Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia

Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia, cung cấp thông tin hữu ích cho phụ huynh và bác sĩ.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hằng
• Người hướng dẫn: PGS. Đinh Ngọc Sỹ
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Lao
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Chẩn Đoán và Điều Trị Bệnh Lao Trẻ Em
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. BỆNH LAO TRẺ EM
• 1.1.1. Dịch tễ học bệnh lao trẻ em
• 1.1.2. Sinh học bệnh lao
• 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao trẻ em
• 1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao trẻ em
• 1.2. CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM
• 1.2.1. Chẩn đoán lao phổi
• 1.2.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi
• 1.3. ĐIỀU TRỊ LAO TRẺ EM
• 1.3.1. Phác đồ điều trị
• 1.3.2. Liều lượng thuốc
• 1.3.3. Theo dõi điều trị
• 1.3.4. Tác dụng không mong muốn của thuốc lao
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
• 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
• 2.3.1. Thông tin chung
• 2.3.2. Thông tin về lâm sàng
• 2.3.3. Thông tin cận lâm sàng
• 2.3.4. Kết quả chẩn đoán
• 2.3.5. Kết quả điều trị bệnh
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.5. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ
• 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.7. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.7.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.7.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 2.7.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Độ tuổi, giới tính và tiền sử tiếp xúc nguồn lây
• 4.1.2. Lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh và điều trị của tuyến trước
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.3. CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM
• 4.4. ĐIỀU TRỊ LAO TRẺ EM
• 4.4.1. Kết quả điều trị nội trú
• 4.4.2. Kết quả điều trị ngoại trú
• CÁC HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Bệnh Lao Trẻ Em Dịch Tễ Học Hiện Nay

Bệnh lao ở trẻ em vẫn là một thách thức lớn trên toàn cầu. Theo báo cáo của WHO năm 2022, trẻ em chiếm khoảng 11% tổng số ca bệnh lao và 14% tổng số ca tử vong do lao. Tuy nhiên, số liệu thực tế thường thấp hơn ước tính do khó khăn trong chẩn đoán. Các triệu chứng lâm sàng ở trẻ em không đặc hiệu, việc thu thập mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm vi khuẩn lao gặp nhiều khó khăn. Do đó, chẩn đoán lao trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng, có thể dẫn đến trì hoãn điều trị và bệnh tiến triển nặng hơn. Nghiên cứu toàn cầu ước tính năm 2019 có khoảng 997.500 ca bệnh lao trẻ em. WHO liên tục cập nhật hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, tập trung vào chẩn đoán lao phổi trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn.

1.1. Thách thức trong chẩn đoán lao ở trẻ em Bằng chứng vi khuẩn

Mặc dù xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cần được thực hiện bằng nhiều phương pháp và với các loại bệnh phẩm có thể thu thập, khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm còn thấp. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn (89%) là có bất thường Xquang ngực phù hợp với bệnh lao. Theo báo cáo của WHO, khoảng 20% bệnh nhân lao phổi có kết quả cấy đờm dương tính với vi khuẩn lao nhưng kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính. Nghiên cứu dựa trên cộng đồng cho thấy sự hiện diện của 3 triệu chứng: thời gian ho kéo dài > 2 tuần, gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây và mệt mỏi cung cấp độ chính xác chẩn đoán tốt.

1.2. Vai trò của X quang trong chẩn đoán lao phổi trẻ em Ưu điểm

Xquang ngực là một công cụ quan trọng để đánh giá các trường hợp nghi ngờ bệnh lao phổi, màng phổi, hạch trung thất, rốn phổi và nó cũng hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán khi lao phổi không thể có bằng chứng vi khuẩn. Nghiên cứu so sánh giá trị của sàng lọc dựa trên triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm dựa trên Mantoux và Xquang ngực ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây lao cho thấy việc kiểm tra triệu chứng đơn giản và có giá trị đáng kể trong sàng lọc bệnh lao.

II. Phương Pháp Chẩn Đoán Lao Trẻ Em Hướng Dẫn Mới Nhất

Chẩn đoán lao ở trẻ em gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu và hạn chế về bằng chứng vi khuẩn. Hướng dẫn chẩn đoán của WHO liên tục được cập nhật. Hướng dẫn năm 2022 tập trung vào chẩn đoán lao phổi trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn, dựa vào lâm sàng, tiền sử tiếp xúc và hình ảnh X-quang. Các triệu chứng: ho kéo dài, gầy sút cân, mệt mỏi hỗ trợ chẩn đoán. X-quang ngực là công cụ quan trọng, đặc biệt khi không có bằng chứng vi khuẩn. Tuy nhiên, chẩn đoán vẫn dựa trên sự kết hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tiền sử tiếp xúc do khả năng tìm bằng chứng vi khuẩn lao ở trẻ em còn hạn chế.

2.1. Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán lao trẻ em Xpert MTB RIF

Mặc dù khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm còn thấp nhưng xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cần đƣợc làm bằng nhiều phƣơng pháp với các loại bệnh phẩm có thể thu nhận đƣợc để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn lao. Hầu hết các trƣờng hợp bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn (89%) là có bất thƣờng Xquang ngực phù hợp với bệnh lao. Theo báo cáo của WHO, khoảng 20% bệnh nhân lao phổi có kết quả cấy đờm dƣơng tính với vi khuẩn lao nhƣng kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính.

2.2. Phân biệt lao phổi và lao ngoài phổi ở trẻ em Điểm khác biệt

Chẩn đoán bệnh lao ở người lớn thường là chẩn đoán vi sinh còn chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thường là chẩn đoán lâm sàng, dịch tễ học. Trong một số nghiên bệnh lao trẻ em tại Nam Phi, Nigenia thấy rằng lao phổi ở trẻ em chiếm đa số (trên 90%). Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, tỉ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em chiếm khoảng một nửa tổng số trẻ bị bệnh lao. Nghiên cứu hồi cứu năm năm về lao trẻ em tại Ấn Độ của Tilahun G và cs (2016) thấy trong số trẻ mắc lao phổi thì đa số là lao phổi AFB (-) chiếm 83,1%; 92,5% là các trường hợp lao mới.

