CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới 90 ngày sau phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [9]. NKVM là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra do phản ứng của cơ thể với tác nhân gây bệnh, bao gồm 3 giai đoạn: - Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình thành dịch rỉ viêm.
- Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng thực bào. - Giai đoạn phục hồi phẫu thuật: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch các tổ chức viêm, phục hồi mô và tổ chức để tạo sẹo. Việc thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện đã có từ lâu nhưng chưa thực sự được hệ thống hóa thành một lĩnh vực có tính chất chuyên môn mà nằm tản mạn trong một số quy chế chuyên môn. Năm 1997, Bộ Y tế mới chính thức đưa quy chế chống nhiễm khuẩn vào trong quy chế bệnh viện và xây dựng khoa chống nhiễm khuẩn trong hệ thống tổ chức của bệnh viện, từ đó thực hành chống nhiễm khuẩn mới thực sự được các bệnh viện quan tâm.
Nhận thấy tầm quan trọng của công tác chống nhiễm khuẩn, đến năm 2000 Bộ Y tế đã ra quy định thành lập Hội đồng chống nhiễm khuẩn và Chủ tịch Hội đồng là Giám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh viện nhằm làm cho công tác chống nhiễm khuẩn hiệu quả hơn [10]. Tình trạng NKVM ở Việt Nam cũng có nhiều điểm giống như ở các nước đang phát triển khác như tỷ lệ NKVM cao, tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM như thực hiện chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật (tắm xà phòng khử khuẩn, loại bỏ lông, kháng sinh dự phòng…), thực 5 hành vô khuẩn trong mổ, chăm sóc sau mổ chưa đúng quy trình và chưa có hệ thống giám sát chặt chẽ. Tuy vậy, NKVM ở nước ta có những đặc điểm khác biệt với các nước đang phát triển và phát triển trên thế giới do đặc điểm môi sinh, hiểu biết về công tác phòng chống nhiễm khuẩn vết mổ còn hạn chế và những khó khăn về điều kiện cơ sở vật chất, kinh tế, xã hội [10]. Khái niệm gói phòng ngừa NKVM Một tập hợp nhỏ các can thiệp dựa trên bằng chứng cho một phân khúc người bệnh /dân số và cơ sở chăm sóc xác định, khi được thực hiện cùng nhau, sẽ mang lại kết quả tốt hơn đáng kể so với khi được thực hiện riêng lẻ [44].
Việc thực hiện các gói dịch vụ chăm sóc sẽ có tác động lớn nhất đến kết quả của người bệnh khi bệnh viện xác định được những lỗ hổng trong thực hành tốt nhất hoặc kết quả kém tiếp tục ở một khu vực cụ thể. Các gói phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng dựa trên bằng chứng đã được chứng minh là có tác động lớn hơn đến việc giảm nguy cơ nhiễm trùng so với khi các chiến lược cải thiện riêng lẻ được thực hiện riêng lẻ. Điều quan trọng là các nhà lãnh đạo phải đánh giá sự tuân thủ với các gói và theo dõi những cải thiện trong kết quả lâm sàng. Nội dung trong phòng ngừa NKVM 1.
Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ theo Tổ chức y yế thế giới Năm 2016, WHO đưa ra gói khuyến cáo phòng ngừa NKVM bao gồm 26 nội dung trong đó bao gồm 9 khuyến cáo trước phẫu thuật, 14 khuyến cáo trong phẫu thuật và 3 khuyến cáo sau phẫu thuật [11]. Trước phẫu thuật Khuyến cáo đầu tiên được WHO đưa ra đối với người bệnh trước phẫu thuật là tắm trước mổ với việc thực hiện nhằm đảm bảo da sạch nhất có thể, làm giảm số lượng vi khuẩn vãng lai và định cư trên da, đặc biệt là vùng phẫu thuật. Nhiều khuyến nghị cho rằng giảm vi khuẩn trên da có thể ngăn ngừa NKVM. Khuyến nghị này áp 6 dụng với mọi NB mổ phiên và thời điểm thực hiện là tối hôm trước và/hoặc sáng ngày phẫu thuật.
