêu âm đo KSSG như thai vô sọ, không phân chia não trước, thoát vị rốn.

Lý do chọn tuổi thai 13 tuần 6 ngày là giới hạn trên để đo KSSG: thứ nhất cung cấp cho những thai phụ có thai bị dị tật quyền lựa chọn đình chỉ thai nghén ở ba tháng đầu tốt hơn là ba tháng giữa của thai kỳ. Thứ hai, tần suất tăng KSSG của thai nhi bất thường NST ở tuổi thai trước 14 tuần cao hơn sau 14 tuần. Thứ ba, tỷ lệ thành công để đo KSSG ở tuổi thai 11 - 13 tuần 06 ngày là 98 - 100% trong khi thất bại đến 90% ở tuổi thai trên 14 tuần vì thai có khuynh hướng nằm thẳng đứng dọc theo trục của tử cung người mẹ và có nhiều cử động phức tạp hơn làm cho việc thực hiện kỹ thuật đo trở nên khó khăn hơn 26. Trong thực hành lâm sàng, việc thực hiện kỹ thuật đo KSSG ở thời điểm tuổi thai khoảng 12 tuần là thuận lợi nhất, vì trong thời điểm này đại đa số thai nhi thường ở tư thế nằm ngang so với trục của tử cung người mẹ, cử động của thai thường đơn giản là cử động nảy lên và cử động lăn mình, đồng thời lượng nước ối cũng đủ nhiều giúp cho việc quan sát và đo đạc được dễ dàng hơn.

Siêu âm đo KSSG Để thực hiện việc đánh giá KSSG, máy siêu âm phải có độ phân giải cao với chức năng quay ngược trở lại và chức năng đo đạc phải cung cấp những số đo chính xác đến 0,1mm. KSSG có thể được đo thành công bằng siêu âm đường bụng khoảng 95 - 100% trường hợp, trong một số trường hợp khác có thể phải thực hiện đo qua siêu âm đường âm đạo. Kết quả về kích thước của KSSG khi thực hiên đo trên siêu âm qua đường bụng và đường âm đạo thì tương đương nhau 26. 6 Khi thực hiện đo KSSG, chỉ có phần đầu và phần ngực trên của thai nhi hiện diện trên hình ảnh.

Độ phóng đại phải đủ lớn, thước đo phải có độ chính xác đến 0,1mm 26. Trước khi dừng hình và phóng to hình ảnh (zoom) phải giảm độ thu thập tín hiệu (tuổi thai) để có hình ảnh rõ nét vùng cần đo đạc. Điều này sẽ giúp tránh được sai lầm khi đặt điểm đo vào viền mờ của đường đo, nếu không sẽ gây nên sự đo thiếu của KSSG 26. Hình ảnh siêu âm đo khoảng sáng sau gáy trên siêu âm.

a: mặt cắt đúng dọc giữa phôi thai 54mm. KSSG 1,1mm 27 Trên mặt phẳng cắt dọc giữa chuẩn của thai nhi như hình ảnh khi thực hiện đo chiều dài đầu mông, tốt nhất nên thực hiên đo KSSG khi thai nhi ở tư thế trung tính (không quá cúi hay quá ngửa). Nếu cổ thai nhi quá ngửa thì số đo thu được có thể tăng lên 0,6mm và nếu cổ thai nhi quá cúi thì số đo thu được có thể giảm đi 0,4mm 26. Cần phải phân biệt giữa da thai nhi và màng ối vì ở tuổi thai này cả hai cấu trúc chỉ là một màng rất mỏng.

Để phân biệt hai cấu trúc này cần phải đợi sự cử động tự nhiên của thai nhi hoặc yêu cầu bà mẹ ho hay vỗ nhẹ vào bụng mẹ để thai nhi cử động để quan sát được da thai nhi tách khỏi màng ối 26. Siêu âm phôi thai có CDĐM 19 mm (a) và 59 mm (b) 24 Kỹ thuật đo KSSG là một trong những yếu tố ảnh hưởng trực tiêp đến kết quả đo kích thước KSSG. Do vậy, ngoài những tiêu chuẩn về tuổi thai và tiêu chuẩn về hình ảnh thì tiêu chuẩn về kỹ thuật đo đạc cũng phải được thực hiện một cách thống nhất và đúng đắn. KSSG phải được đo ở chỗ dày nhất, thanh ngang của dấu cộng đo phải được đặt chồng vừa đúng trên đường giới hạn giữa phần da và phần dịch, không được đặt vào phần dịch của vùng sau gáy 26.