III. Điều Trị Lao Trẻ Em Hiệu Quả Phác Đồ Và Lưu Ý Quan Trọng

Điều trị lao trẻ em cần tuân thủ phác đồ chuẩn để đảm bảo hiệu quả và giảm nguy cơ kháng thuốc. Báo cáo của tác giả Hamid M và cs (2019) trong 1665 trẻ đƣợc chẩn đoán lao nhạy cảm và sử dụng thuốc lao hàng 1 thời gian từ 2016-2017, kết quả điều trị thành công là 1.421 trẻ (85,4%) và không thành công là 197 trẻ (11,8%); trong đó 27 trẻ (1,6%) tử vong; 16 trẻ (1%) thất bại điều trị và 154 trẻ (9,3%) không đƣợc đánh giá. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không thành công bao gồm: nhóm trẻ nhỏ 0 - 4 tuổi, giới nam, có bằng chứng vi khuẩn học. Tỉ lệ điều trị không thành công ở nhóm có bằng chứng vi khuẩn cao hơn gấp 2,5 lần so với nhóm đƣợc chẩn đoán bằng lâm sàng. Cần theo dõi sát các tác dụng phụ của thuốc và đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ trong quá trình điều trị. Cần phát hiện và điều trị sớm để không có trẻ em nào phải chết vì bệnh lao.

3.1. Phác đồ điều trị lao cho trẻ em Những thay đổi mới nhất

Hướng dẫn mới về chẩn đoán, điều trị bệnh lao trẻ em của WHO năm 2022 có sự thay đổi về lựa chọn phác đồ điều trị cho trẻ em trong đó có đề cập đến việc sử dụng phác đồ 4 tháng (2RHZE/2RH) cho các thể lao nhẹ, phác đồ 06 tháng (6RHZPto) trong điều trị lao màng não và việc thay đổi phác đồ điều trị lao hạch từ 12 tháng (2RHZE/10RH) còn 06 tháng (2RHZE/4RH). Theo dõi sát sao, phát hiện sớm các tác dụng phụ của thuốc.

3.2. Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị lao ở trẻ nhỏ Biện pháp khắc phục

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không thành công bao gồm: nhóm trẻ nhỏ 0 - 4 tuổi, giới nam, có bằng chứng vi khuẩn học. Tỉ lệ điều trị không thành công ở nhóm có bằng chứng vi khuẩn cao hơn gấp 2,5 lần so với nhóm đƣợc chẩn đoán bằng lâm sàng. Cần có chế độ chăm sóc đặc biệt với nhóm đối tượng này, đảm bảo tuân thủ điều trị.

IV. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Lao ở Trẻ Em Tiêu Chí Nào

Việc đánh giá kết quả điều trị lao ở trẻ em dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm sự cải thiện về lâm sàng, kết quả xét nghiệm vi khuẩn và hình ảnh học. Các tiêu chí đánh giá bao gồm: khỏi bệnh, điều trị thất bại, tử vong, bỏ trị và chuyển điều trị. Cần theo dõi sát sao và ghi nhận đầy đủ thông tin trong quá trình điều trị để đánh giá chính xác kết quả. Báo cáo kết quả điều trị cần tuân thủ theo hướng dẫn của CTCLQG và WHO.

4.1. Tiêu chí đánh giá thành công trong điều trị lao trẻ em Hướng dẫn

Các tiêu chí đánh giá bao gồm: khỏi bệnh, điều trị thất bại, tử vong, bỏ trị và chuyển điều trị. Cần theo dõi sát sao và ghi nhận đầy đủ thông tin trong quá trình điều trị để đánh giá chính xác kết quả. Báo cáo kết quả điều trị cần tuân thủ theo hướng dẫn của CTCLQG và WHO.

4.2. Các yếu tố tiên lượng xấu khi điều trị lao ở trẻ em Lưu ý

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không thành công bao gồm: nhóm trẻ nhỏ 0 - 4 tuổi, giới nam, có bằng chứng vi khuẩn học. Tỉ lệ điều trị không thành công ở nhóm có bằng chứng vi khuẩn cao hơn gấp 2,5 lần so với nhóm đƣợc chẩn đoán bằng lâm sàng.

V. Phòng Ngừa Bệnh Lao Trẻ Em Vacxin BCG và Các Biện Pháp

Phòng ngừa bệnh lao ở trẻ em là một chiến lược quan trọng để giảm gánh nặng bệnh tật. Tiêm phòng BCG là biện pháp chính để bảo vệ trẻ khỏi các thể lao nặng như lao màng não, lao kê. Phát hiện và điều trị sớm nguồn lây trong gia đình và cộng đồng cũng góp phần quan trọng vào phòng ngừa. Các biện pháp phòng ngừa khác bao gồm: cải thiện điều kiện sống, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường hệ miễn dịch cho trẻ.

5.1. Vacxin BCG Hiệu quả trong phòng ngừa lao sơ nhiễm ở trẻ

Tiêm phòng BCG là biện pháp chính để bảo vệ trẻ khỏi các thể lao nặng như lao màng não, lao kê. Vacxin giúp giảm nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong do lao. Cần đảm bảo trẻ được tiêm phòng BCG theo đúng lịch trình.

5.2. Biện pháp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm lao cho trẻ em Thực hiện

Phát hiện và điều trị sớm nguồn lây trong gia đình và cộng đồng cũng góp phần quan trọng vào phòng ngừa. Các biện pháp phòng ngừa khác bao gồm: cải thiện điều kiện sống, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường hệ miễn dịch cho trẻ. Cần tăng cường giáo dục sức khỏe về bệnh lao cho cộng đồng.

VI. Tương Lai Chẩn Đoán và Điều Trị Lao Trẻ Em Hướng Đi Mới

Tương lai của chẩn đoán và điều trị lao trẻ em hứa hẹn nhiều tiến bộ. Các kỹ thuật chẩn đoán mới như xét nghiệm GeneXpert và các xét nghiệm IGRA giúp phát hiện bệnh sớm và chính xác hơn. Nghiên cứu về các loại thuốc mới và phác đồ điều trị ngắn ngày hơn có thể cải thiện hiệu quả điều trị và giảm gánh nặng cho bệnh nhân. Cần tiếp tục đầu tư vào nghiên cứu và phát triển để đạt được mục tiêu thanh toán bệnh lao.

6.1. Ứng dụng công nghệ mới trong chẩn đoán lao trẻ em Triển vọng

Các kỹ thuật chẩn đoán mới như xét nghiệm GeneXpert và các xét nghiệm IGRA giúp phát hiện bệnh sớm và chính xác hơn. Các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các phương pháp truyền thống.

