Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm về ATPT - Phẫu thuật: Là một kỹ thuật y tế được thực hiện với mục đích để chẩn đoán bệnh, điều trị, chỉnh hình, ghép tạng, giảm đau … được tiến hành phổ biến trong chăm sóc người bệnh. Tuy nhiên trong quá trình tiến hành phẫu thuật, sai sót và sự cố có thể xảy ra. Mọi biến cố và tai biến có thể xảy ngay trước cuộc mổ bắt đầu (phản ứng thuốc mê, tê) … cho đến thời gian về sau, thậm chí hàng năm sau khi người bệnh đã ra viện (để quên dụng cụ, gạc trong cơ thể người bệnh ), gây ảnh hưởng sức khỏe, cả về thể lực và tâm lý lâu dài.
Hậu quả không chỉ làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc mổ, còn làm tăng thời gian điều trị và nằm viện, tăng chi phí điều trị, người bệnh giảm thu nhập, tăng tỷ lệ mắc và tử vong, những đau đớn mà người bệnh phải gánh chịu cũng như vấn đề kiện cáo và pháp luật (9). - Phẫu thuật đặc biệt: Là những phẫu thuật rất phức tạp về bệnh lý, rất nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, đòi hỏi người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có trình độ chuyên môn, kỹ thuật cao, phần lớn được thực hiện ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương. Yêu cầu phải có phương tiện, dụng cụ, trang thiết bị y tế chuyên dụng. Thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình từ 3 đến 4 giờ hoặc lâu hơn (10).
- Phẫu thuật loại I: Là những phẫu thuật, thủ thuật khá phức tạp về bệnh lý, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, đòi hỏi người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có trình độ chuyên môn, kỹ thuật cao, phần lớn được thực hiện ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tuyến tỉnh. Yêu cầu phải có phương tiện, dụng cụ, trang thiết bị y tế chuyên dụng. Thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình từ 2 đến 3 giờ hoặc lâu hơn (10). - Phẫu thuật loại II: Là những phẫu thuật, thủ thuật phần lớn được thực hiện ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương, tuyến tỉnh và một số cơ sở tuyến huyện, mức độ nguy hiểm đến tính mạng người bệnh ít hơn loại I.
Yêu cầu phương tiện, dụng cụ, trang thiết bị y tế thông dụng. Thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình từ 1 đến 3 giờ hoặc lâu hơn (10). 5 - Phẫu thuật loại III: Là những phẫu thuật, thủ thuật phần lớn được thực hiện ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện, mức độ nguy hiểm đến tính mạng người bệnh ít hơn loại II. Yêu cầu phương tiện, dụng cụ, trang thiết bị y tế thông dụng.
Thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình từ 1 đến 2 giờ hoặc lâu hơn (10). - Phân loại ASA: Là chỉ số phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ. ASA 1: Sức khỏe tốt. ASA 2: Có bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày.
ASA 3: Có bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. ASA 4: Có bệnh nặng đe dọa tính mạng của người bệnh (11). - Nhóm PT: Là bao gồm BSPT, BSGM, ĐD, ĐDGM, và nhân viên khác của nhóm có liên quan đến PT. Trong PT, một BSPT là điều không thể thiếu song để chăm sóc cho người bệnh đòi hỏi phải có sự phối hợp của toàn nhóm.
Tất cả mọi thành viên của nhóm PT có vai trò riêng trong việc đảm bảo sự an toàn, thành công của ca PT (12). - Cuộc PT tuân thủ ATPT: Là cuộc PT được thực hiện trên người bệnh mà các thành viên nhóm PT thực hiện đúng và đầy đủ tất cả các nội dung ATPT (13) ở cả 3 giai đoạn: tiền mê, trước khi rạch da và trước khi BN rời khỏi phòng PT. - Cuộc PT không tuân thủ ATPT: Là cuộc PT được thực hiện trên người bệnh nhưng các thành viên nhóm PT không thực hiện đúng và đầy đủ các nội dung ATPT trong 3 giai đoạn: tiền mê, trước khi rạch da và trước khi BN rời khỏi phòng PT; hoặc chỉ thực hiện đúng 1 hoặc 2 trong 3 giai đoạn của bảng kiểm. - Định nghĩa sự cố, sai sót y khoa liên quan tới phẫu thuật, thủ thuật + Sai sót (Error): Là thất bại khi thực hiện kế hoạch được đề ra trước đó hoặc là triển khai sai kế hoạch nên không thể đạt được mục đích.
Đôi khi là đưa ra kế hoạch sai dẫn đến sai sót. Sai sót cũng có thể xảy ra khi làm ngược lại với kế hoạch. Ví dụ ĐD để quên gạc khi BSPT đóng ổ bụng và làm cho BSPT phải mở lại bụng tìm gạc để quên (9). + Sự cố y khoa (Adverse event): Là các tai biến/sai sót, biến chứng xảy ra ngoài ý muốn, hậu quả làm cho việc điều trị kéo dài, tăng tỷ lệ mắc và tử vong của người bệnh (9).
6 - Những sự cố, sai sót y khoa liên quan đến PT, thủ thuật thường gặp + Những sai sót trong phần hành chính của PT: Sai bệnh nhân, sai vị trí PT, sai cơ quan nội tạng, quên dụng cụ PT trong cơ thể bệnh nhân. + Sai sót trong PT: BSPT có thể cắt sai hoặc phạm các sai sót khác. + Sai sót trong gây mê: Nhiều thuốc gây mê quá hoặc ít quá (đau hoặc tỉnh dậy trong lúc mổ). + Các sai sót, biến chứng của PT: Chảy máu, thủng tạng, tổn thương các tạng khác… + Nhiễm khuẩn sau PT: Còn gọi là nhiễm khuẩn do thầy thuốc.