Kết quả từ 9 nghiên cứu (trong đó có 7 nghiên cứu thử nghiệm và 2 nghiên cứu quan sát trên 17.087 NB) cho thấy tắm cho NB trước phẫu thuật bằng xà phòng kháng khuẩn không làm giảm đáng kể tỷ lệ NKVM so với xà phòng thường (OR= 0,92; 95% CI: 0,80–1,04). Do đó, WHO đề nghị rằng cả xà phòng thường và xà phòng kháng khuẩn (chứa Chlorhexidine 2-4%) đều có thể được sử dụng để phòng NKVM [11]. Tiếp theo, sử dụng mupirocin 2% đề phòng ngừa NKVM ở người có tụ cầu vàng cộng sinh ở mũi cũng được WHO gợi ý nên cân nhắc sử dụng để bôi trong mũi trước khi phẫu thuật (tim mạch, chấn thương chỉnh hình). WHO cũng nêu ra kháng sinh dự phòng (KSDP) là kháng sinh được dùng trước lúc rạch da nhằm tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành.
Các bằng chứng có chất lượng trung bình cho thấy việc sử dụng KSDP trong vòng 120 phút trước khi rạch da làm giảm tỷ lệ NKVM có ý nghĩa so với sử dụng KSDP lớn hơn 120 trước khi rạch da. Một số nghiên cứu so sánh thời điểm dùng KSDP giữa khoảng 120 - 60 phút với 60 - 0 phút, giữa 60 - 30 phút và 30 - 0 phút không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giảm tỷ lệ NKVM. Chỉ định về thời gian sử dụng KSDP trước khi rạch da còn chưa thống nhất giữa các hướng dẫn thực hành lâm sàng đang lưu hành. Hiệp hội dịch tễ học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng KSDP trong vòng 1 giờ (60 phút) trước khi rạch da, trong đó sử dụng trong thời gian 0-30 phút có ý nghĩa hơn so với sử dụng trong khoảng 30-60 phút, còn hội dược sĩ Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng KSDP trong vòng 1 (60 phút) giờ trước khi rạch da.
Kết quả tổng quan tài liệu, WHO khuyến cáo sử dụng KSDP trong vòng 120 phút trước rạch da (chú ý đến thời gian bán phân hủy của KSDP được sử dụng) và chưa đưa ra thời điểm tối ưu để sử dụng kháng sinh dự phòng [11]. Việc tầm soát vi khuẩn sinh men beta–lactamase phổ rộng trước phẫu thuật và sử dụng miếng dán kháng khuẩn sau khi chuẩn bị da trước phẫu thuật không được WHO khuyến cáo do thiếu chứng cứ, bên cạnh đó đối với các phẫu thuật đại, trực tràng 7 chương trình WHO cũng đưa ra nên kết hợp sử dụng kháng sinh đường uống và chuẩn bị ruột cơ học trước phẫu thuật do một số kháng sinh đường uống có tác dụng chống lại vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn kị khí là những vi khuẩn chính trong hệ tiêu hóa. Tổng cộng 11 nghiên cứu thực nghiệm trên 2.416 NB cho thấy sử dụng kháng sinh đường uống kết hợp với chuẩn bị ruột cơ học trước mổ đối với PT đại, trực tràng cho thấy giảm tỷ lệ NKVM đáng kể so với chỉ chuẩn bị ruột cơ học (OR=0,56; 95% CI: 0,37–0,83). Kết quả của 13 nghiên cứu thực nghiệm cho thấy chỉ chuẩn bị ruột cơ học trước mổ không làm giảm tỷ lệ NKVM so với không chuẩn bị ruột cơ học (OR=1,31; 95% CI: 1,00–1,72) [11].
