mở đầu một dây truyền sản sinh các gốc tự do khác. Trong các tế bào có hàng loạt enzym chống oxy hóa để dập tắt các phản ứng sinh gốc tự do bảo vệ tế bào nhƣ SOD (superoxid dismutase), CAT (catalase), GSHPx (glutathion-peroxidase), GR (glutathion reductase). Khi đƣờng huyết tăng cao, hiện tƣợng glycosyl hóa, gluco-oxy hóa cũng gia tăng vừa làm tăng các gốc tự do, vừa làm giảm hoạt tính các enzym chống oxy hóa. Hậu quả tạo ra nhiều tổn thƣơng ở tế bào, đây là cơ chế bệnh sinh quan trọng trong biến chứng thần kinh ngoại biên ĐTĐ.
B ểu ện lâm s n b ến c ứn t ần n n oạ b n do đá t áo đƣờn 1. Bệnh đa dây thần kinh đối xứng vùng xa Các dạng đau bao gồm: đau sợi nhỏ hay hội chứng giả rổng tủy sống. Sợi nhỏ không đƣợc myelin hóa (C) và sợi nhỏ đƣợc myelin hóa (Aδ) cũng nhƣ những sợi thần kinh lớn đƣợc myelin hóa (Aα, Aβ) thƣờng bị ảnh hƣởng. Bệnh thần kinh sợi nhỏ thƣờng xảy ra sớm, biểu hiện là đau và tăng dị cảm trƣớc khi mất cảm giác hay giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh xảy ra.
13 Tổn thƣơng liên quan đến sợi lớn gây ra chậm dẫn truyền thần kinh hay mất cảm giác tiếp nhận chạm, áp lực, phân biệt hai điểm và cảm giác rung, đƣa tới mất điều hòa cảm giác trong những trƣờng hợp nặng. Triệu chứng cảm giác thƣờng nổi bật hơn triệu chứng vận động và thƣờng xảy ra ở chi dƣới. Triệu chứng bao gồm: đau, dị cảm, tăng cảm giác, đau sâu, nóng rát và cảm giác châm chích. Bệnh nhân có thể mất cảm giác ở chân và không có triệu chứng cơ năng nào và chỉ đƣợc chẩn đoán khi khám lâm sàng.
Đau ở chân thƣờng tăng vào ban đêm và giảm bớt khi đi lại, đau thƣờng đƣợc mô tả nhƣ đau sâu, đau nhƣ dao đâm hay nhƣ nóng rát. Những bất thƣờng cảm giác thƣờng phân bố đối xứng, theo kiểu mang găng, mang vớ. Các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh tự chủ bao gồm bàn chân lạnh hay nóng, đôi khi giãn tĩnh mạch ở mu bàn chân, giảm mồ hôi gây da khô và nứt da, tăng nguy cơ hình thành cục chai ở những vùng chịu áp lực. Giảm chức năng vận động ít nổi bật hơn so với cảm giác và thƣờng chỉ giới hạn ở phần xa của chi dƣới, biểu hiện teo và yếu cơ ở ngón và bàn chân.
Phản xạ gân cơ giảm hay mất. Bệnh thần kinh cảm giác cấp Bệnh thần kinh cảm giác cấp thƣờng gặp sau thời gian đƣờng huyết không đƣợc kiểm soát tốt (nhƣ nhiễm ceton acid) hay đƣờng huyết thay đổi đột ngột. Biểu hiện lâm sàng là cảm giác đau liên tục, đặc biệt ở lòng bàn chân (giống nhƣ đi trên cát nóng), thƣờng tăng nhiều vào ban đêm. Một đặc điểm đặc trƣng là tăng cảm giác khó chịu ở da khi tiếp xúc với quần áo hay tấm trải giƣờng, mền hoặc tăng cảm giác đau khi bị kích thích.
Chức năng vận động vẫn còn bảo tồn và mất cảm giác chỉ ở mức độ nhẹ. Trong những nghiên cứu gần đây, triệu chứng đau cải thiện dần khi đƣờng huyết đƣợc kiểm soát [57]. Bệnh thần kinh một và nhiều ổ Bệnh thần kinh một và nhiều ổ có khuynh hƣớng xảy ra trên những bệnh nhân trung niên hay lớn tuổi bị đái tháo đƣờng lâu năm. C ẩn đoán b ến c ứn t ần n oạ b n do đá t áo đƣờn type 2 Khám lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán BCTKNB do ĐTĐ.
