Tổng quan nghiên cứu

Chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) là một trong những yếu tố then chốt đảm bảo hiệu quả công tác khám chữa bệnh và quản lý người bệnh tại các cơ sở y tế. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2016, tổng số HSBA nội trú lên đến 126.959, trong đó có khoảng 88% người bệnh có bảo hiểm y tế (BHYT). Tuy nhiên, việc kiểm tra chất lượng HSBA chỉ thực hiện được khoảng 10% hồ sơ mỗi tháng, dẫn đến khó khăn trong việc giám sát và đánh giá chính xác chất lượng hồ sơ. Nghiên cứu cắt ngang năm 2017 tại bốn khoa thuộc khối Nội của Bệnh viện Chợ Rẫy nhằm mục tiêu mô tả chất lượng thông tin HSBA và xác định các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép. Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2017, với phạm vi tập trung tại bốn khoa đại diện cho nhóm khoa có số lượng bệnh nhân đông và ít trong khối Nội. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp số liệu cụ thể về tỷ lệ hồ sơ đạt chuẩn, các lỗi phổ biến và các yếu tố ảnh hưởng, từ đó góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, giảm thiểu sai sót trong ghi chép và bảo vệ quyền lợi người bệnh cũng như lợi ích tài chính của bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các văn bản pháp luật và quy chế của Bộ Y tế như Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT về Quy chế bệnh viện và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT về mẫu hồ sơ bệnh án. Khung lý thuyết tập trung vào ba nhóm yếu tố chính ảnh hưởng đến chất lượng HSBA: (1) Hình thức và nội dung thông tin trong HSBA bao gồm tính sạch sẽ, đầy đủ, chính xác và cập nhật kịp thời; (2) Nhân viên y tế với các đặc điểm cá nhân như tuổi, trình độ chuyên môn, nhận thức và ý thức trách nhiệm trong công tác ghi chép; (3) Môi trường làm việc gồm công tác kiểm tra, giám sát, đào tạo, biểu mẫu ghi chép và áp lực công việc. Các khái niệm chính bao gồm: chất lượng hồ sơ bệnh án, quy trình làm hồ sơ bệnh án, các yếu tố cá nhân và môi trường ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép, cũng như vai trò của HSBA trong quản lý người bệnh và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính. Cỡ mẫu định lượng là 220 HSBA nội trú được chọn ngẫu nhiên từ bốn khoa thuộc khối Nội trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2017. Phương pháp chọn mẫu gồm phân nhóm khoa theo số lượng bệnh nhân, bốc thăm ngẫu nhiên và lấy mẫu theo hệ số k để đảm bảo đại diện. Dữ liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra HSBA với 86 tiểu mục đánh giá chi tiết các phần hành chính, thông tin chung, bệnh án, tổng kết và nội dung bên trong hồ sơ. Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS 16 với kiểm định Chi bình phương để xác định mối liên quan giữa các yếu tố và chất lượng HSBA. Phương pháp định tính gồm 7 cuộc phỏng vấn sâu và 2 thảo luận nhóm với các đối tượng liên quan như lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp, trưởng khoa, bác sĩ và điều dưỡng nhằm làm rõ các yếu tố thuận lợi và khó khăn trong công tác ghi chép. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2017 tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ hồ sơ đạt chất lượng: Tỷ lệ HSBA ghi đạt tất cả các mục là 73,2%, trong đó phần thông tin chung đạt trên 80%, phần bệnh án và tổng kết bệnh án có tỷ lệ đạt lần lượt khoảng 70-75%.
  2. Các lỗi phổ biến: Ghi nhận các lỗi như viết tắt không đúng quy định, thông tin ghi chung chung, không thống nhất giữa bác sĩ và điều dưỡng, và chữ viết khó đọc.
  3. Yếu tố liên quan đến chất lượng HSBA: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số lượng điều dưỡng tham gia chăm sóc người bệnh và khoa cho ra viện với chất lượng ghi chép HSBA chung (p<0,05). Ngược lại, các yếu tố như BHYT, số ngày điều trị, số lượng bác sĩ tham gia điều trị không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê.
