Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi hít là một trong những tai biến chu phẫu nguy hiểm hàng đầu trong chuyên ngành gây mê hồi sức, chiếm tới khoảng 50% các ca tử vong liên quan đến biến chứng đường thở theo các thống kê lâm sàng quốc tế. Yếu tố nguy cơ cốt lõi dẫn đến tình trạng trào ngược và hít sặc phổi chính là sự gia tăng thể tích tồn lưu dạ dày trước khi khởi mê. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ, thời gian nhịn ăn tối thiểu là 8 giờ đối với thức ăn giàu chất béo, 6 giờ đối với bữa ăn nhẹ và 2 giờ đối với nước trong để đảm bảo thể tích dịch dạ dày trở về ngưỡng an toàn dưới 1,5 ml/kg.

Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, các bệnh nhân mắc bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, suy thận mạn và béo phì thường có tình trạng rối loạn nhu động dạ dày, khiến thời gian làm trống dạ dày bị kéo dài đáng kể so với người bình thường. Tình trạng này khiến việc tuân thủ thời gian nhịn ăn kinh điển không còn đảm bảo một dạ dày hoàn toàn trống rỗng trước phẫu thuật.

Nghiên cứu này được tiến hành nhằm khảo sát thể tích tồn lưu dạ dày bằng kỹ thuật siêu âm tại giường trên 100 bệnh nhân có bệnh lý mạn tính trải qua phẫu thuật chương trình tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 12 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021. Mục tiêu trọng tâm là xác định tỷ lệ người bệnh có thể tích tồn lưu dạ dày ở mức nguy cơ cao sau khi đã nhịn ăn ít nhất 8 giờ, đồng thời đánh giá mức độ đói và khát của bệnh nhân qua thang điểm thị giác trực quan trước khởi mê và sau phẫu thuật 2 giờ. Công trình cung cấp bằng chứng thực nghiệm quan trọng giúp các bác sĩ gây mê phân tầng chính xác nguy cơ hít sặc, từ đó xây dựng chiến lược khởi mê an toàn và cá thể hóa hướng dẫn chuẩn bị tiền phẫu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng sinh lý học làm trống dạ dày và cơ chế bệnh sinh của hội chứng liệt dạ dày do bệnh mạn tính. Quá trình tống xuất thức ăn và dịch tiêu hóa khỏi dạ dày được điều hòa bởi hệ thần kinh tự chủ thông qua dây thần kinh lang thang kết hợp với các hormone nội tiết đường tiêu hóa như gastrin, motilin và peptide dạ dày. Bình thường, dạ dày chuyển dưỡng trấp xuống tá tràng với tốc độ tương đương khoảng 200 kcal/giờ. Khi tổn thương thần kinh thực vật xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường, tình trạng nhiễm độc azote mạn tính ở bệnh nhân suy thận hoặc áp lực ổ bụng tăng cao ở người béo phì, hoạt động điện cơ học của thành dạ dày bị mất đồng bộ, dẫn đến ứ đọng dịch và thức ăn kéo dài.

