đặt vấn đề thanh toán bệnh lao vào những năm cuối của thế kỉ XX 37. Năm 1990, Hội nghị quốc tế về lao và bệnh phổi tại Boston (Hoa Kỳ) đã cảnh báo về tình hình bệnh lao không thuyên giảm mà còn có chiều hướng gia tăng ở nhiều nước, kể cả những nước công nghiệp phát triển 32. Năm 1993, TCYTTG đã báo động tới Chính phủ các quốc gia trên toàn cầu về nguy cơ quay trở lại của bệnh lao và sự gia tăng của bệnh 23. Tại Hoa Kỳ, giai đoạn trước 1984 tỷ lệ bệnh lao hàng năm giảm trung bình là 5,3%, nhưng từ năm 1985 đến năm 1992 số lượng các trường hợp bệnh lao được báo cáo đã tăng 20% so với những số liệu ghi nhận của thời kì trước đó 33.
3 Bệnh lao gia tăng ở hầu hết 33 nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương. Theo TCYTTG, năm 1997 tỷ lệ lao phổi AFB dương tính mới ở khu vực này tăng 5% so với năm 1996 42. Theo ước tính của Raviglione MC và Kochi A (1995) vào năm 2000 khu vực này có trên 2,2 triệu người mắc lao các thể và sẽ tăng lên 2,4 triệu vào năm 2005 44. Theo số liệu thống kê của TCYT 1998, Châu Phi là khu vực bệnh lao gia tăng trầm trọng hơn cả 43.
Tại Zambia số bệnh nhân lao tăng từ 8. Tổng số người nhiễm lao trên toàn cầu chiếm 32% dân số thế giới (khoảng 1,86 tỷ người). Trong đó, 80% bệnh nhân lao mới được tìm thấy ở 22 nước có bệnh lao nặng nề nhất và hơn một nửa là ở 5 nước Đông Nam Á 34. Theo TCYTTG (2003), tỷ lệ bệnh nhân lao mới trên toàn thế giới tăng xấp xỉ 0,4%/năm, tỷ lệ này cao hơn nhiều ở vùng cận Sahara của Châu Phi và các nước thuộc Liên Xô 46.
Trong những năm gần đây đại dịch HIV/AIDS là một vấn đề lớn mang tính thời sự của toàn cầu vì tính chất nguy hiểm của bệnh. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người bệnh nhiễm HIV/AIDS 7. HIV/AIDS rút ngắn thời gian từ lao nhiễm thành lao bệnh, tăng nguy cơ chuyển từ lao nhiễm thành lao bệnh. Người nhiễm lao đơn thuần nguy cơ chuyển thành lao bệnh trong cuộc đời là 10%, nguy cơ này sẽ tăng lên 50% khi người đó có đồng nhiễm HIV/AIDS 41.
Năm 1990, nước ta phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV/AIDS. Với tốc độ phát triển nhanh, qua kết quả xét nghiệm và giám sát từ năm 1996 đến năm 2000 có 25.473 trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS thuộc các đối tượng trong đó người bị lao nhiễm HIV/AIDS là 1.353 chiếm 1,71%, đứng hàng thứ 3 trong các đối tượng có nguy cơ lao 4. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam Việt Nam là nước đứng thứ 13 trong 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên toàn thế giới. Theo TCYTTG (2002) trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân lao 14.
Ở người lớn, bệnh lao phổ biến ở người nghèo và lứa tuổi 16 - 55 (cao nhất ở những người 25 - 40 tuổi) là những người đang đóng góp sản xuất ra nhiều của cải vật chất cho xã hội đồng thời là những trụ cột lao động chính trong xã hội. Qua kết quả điều tra nguy cơ nhiễm lao hàng năm CTCLQG đã phối hợp cùng TCYTTG phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là khoảng 1,7%, trong đó ước tính nguy cơ nhiễm lao trung bình hàng năm ở các tỉnh phía Bắc khoảng 1,2% và các tỉnh phía Nam khoảng 2,2% 9. Trong bối cảnh đại dịch HIV/AIDS bùng nổ trên phạm vi toàn cầu, Việt Nam nằm trong khu vực được coi là có tốc độ lan tràn dịch nhanh chóng nhất thế giới. Trong số các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS bệnh lao đứng hàng đầu và cũng là nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân này 21.
Theo số liệu lũy tiến từ năm 2001 đến năm 2003 của phòng quản lý HIV/AIDS từ năm 2001 đến năm 2003 đã có 47.519 người nhiễm HIV trong đó số bệnh nhân Lao/HIV là 2.178 chiếm 4,33%, miền Bắc là 4,34%, miền Trung là 3,93%, miền Nam là 5,14%. Điều nguy hại là ở những bệnh nhân lao kết hợp với HIV/AIDS khả năng phát hiện gặp nhiều khó khăn, do vậy họ là những nguồn lây thực sự nguy hiểm cho cộng đồng 9. Đối với cộng đồng, những hiểu biết về bệnh lao còn hạn chế ngay cả với người dân sống ở khu vực đô thị và nhất là khu vực nông thôn, miền núi. Không ít bệnh nhân không những mặc cảm với bản thân mà còn lo lắng, sợ ảnh hưởng đến gia đình, sợ bị cộng đồng người thân xa lánh do đó thường dấu bệnh, đi khám bệnh muộn và thường đi khám tại các cơ sở y tế tư nhân hoặc y tế không chuyên khoa.
