ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRUỒNG ĐẠĨ HỌC Y - DƯỢC B ộ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG GIAO TRINH DƯỢC LÂM SÀNG 2 NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC TH ÁI NGUYÊN TR Ư Ờ N G ĐẠI HỌC Y - D ư ợ c Bộ môn Du'Ọ'c lâm sàng PGS.TS TR À N VĂN TUÁN (Chủ bicn) GIÁO TRÌNH DUỢCLÂMSÀNG2 Tham gia biên soạn Ths. Đỗ Lê Thùy Ths. Hoàng Thái Hoa Cương Ths. Bùi Thị Quỳnh Nhung Ths.
Nguyễn Thị Phương Quỳnh NHÀ X U Á T BẢ N ĐẠI HỌC TH ÁI NGUYÊN NĂM 2019 02 - 121 MÃ s ó : ĐHTN - 2019' 2 M Ụ C LỤ C LỜI NÓI ĐÂU.4 I Nhiễm khuẩn bệnh v iện. Sử dụng thuốc điều trị động k in h. Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết á p .34 4 Sừ dụng thuốc điều trị tiêu chày và táo b ó n. Sừ dụng thuốc điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng.
Sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng. Sử dụng thuốc điều trị đau thắt ngực. Sừ dụng thuốc điều trị viêm đa khớp dạng thấp. Sừ dụng thuốc điều trị đái tháo đ ư ờ n g.
Sử dụng thuốc điều trị hen phế q u ản. Sừ dụng thuốc điều trị giảm đau sau phẫu th u ậ t. 164 TÀI LIỆU THAM K H Ả O .173 3 LỜI NÓI DẦU Để nâng cao chất lượng giảng dạy cho sinh viên Đại học Dược, Giáo trình Dược lâm sàng 2 do tập thể giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng biên soạn, nhằm cung cấp những kiến thức về sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý trong điều trị và dự phòng cho người bệnh Nội dung giáo trình bám sát chương trình đào tạo chuyên ngành Dược lâm sàng, các tác giả đã trình bày nội dung ngan gọn, dễ hiểu, cập nhật các kiến thức mới để giúp cho sinh viên thuận lợi trong học tập. Trong quá trình biên soạn, mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng không tránh khỏi thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự góp ý cùa bạn đọc để có thể bồ sung, sửa đổi hoàn thiện hơn cho lần tái bản.
Trân trọng cảm ơn Ị Các tác giả 4 N H I Ễ M KH U Ẩ N B Ệ N H VIỆN MỤC TIÊU 1. Xác định được các tác nhăn gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Để xuất các giài pháp dự phòng nhiễm khuân bệnh viện. Khái niệm Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV): là những nhiễm khuẩn xảy ra ở các bệnh nhân trong thời gian nằm viện, mà họ hoàn toàn không có các bệnh nhiễm khuấn tiềm tàng truớc thời điểm nhập viện.
NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện. Tại Việt Nam, đã có ba cuộc điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tính khu vực do Cục Quản lý khám chữa bệnh thực hiện. Điều tra năm 1998 trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy ti lệ NKBV là 11,5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các NKBV Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ NKBV là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41,8%). Điều tra năm 2005 tỉ lệ NKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55,4%).
Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu người bệnh bị NKBV, làm tốn thêm 4,5 tỉ USD viện phí. Ở Việt Nam chưa có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí cùa NKBV, một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rầy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với chi phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VNĐ và ước tính chi phí phát sinh do NKBV vào khoảng 2,880,000 VNĐ/ người bệnh. Chu trình nhiễm khuẩn bệnh viện Môi trường bệnh viện (không khí, đất, nuớc và nhân tố trung gian truyền bệnh) có ảnh hường rất nhiều đến tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện. Sụ tương tác giữa vật chủ (bệnh nhân, nhân viên y tế.), vi sinh vật và môi trường bệnh viện có ý nghĩa quyết định đến tỳ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Tác nhân (1): là vi sinh vật, virus, ký sinh trùng có khả năng gây bệnh, còn được gọi là mầm bệnh. - Nguồn chứa (2): là vật chủ, môi truờng vi sinh vật sinh sản, có thể là bệnh nhân, người lành mang khuẩn, các đồ vật, động vật. - Đường ra (3): là nơi tác nhân gây bệnh rời khỏi nguồn chứa như đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, đường máu. - Phương thức lây truyền (4): là cách di chuyển cùa tác nhân gây bệnh từ vật chù này sang vật chủ khác.