Khung lý thuyết thứ hai là mô hình đánh giá và phân tầng nguy cơ hít sặc bằng siêu âm vùng hang vị dạ dày theo thang điểm Perlas và Bouvet. Siêu âm dạ dày tại giường tập trung định khu hang vị qua các mốc giải phẫu quan trọng gồm gan trái, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới. Dựa vào diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị kết hợp độ tuổi và cân nặng, thể tích dịch tồn lưu được lượng hóa chính xác. Hệ thống phân tầng Perlas chia thành 3 mức độ: Độ 0 là hang vị trống ở cả tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng phải; Độ 1 là chỉ xuất hiện dịch ở tư thế nằm nghiêng phải với thể tích an toàn khoảng 16 ± 36 ml; Độ 2 là xuất hiện dịch ở cả hai tư thế với thể tích vượt ngưỡng an toàn đạt mức trung bình 180 ± 86 ml (tương đương 2,8 ± 1,4 ml/kg), cảnh báo nguy cơ hít sặc rất cao khi khởi mê.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế cắt ngang mô tả có phân tích, tiến hành thu thập dữ liệu trên cỡ mẫu 100 bệnh nhân được chẩn đoán mắc một trong các bệnh lý: béo phì với chỉ số khối cơ thể từ 30 kg/m2 trở lên, đái tháo đường tuân theo tiêu chuẩn chẩn đoán đường huyết lúc đói từ 7 mmol/l trở lên, hoặc suy thận mạn có mức lọc cầu thận ước đoán dưới 60 ml/phút/1,73 m2 kéo dài trên 3 tháng. Tất cả bệnh nhân thuộc phân độ sức khỏe ASA từ nhóm II đến nhóm IV và được chỉ định phẫu thuật theo chương trình.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tục được áp dụng cho đến khi đạt đủ quy mô 100 đối tượng nghiên cứu. Quy trình đo đạc sử dụng máy siêu âm chuyên dụng trang bị đầu dò cong dải tần số 2 đến 5 MHz để quét vùng thượng vị theo mặt phẳng đứng dọc ở hai tư thế chuẩn: nửa nằm nửa ngồi và nằm nghiêng sang phải. Diện tích cắt ngang hang vị được tính bằng công thức diện tích elip dựa trên đường kính trước sau và đường kính trên dưới. Thể tích dịch tồn lưu dạ dày được ước tính bằng công thức hồi quy tuyến tính của Perlas: thể tích bằng 27 cộng 14,6 nhân diện tích hang vị nằm nghiêng phải trừ 1,28 nhân số tuổi.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là nhờ hệ số tương quan cao đạt mức r = 0,86 so với tiêu chuẩn vàng xạ hình dạ dày, đồng thời cho phép đánh giá động học không xâm lấn trực tiếp tại phòng mổ trước khi đưa ra quyết định đặt nội khí quản. Mức độ đói và khát của bệnh nhân được lượng hóa đồng thời bằng thang điểm thị giác trực quan VAS từ 0 đến 100 mm tại thời điểm trước gây mê và sau phẫu thuật 2 giờ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 100 bệnh nhân có bệnh lý mạn tính đã ghi nhận những kết quả quan trọng về tình trạng tồn lưu dịch dạ dày chu phẫu:

Thứ nhất, tỷ lệ bệnh nhân có thể tích tồn lưu dạ dày nguy cơ cao vượt ngưỡng 1,5 ml/kg hoặc chứa cặn thức ăn đặc chiếm tỷ lệ đáng kể trong quần thể nghiên cứu, dù 100% bệnh nhân đã thực hiện nghiêm túc quy định nhịn ăn đường miệng trên 8 giờ trước mổ. Tỷ lệ này cho thấy khoảng trống an toàn lớn nếu chỉ dựa vào thời gian nhịn ăn theo cảm quan lâm sàng truyền thống.

Thứ hai, diện tích cắt ngang hang vị và thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn và đái tháo đường cao hơn rõ rệt so với các nhóm đối tượng không có bệnh nền thần kinh tự chủ. Ở tư thế nằm nghiêng phải, diện tích hang vị trung bình ở nhóm suy thận mạn đạt trên 5,5 cm2 và nhóm đái tháo đường đạt xấp xỉ 3,7 cm2, tương ứng với thể tích dịch tồn lưu trung bình dao động từ 57 ml đến trên 120 ml.

Thứ ba, về chỉ số cảm giác khó chịu chu phẫu, điểm số đánh giá mức độ khát theo thang điểm VAS trước khi khởi mê ghi nhận ở mức trung bình cao trên 45 mm do thời gian nhịn uống kéo dài trung bình từ 10 đến 12 giờ. Sau phẫu thuật 2 giờ, mức độ khát tiếp tục duy trì ở mức cao trên 50 mm, trong khi mức độ đói có xu hướng giảm nhẹ do tác dụng của các thuốc giảm đau họ opioid và thuốc an thần duy trì trong quá trình gây mê toàn thân.

Thảo luận kết quả

Cơ chế sinh lý bệnh giải thích cho sự gia tăng thể tích tồn lưu dạ dày ở nhóm nghiên cứu bắt nguồn từ tình trạng liệt dạ dày do tổn thương sợi thần kinh phế vị tự chủ không hồi phục ở bệnh nhân đái tháo đường lâu năm và sự tích tụ độc chất urê huyết gây giảm trương lực cơ trơn tiêu hóa ở người suy thận mạn giai đoạn tiến triển. Sự ứ đọng này xảy ra âm thầm mà không đi kèm triệu chứng nôn hay đầy trướng bụng rõ rệt, khiến thầy thuốc dễ bỏ sót khi khám tiền mê thông thường.

Khi so sánh với các công trình trên thế giới, kết quả này hoàn toàn tương đồng với các phát hiện của tác giả Sharma Garima khi ghi nhận thể tích tồn lưu dạ dày ở bệnh nhân suy thận mạn đạt tới 127,7 ± 148 ml và bệnh nhân đái tháo đường đạt 57,2 ± 60,5 ml sau 6 giờ nhịn đói. Nghiên cứu của Richa Gupta cũng chỉ ra rằng chỉ có khoảng 14% bệnh nhân suy thận mạn đạt được tình trạng dạ dày trống hoàn toàn so với tỷ lệ 71% ở nhóm chứng khỏe mạnh.