  4. Kết quả định tính: Các yếu tố thuận lợi gồm sự quan tâm chỉ đạo của Ban Giám đốc, công tác kiểm tra giám sát thường xuyên và công tác đào tạo, tập huấn. Các yếu tố khó khăn gồm tình trạng quá tải, thiếu hụt nhân lực và biểu mẫu ghi chép chưa phù hợp.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy chất lượng HSBA tại Bệnh viện Chợ Rẫy đạt mức khá nhưng vẫn còn nhiều hạn chế cần khắc phục. Tỷ lệ 73,2% hồ sơ đạt chuẩn phản ánh sự nỗ lực trong công tác quản lý nhưng cũng chỉ ra khoảng 27% hồ sơ còn tồn tại sai sót, ảnh hưởng đến việc theo dõi và điều trị người bệnh. Việc phát hiện mối liên quan giữa số lượng điều dưỡng và chất lượng hồ sơ phù hợp với các nghiên cứu trước đây, cho thấy vai trò quan trọng của nhân lực điều dưỡng trong việc ghi chép và phối hợp chăm sóc. Các lỗi về viết tắt và không thống nhất thông tin giữa các nhân viên y tế có thể do thiếu quy trình chuẩn hóa và đào tạo chuyên sâu. So sánh với các nghiên cứu tại các bệnh viện khác trong nước và quốc tế, tỷ lệ đạt chuẩn của Bệnh viện Chợ Rẫy tương đối cao nhưng vẫn cần cải thiện để đạt mức tối ưu. Việc áp dụng biểu đồ phân bố tỷ lệ đạt từng phần hồ sơ và bảng so sánh các yếu tố liên quan sẽ giúp minh họa rõ nét hơn các điểm mạnh và điểm yếu trong ghi chép HSBA. Các kết quả định tính bổ sung thông tin về môi trường làm việc và chính sách quản lý, góp phần giải thích nguyên nhân tồn tại và đề xuất giải pháp phù hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát HSBA: Thiết lập mạng lưới kiểm tra thường xuyên, mở rộng phạm vi kiểm tra lên ít nhất 30% hồ sơ mỗi tháng nhằm phát hiện và xử lý kịp thời các sai sót. Chủ thể thực hiện là phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp với các khoa, thời gian triển khai trong 6 tháng đầu năm.
  2. Nâng cao hoạt động phối hợp giữa bác sĩ và điều dưỡng: Tổ chức các buổi họp giao ban chuyên môn để thống nhất quy trình ghi chép, trao đổi thông tin và giải quyết mâu thuẫn trong hồ sơ. Mục tiêu tăng tỷ lệ thống nhất thông tin lên trên 90% trong vòng 1 năm.
  3. Tăng cường tập huấn kỹ năng làm HSBA: Định kỳ tổ chức các khóa đào tạo, tập huấn về quy chế làm HSBA, kỹ thuật ghi chép và sử dụng biểu mẫu chuẩn cho bác sĩ và điều dưỡng. Mục tiêu nâng cao nhận thức và kỹ năng, giảm lỗi viết tắt và sai sót xuống dưới 10% trong 12 tháng.
  4. Cải tiến biểu mẫu ghi chép HSBA: Rà soát, điều chỉnh các biểu mẫu hiện hành phù hợp với đặc thù chuyên môn và thực tế công việc tại bệnh viện, giảm bớt các mục không cần thiết để giảm tải cho nhân viên y tế. Chủ thể là Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp với phòng Kế hoạch tổng hợp, hoàn thành trong 9 tháng.
  5. Giải pháp giảm tải nhân lực: Xem xét tăng cường nhân sự, phân công hợp lý công việc và áp dụng công nghệ thông tin hỗ trợ ghi chép hồ sơ bệnh án điện tử nhằm giảm áp lực công việc cho bác sĩ và điều dưỡng trong vòng 2 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Ban Giám đốc và quản lý bệnh viện: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách, quy trình và kế hoạch nâng cao chất lượng HSBA, từ đó cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và hiệu quả quản lý.
  2. Bác sĩ và điều dưỡng: Nắm bắt các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép, nâng cao nhận thức và kỹ năng làm hồ sơ bệnh án, phối hợp hiệu quả trong công tác chăm sóc người bệnh.
  3. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý bệnh viện, y tế công cộng: Tham khảo phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính, cũng như các kết quả thực tiễn về chất lượng HSBA tại bệnh viện lớn.
  4. Cơ quan quản lý y tế và bảo hiểm y tế: Áp dụng các phát hiện để xây dựng các tiêu chuẩn, quy định và hướng dẫn kiểm tra, giám sát hồ sơ bệnh án nhằm đảm bảo quyền lợi người bệnh và hiệu quả tài chính trong khám chữa bệnh.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao chất lượng hồ sơ bệnh án lại quan trọng trong bệnh viện?
    Chất lượng HSBA phản ánh chính xác quá trình khám chữa bệnh, giúp theo dõi điều trị, lập kế hoạch chăm sóc và bảo vệ quyền lợi người bệnh. Hồ sơ tốt cũng hỗ trợ quản lý bệnh viện và giảm thiểu sai sót y khoa.