Vì vậy bệnh lao không được phát hiện và điều trị kịp thời 29. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lao phổi 1. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, ăn kém, gầy sút có thể dẫn tới suy kiệt, da xanh niêm mạc nhợt nếu bệnh kéo dài, sốt nhẹ 37,5C - 38C, ít gặp sốt cao, sốt kéo dài từ 2 – 3 tuần, không dao động, thường sốt dai dẳng về chiều tối kèm ra mồ hôi về ban đêm…Các triệu chứng trên được nhiều tài liệu gọi là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao. Triệu chứng cơ năng : Triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm, đờm nhày màu vàng nhạt, có thể màu xanh hoặc mủ đặc.
Đây là triệu chứng quan trọng người thầy thuốc cần chỉ định xét nghiệm sớm để chẩn đoán. Ho ra máu: Khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết. Đau ngực: Đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú ở một vị trí cố định. Khó thở: Chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi.
Triệu chứng thực thể: Giai đoạn đầu thường là dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khi khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt nhất là với những tổn thương nhỏ. Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống, nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí (thường là vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có giá trị. Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi là các triệu chứng trên nặng lên theo hàng tuần hoặc hàng tháng đặc biệt đối với triệu chứng toàn thân. Chẩn đoán xác định phải xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao, đặc biệt đối với bệnh nhân ho khạc đờm trên 3 tuần 24.
Đặc điểm cận lâm sàng 1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm: Có thể là đờm hoặc dịch phế quản hoặc dịch màng phổi nếu bệnh nhân có tràn dịch màng phổi. Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao: Kỹ thuật được sử dụng phổ biến hiện nay là kỹ thuật nhuộm Ziehl – Neelsen. Đánh giá kết quả nhuộm như sau : Khi không có AFB trên 100 vi trường: Kết quả âm tính.
Khi có từ một đến 9 AFB trên 100 vi trường: Dương tính (ghi cụ thể số vi khuẩn). Khi có 10 – 99 AFB trên 100 vi trường: Dương tính (1+). Khi có 1 – 10 AFB trên 1 vi trường: Dương tính (2+). Trên 10 AFB trên 1 vi trường: Dương tính (3+).
Phương pháp này có ưu điểm là cho kết quả nhanh, chẩn đoán chính xác bệnh lao, khả năng lây truyền của bệnh nhân cho những người xung quanh, kỹ thuật và phương tiện đơn giản có thể tiến hành được ở tuyến y tế cơ sở. Nhưng có nhược điểm là trong 1ml đờm phải có từ khoảng 500 vi khuẩn trở lên mới có thể cho kết quả dương tính. Phương pháp nhuộm soi chỉ biết được hình thể của vi khuẩn, không biết vi khuẩn còn sống hay đã chết, cũng không cho phép phân biệt được các loại vi khuẩn lao 26. Kỹ thuật nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Bao gồm nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensen, nuôi cấy MGIT, PCR – BK.
Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao trong môi trường Lowenstein – Jensen: Môi trường Lowenstein – Jenser bao gồm: bột khoai tây, trứng và glycerol có tác dụng cung cấp chất dinh dưỡng cho vi khuẩn phát triển. Môi trường này sẽ đảm bảo tốt trong vòng một tháng nếu vặn chặt nắp, để ở nơi khô ráo và ở nhiệt độ thích hợp. Môi trường nuôi cấy phải để ở nơi tối. Bệnh phẩm đã 7 được nuôi cấy lên môi trường được ủ ấm trong khí trường chứa khí carbonic (5- 10 %) trong vòng 6 – 10 tuần và phải nới lỏng nắp để thay đổi không khí bên trong.
Đánh giá kết quả dựa trên số khuẩn lạc đếm được: Từ 1 đến 50 khuẩn lạc: Dương tính (ghi cụ thể số khuẩn lạc đếm được). Từ 50 đến 100 khuẩn lạc: Dương tính 1 (+). Từ 100 đến 200 khuẩn lạc: Dương tính 2 (+). Các khuẩn lạc mọc dày nhưng còn nhận rõ đỉnh: Dương tính 3 (+).
Các khuẩn lạc mọc dày không nhận rõ đỉnh: Dương tính 4 (+). PCR – BK (Polymerase chain reaction): Là kĩ thuật xác định acid Nucleic của Mycobacterium bằng cách lai ghép với các ADN dò. Kỹ thuật này cho phép tạo ra hàng triệu bản sao ghép có thể xác định được một trình tự ADN đặc hiệu; có thể là gen hoặc một phần của gen hoặc đơn giản là một đoạn Nucleotide với trình tự ADN đã biết. Đoạn trình tự đặc hiệu (ADN đích tức ADN của Mycobacterium cần phát hiện trong bệnh phẩm) được nhân lên trong quá trình sinh tổng hợp ADN, bắt đầu nhờ các Oligonucleotide mồi đặc hiệu với sự có mặt của ADN polymerase chịu nhiệt, kéo dài đoạn mồi để tạo ra chuỗi ADN bổ sung.
Bằng cách điện di trên gen thạch hoặc lai với acid Nucleic dò đã gắn người ta xác định được các ADN được tạo ra trong quá trình nhân lên. Nếu ADN đích không có trong bệnh phẩm, đoạn mồi không có gì để gắn sẽ không có quá trình khuyếch đại. Phải xác định được đoạn ADN đích của Mycobacterium để có thể chẩn đoán bệnh lao, đoạn này phải đặc hiệu với loại Mycobacterium nghiên cứu. Đích phổ biến nhất để nhân lên là đoạn trình tự IS 6110 có ở các M.
Ngoài đoạn trình tự này còn có hai đoạn trình tự khác đặc hiệu cho M.