Các dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cột so sánh thể tích tồn lưu trung bình giữa ba nhóm bệnh lý mạn tính, kết hợp bảng ma trận đối chiếu tương quan giữa diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị ở hai tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng phải. Việc hiển thị dữ liệu này làm nổi bật ưu thế vượt trội của tư thế nằm nghiêng phải trong việc thu gom dịch về vùng thấp, giúp đầu dò siêu âm bộc lộ trọn vẹn diện tích lòng hang vị mà không bị che khuất bởi bọt khí.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả khảo sát thực nghiệm, luận văn đưa ra 4 nhóm khuyến nghị hành động thiết thực nhằm tối ưu hóa an toàn gây mê cho người bệnh:

  1. Triển khai quy trình siêu âm dạ dày tại giường làm xét nghiệm thường quy trước khi khởi mê cho 100% bệnh nhân phẫu thuật chương trình có kèm bệnh lý đái tháo đường, suy thận mạn hoặc béo phì. Mục tiêu nhằm phát hiện sớm các trường hợp dạ dày đầy tiềm ẩn, phấn đấu hạ tỷ lệ biến chứng hít sặc chu phẫu xuống mức 0%. Kế hoạch áp dụng ngay trong quý đầu tiên sau khi thông qua quy trình chuyên môn tại Khoa Gây mê Hồi sức.

  2. Điều chỉnh hướng dẫn chuẩn bị tiền phẫu và ứng dụng chương trình phục hồi sớm sau mổ ERAS đối với các trường hợp bệnh nhân có kiểm soát bệnh nền ổn định. Cho phép bệnh nhân uống từ 200 đến 400 ml dung dịch carbohydrate hoặc maltodextrin nồng độ 12,5% trước gây mê 2 giờ nhằm hạ chỉ số khát và đói theo thang điểm VAS xuống dưới mức 25 mm, đồng thời ngăn chặn hiện tượng đề kháng insulin sau phẫu thuật. Trách nhiệm thực hiện thuộc về bác sĩ khám tiền mê và điều dưỡng chăm sóc ngoại khoa.

  3. Áp dụng ngay kỹ thuật khởi mê nhanh có sử dụng thuốc giãn cơ tác dụng nhanh và đặt nội khí quản có bóng chèn áp lực chuẩn đối với mọi trường hợp siêu âm phát hiện dạ dày xếp loại Perlas độ 2 hoặc thể tích tồn lưu trên 1,5 ml/kg. Kíp gây mê cần chuẩn bị sẵn sàng hệ thống hút áp lực âm mạnh và đặt tư thế đầu cao để chủ động kiểm soát nguy cơ trào ngược dịch tiêu hóa.

  4. Tổ chức các khóa đào tạo thực hành định kỳ 6 tháng một lần về kỹ năng siêu âm dạ dày tại giường cho toàn bộ bác sĩ nội trú, học viên sau đại học và kỹ thuật viên gây mê. Mục tiêu đảm bảo 100% nhân sự chuyên khoa nắm vững thao tác định vị hang vị và tính toán diện tích mặt cắt ngang trong thời gian dưới 3 phút cho mỗi ca bệnh. Trách nhiệm đào tạo do Bộ môn Gây mê Hồi sức phối hợp cùng Hội đồng Khoa học Bệnh viện đảm trách.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ Gây mê Hồi sức tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa: Tài liệu cung cấp quy trình siêu âm dạ dày chuẩn hóa, công thức toán học tính toán thể tích dịch tồn lưu và tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ hít sặc rõ ràng, giúp bác sĩ lâm sàng tự tin ra quyết định lựa chọn phương pháp vô cảm và chiến lược kiểm soát đường thở phù hợp.

  2. Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Thận nhân tạo: Cung cấp góc nhìn thực nghiệm sâu sắc về mức độ rối loạn nhu động tiêu hóa và tình trạng chậm làm trống dạ dày trên bệnh nhân có bệnh lý mạn tính, từ đó nâng cao chất lượng phối hợp liên chuyên khoa trong công tác chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật.

  3. Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên ngành Gây mê Hồi sức: Luận văn là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu ứng dụng siêu âm tại giường POCUS, phương pháp xử lý số liệu y sinh học và cách xây dựng đề cương nghiên cứu lâm sàng chặt chẽ.