6.2. Nghiên cứu phát triển thuốc điều trị lao hiệu quả hơn Lợi ích

Nghiên cứu về các loại thuốc mới và phác đồ điều trị ngắn ngày hơn có thể cải thiện hiệu quả điều trị và giảm gánh nặng cho bệnh nhân. Các loại thuốc mới có thể có ít tác dụng phụ hơn và rút ngắn thời gian điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lao tiếp tục là một trong những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm hàng đầu trên toàn cầu. Theo các số liệu được công bố, khoảng một phần tư dân số thế giới nhiễm vi khuẩn lao và hàng năm có khoảng 1,2 triệu người tử vong do căn bệnh này. Lao trẻ em phản ánh tình trạng lây truyền bệnh lao liên tục trong cộng đồng, tập trung chủ yếu ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi. Hàng năm, thế giới ước tính có khoảng 7,5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi bị nhiễm lao và tổng số trẻ em nhiễm lao toàn cầu là khoảng 67 triệu. Trẻ em dưới 2 tuổi khi bị nhiễm lao mà không được điều trị dự phòng có nguy cơ tiến triển thành bệnh lao tới 18% trong vòng 2 năm sau phơi nhiễm; tỷ lệ này ở nhóm 2 đến 5 tuổi là 19%. Nhóm trẻ dưới 2 tuổi có nguy cơ cao nhất phát triển thành các thể lao nặng và lan tràn như lao màng não, lao kê, đi kèm tỷ lệ tử vong cao. Khoảng 80% trường hợp tử vong do lao ở trẻ em xảy ra ở nhóm tuổi dưới 5 tuổi, trong khi việc điều trị dự phòng có thể mang lại hiệu quả ngăn ngừa tiến triển bệnh lên đến 91%.

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017, trong 10,4 triệu ca mắc lao mới năm 2016 có khoảng 10% là trẻ em (tương đương 1 triệu ca mắc mới mỗi năm), nhưng thực tế số ca được phát hiện và thông báo chỉ chiếm một phần nhỏ, đồng nghĩa với khoảng hai phần ba số trẻ mắc bệnh lao không được báo cáo và điều trị. Việt Nam là quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 11 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc cao nhất toàn cầu. Mỗi năm Việt Nam phát hiện và điều trị hơn 100.000 ca lao, ước tính có gần 11.000 ca lao trẻ em. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện bệnh lao trẻ em trên thực tế chỉ đạt từ 1,2% đến 2,6% tổng số ca mắc lao được thu dung, thấp hơn nhiều so với ước tính dịch tễ học từ 10% đến 11%. Chẩn đoán lao trẻ em gặp nhiều rào cản do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, khó lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp và tỷ lệ tìm thấy bằng chứng vi khuẩn thấp.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định xuất phát từ thực tế: từ khi Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) ban hành và triển khai "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh lao trẻ em" vào năm 2015 (dựa trên các tài liệu khuyến cáo của Hiệp hội Bài lao và Bệnh phổi Quốc tế năm 2014 và Tổ chức Y tế Thế giới năm 2014), tại Việt Nam chưa có công trình nào được thực hiện nhằm đánh giá một cách toàn diện hiệu quả áp dụng của hướng dẫn này trong thực hành lâm sàng.

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Hằng đặt ra hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Gồm 666 bệnh nhi từ 15 tuổi trở xuống nhập viện và điều trị nội trú tại Khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương, phân chia thành nhóm nghi lao và nhóm chứng.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu thực hiện từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2020; trong đó thu thập toàn bộ bệnh nhi đủ tiêu chuẩn điều trị nội trú từ tháng 01 năm 2017 đến hết tháng 12 năm 2018 và theo dõi điều trị ngoại trú cho đến khi hoàn thành liệu trình.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh lao trẻ em. Về dịch tễ và chẩn đoán quốc tế, tác giả dẫn chứng số liệu của WHO (2017, 2022) cùng các nghiên cứu đa quốc gia giai đoạn 2013-2019 xác định gánh nặng bệnh lao ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi và 5 đến 14 tuổi. Nghiên cứu của Kebede Z.T. và cộng sự (2017) cho thấy phương pháp chẩn đoán phổ biến nhất là chụp Xquang ngực kết hợp đánh giá triệu chứng lâm sàng (48,5%). Nghiên cứu tại Nigeria của Adejumo O.A. và cộng sự (2016) ghi nhận chỉ 20,6% ca bệnh được xác nhận bằng soi đờm trực tiếp dương tính, trong khi 69,9% dựa vào tổn thương Xquang ngực và 3,7% dựa vào triệu chứng lâm sàng. Nghiên cứu hồi cứu 5 năm tại Ấn Độ của Tilahun G. và cộng sự (2016) trên bệnh nhi lao phổi chỉ ra tỷ lệ trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) âm tính chiếm tới 83,1% và 92,5% là bệnh nhân mới. Tại Malawi, Herries A.D. và cộng sự (2005) ghi nhận lao trẻ em chiếm 11,9% tổng số ca mắc, trong đó lao phổi AFB(+) chiếm 11,3%, lao phổi AFB(-) chiếm 21,3% và lao ngoài phổi chiếm 15,9%. Nghiên cứu về độ tuổi thanh thiếu niên của Cruz A.T. và cộng sự (2013) ghi nhận 79% ca bệnh được phát hiện sau khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng, 14% qua điều tra tiếp xúc nguồn lây và phần còn lại qua nghiệm pháp Mantoux.

Về kết quả điều trị trên thế giới, Hamid M. và cộng sự (2019) nghiên cứu 1.665 trẻ điều trị thuốc lao hàng 1 giai đoạn 2016-2017 ghi nhận tỷ lệ điều trị thành công đạt 85,4% (1.421 trẻ), không thành công là 11,8% (197 trẻ, bao gồm 1,6% tử vong, 1% thất bại điều trị và 9,3% không đánh giá); tỷ lệ không thành công ở nhóm có bằng chứng vi khuẩn cao gấp 2,5 lần nhóm chẩn đoán bằng lâm sàng. Moon T.D. và cộng sự (2019) công bố tỷ lệ điều trị thành công đạt 83,6%. Bonnet M. và cộng sự (2023) ghi nhận tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc lao là 32,9% (72/219 ca), trong đó nguyên nhân tử vong hàng đầu là viêm phổi nặng (23,7%), sốc giảm thể tích do tiêu chảy (20,3%), suy tim (13,6%), nhiễm khuẩn huyết nặng (13,6%) và trực tiếp do lao (10,2%).