Trước đây, việc cạo lông tóc vùng phẫu thuật là một phần của chuẩn bị NB trước phẫu thuật thường quy. Loại bỏ lông, tóc có thể cần thiết để tạo điều kiện bộc lộ vùng phẫu thuật phù hợp. Cân nhắc mặt lợi và hại khi loại bỏ lông, tóc trước khi phẫu thuật – sự có mặt của lông, tóc có thể gây khó khăn trong việc khâu vết thương và công tác thay băng. Nhiều quan điểm cho rằng lông tóc liên quan đến sự thiếu sạch sẽ và có thể gây NKVM.
Tuy nhiên, loại bỏ lông tóc trái ngược lại có thể gây tăng nguy cơ NKVM bởi nó gây tổn thương da qua các vết dao cạo để lại hoặc loại kem tẩy lông có thể làm kích ứng da và vi sinh vật trên da xâm nhập, phát triển gây nhiễm khuẩn. 15 nghiên cứu thực nghiệm so sánh giữa loại bỏ lông và không loại bỏ lông cho thấy loại bỏ lông bằng dao cạo hoặc thuốc rụng lông không làm giảm NKVM khi so sánh với không loại bỏ lông. Tuy nhiên, khi lông cần thiết loại bỏ, bằng chứng chất lượng thấp chỉ ra rằng dùng kéo có lợi ích đáng kể trong việc giảm NKVM so với dao cạo (OR=0,51; 95% CI: 0,29-0,91). WHO khuyến cáo NB trải qua bất kì phẫu thuật nào cũng không nên loại bỏ lông, tóc và nếu thật sự cần thiết (phẫu thuật sọ não hoặc lông tóc gây khó khăn trong quá trình thao tác), chỉ nên loại bỏ lông, tóc bằng kéo cắt hoặc máy cắt.
Tuyệt đối không sử dụng dao cạo trong mọi thời điểm, cả khi trước phẫu thuật và khi trong phòng mổ. 8 Chuẩn bị vùng da trước phẫu thuật chỉ sự chuẩn bị da lành của NB trong phòng mổ trước khi phẫu thuật. Mục đích của thủ thuật này là giảm vi khuẩn trên da nhiều nhất có thể trước khi rạch da. Các dung dịch thường được sử dụng để chuẩn bị da trước phẫu thuật là chlorhexidine trong cồn và PVP-I trong cồn.
Theo các nghiên cứu có giá trị thấp, Chlohexidine trong cồn có lợi ích hơn trong phòng NKVM so với PVP-I trong cồn (OR = 0,58; 95% CI: 0,42-0,8). Do đó, WHO khuyến cáo dùng dung dịch Chlohexidine trong cồn để sát khuẩn vùng da tại vị trí phẫu thuật [11]. Rửa tay ngoại khoa đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì nguy cơ nhiễm khuẩn thấp nhất của phẫu trường, đặc biệt trong trường hợp găng vô khuẩn có lỗ thủng. Rửa tay ngoại khoa đã được đề cập đến trong tất cả khuyến cáo hiện có về phòng ngừa NKVM.
Trong khuyến cáo này, WHO đánh giá hiệu quả của 2 phương pháp vệ sinh tay (vệ sinh tay bằng xà phòng và nước với vệ sinh tay bằng dung dịch chứa cồn). Trong 5 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKVM không khác nhau ở nhóm rửa tay bằng dung dịch chứa cồn với vệ sinh tay bằng nước và xà phòng kháng khuẩn (4% povidone-iodine hoặc 4% chlorhexidine gluconate), kết quả cũng tương tự khi so sánh với xà phòng thường. Như vậy, cả hai phương pháp rửa tay bằng xà phòng và nước (scrubbing) và sát khuẩn tay bằng dung dịch có chứa cồn (rubbing) đều được chấp nhận để giảm tỷ lệ NKVM [11]. Trong phẫu thuật Trong thời gian phẫu thuật WHO đã đưa ra tổng cộng 14 khuyến cáo bao gồm từ những khuyến cáo thiếu chứng cứ cho đến những khuyến cáo có chứng cứ đã được kiểm định thông qua nhiều nghiên cứu.