TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN LAO BÀI GIẢNG BỆNH HỌC LAO (Dành cho đối tượng Bác sĩ Y đa khoa) Huế, 2019 LƯU HÀNH NỘI BỘ 1 Tham gia biên soạn Trần Hùng Nguyễn Thị Bình Nguyên Trần Thị Hồng Vân Lê Xuân Cường Lê Ngọc Thành 2 MỤC LỤC Trang PHẦN I. BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT ❖ ĐẶC ĐIỂMs BỆNH LAO. 7 Trần Hùng ❖ LAO SƠ NHIỄM. 12 Trần Hùng ❖ LAO PHỔI.
18 Trần Hùng ❖ LAO MÀNG PHỔI. 34 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ LAO MÀNG BỤNG. 43 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ LAO MÀNG NÃO. 48 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ LAO XƯƠNG KHỚP.
57 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ LAO TIẾT NIỆU-SINH DỤC. 65 Trần Hùng ❖ LAO HẠCH. 71 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO. 76 Trần Hùng ❖ BỆNH LAO PHỐI HỢP VỚI ĐÁI ĐƯỜNG.
89 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ BỆNH LAO PHỐI HỢP HIV. 95 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ PHÒNG BỆNH LAO. 105 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA. 115 Trần Hùng 3 PHẦN II.
BÀI GIẢNG LÂM SÀNG ❖ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VI KHUẨN LAO. 123 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI. 131 Trần Hùng ❖ LAO MÀNG PHỔI: THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ. 140 Lê Ngọc Thành ❖ THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ LAO.
148 Trần Hùng ❖ THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THUỐC KHÁNG LAO. 156 Trần Hùng ❖ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU. 172 Lê Xuân Cường ❖ CẤP CỨU TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI. 181 Lê Xuân Cường ❖ DINH DƯỠNG VÀ BỆNH LAO.
186 Trần Thị Hồng Vân ❖ HƯỚNG DẪN ĐỌC X QUANG NGỰC BỆNH LAO. 190 Lê Xuân Cường ❖ HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN LAO. 196 Nguyễn Thị Bình Nguyên ❖ BÀI TẬP RÈN LUYỆN KIẾN THỨC LÂM SÀNG LAO. 203 ❖ TÀI LIỆU THAM KHẢO 4 PHẦN I BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT 5 6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Mục tiêu học tập 1.
Trình bày được các mốc lịch sử nghiên cứu bệnh lao 2. Trình bày được các đặc điểm của bệnh lao 3. Trình bày được đặc điểm vi khuẩn lao để giải thích một số đặc điểm lâm sàng của bệnh lao 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ LỊCH SỬ BỆNH LAO THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.
Lịch sử bệnh lao thế giới - Các Y văn cổ nhất có được về bệnh lao thì bệnh lao được phát hiện từ 700 năm trước Công nguyên tại Ấn Độ và được coi như một bệnh phổi mãn tính hủy hoại và là một bệnh di truyền hay một bệnh khó chữa và xếp vào một trong tứ chứng nan y. - Khoảng 380 năm trước Công nguyên, Hyppocrates đã mô tả tỉ mỉ về bệnh mà ông gọi là “Phtisis” nghĩa là tan ra hay huỷ hoại. - Aritotle đã ghi nhận rằng đây là một bệnh truyền nhiễm, những người gần gũi với bệnh nhân bị “Phtisis” có chiều hướng phát bệnh nay. Ông nghĩ rằng bệnh do một vài chất gây bệnh do người bệnh thở ra trong gió.
- Năm 1882, Robert Koch đã tìm ra được nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao và được đặt tên là Bacillus de Koch (viết tắt là BK). Khám phá của ông được báo cáo vào ngày 24 tháng 3 năm 1882 và nhanh chóng được chấp nhận. - Vào năm 1838, Johann Schonlein người đầu tiên nghĩ ra danh từ Tuberculosis (lao). - Vào năm 1861, Oliver Wendell Holines dùng danh từ White plague để gây chú ý đến hiện tượng tàn phá của bệnh lao trong xã hội.
- Từ năm 1908-1921, Calmette và Guérin nghiên cứu và tìm ra được vaccin BCG phòng bệnh lao trên người. - Streptomycin đã được phát hiện bởi một bác sĩ tập sự làm việc tại phòng thí nghiệm của Selman Waksman ở Đại học Nông nghiệp Rutgers ở New Jersey. Waklman cùng các cộng sự đã điều trị thử trên súc vật và sau đó trên người. Tháng 4/1944 điều trị thử đã thành công quá sức tưởng tượng và tháng 11/1944 đã được phép điều trị trên người và thành công.
Đây là loại thuốc kháng lao đầu tiên trong y văn mà hiện nay vẫn là thuốc kháng lao thiết yếu trong điều trị lao. Lịch sử bệnh lao Việt Nam - Ở Việt Nam, 250 năm trước công nguyên, dưới thời An Dương Vương, thầy thuốc Thôi Vỹ đã dùng phương pháp châm cứu để chữa bệnh hạch cổ đa số do lao. - Thế kỷ XIV, theo Tuệ Tĩnh cho rằng hư lao không phải là một bệnh mà diễn biến lâu ngày thành lao trùng và theo ông muốn điều trị lao phải dùng 2 phép là thuốc thang và bảo dưỡng. - Thế kỷ XVIII, Hải Thượng Lãn Ông đã đề ra một số phương thuốc điều trị bệnh lao và ông cho rằng ho lao là do ho lâu ngày và bệnh lao là bệnh truyền nhiễm.
ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO 2. Bệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn 2. Phân loại vi khuẩn lao - Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaccae, dài từ 3-5 m, rộng 0.5 m, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ hoặc thành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN), không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của Fuchsin. - Phân loại vi khuẩn lao: + Vi khuẩn lao người (M.
Tuberculosis Hominis) + Vi khuẩn lao bò (M. Bovis) + Vi khuẩn lao chim (M. Avium) + Vi khuẩn gây bệnh lao ở chuột (M. Một số đặc điểm cơ bản của vi khuẩn lao - Vi khuẩn lao là một loại vi khuẩn hiếu khí: Giải thích lao phổi là thể lao phổ biến nhất và số lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thông.
- Vi khuẩn lao sinh sản chậm: Trong điều kiện bình thường, chu kỳ là 20-24 giờ. Khi điều kiện không thuận lợi có khi hàng tháng, thậm chí nằm vùng ở tổn thương rất lâu. Điều này giải thích các phác đồ điều trị lao phải cần thời gian dài mới có thể làm sạch vi khuẩn trong tổn thương, giảm nguy cơ tái phát. - Vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc: Vi khuẩn lao kháng thuốc là do đột biến trong gen.
Điều này giải thích các phác đồ điều trị lao phải phối hợp thuốc và phải tuân thủ nguyên tắc điều trị chặt chẽ. Vi khuẩn lao kháng thuốc bao gồm: + Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc kháng lao hàng 1 khác Rifampicin. 8 + Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc kháng lao hàng 1 trở lên mà không kháng với Rifampicin. + Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với các thuốc kháng lao khác kèm theo (Có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc) + Đa kháng thuốc (MDR-TB Multi Drug Resistant TuBerculosis): Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc kháng lao là Isoniazid và Rifampicin + Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolones hoặc với ít nhất với một trong ba thuốc hàng 2 (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
Không kháng đồng thời cả 2 loại thêm. + Siêu kháng thuốc (XDR-TB Extensively Drug Resistant TuBerculosis): Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolones và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin). - Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao: Có hai giả thuyết giải thích cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao: + Giả thuyết thứ nhất: Vi khuẩn lao có khả năng thích ứng với sự thay đổi của môi trường bên ngoài. + Giả thuyết thứ hai: được nhiều người công nhận hơn đó là do sự đột biến (mutation) xảy ra trong gen của vi khuẩn.
Phân tử ADN Hoạt động Mã hoá Protein Vi khuẩn Gen Enzym tổn tại Tổng hợp Chuyển hoá Thuốc lao - Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài: Vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng trong điều kiện tự nhiên. Tuy nhiên, dưới ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 90 phút. - Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hoá khác nhau: Bao gồm 4 quần thể vi khuẩn lao khác nhau tuỳ thuộc vào đặc điểm và điều kiện của môi trường tổn thương. Các phương pháp chẩn đoán vi khuẩn lao 2.
Phương pháp soi kính hiển vi trực tiếp (Phương pháp soi kính) Nhuộm soi đàm trực tiếp tìm AFB với kỹ thuật nhuộn Ziehl–Neelsen hoặc nhuộm huỳnh quang. Đây là phương pháp xét nghiệm tìm vi khuẩn lao phổ biến trong chẩn đoán bệnh lao ở cộng đồng. Phương pháp nuôi cấy - Nuôi cấy trên môi trường cổ điển: Môi trường Lowenstein-Jensen. - Nuôi cấy trên môi trường hiện đại: hệ thống BACTEC, kỹ thuật MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube) 2.
Phương pháp sinh học phân tử - PCR lao: Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain Reaction) - Gene Xpert MTB/RIF - Hain test 2. Các kỹ thuật hiện đại khác: Phản ứng miễn dịch gắn men (ELISA), miễn dịch huỳnh quang, định lượng Adenosin Deaminase, IGRA… 2. Bệnh lao là một bệnh lây - Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Bệnh nhân lao phổi khi ho bắn các hạt rất nhỏ lơ lửng trong không khí, phân tán xung quanh người bệnh, người lành hít các hạt này khi thở có thể bị bệnh.
- Các đường lây khác ít gặp: Đường tiêu hoá, đường da niêm mạc, đường máu qua tĩnh mạch rốn lây bệnh cho thai nhi hoặc qua nước ối nếu mẹ bị lao tử cung, âm đạo. - Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây khác nhau. Đối với các thể lao ngoài phổi được gọi là các thể lao kín, nghĩa là vi khuẩn lao ít có khả năng nhiễm vào môi trường bên ngoài. Bệnh lao ở trẻ em không phải là nguồn lây quan trọng vì có tới 95% bệnh lao ở trẻ em không tìm thấy vi khuẩn trong các bệnh phẩm.
- Nguồn lây chính của bệnh lao là những bệnh nhân bị lao phổi có AFB dương tính trong đờm (phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, tức là có khoảng trên 5.000 vi khuẩn trong 1ml đờm). - Thời gian nguy hiểm của nguồn lây: Đó là thời gian từ lúc người bệnh có triệu chứng lâm sàng (hay gặp là ho khạc đàm) đến khi được phát hiện và điều trị. Thời gian này càng dài có nghĩa là việc phát hiện bệnh lao càng muộn. Bệnh lao có quá trình diễn biến qua hai giai đoạn: Nhiễm lao và bệnh lao - Giai đoạn nhiễm lao: Khi cơ thể chưa bao giờ tiếp xúc với trực khuẩn lao, bị trực khuẩn lao xâm nhập lần đầu tiên là bắt đầu giai đoạn lao nhiễm.
Đa số người bị lây chỉ ở tình trạng lao nhiễm, không chuyển sang giai đoạn lao bệnh.