Kết hợp nhiều công cụ khám giúp tăng độ nhạy, độ đặc hiệu trong việc phát hiện biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng >87% [49]. Triệu chứng cơ năng - Tê bì, dị cảm nhƣ kiến bò, rối loạn cảm giác nóng, lạnh. - Đau có thể âm ỉ, nhƣ chuột rút, kim châm, tăng lên về đêm, giảm khi đi bộ và vận động. Triệu chứng thực thể - Biểu hiện ở bàn chân: Biến dạng, Biến dạng, da khô, cục chai nhiễm trùng, vết nứt.
- Phản xạ gân gót: Phản xạ gân gót đƣợc khám bằng búa phản xạ, bệnh nhân ở tƣ thế ngồi hoặc quỳ gối, bàn chân ở trong tƣ thế trung gian và gập mu bàn chân nhẹ. - Rung âm thoa: Đánh giá cảm giác rung bằng rung âm thoa 128Hz thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng. Chẩn đoán dựa vào bảng điểm MNSI và tổn thương điện sinh lý Bảng điểm MNSI đƣợc thiết kế để kiểm tra sự hiện diện của biến chứng thần kinh do đái tháo đƣờng. MNSI đƣợc thiết kế để chăm sóc ban đầu cho những bệnh nhân ngoại trú.
Các câu hỏi đánh giá có mức độ đặc hiệu và độ nhạy cao nhất đƣợc Peter Dyck sàng lọc theo các hồ sơ về bệnh lý thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đƣờng và những ngƣời có nhiều rối loạn thần kinh cơ. Bảng điểm MNSI đƣợc trung tâm nghiên cứu tiểu đƣờng Michigan sử dụng từ năm 1994 với phần đầu của bảng điểm bao gồm 15 câu 15 hỏi "có và không" về các triệu chứng nhƣ cảm giác chân nhƣ đau, tê và nhạy cảm về nhiệt độ, tổng điểm càng cao cho thấy có nhiều triệu chứng thần kinh. Phần thứ hai của MNSI là một đánh giá ngắn về thể chất: (1) kiểm tra bàn chân đối với các dị tật, da khô, tóc hoặc móng bất thƣờng, nhạy cảm hoặc nhiễm trùng; (2) đánh giá bán định lƣợng cảm giác rung động ở phần sau của ngón chân; (3) phân loại phản xạ mắt cá chân. Bảng MNSI có độ nhạy 80%, độ chuyên biệt rất cao 95%.
Bảng điểm MNSI đƣợc khuyến cáo sử dụng bởi trung tâm nghiên cứu bệnh tiểu đƣờng Michigan thuộc Viện Quốc gia về Bệnh đái tháo đƣờng và Tiêu hóa và Bệnh thận. C ẩn đoán p ân b ệt b ến c ứn t ần n n oạ b n Chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng chủ yếu dựa vào lâm sàng cùng với các xét nghiệm chẩn đoán, tùy theo kiểu và mức độ của bệnh. Tuy nhiên, những nguyên nhân khác của biến chứng thần kinh ngoại biên không phải do đái tháo đƣờng cần đƣợc loại trừ, bao gồm viêm đa dây thần kinh hủy myelin mạn tính, thiếu B12, suy giáp và tăng urê máu… 1. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 1.
Tu Tuổi càng lớn thì tỷ lệ biến chứng bệnh TKNB do ĐTĐ type 2, càng nhiều, nhiều nghiên cứu trƣớc đây đã kết luận tuổi có liên quan đến BCTKNB do ĐTĐ type 2. G ớ tín Các nghiên cứu trƣớc đây thì tỷ lệ nam mắc nhiều hơn nữ. Tuy nhiên các nghiên cứu ở Việt Nam gần đây cho thấy nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới, nhƣng chƣa xác định đƣợc mối liên quan giữa giới tính và BCTKNB. Béo p ì, Béo bụn Béo phì, béo bụng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2.