+ Truyền sai nhóm máu (9). Thực trạng ATPT trên thế giới và tại Việt Nam 1. Trên thế giới Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới WHO, mỗi năm trên toàn thế giới ước tính có trên 230 triệu ca PT được thực hiện mỗi nă, gấp 2 lần số trẻ được sinh ra. Sai sót, biến chứng xảy ra gây nguy hiểm đến tính mạng tới 7 triệu trường hợp (khoảng 16%), trong đó gần 1 triệu trường hợp tử vong liên quan đến ATPT (gần 10%) các sai sót, biến chứng chết người xảy ra tại các phòng mổ lớn.
Cứ 150 người bệnh nhập viện, có 1 trường hợp tử vong do sự cố y khoa và 2/3 sự cố xảy ra trong bệnh viện liên quan đến PT. Sự cố y khoa tác động đến 1/10 BN trên toàn thế giới (9). Theo những báo cáo gần đây cho thấy, tỷ lệ sự cố liên quan đến PT chủ yếu xảy ra ở các nước kém và đang phát triển chiếm khoảng 18%. Các bệnh lý cần can thiệp PT ngày càng tăng do: bệnh lý tim mạch tăng, tăng tai nạn thương tích và nhiều người bệnh chấn thương, bệnh lý ung thư, tăng tuổi thọ… Và đương nhiên nguy cơ xảy ra sự cố hoặc sai sót y khoa liên quan hầu hết đến PT (9).
Theo nội dung báo cáo của Bộ Y tế Anh, trong suốt 4 năm qua có tới 762 BN TV vì những sai sót của các BS trong quá trình PT. Trong số đó có tới 322 người bệnh TV vì bác sĩ bỏ quên dụng cụ y tế trong người và 214 ca bệnh thiệt mạng vì các BS cắt nhầm các bộ phận nội tạng của BN. Ngoài ra, 73 tai nạn khác là do các y tá nhầm lẫn đưa thức ăn vào dẫn lưu màng phổi của BN thay vì đưa vào dạ dày và 58 trường hợp các bệnh nhân qua đời do bị cấy ghép nhầm nội tạng hoặc chân tay 7 giả (9). Trong một báo cáo gần đây của Viện Y học Mỹ (Institute of Medicine) cho thấy từ 1500 đến 2500 các trường hợp PT sai vị trí xảy ra hàng năm tại nước này.
Điều tra 1050 BSPT thấy 21% trong số họ đã từng ít nhất 1 lần mổ sai vị trí trong sự nghiệp của mình, cũng như vậy sự cố xảy ra trên 1/4 BSPT chỉnh hình có trên 25 năm kinh nghiệm làm việc… Ước tính hàng năm tại Mỹ có gần 98,000 trường hợp TV và 1,000,000 trường hợp bị thương tổn do sự cố y khoa (9). Tại Việt Nam Ở nước ta, sự cố, sai sót y khoa liên quan đến phẫu thuật/thủ thuật xảy ra gần đây gây sự quan tâm theo dõi của toàn xã hội đối với ngành y tế. Áp lực mà các bệnh viện và người hành nghề đang phải đối mặt là một số người nhà người bệnh và nhóm người có toan tính lợi dụng sự cố y khoa để: Gây rối loạn trật tự xã hội (BV Năm Căn); Lợi dụng gây áp lực bồi thường tài chính (BVĐK Thành phố Vinh, BV Thiệu Hóa); Gây ảnh hưởng tới uy tín, sức khỏe, tính mạng người hành nghề. Trong thực tế, khi có sự cố y khoa không mong muốn xảy ra không chỉ có người bệnh, gia đình người bệnh trở thành nạn nhân mà các cán bộ y tế liên quan trực tiếp tới sự cố y khoa cũng là nạn nhân và cũng cần được hỗ trợ về tâm lý (14).
Một số sự cố, sai sót như: bệnh nhân đau chân trái, mổ nhầm chân phải tại Hà Nội (15); cắt nhầm niệu quản của sản phụ (16); bệnh nhân tỉnh dậy trong lúc mổ và hoảng loạn do bác sĩ chưa tiên lượng đánh giá gây mê trước PT đúng (17). Đặc biệt gần đây nhất là hai sự cố y khoa nghiêm trọng dẫn đến tử vong sau phẫu thuật đặt túi nâng ngực do suy hô hấp, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi ngạt dẫn đến ngừng tim. Rối loạn nhịp tim nặng do block dẫn truyền ở trong tim trên người bệnh có nhịp xoang chậm trước mổ. Sai sót chuyên môn trường hợp này là do bác sĩ chưa khai thác hết tiền sử của người bệnh nên không đánh giá hết nguy cơ.
Bên cạnh đó khi người bệnh có dấu hiệu bất thường về tim mạch, bệnh viện chưa hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa để tìm nguyên nhân, chưa có quy trình theo dõi người bệnh sau PT nên khó phát hiện khi người bệnh trở nặng để xử trí kịp thời. Ngoài ra hồ sơ bệnh án ghi chép còn sơ sài, chưa thể hiện được chẩn đoán sơ bộ và hướng xử trí phù hợp. Và trường hợp tử vong của bệnh nhân C. Ngoài các sự cố, sai sót y khoa liên quan đến phẫu thuật/thủ thuật được nhắc đến ở trên thì NTBV mà đặc biệt là NKVM hiện cũng đang là những mối quan tâm đáng lo ngại của ngành ngoại khoa nói riêng và ngành Y tế Việt Nam nói chung.
Nhưng sự cố, sai sót được ghi nhận, được báo cáo chỉ là một phần của tảng băng chìm, vẫn còn rất nhiều sự cố, sai sót y khoa chưa được phát hiện và quan tâm đúng mức.