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ lịch sử của Nguyễn Đình Hường và cộng sự (1991) tại 6 quận huyện đồng bằng sông Hồng ghi nhận tỷ lệ mắc lao trẻ em là 61/100.000 trẻ. Nguyễn Việt Cồ và cộng sự (1996) khảo sát tại cộng đồng xác định tỷ lệ dao động từ 23,6 đến 64,4/100.000 trẻ. Nelson L.J. và cộng sự (2004) ước tính tỷ lệ mắc lao trẻ em chiếm 5,3% tổng số bệnh nhân lao cả nước. Số liệu thống kê của CTCLQG các năm 2010 đến 2018 cho thấy tỷ lệ phát hiện dao động từ 1,2% đến 2,6%. Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2007, chỉ 14,9% (59/395) trẻ mắc lao có bằng chứng vi khuẩn. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngoạn (2017) ghi nhận tỷ lệ phát hiện vi khuẩn ở lao màng não là 32,4%, có 84,6% trẻ chẩn đoán ở giai đoạn muộn, tỷ lệ kháng thuốc chung là 61,3% (kháng 1 thuốc 29%, kháng 2 thuốc 25,8%, kháng 3 thuốc 6,5%). Nguyễn Đức Bằng (2013) ghi nhận thời gian chẩn đoán lao màng não trung bình là 14 ngày (từ 1 đến 74 ngày). Nghiên cứu về lao cột sống trẻ em của Nguyễn Thị Hằng (2013) cho thấy 41,5% có bằng chứng vi khuẩn, 22,6% kéo dài trên 6 tháng mới được phát hiện, để lại di chứng gù cột sống ở 45,5% và liệt vận động hai chân ở 3%. Nghiên cứu của Blount R.J. và cộng sự (2014) tại miền Bắc Việt Nam chỉ ra tỷ lệ cải thiện nội trú là 93%, không đổi 4%, nặng lên 3%, thời gian nằm viện trung bình 36 ngày; trẻ dưới 12 tháng tuổi có nguy cơ không cải thiện khi xuất viện cao gấp 11,3 lần so với trẻ trên 1 tuổi.

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá kiểm chứng thực tế lâm sàng của hướng dẫn chẩn đoán và phác đồ điều trị của CTCLQG (2015) trên một cỡ mẫu tập trung lớn tại cơ sở chuyên khoa đầu ngành. Luận án làm rõ giá trị thực tế của các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (Xpert MTB/RIF, TRCReady, LPA), chẩn đoán hình ảnh (CT scan, Xquang) và kiểm định giá trị của các cặp yếu tố trong phân loại chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi khi không có bằng chứng vi khuẩn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên các hướng dẫn chính thức của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2014, 2016, 2022) và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh lao trẻ em của Chương trình Chống lao Quốc gia Việt Nam (2015). Cơ sở sinh học bệnh lao phân tích căn nguyên do phức hợp Mycobacterium tuberculosis (chủ yếu là M. tuberculosis, cùng các loài M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti), lây truyền qua đường hô hấp với hạt khí dung kích thước 0,5 đến 5 $\mu$m mang từ 1 đến 400 vi khuẩn. Khung điều trị dựa trên bốn nguyên tắc kinh điển: phối hợp các thuốc chống lao, dùng đúng liều, dùng đều đặn, và dùng đủ thời gian qua hai giai đoạn tấn công và duy trì.

Luận án kết hợp hai thiết kế nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang để giải quyết mục tiêu 1 (đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả chẩn đoán).
• Thiết kế nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc để giải quyết mục tiêu 2 (đánh giá hiệu quả điều trị nội trú và theo dõi ngoại trú đến khi hoàn thành liệu trình).

Đối tượng nghiên cứu gồm 666 bệnh nhi từ 15 tuổi trở xuống, được tiếp nhận và phân định thành 4 nhóm cụ thể:

Nhóm đối tượng	Định nghĩa và tiêu chuẩn phân loại	Số lượng bệnh nhi
Nhóm 1	Bệnh nhi chẩn đoán mắc bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học (dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: Xpert MTB/RIF, nuôi cấy BACTEC MGIT, hoặc LPA đa kháng).	154
Nhóm 2	Bệnh nhi chẩn đoán mắc bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học (dựa vào lâm sàng nghi lao, tổn thương chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm hỗ trợ, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hội chẩn chuyên gia).	253
Nhóm 3	Bệnh nhi có triệu chứng nghi lao nhưng cận lâm sàng không ủng hộ chẩn đoán lao, triệu chứng cải thiện sau điều trị kháng sinh ngoài lao và được hội chẩn loại trừ lao.	153
Nhóm 4	Nhóm chứng gồm các bệnh nhi vào viện điều trị các bệnh lý hô hấp và toàn thân khác ngoài lao (viêm phổi, hen phế quản, viêm hạch không do lao, viêm màng phổi không do lao...).	106
Tổng cộng	Toàn bộ đối tượng tham gia nghiên cứu	666

Tổng số bệnh nhi được xác định mắc lao và đưa vào theo dõi điều trị (Nhóm 1 + Nhóm 2) là 407 trẻ; tổng số bệnh nhi nghi ngờ lao ban đầu (Nhóm 1 + Nhóm 2 + Nhóm 3) là 560 trẻ.

Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật cận lâm sàng:

• Kỹ thuật vi sinh: Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB bằng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen và nhuộm huỳnh quang; nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường đặc Lowenstein-Jensen; nuôi cấy tự động và làm kháng sinh đồ trên môi trường lỏng BACTEC MGIT.
• Kỹ thuật sinh học phân tử: Xét nghiệm Xpert MTB/RIF khuếch đại đoạn 192bp và khảo sát vùng 81bp gen rpoB nhằm định danh MTB và phát hiện đột biến kháng Rifampicin; kỹ thuật TRCReady MT khuếch đại đẳng nhiệt ARN 16S ở 46°C sử dụng đầu dò huỳnh quang INAF; xét nghiệm LPA (Line Probe Assay) đa kháng dựa trên công nghệ lai đầu dò nhận diện đột biến kháng Rifampicin và Isoniazid.
• Miễn dịch và mô bệnh học: Xét nghiệm định lượng giải phóng Interferon-gamma (QuantiFERON-TB Gold In-Tube); sinh thiết mô bệnh học tìm cấu trúc nang lao điển hình (chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langhans) và tế bào học dịch/mủ.
• Chẩn đoán hình ảnh: Chụp Xquang ngực thẳng/nghiêng (phân loại hình ảnh đặc hiệu/không đặc hiệu theo Union 2022; phân độ lan rộng I, II, III theo ATS 2000; phân vùng tổn thương theo Segarra 1963); chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ngực; chụp Xquang và cộng hưởng từ (MRI) cột sống, sọ não, xương khớp; siêu âm màng phổi, màng bụng, màng ngoài tim, hạch và phần mềm.
• Tiêu chuẩn điều trị và phác đồ sử dụng:
  • Phác đồ A2 (2RHZE/4RH): Tấn công 2 tháng với Rifampicin (R), Isoniazid (H), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E) dùng hàng ngày; duy trì 4 tháng với R và H hàng ngày. Áp dụng cho các thể lao vi khuẩn nhạy cảm trừ lao màng não, lao hạch, lao xương khớp.
  • Phác đồ B2 (2RHZE/10RH): Tấn công 2 tháng với R, H, Z, E; duy trì 10 tháng với R, H. Áp dụng cho lao màng não, lao xương khớp, lao hạch. Trong lao màng não, Streptomycin (S) được thay thế cho E trong giai đoạn tấn công và kết hợp thuốc Corticosteroid liều giảm dần trong 6 đến 8 tuần đầu.
  • Phác đồ chuẩn 20 tháng cho lao kháng thuốc: 8 Km (Cm) - Lfx - Pto - Cs - Z / 12 Lfx - Pto - Cs - Z.
  • Liều lượng thuốc hàng ngày: Isoniazid 10 mg/kg (10-15 mg/kg, tối đa 300 mg); Rifampicin 15 mg/kg (10-20 mg/kg, tối đa 600 mg); Pyrazinamide 35 mg/kg (30-40 mg/kg); Ethambutol 20 mg/kg (15-25 mg/kg). Đối với trẻ trên 25 kg dùng theo liều lượng của người lớn.

