MỞ ĐẦU Viêm phổi hít là một biến chứng mặc dù hiếm gặp nhưng c nguy cơ tử vong rất cao trong khi tiến hành gây mê cho bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật. Theo một thống kê từ Anh Quốc, khoảng 50% nguyên nhân tử vong liên quan đến các biến chứng về đường thở trong gây mê và có mối liên quan trực tiếp với hít sặc các chất dịch trong đường tiêu hoá [11]. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng trực tiếp đến hít sặc chu phẫu ở bệnh nhân được gây mê toàn thân và can thiệp đường thở. Trong đ , tình trạng gia tăng thể tích các chất chứa trong dạ dày là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của biến chứng này.
Do đ , theo các hướng dẫn chuẩn bị tiền mê cho những cuộc phẫu thuật có gây mê toàn thân, bệnh nhân sẽ được nhịn đ i ít nhất 8 giờ đối với bữa ăn chiên xào hay có nhiều dầu mỡ hoặc ít nhất 6 giờ đối với bữa ăn nhẹ hoặc 2 giờ đối với dung dịch trong [46]. Tuy nhiên, dù tuân thủ như vậy, vẫn có một số bệnh nhân vẫn không đạt được thể tích tồn lưu dạ dày an toàn dưới 1,5 ml/kg [46]. Một số tác giả ghi nhận rằng việc gia tăng thể tích dịch tồn lưu dạ dày được cho là c liên quan đến việc kéo dài thời gian làm trống dạ dày ở một số bệnh nhân có biến chứng thần kinh thực vật của đái tháo đường hoặc suy thận mạn hoặc béo phì. Efrain Riveros Perez và cộng sự với thiết kế nghiên cứu hàng loạt ca cho thấy rằng BMI là một yếu tố dự đoán độc lập với thể tích tồn lưu dạ dày sau khi nhịn đ i đúng quy trình trước phẫu thuật.
Từ đ , các tác giả cũng đề ra khuyến nghị cần có một sự điều chỉnh trong quy trình hướng dẫn nhịn ăn uống tiền phẫu đối với những bệnh nhân béo phì [37]. Tương tự như vậy, H. Strid và cộng sự đã nhận thấy có một tình trạng trì trệ trong sự làm trống dạ dày ở những bệnh nhân suy thận mạn [43]. Đối với những bệnh nhân đái tháo đường, nhiều tác giả cũng đã chứng minh có sự làm chậm tống xuất các chất chứa trong dạ dày xuống ruột, đặc biệt là khi đã c biến chứng thần kinh thực vật [8],[18],[39].
Tuy nhiên, một số nghiên cứu về. 2 đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày lại không cho thấy mối liên hệ giữa tăng thể tích tồn lưu dạ dày với các bệnh lý trên [32]. Do đ , mối liên hệ giữa các bệnh lí và thể tích tồn lưu dạ dày trước phẫu thuật vẫn chưa được nhất quán trong nhiều nghiên cứu. Mặt khác, tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày trước phẫu thuật bằng siêu âm đối với những bệnh nhân phẫu thuật chương trình c bệnh lí mạn tính đi kèm như bệnh béo phì, đái tháo đường hoặc suy thận mạn.
Do đ , chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu ―khảo sát thể tích tồn lưu dạ dày trước gây mê trên bệnh nhân có bệnh lý mạn tính‖ để biết được bệnh nhân có bệnh lí mạn tính béo phì, đái tháo đường, suy thận mạn nhịn đ i qua đêm để trải qua phẫu thuật chương trình có tồn lưu dạ dày trước gây mê hay không? Từ đ đưa ra những khuyến cáo nhằm kiểm soát tốt hơn đối với biến cố viêm phổi hít ở những bệnh nhân này. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ thể tích tồn lưu dạ dày nguy cơ cao bằng siêu âm dạ dày ở bệnh nhân phẫu thuật chương trình c bệnh lí mạn tính béo phì, đái tháo đường, suy thận mạn đi kèm đã được nhịn đ i ít nhất 8 giờ. Đánh giá mức độ đ i, khát trước gây mê và sau phẫu thuật 2 giờ.
4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sinh lý làm trống dạ dày Dạ dày là một cơ quan của hệ tiêu hóa với chức năng quan trọng nhất là dự trữ, nhào trộn thức ăn. Theo giải phẫu học, dạ dày được chia làm đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị. Về mặt chức năng, dạ dày có 2 vùng chức năng chính, đáy vị và phần gần thân vị đảm nhận chức năng chính là dự trữ thức ăn, những phần còn lại của dạ dày, nơi mà s ng nhu động mạnh nhất, có vai trò trong nhào trộn thức ăn.
Khi dạ dày đầy thức ăn, phần giữa thân vị xuất hiện các s ng nhu động tần số khoảng 3 – 4 lần/phút đẩy thức ăn đến môn vị, nhưng thức ăn < 2mm mới có thể qua được cơ thắt môn vị nên phần lớn thức ăn bị đẩy ngược lên. Chính nhu động dạ dày và cử động nhào trộn giúp thức ăn được vỡ thành các mảnh ngày càng nhỏ và hình thành dưỡng trấp để qua môn vị và xuống tá tràng. Yếu tố điều hòa thoát thức ăn ở dạ dày Sự thoát thức ăn ở dạ dày phải được thực hiện sao cho phù hợp với khả năng tiêu h a của ruột non bằng các cơ chế thần kinh và nội tiết tại dạ dày và ruột non: Tại dạ dày, các yếu tố thúc đẩy thoát thức ăn là: - Thể tích thức ăn trong dạ dày: tăng thể tích thức ăn trong dạ dày làm căng giãn thành dạ dày, kích thích tăng nhu động môn vị qua phản xạ thần kinh X và hệ thần kinh nội tại. - Gastrin: do niêm mạc môn vị tiết ra khi bị kích thích bởi sản phẩm tiêu hóa protein và tình trạng căng thành dạ dày.