  4. Ban quản lý chất lượng bệnh viện và điều dưỡng trưởng khối ngoại khoa: Hỗ trợ xây dựng lại quy định nhịn ăn uống tiền phẫu chuẩn mực, loại bỏ tình trạng yêu cầu bệnh nhân nhịn đói kéo dài quá mức gây kiệt sức và rối loạn nước điện giải, góp phần thúc đẩy hiệu quả triển khai phác đồ phục hồi sớm sau mổ.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao bệnh nhân đã nhịn ăn hơn 8 giờ vẫn có nguy cơ ứ đọng thể tích dạ dày lớn trước phẫu thuật? Ở người mắc đái tháo đường hoặc suy thận mạn, tổn thương hệ thần kinh tự chủ dẫn đến hội chứng liệt dạ dày. Nhu động nhào trộn và phản xạ mở môn vị bị suy giảm nghiêm trọng, khiến thức ăn và dịch tiêu hóa ứ đọng kéo dài hơn 10 đến 12 giờ so với mức sinh lý bình thường từ 4 đến 6 giờ ở người khỏe mạnh.

  2. Ngưỡng thể tích tồn lưu dạ dày bao nhiêu trên siêu âm được xác định là có nguy cơ hít sặc cao? Ngưỡng thể tích nguy cơ cao được thống nhất là từ 1,5 ml/kg cân nặng trở lên hoặc khi hình ảnh siêu âm phát hiện thấy cặn thức ăn đặc, sữa và dịch đục trong lòng hang vị. Ngoài ra, khi phân độ Perlas đạt độ 2 (xuất hiện dịch ở cả tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng phải), bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao.

  3. Kỹ thuật siêu âm dạ dày tại giường có độ chính xác như thế nào so với các phương pháp chẩn đoán khác? Siêu âm dạ dày có độ tương quan rất cao với hệ số r = 0,86 đến 0,92 khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng xạ hình đồng vị phóng xạ. Phương pháp này vượt trội hơn chụp cộng hưởng từ về tính khả thi, chi phí và thời gian thực hiện ngay tại bàn mổ, đồng thời chính xác hơn nhiều so với phương pháp hút sonde dạ dày gián tiếp.

  4. Tại sao cần thực hiện siêu âm dạ dày ở tư thế nằm nghiêng phải thay vì chỉ nằm ngửa? Khi bệnh nhân chuyển sang tư thế nằm nghiêng phải, dịch tồn lưu trong toàn bộ lòng dạ dày sẽ theo trọng lực tập trung về điểm thấp nhất là vùng hang vị môn vị. Điều này giúp đẩy bọt khí lên cao và mở rộng lòng hang vị, giúp đầu dò siêu âm đo đạc chính xác toàn bộ diện tích mặt cắt ngang mà không bị sai lệch thể tích.

  5. Việc nhịn đói và nhịn khát kéo dài ảnh hưởng như thế nào đến tâm lý và thể trạng của bệnh nhân chu phẫu? Nhịn ăn uống kéo dài trên 10 giờ khiến điểm số khó chịu VAS tăng cao trên 45 mm, gây ra cảm giác khát dữ dội, hạ đường huyết, kiệt sức và tăng phản ứng viêm sau phẫu thuật. Giải pháp tối ưu là áp dụng phác đồ ERAS, cho phép uống 200 đến 400 ml nước đường trong trước mổ 2 giờ nếu siêu âm đánh giá dạ dày an toàn.

Kết luận

  • Công trình khẳng định sự cần thiết của việc đánh giá thể tích dịch dạ dày bằng siêu âm tại giường cho bệnh nhân có bệnh nền mạn tính, vượt lên trên giới hạn của các hướng dẫn nhịn ăn theo giờ cố định truyền thống.
  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tỷ lệ gia tăng thể tích tồn lưu dạ dày và diện tích cắt ngang hang vị ở nhóm người bệnh đái tháo đường, béo phì và suy thận mạn điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
  • Chuẩn hóa thành công quy trình đo lường không xâm lấn diện tích hang vị và ứng dụng công thức Perlas để phân tầng nguy cơ hít sặc chính xác trong vòng 3 đến 5 phút trước khi tiến hành khởi mê.
  • Đặt nền móng cho việc triển khai nghiên cứu can thiệp sử dụng dung dịch maltodextrin 2 giờ tiền phẫu trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao nhằm cải thiện mức độ đói khát và tối ưu hóa phác đồ ERAS.
  • Kêu góp các đơn vị lâm sàng nhanh chóng trang bị kỹ năng siêu âm dạ dày tại giường cho đội ngũ gây mê hồi sức nhằm nâng cao tiêu chuẩn an toàn người bệnh và triệt tiêu biến chứng viêm phổi hít chu phẫu.