Gây ra rối loạn mỡ máu, rối loạn chuyển hóa, đề kháng insulin. Trong nhiều nghiên cứu gần đây kết luận béo phì, béo bụng có liên quan với BCTKNB do ĐTĐ type 2. T ờ n mắc bện đá t áo đƣờn Tuổi lớn bệnh ĐTĐ type 2 nhiều, thời gian tăng đƣờng huyết kéo dài dẫn đến tổn thƣơng thần kinh, các nghiên cứu gần đây cho thấy BCTKNB tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng type 2. Hoạt đ n t ể lực Hoạt động thể lực thƣờng xuyên đƣợc coi là một sự can thiệp vào việc ổn định đƣờng huyết, có tác dụng giúp tế bào cơ tăng sự hấp thu glucose trong máu, làm giảm nồng độ glucose trong máu, đồng thời duy trì sự ổn định lipid máu, cải thiện tình trạng đề kháng insulin, làm giảm tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên do ĐTĐ type 2.
K ểm soát đƣờn u ết, HbA1c Đƣờng huyết tăng cao kéo dài sinh ra nhiều sản phẩm chuyển hóa, làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dƣỡng thần kinh dẫn đến tổn thƣơng thần kinh ngoại biên. Hút t uốc lá, uốn rƣợu, b Hút thuốc lá có hại cho sức khỏe cộng đồng nói chung và cho ngƣời bệnh ĐTĐ nói riêng, thuốc lá gây hẹp và xơ cứng mạch máu, giảm lƣợng máu đến các chi, làm vết thƣơng lâu lành và góp phần vào tổn thƣơng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng type 2 [55],[37]. Uống rƣợu, bia có tác động rất xấu đến sức khỏe con ngƣời, rƣợu ảnh hƣởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể. Những ngƣời bệnh ĐTĐ type 2 uống rƣợu, bia làm ảnh hƣởng lớn đến việc kiểm soát đƣờng huyết và làm tăng các biến chứng nguy hiểm trong đó có BCTKNB do ĐTĐ type 2 [37].
Tăn u ết áp Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tăng huyết áp có liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng type 2. Ngƣời bị biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đƣờng type 2 có tăng huyết áp >40% [29],[37]. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 1. Đ ều trị b ến c ứn t ần n n oạ b n do đá t áo đƣờn type 2 Mục đích điều trị BCTKNB do ĐTĐ type 2 hiện nay chủ yếu là làm chậm diễn tiến bệnh, điều trị giảm đau và giảm các triệu chứng rối loạn cảm giác.
Điều trị dựa trên cơ chế bệnh sinh [37],[73]. Kiểm soát tốt đường huyết Bƣớc đầu tiên trong điều trị BCTKNB do ĐTĐ là kiểm soát đƣờng huyết thật tốt, có thể làm giảm nguy cơ của BCTKNB do ĐTĐ đƣợc khoảng 60%. Mục tiêu đƣờng huyết cần đạt lúc đói từ 70-130mg/dl (3,9-7,2mmol/L), HbA1c <7%. Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy triệu chứng thần kinh cải thiện 30-40% khi kiểm soát đƣờng tốt hay tránh sự dao động đƣờng huyết [29],[37].
Thuốc điều trị triệu chứng thần kinh ngoại biên Dùng thuốc giúp giảm đau nhƣng không phải luôn có tác dụng trên tất cả các bệnh nhân. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptyline và Imipramine có hiệu quả chống trầm cảm 3 vòng, đã đƣợc công nhận qua nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Mặc dù thuốc có kết quả điều trị cao nhƣng có quá nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là tác dụng của anticholinergic (khô miệng, bí tiểu…). Vì vậy, nên bắt đầu liều thấp: 25mg trƣớc khi đi ngủ, tăng liều nếu cần thiết.
Thuốc chống động kinh: Gabapentin là thuốc đƣợc chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau do thần kinh. Liều điều trị 1,8g/ ngày để giảm triệu chứng đau. Thuốc thƣờng uống 3 lần/ ngày, thuốc có tác dụng trên thần kinh trung ƣơng. 18 Gần đây các thuốc nhƣ Pregabalin, Topiramate cũng đƣợc công nhận có tác dụng giảm đau trong BCTKNB do ĐTĐ type 2 [32],[59].