  2. Những yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng ghi chép HSBA?
    Nghiên cứu cho thấy số lượng điều dưỡng tham gia chăm sóc và khoa cho ra viện có ảnh hưởng tích cực đến chất lượng HSBA. Ngoài ra, công tác kiểm tra, giám sát và đào tạo cũng đóng vai trò quan trọng.

  3. Làm thế nào để giảm thiểu lỗi viết tắt và thông tin không thống nhất trong HSBA?
    Cần tổ chức tập huấn quy chế ghi chép, xây dựng quy trình chuẩn hóa và tăng cường phối hợp giữa bác sĩ và điều dưỡng để đảm bảo thông tin chính xác, rõ ràng và đồng bộ.

  4. Việc áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử có tác động như thế nào?
    Hồ sơ bệnh án điện tử giúp giảm thủ tục giấy tờ, tránh nhầm lẫn, lưu trữ và truy xuất thông tin nhanh chóng, hỗ trợ bác sĩ ghi chép đầy đủ và chính xác, từ đó nâng cao chất lượng HSBA.

  5. Nghiên cứu này có thể áp dụng cho các bệnh viện khác không?
    Mặc dù nghiên cứu tập trung tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các kết quả và khuyến nghị có thể tham khảo và điều chỉnh phù hợp để áp dụng tại các bệnh viện khác nhằm cải thiện chất lượng hồ sơ bệnh án.

Kết luận

  • Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt chất lượng tại bốn khoa khối Nội Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 là 73,2%, với các lỗi phổ biến gồm viết tắt không đúng quy định và thông tin không thống nhất.
  • Số lượng điều dưỡng tham gia chăm sóc và khoa cho ra viện có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đến chất lượng ghi chép HSBA.
  • Các yếu tố thuận lợi gồm sự quan tâm chỉ đạo của Ban Giám đốc, công tác kiểm tra giám sát và đào tạo; khó khăn gồm quá tải, thiếu hụt nhân lực và biểu mẫu chưa phù hợp.
  • Đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm nâng cao chất lượng HSBA bao gồm tăng cường kiểm tra, phối hợp nhân viên y tế, tập huấn kỹ năng, cải tiến biểu mẫu và giảm tải nhân lực.
  • Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để bệnh viện và các cơ quan quản lý y tế xây dựng chính sách nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và bảo vệ quyền lợi người bệnh.

Tiếp theo, các đơn vị liên quan nên triển khai các khuyến nghị trong vòng 6-12 tháng và tiến hành đánh giá lại chất lượng HSBA để đảm bảo hiệu quả bền vững. Để biết thêm chi tiết và hỗ trợ triển khai, quý độc giả và các đơn vị có thể liên hệ với phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Chợ Rẫy hoặc Trường Đại học Y tế Công cộng.