ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án là một trong những tài liệu pháp lý liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của người bệnh, được lưu trữ tại kho hồ sơ thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện. Ghi chép, giám sát, kiểm tra ghi chép hồ sơ bệnh án là một trong những nhiệm vụ quan trọng của cán bộ quản lý bệnh viện và là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý người bệnh. Một trong những tiêu chí quan trọng trong công tác kiểm tra bệnh viện hàng năm là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán, làm hồ sơ và kê đơn điều trị” được Bộ Y tế quy định tại “Quy chế bệnh viện” ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 [2] nhằm đảm bảo những nguyên tắc chuyên môn trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị, và nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, chất lượng chăm sóc và điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. Hồ sơ bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay sau khi người bệnh nhập viện điều trị nội trú, ghi chép lại tất cả các thông tin có liên quan đến người bệnh, diễn biến tình trạng bệnh, các kết quả xét nghiệm, chỉ định chế độ chăm sóc và điều trị, là tài liệu bệnh viện cần lưu trữ ít nhất 10 năm [2].
Hồ sơ bệnh án có vai trò là bằng chứng thể hiện chất lượng dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, chất lượng công tác khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng trong công tác quản lý người bệnh, thống kê mô hình bệnh tật, lập kế hoạch và định hướng phát triển bệnh viện. Do vậy các bệnh viện trên toàn quốc đã và đang quan tâm đến việc triển khai thực hiện nghiêm túc “Quy chế chẩn đoán, kê đơn thuốc và điều trị”. Tuy nhiên, hiện nay tình trạng ghi chép bệnh án không đúng quy định còn xảy ra nhiều nơi, một số lỗi hành chính như sai tên, tuổi người bệnh hoặc lỗi chuyên môn như ghi chép không đầy đủ quá trình điều trị người bệnh, cho thuốc không đúng quy định, đây có thể là những nguyên nhân khách quan hoặc chủ quan của nhân viên y tế [6][7][9]. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy hồ sơ bệnh án có vai trò quan trọng trong việc cung cấp chất lượng điều trị, chế độ chăm sóc, lập kế hoạch, cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị của người bệnh, những lần điều trị bệnh tật 2 trước đây và hiện tại những thông tin chung của người bệnh.
Ở nước ta hiện nay, bước đầu có một số nghiên cứu về chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại bệnh viện như nghiên cứu của Lê Thị Mận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2013 hay nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tại Bệnh viện đa khoa Hưng Yên năm 2011. Các nghiên cứu trên đã tìm ra được yếu tố liên quan giữa hồ sơ bệnh án của người bệnh có bảo hiểm y tế, hoặc chất lượng hồ sơ bệnh án đã được cải thiện rõ rệt sau can thiệp [9][10]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, qui chế quản lý, chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng đặc biệt quan tâm. Tổng số HSBA nội trú năm 2016 của bệnh viện là 126.959 HSBA, trong đó HSBA nội trú có bảo hiểm y tế (BHYT) là 88.
Mỗi tháng xuất viện khoảng 10. Hiện tại, Bệnh viện chỉ có thể kiểm tra 10% hồ sơ bệnh án/tháng. Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được giám sát và đánh giá chính xác. Theo kết quả thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT các quý năm 2016 của BHYT tại Bệnh viện khẳng định từ chối thanh toán cho Bệnh viện nếu sai sót trong việc thực hiện quy chế làm HSBA [5].
Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện, việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng. Để có được cái nhìn tổng quát về việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá chất lƣợng thông tin hồ sơ bệnh án của bốn khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 và các yếu tố liên quan ”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả chất lượng thông tin hồ sơ bệnh án bốn khoa thuộc khối Nội của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017.
Xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án bốn khoa thuộc khối Nội của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chất lƣợng hồ sơ bệnh án 1. Khái niệm về Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là tài liệu pháp lý y khoa được cán bộ y tế xây dựng ngay khi người bệnh nhập viện.
Mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [13]. HSBA gồm các thông tin về tên, tuổi, địa chi, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, các vấn đề tâm lý và hoàn cảnh gia đình của người bệnh. Ngoài ra các biểu hiện bình thường và không bình thường của người bệnh cũng được phát hiện để ghi trong HSBA qua quá trình thăm khám tại các cơ sở y tế. HSBA còn là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú một số bệnh mạn tính [2][13].
Chất lƣợng hồ sơ bệnh án Hiện tại Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm về chất lượng của HSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành quy chế về làm HSBA, kê đơn điều trị trong Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 về “Quy chế bệnh viện”. Tại Quyết định này, quy định HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau “được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; có thông tin chính xác và khách quan; đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh) và có hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc” [2]. Thành phần của HSBA Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 quy định 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú được phân theo các chuyên khoa khác nhau như nội, ngoại, sản, nhi, truyền nhiễm, mắt, răng hàm mặt [3], nhưng HSBA nào cũng bao gồm các thành phần sau: 5 a) Phần hành chính: - Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA: mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện. - Những thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại để liên hệ.
- Những thông tin liên quan đến viện phí, phiếu công khai thanh toán, các hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao, chi phí sử dụng dịch vụ. - Thông tin từ tuyến trước: giấy chuyển tuyến, giấy giới thiệu, giấy ra viện, giấy hẹn khám lại [3]. b) Phần chuyên môn - Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: chẩn đoán hình ảnh, huyết học, vi sinh, sinh hóa, điện tim, siêu âm can thiệp. - Phiếu thử thuốc kháng sinh.
- Phiếu thủ thuật. - Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ. - Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc bệnh nhân. - Tờ điều trị, phiếu sơ kết bệnh án điều trị 15 ngày, biên bản sử dụng thuốc dấu sao, biên bản kiểm thảo tử vong [3].
Ý nghĩa của việc lƣu trữ HSBA HSBA là tài liệu đóng vai trò quan trọng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được quy định riêng về lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y. Nó vừa được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc quản lý người bệnh điều trị ngoại trú. HSBA còn cung cấp thông tin giúp cho các thầy thuốc theo dõi cả quá trình điều trị của người bệnh, biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc.
Ngoài ra, HSBA là cơ sở để nhà quản lý cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe (CSSK), xác định nhu cầu CSSK của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK tốt hơn. Bên cạnh đó, HSBA là phương tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin, là tài liệu giúp cho công tác đào 6 tạo, nghiên cứu khoa học, chuyển giao kỹ thuật, phục vụ công tác thống kê và báo cáo [2][3][13]. Quy chế làm HSBA, kê đơn thuốc điều trị a) Quy định chung Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám bệnh, chữa bệnh. HSBA là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật và cũng là tài liệu pháp y.
Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học. Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sử người bệnh [2][3]. b) Quy định cụ thể: Khám bệnh và chẩn đoán bệnh - Khám bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh có trách nhiệm: Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng thuốc. Đối với người bệnh ở khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện đến phải nghiên cứu các tài liệu liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của tuyến dưới, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu, đánh giá tình trạng dinh dưỡng (chỉ số BMI) hiện tại để chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét nghiệm cần thiết và ra lệnh y điều trị.
Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ bệnh để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp. Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo quy chế cấp cứu. Trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nặng phải được hội chẩn theo quy chế hội chẩn. Khi thăm khám cho người bệnh phải thận trọng, tỉ mỉ, toàn diện và tôn trọng người bệnh [3].
7 - Chẩn đoán bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ: Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ sơ bệnh án.