- otilin: được tiết ra giữa các bữa ăn, báo hiệu cảm giác đ i [1]. 5 Tại ruột non, phản xạ thần kinh và nhiều nội tiết tố tại đây sẽ làm chậm lại sự thoát thức ăn. - Phản xạ ruột – dạ dày: xảy ra khi thức ăn đến tá tràng, các yếu tố kích hoạt phản xạ này bao gồm: sự căng thành tá tràng, kích thích niêm mạc tá tràng, nồng độ thẩm thấu của dưỡng trấp. - Cholecystokinin: được bài tiết từ tế bào I khi mỡ và sản phẩm tiêu hóa đạm kích thích niêm mạc tá tràng.
- Secretin: được bài tiết khi a-xít kích thích niêm mạc tá tràng và hỗng tràng. - Gastric inhibitory peptide: được tiết ra từ đoạn gần ruột non đáp ứng với kích thích của a-xít béo và a-xít a-min. - Glucagon – like peptide, peptide YY: được phóng thích từ đoạn xa ruột non [17]. Quá trình thoát dịch dạ dày Quá trình thoát dịch dạ dày dựa trên sự chênh lệch áp suất giữa dạ dày và tá tràng.
Khi hiện diện sự kích thích của dịch dạ dày, đáy vị bắt đầu co bóp làm áp suất bên trong dạ dày tăng lên. Đáy vị có 2 dạng co bóp: dạng co bóp chậm, kéo dài và dạng thứ 2 song song đ là co b p nhanh. Trong đ , dạng co bóp kéo dài chịu trách nhiệm chính tạo nên áp suất bên trong dạ dày và cường độ của sự co bóp này sẽ ảnh hưởng đến tốc độ thoát dịch dạ dày. Bằng cách sử dụng thước đo áp lực, các nhà nghiên cứu thấy rằng tốc độ thoát dịch tăng tuyến tính với mức độ tăng áp suất trong dạ dày.
Đồng thời, phản xạ dây X sẽ ức chế sự co bóp của đáy vị, làm giảm trương lực ở đây, hay còn gọi là giãn tiếp nhận để dự trữ thức ăn. Yếu tố điều hòa thoát dịch đã được trình bày ở mục 1. Hoạt động cơ học thoát dịch dạ dày Nguồn: Minami H et al (1984), "The physiology and pathophysiology of gastric emptying in humans", Gastroenterology [29] Quá trình làm trống dạ dày bao gồm các giai đoạn chính như: giãn đáy vị để chứa đủ lượng thức ăn, co thắt vùng thân vị và hang vị để trộn lẫn thức ăn với dịch vị và cuối cùng là các nhu động vùng ống môn vị tống xuất thức ăn vào tá tràng. Bình thường, dạ dày có thể chuyển vào tá tràng sau ăn với lưu lượng 200 kcal/giờ [38].
Quá trình làm trống dạ dày sau khi ăn [38] (Nguồn: Rodríguez Varón (2010). "From the physiology of gastric emptying to the understanding of gastroparesis". Revista Colombiana de Gastroenterologia 25. Bất thƣờng trong quá trình làm trống dạ dày ở bệnh nhân béo phì, đái tháo đƣờng và suy thận mạn Nhu động dạ dày còn hoạt động nhờ vào các hoạt động điện nội tại của cơ trơn thành dạ dày.
Các hoạt động điện này sẽ thay đổi tăng hoặc giảm tuỳ thuộc vào hoạt động của thần kinh lang thang và điều hòa hoạt động của hormone. Khi có bất thường ở các hoạt động thần kinh và hormone điều hoà thì sẽ gây ra các bất thường trong hoạt động làm trống dạ dày. Bệnh lí ảnh hưởng đến cơ chế làm trống dạ dày chậm được gọi là ―liệt dạ dày‖ và c thể biểu hiện với bệnh cảnh của ―trào ngược dạ dày thực quản‖. Hoạt động điện nội tại của cơ trơn dạ dày.
"From the physiology of gastric emptying to the understanding of gastroparesis". Revista Colombiana de Gastroenterologia 25.2: 219-225) [38] Liệt dạ dày là một rối loạn mạn tính của nhu động dạ dày không liên quan đến những tắc nghẽn cơ học tại môn vị. Liệt dạ dày có thể vô căn nhưng cũng c thể do những rối loạn liên quan đến thần kinh (ví dụ điển hình nhất của bệnh lí thần kinh chính là đái tháo đường có biến chứng thần. 8 kinh thực vật hoặc hội chứng sau phẫu thuật thần kinh lang thang) hoặc liên quan đến bệnh lí mô liên kết cơ trơn mà ví dụ điển hình nhất chính là bệnh lí xơ cứng bì.
Bệnh nhân có thể có biểu hiện rất đa dạng, bao gồm đầy bụng sau ăn, buồn nôn, nôn ói, thậm chí biểu hiện với trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản. Tuy nhiên, lưu ý rằng một số lớn bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng và chính vì lí do đ sẽ không đảm bảo cho một dạ dày trống khi nhịn đ i chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật bất kỳ đã được lên chương trình và nguy cơ hít sặc sẽ gia tăng nếu như không được phát hiện. Có thể n i cơ chế chính của tình trạng chậm làm trống dạ dày là sự mất đồng bộ trong hoạt động điện – cơ học của các thành phần dạ dày (đáy vị – thân vị – hang vị – ống môn vị) sau ăn. Theo một báo cáo, ghi nhận 36% trường hợp là vô căn, nhưng nguyên nhân hàng đầu của bệnh lí này chính là đái tháo đường [38].