+ Lây truyền trực tiếp: qua tiếp xúc trực tiếp. + Lây truyền gián tiếp: qua vật chù trung gian (muỗi, ruồi, bọ chét. - Đường xâm nhập (5): là đường vi khuẩn, virus, kí sinh trùng xâm nhập vào cơ thể (còn gọi là cửa vào). Ví dụ: trực khuẩn lao xâm nhập vào đường hô hấp, phẩy khuẩn tả xâm nhập qua đường tiêu hóa, virus HIV, HBV, HCV xâm nhập qua đường máu, tình dục.
- Tính cảm thụ cùa vật chủ (6): phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, môi trường sống và khả năng miễn dịch. Trẻ em, người già, người suy dinh dưỡng mắc các bệnh mãn tính dễ nhiễm khuẩn. PHÂN LOẠI N H IẺM KHUÁN BỆNH VIỆN 2. Do vi khuẩn 2.
Vi khuẩn Gram ilươHỊỊ: chiếm khoảng 20% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. - Tụ cầu (Staphylococcus): cầu khuẩn Gram (+) không sinh nha bào, phát triển được trong môi trường ưa khí và kị khí. Tồn tại trong không khí, nước, có thể tồn tại cả ở trong môi trường khô. Trong các chủng tụ cầu gây bệnh thi tụ cẩu vàng (Staphylococcus aureus) là loại gây bệnh thường gặp và có đặc điểm: + Lây truyền trực tiếp qua đường mũi họng, gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ, nước, không khí, thực phẩm.
+ Biểu hiện lâm sàng: viêm da, niêm mạc, mụn nhọt, chốc lờ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, hô hấp, tiêu hóa, dễ hinh thành các 0 áp xe ở cơ, ở não, phổi; điều trị khó khăn, tỳ lệ tử vong cao. + Tụ cầu là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhiều nhất ở các khoa nhi và khoa ngoại. - Liên cầu (Streptococcus): gồm có các nhóm sau: + Liên cầu nhóm A: gây nhiễm khuẩn sản khoa, gây thấp khớp chiếm tì lệ cao trong nhiễm khuẩn bệnh viện. + Liên cầu nhóm B: gây bệnh ò trẻ sơ sinh, gây viêm màng não; thường vào tuần thứ 3 sau khi nhiễm mầm bệnh.
+ Liên cầu nhóm D: thường gây nhiễm khuẩn đường ruột, gây bội nhiễm các vết thương đường tiết niệu. - Trực khuẩn uốn ván (Clotridium tetani): + Là trực khuẩn kị khí, Gram (+), sinh nha bào, nha bào gặp nhiều ờ trong đất, phân cùa người và súc vật Nha bào uốn ván có sức đề kháng mạnh với nhiệt và các thuốc sát trùng. + Nguồn bệnh: chủ yếu là đất, phân người và súc vật có chứa nha bào uốn ván; vết thương cùa các bệnh nhân bị uốn ván. + Đường lây: qua vết thương cùa da và niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván Những vết thuơng có thể nhỏ và kín đáo như vết kim tiêm, xỉa răng đến 7 các vết thương to như sau phẫu thuật, nạo thai, cắt rốn.
do những vết thương có tình trạng thiếu oxy do miệng vết thương bị bịt kín, tổ chức hoại từ có dị vật, có vi khuẩn gây mủ khác. + Biểu hiện lâm sàng: những cơn co giật, giật cứng, cứng hàm, tăng trương lực cơ, roi loạn thần kinh thực vật; tỳ lệ tử vong cao. Vi khuẩn Gram âm - Vi khuẩn đường ruột (Salmonella): thường gây thành dịch bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn, bệnh thương hàn. - Escherichia Coli: gây bội nhiễm đường tiết niệu và các vết mổ.
I - Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): có đặc tính kháng các thuốc sát khuẩn và kháng sinh; thường gây bệnh ở bệnh nhân có sức đề kháng suy giảm. Trực khuẩn mù xanh tồn tại trong nước, đất, rau quả, dung dịch khử khuẩn, mỡ bôi; thường gây bệnh nhiễm khuẩn huyết, nhất là gây bội nhiễm ở bệnh nhân bỏng, gây viêm da, viêm phổi, viêm đường tiết niệu. - Klebshiella: là trực khuẩn Gram âm, ưa khí và kị khí, không tạo nha bào; tồn tại trong nước, đất, rau. có thể tồn tại trong các dung dịch khử khuẩn bảo quản không tốt như các loại mỡ bôi, xà phòng, bình làm ẩm oxy.
+ Lây trực tiếp qua dịch tiết mũi họng. + Lây gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ và các dung dịch nhiễm mẩm bệnh. - Trực khuẩn lao: vi khuẩn khòng có vò, không tạo nha bào, khó nuôi cấy và phân lập. + Nguồn lây nhiễm là không khí, bụi, dụng cụ khù khuẩn không đúng quy trình.
Người mắc bệnh lao là nguồn lây bệnh quan trọng. + Lây truyền qua đường hô hấp, trực tiếp qua các hạt nước bọt, dịch mũi họng khi tiếp xúc với bệnh nhân nói, ho, khạc đờm, hắt hơi. Những hạt bụi nhỏ chứa vi khuẩn lao trong không khí có thể xâm nhập vào đường hô hấp rồi gây bệnh Trường hợp đặc biệt có thể nhiễm bệnh lao qua đường tiêu hóa. Các vi khuẩn khác Cầu khuẩn đường một kháng vancomycine: Hemophilus sp, Acinetobacter Baumanni, Legionella, Enterobacter Serraíia là các vi khuẩn gây nhiễm khuân trong bệnh viện.
Virus cúm (Influenza) Có 3 loại virus cúm: A, B, c , chùng cúm hay gặp ở người là cúm A và B Các loại virus cúm dễ bị diệt ở nhiệt độ thông thường, chúng chịu đựng tốt ờ nhiệt độ thấp. Virus cúm có 3 loại kháng nguyên: s, H và N, chủng cúm A có khả năng thay đổi kháng nguyên N và H, tạo ra những týp virus mới, nên virus cúm A là nguyên nhân gây ra các vụ đại dịch cúm - Đường lây: lây trực tiếp qua đường hô hấp - Cơ thể cảm thụ: mọi lứa tuổi đều nhạy cảm với virus cúm. Người già, người có bệnh mãn tính ở đường hô hấp dễ bị nhiễm cúm nặng, có nhiều biến chứng, ti lệ tử vong cao. Các virus gây bệnh viêm đường hô hấp cấp Trong số hơn 200 loại virus, thuộc 8 nhóm khác nhau, có 5 loại hay gây bệnh viêm đường hô hấp cấp trong bệnh viện - Virus Rhino: gáy bệnh ở tré nhỏ, đặc biệt ở tré dưới 6 tuổi.
- Virus Corona: có thể gây bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh, viêm đường hô hấp dưới ở các trại tân binh và làm nặng thêm những trường hợp viêm phế quản mãn tính. Virus Corona được coi là thù phạm gây bệnh dịch viêm đường hô hấp cấp diễn biến nặng (SARS). - Virus hô hấp hợp bào (RSV): là tác nhân chính gây bệnh đường hô hấp ở trẻ nhỏ, đặc biệt là viêm đường hô hấp dưới ở trẻ sơ sinh.