ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao hiện nay vẫn là một trong số những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trên thế giới với một phần tƣ dân số thế giới nhiễm lao và 1,2 triệu ngƣời chết hằng năm do lao. Bệnh lao ở trẻ em là một chỉ số phản ánh sự lây truyền bệnh lao liên tục trong cộng đồng và thƣờng xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dƣới 5 tuổi. Trên thế giới ƣớc tính có khoảng 7,5 triệu trẻ em dƣới 15 tuổi bị nhiễm lao hàng năm1 và tổng có khoảng 67 triệu trẻ em bị nhiễm lao trên toàn thế giới2. Nếu một trẻ dƣới 2 tuổi bị nhiễm lao mà không đƣợc điều trị dự phòng thì có 18% nguy cơ tiến triển thành bệnh lao trong vòng 2 năm sau phơi nhiễm và tỉ lệ này là 19% ở nhóm trẻ từ 2 – 5 tuổi3.
Sau khi nhiễm lao, ở những trẻ dƣới 2 tuổi có nguy cơ tiến triển thành bệnh lao cao nhất và hay gặp các thể lao nặng, lao lan tràn nhƣ lao kê, lao màng não và tỉ lệ tử vong cao4. Khoảng 80% trẻ tử vong do lao xảy ra ở nhóm trẻ em dƣới 5 tuổi5. Hiệu quả của điều trị dự phòng trong việc ngăn chặn sự phát triển thành bệnh lao đƣợc ƣớc tính là 91% đối với nhóm trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao3. Bệnh lao là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị đƣợc nên bệnh cần đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm để không có trẻ em nào phải chết vì bệnh lao.
Theo báo báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2017, trong năm 2016 có 10,4 triệu ca lao mới đƣợc phát hiện trên toàn thế giới, trong đó 90% là ngƣời lớn, 10% là trẻ em6. Thực tế hiện nay, hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ em mắc bệnh lao mới.000 trẻ đƣợc thông báo mắc bệnh lao, nhƣ vậy khoảng 2/3 số trẻ mắc bệnh lao trên toàn thế giới không đƣợc thông báo và cũng không đƣợc điều trị7. Nếu không phát hiện và điều trị nhiễm lao ở cả ngƣời lớn và trẻ em, chiến lƣợc thanh toán bệnh lao trong tƣơng lai có thể gặp nhiều khó khăn8. Chẩn đoán lao trẻ em còn nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, khả năng tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn hạn chế, việc chẩn đoán thƣờng là chẩn đoán lâm sàng.
Một trong những lý do cho tỉ lệ thành công điều trị thấp ở các nƣớc có thu nhập thấp là sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao, chẩn đoán không chính xác9. 2 Việt Nam hiện nay vẫn đang là một nƣớc có dịch tễ bệnh lao cao, xếp thứ 11 trong 30 nƣớc có gánh nặng bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc cao nhất trên toàn cầu. Chƣơng trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã triển khai rất nhiều các hoạt động nhằm tăng cƣờng khả năng phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh lao với mục tiêu thanh toán bệnh lao vào năm 2035. Các hoạt động nhằm tăng cƣờng phát hiện lao trẻ em đã và đang đƣợc triển khai rộng khắp trên cả nƣớc với mục tiêu tăng thu dung số ca bệnh lao trẻ em đƣợc chẩn đoán và điều trị.
Từ khi triển khai chẩn đoán lao trẻ em theo hƣớng dẫn của Hiệp hội bài lao và bệnh phổi Quốc tế (2014) và CTCLQG (2015) tại Việt Nam, chƣa có đề tài nào đƣợc tiến hành để đánh giá hiệu quả của hƣớng dẫn này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia” với các mục tiêu: 1. Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020.
3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. BỆNH LAO TRẺ EM 1. Dịch tễ học bệnh lao trẻ em 1. Bệnh lao trẻ em trên thế giới Theo số liệu báo cáo của WHO năm 2022, ƣớc tính tỉ lệ mắc lao trẻ em chiếm 11% tổng số ca bệnh lao và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 14% tổng số ca tử vong do lao10.
Tuy nhiên, số liệu lao trẻ em đƣợc báo cáo thực tế thấp hơn nhiều con số đƣợc ƣớc tính và hầu hết các ca lao trẻ em là ở các nƣớc có gánh nặng bệnh lao cao. Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thƣờng bị trì hoãn do các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác. Bên cạnh đó, việc khó khăn trong thu thập các mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm tìm vi khuẩn lao. Vì thế, việc chẩn đoán bệnh lao trẻ em hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng đã ảnh hƣởng đến việc ra quyết định điều trị sớm, bệnh thƣờng bị trì hoãn và trẻ thƣờng đƣợc điều trị khi bệnh đã tiến triển sang trạng thái nặng hơn.
Trong nghiên cứu toàn cầu về tỉ lệ mắc lao trẻ em trong giai đoạn 2013 - 2019, con số ƣớc tính trong năm 2019 có 997.500 ca bệnh lao trẻ em. Trong đó nhóm trẻ 0 - 4 tuổi chiếm 481.000 ca và nhóm 5 – 14 tuổi chiếm 516. Theo ƣớc tính, tỉ lệ phát hiện trƣờng hợp ở nhóm trẻ 0 – 4 tuổi thấp hơn nhóm 5 -14 tuổi. Tỉ lệ này cũng khác nhau giữa các quốc gia11.