Cervical spine: cột sống cổ Fetal soft tissue: phần mềm của thai Nuchal translucency: khoảng sáng gáy Fetal skin: da thai nhi Amniotic fluid: dịch ối + (đỏ): đo đúng + (đen): đo sai Hình 1. Hình ảnh vị trí đặt thước đo KSSG (a: hình ảnh siêu âm, b: hình mô tả vị trí đo KSSG) Nguồn: Yu - Bu Lee và cộng sự (2007) 28. Khi siêu âm phải đo hơn một lần mới được lấy số đo và lấy số đo lớn nhất. Dây rốn có thể quấn quanh cổ thai nhi từ 5 - 10% trường hợp và điều này gây ra sai lệch làm tăng kích thước KSSG.

Trong trường hợp này cần tiến hành đo ở phía dưới và phía trên dây rốn quấn vào cổ thai nhi rồi lấy kết quả là trung bình 8 cộng của hai số đo trên 26. Không có ảnh hưởng đáng kể nào trên số đo KSSG từ nhân chủng, giới tính thai, số con cũng như tình trạng mang thai của mẹ và mang thai bởi các biện pháp hỗ trợ sinh sản 26. Hình ảnh siêu âm của thai nhi 12 tuần tuổi (a: đủ tiêu chuẩn đo KSSG, b: hình ảnh quá nhỏ để đo KSSG, c: cổ thai nhi quá ưỡn ngửa, d: cổ thai nhi quá cúi gập, e: đo KSSG ở vị trí dày nhất, f: dây rốn quấn cổ) Nguồn: Nicolaides và cộng sự (2004) 29 Vai trò của đo KSSG là tìm ra những thai có nguy cơ cao bị bất thường NST nhất là trisomy 21 và các BTHT ở thai. Nếu đo KSSG không chính xác có thể dẫn đến tăng tỷ lệ các thủ thuật xâm lấn để lấy bệnh phẩm thai nhi như sinh thiết tuổi thai rau hay chọc hút dịch ối.

Do vậy, việc lượng giá nhằm nâng cao độ chính xác của phương pháp đo KSSG 18,30. Năm 1997, tại hội nghị của RCOG (Royal College of Obstetricians and 9 Gynaecologists) ở Anh, người ta đã đặt ra vấn đề về sự cần thiết của hệ thống lượng giá kỹ thuật đo KSSG. Việc lượng giá dựa trên một số tiêu chí chuẩn mực và trở thành quy trình được áp dụng để đo KSSG. Người làm siêu âm chỉ cần so sánh với những tiêu chuẩn đó là có thể tự lượng giá được kết quả đo KSSG của mình.

Hiện nay bảng lượng giá kết quả đo KSSG của Herman (1998) được sử dụng phổ biến nhất (phụ lục2) 30. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Y khoa thai nhi (FMF), trụ sở đặt tại nước Anh, đã thiết lập trương trình tầm soát trước sinh xác định nguy cơ của hội chứng Down và một số bệnh lý bất thường NST khác bằng đo KSSG bằng siêu âm ở quý đầu. Hiện nay việc đo kích thước KSSG ở quý đầu của thai kỳ đã trở thành một xét nghiệm thường quy. Thiết lập chương trình đào tạo về kỹ năng đo KSSG cho những người tham gia vào việc sàng lọc trước sinh bằng siêu âm.

Đưa ra các tiêu chuẩn chuẩn xác nhất về hình ảnh của siêu âm cũng như kỹ thuật đo KSSG một cách thống nhất có tính chất quốc tế. Các tiêu chuẩn bao gồm: tuổi thai, hình ảnh siêu âm, kỹ thuật đo, cách đánh giá kết quả, xác định nguy cơ, cuối cùng là dùng chỉ số Herman và biểu đồ phân bố chuẩn của KSSG theo chiều dài đầu mông để tự đánh giá kết quả 26.