Các hƣớng dẫn về chẩn đoán lao trẻ em của WHO thƣờng xuyên đƣợc cập nhật từ 2014 đến nay. Năm 2022, WHO đã đƣa ra những cập nhật khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trong đó tập trung vào chẩn đoán phổi lao trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang ngực). Hƣớng dẫn đã đƣa ra hai quy trình chẩn đoán lao phổi trẻ em dƣới 10 tuổi ở cơ sở y tế có máy Xquang (Quy trình A) và cơ sở y tế không có máy Xquang (Quy trình B) 12. Tuy nhiên, chẩn đoán bệnh lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa trên sự kết hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao do khả năng tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn lao ở trẻ em còn hạn chế12,13.
4 Mặc dù khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm còn thấp nhƣng xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cần đƣợc làm bằng nhiều phƣơng pháp với các loại bệnh phẩm có thể thu nhận đƣợc để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn lao. Hầu hết các trƣờng hợp bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn (89%) là có bất thƣờng Xquang ngực phù hợp với bệnh lao. Trong đa số các trƣờng hợp, điều trị lao không phải là cấp cứu đối với trẻ em, vì vậy việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em. Theo báo cáo của WHO, khoảng 20% bệnh nhân lao phổi có kết quả cấy đờm dƣơng tính với vi khuẩn lao nhƣng kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính6.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh lao nhƣng vẫn còn một tỉ lệ đáng kể ca bệnh đƣợc báo cáo cho WHO vẫn đƣợc chẩn đoán lâm sàng hơn là đƣợc xác định bằng vi khuẩn6,14. Nghiên cứu dựa trên cộng đồng, sự hiện diện của 3 triệu chứng: thời gian ho kéo dài > 2 tuần, gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây và mệt mỏi cung cấp độ chính xác chẩn đoán tốt (độ nhạy 82,3%; độ đặc hiệu 90,2%; giá trị dự đoán dƣơng 82,3%) ở trẻ em ⩾3 tuổi15. Xquang ngực là một công cụ quan trọng để đánh giá các trƣờng hợp nghi ngờ bệnh lao phổi, màng phổi, hạch trung thất, rốn phổi và nó cũng hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán khi lao phổi không thể có bằng chứng vi khuẩn. Nghiên cứu so sánh giá trị của sàng lọc dựa trên triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm dựa trên Mantoux và Xquang ngực ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây lao cho thấy việc kiểm tra triệu chứng đơn giản và có giá trị đáng kể trong sàng lọc bệnh lao16.
Một báo cáo từ Peru cũng cho thấy những ngƣời tiếp xúc trong gia đình với ngƣời mắc lao phổi khi có triệu chứng là những ngƣời có nguy cơ bị bệnh lao hoạt động17. Trong nghiên cứu cuả tác giả Kebede1 ZT và cs (2017) về chẩn đoán điều trị lao trẻ em thấy phƣơng pháp chẩn đoán phổ biến nhất là chụp Xquang ngực kết hợp với đánh giá các triệu chứng lâm sàng (48,5%)18. Nghiên cứu tại Nigenia của tác giả Adejumo OA và cs (2016) chỉ có 20,6% số trƣờng hợp lao trẻ em đƣợc chẩn đoán bằng soi đờm trực tiếp dƣơng tính; 69,9% đƣợc chẩn đoán bằng hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang ngực và 3,7% đƣợc chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm 5 sàng19. Chẩn đoán bệnh lao ở ngƣời lớn thƣờng là chẩn đoán vi sinh còn chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thƣờng là chẩn đoán lâm sàng, dịch tễ học20.
Trong một số nghiên bệnh lao trẻ em tại Nam Phi, Nigenia thấy rằng lao phổi ở trẻ em chiếm đa số (trên 90%)19,21. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, tỉ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em chiếm khoảng một nửa tổng số trẻ bị bệnh lao4,22,23. Nghiên cứu hồi cứu năm năm về lao trẻ em tại Ấn Độ của Tilahun G và cs (2016) thấy trong số trẻ mắc lao phổi thì đa số là lao phổi AFB (-) chiếm 83,1%; 92,5% là các trƣờng hợp lao mới22. Điều này là một thách thức cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em để tránh sự chậm trễ trong điều trị và bỏ sót ca bệnh.
Trong nghiên cứu của tác giả Herries AD và cs (2005) về bệnh lao trẻ em ở Malawi thì lao trẻ em chiếm 11,9% số trƣờng hợp mắc lao. Trẻ em chiếm 11,3% số ca lao phổi AFB (+); 21,3% số ca lao phổi âm tính và 15,9% số ca lao ngoài phổi. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang ngực24. Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh lao phát hiện qua sàng lọc bằng Xquang ngực hoặc bằng cách sàng lọc triệu chứng ho kéo dài ở những trẻ tiếp xúc với ngƣời đƣợc chẩn đoán lao phổi có bằng chứng vi khuẩn thấy rằng có 36,8% trƣờng hợp có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang; 8,6% trƣờng hợp chỉ có triệu chứng lâm sàng, không có triệu chứng Xquang; 46,6% trƣờng hợp chỉ có triệu chứng Xquang, không có triệu chứng lâm sàng.