Dữ liệu được làm sạch, khống chế sai số qua phiếu thu thập chuẩn hóa và xử lý bằng các thuật toán thống kê y sinh học; nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng hợp toàn diện các khía cạnh dịch tễ, bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng cùng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em. Về sinh học, phức hợp vi khuẩn lao gây bệnh được trình bày chi tiết, nhấn mạnh nguy cơ lây truyền mạnh từ các bệnh nhân lao phổi AFB dương tính (nguy cơ lây nhiễm cao gấp 2 đến 10 lần so với nguồn lây chỉ dương tính qua nuôi cấy hoặc không có bằng chứng vi khuẩn). Quá trình tương tác miễn dịch quyết định sự diễn tiến qua các giai đoạn từ lao tiềm ẩn, lao sơ nhiễm, lao tiến triển sau sơ nhiễm đến các thể lao ngoài phổi.

Chương này mô tả chi tiết bệnh cảnh lâm sàng theo từng thể bệnh ở trẻ em:

• Lao phổi: Ho khò khè kéo dài trên 2 tuần không đáp ứng kháng sinh, sốt kéo dài về chiều, chán ăn, sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng, mệt mỏi giảm vận động.
• Lao màng phổi: Triệu chứng cấp tính gồm đau ngực, ho khan, khó thở, hội chứng 3 giảm; dịch màng phổi dịch tiết màu vàng chanh, ưu thế bạch cầu lympho (90-100%), protein > 30 g/l, Rivalta dương tính, ADA > 40 U/L, tỷ lệ LDH dịch/huyết thanh > 0,6.
• Lao hạch ngoại vi: Hạch cổ phát triển chậm, không đối xứng, không đau, nhuyễn hóa và rò bã đậu lâu liền.
• Lao màng não: Khởi phát bán cấp trên 5 ngày, đau đầu, nôn vọt, táo bón hoặc tiêu chảy ở trẻ nhỏ, hội chứng màng não (cổ cứng, Kernig, Brudzinski, thóp phồng), rối loạn ý thức, co giật, liệt dây thần kinh sọ; biến đổi dịch não tủy (lympho tăng từ 20-300 tế bào/ml, protein tăng, Pandy dương tính, glucose và natri giảm).
• Các thể khác: Lao kê (sốt cao, khó thở, tím tái không tương xứng thực thể, nốt kê lan tỏa hai phế trường); lao màng bụng (cổ trướng, gõ đục vùng thấp, hạch ổ bụng, dịch màng bụng dịch tiết); lao cột sống (đau cột sống tăng khi vận động, biến dạng gù vẹo, chèn ép tủy); lao xương khớp (sưng đau hạn chế vận động khớp háng, khớp gối, khuyết tiêu xương trên Xquang); lao màng ngoài tim.

Chương 1 cung cấp đầy đủ nguyên lý hoạt động của các kỹ thuật vi sinh học, sinh học phân tử (Xpert MTB/RIF với vùng nhận diện đột biến 81bp trên gen rpoB, TRCReady MT phát hiện ARN 16S, LPA phát hiện kháng đa thuốc), mô bệnh học, và chẩn đoán hình ảnh. Đồng thời, chương này sao chép nguyên văn Sơ đồ chẩn đoán lao phổi trẻ em (Hình 1.3) và Sơ đồ chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em (Hình 1.4) ban hành theo quyết định của CTCLQG năm 2015. Về điều trị, chương văn bản hóa các phác đồ chuẩn A2, B2, phác đồ kháng thuốc 20 tháng, quy trình theo dõi cân nặng điều chỉnh liều hàng tháng, và các hướng dẫn xử trí biến cố bất lợi:

• Độc tính trên gan: Men gan tăng < 5 lần giới hạn bình thường (ULN) không triệu chứng thì điều trị hỗ trợ không ngừng thuốc; men gan tăng từ 5 đến 10 lần ULN hoặc > 2,5 lần kèm triệu chứng lâm sàng thì ngừng toàn bộ thuốc gây độc cho gan; men gan tăng > 10 lần ULN thì dừng thuốc lao hoàn toàn và hồi sức chức năng gan tích cực.
• Phản ứng trên da: Ngừng thuốc lao, tìm dị nguyên và tiến hành giải mẫn cảm.
• Sốt do thuốc: Dừng thuốc, xác định căn nguyên và giải mẫn cảm theo quy trình.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận của luận án. Nghiên cứu thực hiện trên 666 bệnh nhi $\le$ 15 tuổi nhập viện tại Khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2020. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm toàn bộ trẻ nhập viện có triệu chứng nghi ngờ lao hoặc bệnh lý hô hấp/toàn thân khác. Dựa trên kết quả khám, xét nghiệm cận lâm sàng và hội chẩn chuyên gia, bệnh nhi được chia thành 4 nhóm nghiên cứu độc lập (Nhóm 1: 154 ca có bằng chứng vi khuẩn; Nhóm 2: 253 ca chẩn đoán lao lâm sàng không có vi khuẩn; Nhóm 3: 153 ca nghi lao nhưng loại trừ; Nhóm 4: 106 ca bệnh lý khác ngoài lao làm nhóm chứng). Tiêu chuẩn loại trừ duy nhất là cha mẹ hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Chương này mô tả chi tiết:

• Thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa mô tả cắt ngang và tiến cứu theo dõi dọc.
• Các nội dung thu thập: thông tin nhân khẩu học (tuổi, giới), tiền sử dịch tễ tiếp xúc nguồn lây lao trong vòng 1 năm, lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh và quá trình điều trị tại tuyến trước.
• Phương pháp đánh giá lâm sàng, quy trình kỹ thuật lấy và bảo quản các mẫu bệnh phẩm (đờm, dịch hút dạ dày, dịch phế quản, dịch màng phổi, dịch não tủy, mủ hạch, phân...).
• Quy trình chuẩn thực hiện các kỹ thuật vi sinh, sinh học phân tử (GeneXpert, TRCReady, LPA), giải phẫu bệnh và chẩn đoán hình ảnh.
• Thuật toán đánh giá giá trị chẩn đoán của các cặp yếu tố trong hướng dẫn CTCLQG dựa trên bảng so sánh giữa các nhóm: so sánh Nhóm 1 và Nhóm 3; so sánh Nhóm (1+2) và Nhóm 4; so sánh Nhóm (1+2) và Nhóm (3+4).
• Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị nội trú, ngoại trú, các tiêu chuẩn khỏi, hoàn thành điều trị, thất bại, bỏ trị, chuyển đi, và tử vong.
• Phương pháp xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê, các biện pháp kiểm soát sai số hệ thống, sai số ngẫu nhiên và cam kết thực hiện đúng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu dưới dạng hệ thống bảng biểu và biểu đồ:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi phân bố ở các nhóm tuổi với tỷ lệ trẻ nhỏ dưới 5 tuổi chiếm tỷ trọng đáng kể; phân bố giới tính được thể hiện qua Biểu đồ 3.1; tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong gia đình và cộng đồng được mô tả ở Biểu đồ 3.2. Đa số bệnh nhi được chuyển từ tuyến trước sau thời gian điều trị kháng sinh kéo dài không đỡ; lý do vào viện phổ biến nhất là ho kéo dài, sốt dai dẳng và sút cân; thời gian phát hiện bệnh ở nhiều thể lao bị kéo dài trên 1-2 tháng.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Bảng số liệu thống kê chi tiết tỷ lệ các triệu chứng toàn thân và triệu chứng cơ năng, thực thể tại các cơ quan bị tổn thương (phổi, hạch ngoại vi, màng phổi, màng não, xương khớp, cột sống). Về chẩn đoán hình ảnh, các tổn thương trên phim Xquang ngực (nốt, đông đặc, thâm nhiễm, hang, tràn dịch) được ghi nhận chi tiết; chụp CT scan ngực phát hiện thêm nhiều tổn thương hạch trung thất và tổn thương nhu mô dạng bẫy khí, xẹp phổi mà Xquang quy ước bỏ sót.
• Kết quả xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử: Tỷ lệ dương tính của xét nghiệm vi khuẩn lao trên các loại bệnh phẩm khác nhau (đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, dịch chọc dò) bằng phương pháp soi trực tiếp AFB, nuôi cấy lỏng MGIT và Xpert MTB/RIF. Tỷ lệ phát hiện chung có bằng chứng vi khuẩn ở nhóm bệnh nhi mắc lao là 37,8% (154/407 bệnh nhi - Biểu đồ 3.3). Bảng kháng sinh đồ vi khuẩn lao ghi nhận tỷ lệ kháng thuốc đơn thuần và đa kháng thuốc (MDR-TB). Kết quả xét nghiệm mô bệnh học khẳng định nang lao đặc hiệu và xét nghiệm QuantiFERON có tỷ lệ dương tính cao ở nhóm mắc lao.
• Kết quả chẩn đoán theo hướng dẫn của CTCLQG: Phân tích giá trị của việc áp dụng sơ đồ CTCLQG phân loại bệnh nhân dựa trên bằng chứng vi khuẩn và khi không có bằng chứng vi khuẩn. Bảng phân tích giá trị chẩn đoán của các cặp yếu tố (kết hợp triệu chứng lâm sàng nghi lao, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và tổn thương hình ảnh) khi so sánh giữa các nhóm cho thấy việc kết hợp ít nhất 2 trong 3 yếu tố mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phân định trẻ mắc lao phổi và lao ngoài phổi với nhóm nghi ngờ nhưng không mắc lao (Nhóm 3) và nhóm bệnh nhân khác (Nhóm 4).
• Kết quả điều trị bệnh lao:
  • Phân bố phác đồ điều trị: Phác đồ A2 được áp dụng chủ yếu cho thể lao phổi và lao nhẹ; phác đồ B2 áp dụng cho lao màng não, lao cột sống, lao xương khớp và lao hạch. Một số ít trường hợp kháng thuốc được điều trị theo phác đồ chuẩn 20 tháng.
  • Kết quả điều trị nội trú: Tỷ lệ bệnh nhi cải thiện lâm sàng tốt khi xuất viện chiếm đa số (Biểu đồ 3.4).
  • Tác dụng không mong muốn của thuốc: Ghi nhận tỷ lệ tăng men gan, dị ứng da và sốt do thuốc; đa số được kiểm soát sau khi xử trí tạm dừng hoặc điều chỉnh thuốc bảo vệ tế bào gan.
  • Đánh giá điều trị ngoại trú: Trẻ đáp ứng tăng cân tốt theo thời gian, hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi giảm và thoái triển rõ rệt ở các thời điểm theo dõi. Biểu đồ 3.5 mô tả 113 lượt bệnh nhi phải nhập viện lại trong quá trình điều trị ngoại trú do các nguyên nhân như tác dụng phụ của thuốc, nhiễm trùng cơ hội hoặc biến chứng của thể bệnh nặng.
  • Kết quả điều trị chung: Thống kê tỷ lệ điều trị thành công theo tình trạng có hoặc không có bằng chứng vi khuẩn, theo thể lao (lao phổi, lao màng não, lao hạch, lao xương khớp...), theo nhóm tuổi, theo số cơ quan bị tổn thương và theo thời gian phát hiện bệnh. Biểu đồ 3.6 tổng hợp kết quả điều trị của nhóm bệnh nhi lao kháng thuốc.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và so sánh các phát hiện của luận án với y văn:

• Bàn luận về dịch tễ học và đặc điểm chung: Tác giả nhấn mạnh độ tuổi dưới 5 tuổi là nhóm nguy cơ cao nhất tiến triển thành bệnh lao sau nhiễm và dễ gặp các thể nặng. Tỷ lệ tiếp xúc nguồn lây trong gia đình được thảo luận như một chỉ dấu dịch tễ có ý nghĩa quyết định khi chẩn đoán ở trẻ em. Tình trạng chẩn đoán muộn tại tuyến trước phản ánh thực tế khó khăn trong tiếp cận xét nghiệm lao trẻ em tại tuyến y tế cơ sở.
• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Luận án phân tích sự thiếu đặc hiệu của các triệu chứng ho, sốt, sút cân ở trẻ nhỏ, thường trùng lắp với các nhiễm trùng hô hấp thông thường. Về chẩn đoán hình ảnh, luận án đối chiếu tính vượt trội của chụp cắt lớp vi tính (CT scan) lồng ngực so với Xquang thường quy trong việc phát hiện hạch rốn phổi và hạch trung thất phì đại gây chèn ép khí phế quản. Về vi sinh, luận án làm rõ nguyên nhân tỷ lệ dương tính của AFB nhuộm soi trực tiếp rất thấp và phân tích vai trò quyết định của kỹ thuật Xpert MTB/RIF trong việc rút ngắn thời gian chẩn đoán, phát hiện sớm tình trạng kháng Rifampicin.
• Bàn luận về quy trình chẩn đoán theo hướng dẫn của CTCLQG: Tác giả biện luận sâu sắc về tính khoa học và thực tiễn của quy trình chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi khi không có bằng chứng vi khuẩn. Việc phối hợp các cặp yếu tố (lâm sàng, Xquang/hình ảnh học và tiền sử nguồn lây) giúp giảm thiểu tối đa việc bỏ sót ca bệnh cũng như tránh lạm dụng điều trị thuốc chống lao không cần thiết cho những trẻ viêm phổi thông thường (được kiểm chứng qua nhóm đối chứng và nhóm loại trừ lao).
• Bàn luận về kết quả điều trị: Biện luận về tỷ lệ điều trị thành công chung ở cả nhóm có và không có bằng chứng vi khuẩn. Luận án phân tích tính phù hợp của liều lượng thuốc chống lao hàng 1 theo cân nặng khuyến cáo mới, đánh giá khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhi và thảo luận các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc tái nhập viện (113 lượt tái nhập viện) cũng như các biến cố tổn thương gan do thuốc lao. Kết quả điều trị các thể lao nặng như lao màng não và lao xương khớp được so sánh với các công trình trước đây tại Việt Nam (Nguyễn Thị Ngoạn, Nguyễn Thị Hằng), khẳng định giá trị của việc dùng corticosteroid kết hợp và phác đồ duy trì kéo dài.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về mặt lý luận và thực tiễn của luận án gồm:

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

• Cung cấp dữ liệu thực chứng quy mô lớn (666 bệnh nhi) đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện giá trị của "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh lao trẻ em" do Chương trình Chống lao Quốc gia ban hành năm 2015.
• Xác định và kiểm chứng giá trị chẩn đoán thực tế của các cặp yếu tố (triệu chứng lâm sàng nghi lao, tiền sử tiếp xúc nguồn lây, hình ảnh tổn thương cận lâm sàng) thông qua thiết kế so sánh đa nhóm giữa nhóm mắc lao có vi khuẩn, nhóm mắc lao lâm sàng, nhóm nghi lao được loại trừ và nhóm chứng bệnh khác.
• Làm sáng tỏ đặc điểm dịch tễ vi khuẩn học, tỷ lệ có bằng chứng vi khuẩn (37,8%) và mô hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở trẻ em điều trị tại bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

• Chứng minh giá trị chẩn đoán vượt trội của kỹ thuật sinh học phân tử Xpert MTB/RIF trên nhiều loại bệnh phẩm khác nhau ở trẻ em, hỗ trợ xác định nhanh vi khuẩn và phát hiện sớm đột biến kháng thuốc.
• Xác định rõ vai trò của chụp CT scan ngực trong việc bổ sung tổn thương hạch trung thất và nhu mô phổi mà phim Xquang ngực quy ước không thể hiện rõ, giúp nâng cao độ chính xác khi chẩn đoán lao sơ nhiễm và lao phổi ở trẻ em.
• Khẳng định hiệu quả điều trị của hai phác đồ chuẩn A2 (2RHZE/4RH) và B2 (2RHZE/10RH) trên bệnh nhi; xác nhận tính an toàn và khả năng dung nạp thuốc khi dùng liều thuốc lao hiệu chỉnh theo cân nặng khuyến cáo.
• Nhận diện các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhi phải nhập viện lại trong quá trình điều trị ngoại trú, giúp xây dựng kế hoạch quản lý và theo dõi chặt chẽ tại cộng đồng.

3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ tác giả:

• Tiếp tục duy trì và nhân rộng việc áp dụng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em của CTCLQG tại tất cả các tuyến y tế, đặc biệt là quy trình chẩn đoán dựa trên sự kết hợp các yếu tố khi không tìm thấy vi khuẩn.
• Tăng cường công tác điều tra, tầm soát phát hiện chủ động trẻ tiếp xúc trong hộ gia đình có người mắc lao phổi để điều trị dự phòng hoặc phát hiện sớm bệnh lao.
• Đẩy mạnh trang bị và triển khai các xét nghiệm sinh học phân tử nhanh (như Xpert MTB/RIF) và kỹ thuật lấy bệnh phẩm thích hợp cho trẻ em (hút dịch dạ dày, lấy mẫu phân) ở các tuyến cơ sở nhằm giảm thiểu việc chậm trễ chẩn đoán.
• Cán bộ y tế cần theo dõi sát cân nặng của trẻ hàng tháng để điều chỉnh liều lượng thuốc chống lao kịp thời, đồng thời giám sát định kỳ chức năng gan nhằm phát hiện sớm và xử trí an toàn các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu được luận án chỉ ra bao gồm:

• Đối tượng nghiên cứu được thu thập tại một trung tâm duy nhất là Khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương. Đây là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối tiếp nhận các trường hợp bệnh nặng, phức tạp, thất bại điều trị hoặc chẩn đoán muộn từ các tuyến chuyển về, do đó cơ cấu bệnh nhân và tỷ lệ các thể bệnh nặng có thể chưa phản ánh đầy đủ mô hình bệnh lao trẻ em tại y tế cơ sở và cộng đồng.
• Giai đoạn nghiên cứu từ năm 2017 đến 2020 thực hiện theo hướng dẫn CTCLQG (2015), do đó chưa kịp thời áp dụng và đánh giá một số khuyến cáo mới hơn của WHO ban hành năm 2022 (như phác đồ rút ngắn 4 tháng 2RHZE/2RH cho lao nhẹ, phác đồ 6 tháng 6RHZPto cho lao màng não, hoặc rút ngắn điều trị lao hạch xuống 6 tháng).
• Một số xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử hiện đại chưa thể thực hiện đồng bộ trên 100% mẫu bệnh phẩm do khó khăn trong việc lấy đủ số lượng mẫu bệnh phẩm xâm lấn ở trẻ nhỏ.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm ở các tuyến y tế cơ sở (tuyến huyện, tuyến tỉnh) nhằm đánh giá toàn diện hơn khả năng tiếp cận và hiệu quả của hướng dẫn chẩn đoán lao trẻ em trong điều kiện thực tế của mạng lưới chống lao.
• Triển khai nghiên cứu áp dụng các xét nghiệm chẩn đoán trên các loại bệnh phẩm không xâm lấn, thân thiện với trẻ em như phân, dịch tỵ hầu theo khuyến cáo cập nhật của WHO.
• Nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính khả thi của các phác đồ điều trị rút ngắn (phác đồ 4 tháng cho lao nhẹ, phác đồ 6 tháng cho lao hạch) khi cập nhật vào thực hành của CTCLQG Việt Nam.
• Theo dõi dài hạn hơn sau khi hoàn thành điều trị nhằm đánh giá toàn diện các di chứng thực thể (về thần kinh, hô hấp, biến dạng cột sống) ở các bệnh nhi mắc các thể lao nặng.

Giá trị tham khảo

Luận án là công trình nghiên cứu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn lâm sàng, hữu ích cho các nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và chuyên khoa Lao - Bệnh phổi: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình tiếp cận chẩn đoán các thể lao phức tạp ở trẻ em (lao phổi, màng não, màng phổi, hạch, xương khớp, cột sống); hướng dẫn xử trí cụ thể các biến cố có hại của thuốc chống lao (tổn thương gan, phản ứng da, sốt do thuốc) và nguyên tắc chỉnh liều thuốc theo cân nặng.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Cung cấp phương pháp luận mẫu mực trong việc thiết kế nghiên cứu đánh giá hiệu quả hướng dẫn y tế (kết hợp mô tả cắt ngang và theo dõi dọc), phương pháp thiết lập nhóm chứng và nhóm loại trừ bệnh để đánh giá giá trị các cặp yếu tố chẩn đoán cận lâm sàng và lâm sàng.
• Cán bộ quản lý y tế và Chương trình Chống lao Quốc gia: Cung cấp số liệu thực tế làm cơ sở khoa học để rà soát, cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán, xây dựng chính sách mở rộng xét nghiệm chẩn đoán nhanh, củng cố mạng lưới phát hiện lao trẻ em tại tuyến y tế cơ sở và đẩy mạnh chương trình điều trị dự phòng lao cho trẻ em dưới 5 tuổi tiếp xúc nguồn lây.

Các phần đáng tham khảo nhất trong luận án gồm:

• Sơ đồ chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi trẻ em ban hành bởi CTCLQG (2015) và bảng kiểm định giá trị của các cặp yếu tố chẩn đoán khi không có bằng chứng vi khuẩn.
• Bảng tổng hợp liều lượng chuẩn các thuốc chống lao thiết yếu ở trẻ em và phác đồ xử trí độc tính trên gan phân theo từng mức độ tăng men gan.
• Số liệu so sánh độ phát hiện tổn thương phổi và hạch trung thất giữa kỹ thuật chụp Xquang ngực quy ước và chụp CT scan ngực.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi ở trẻ em khi không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia gồm những yếu tố nào? Khi không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn bằng các phương pháp xét nghiệm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản hay phân, bệnh nhi được chẩn đoán mắc lao phổi khi thỏa mãn ít nhất 2 trong 3 yếu tố sau:

• Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây bệnh lao trong vòng 1 năm trở lại.
• Có triệu chứng lâm sàng nghi lao kéo dài (như ho kéo dài trên 2 tuần, sốt, sút cân hoặc không tăng cân) không đáp ứng với các phác đồ điều trị kháng sinh thông thường.
• Có hình ảnh tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang ngực (như thâm nhiễm, đông đặc, nốt, phức hợp sơ nhiễm, hạch to rốn phổi/trung thất).

2. Phác đồ chuẩn điều trị lao nhạy cảm ở trẻ em được quy định như thế nào trong luận án? Luận án áp dụng hai phác đồ điều trị chuẩn của CTCLQG:

• Phác đồ A2 (2RHZE/4RH): Gồm giai đoạn tấn công 2 tháng với 4 loại thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E) dùng hàng ngày; giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng với 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày. Chỉ định cho các trường hợp lao trẻ em vi khuẩn nhạy cảm, ngoại trừ lao màng não, lao xương khớp và lao hạch.
• Phác đồ B2 (2RHZE/10RH): Gồm giai đoạn tấn công 2 tháng với 4 thuốc R, H, Z, E; giai đoạn duy trì 10 tháng với 2 thuốc R và H. Chỉ định cho lao màng não, lao xương khớp và lao hạch. Riêng thể lao màng não, Streptomycin được dùng thay thế Ethambutol trong giai đoạn tấn công và kết hợp thuốc Corticosteroid liều giảm dần trong 6 đến 8 tuần đầu.

3. Quy trình xử trí tổn thương gan do thuốc chống lao ở bệnh nhi được hướng dẫn thực hiện theo các mức độ nào? Quy trình xử trí tổn thương tế bào gan do thuốc lao được phân theo 3 mức độ:

• Men gan tăng dưới 5 lần giới hạn trên bình thường (ULN) và không có triệu chứng lâm sàng: Cho dùng thuốc hỗ trợ chức năng gan, tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lao, kiểm tra lại men gan sau 3 đến 5 ngày.
• Men gan tăng từ 5 đến 10 lần ULN hoặc tăng trên 2,5 lần ULN kèm theo triệu chứng lâm sàng (vàng da, mệt mỏi, nôn): Tạm dừng toàn bộ các thuốc lao có độc tính cho gan (H, R, Z), điều trị trợ gan, theo dõi lâm sàng và men gan thường xuyên.
• Men gan tăng trên 10 lần ULN: Ngừng hoàn toàn các thuốc chống lao, tiến hành điều trị hỗ trợ tế bào gan và điều trị triệu chứng tích cực cho đến khi chức năng gan hồi phục.

4. Mẫu nghiên cứu 666 bệnh nhi của luận án được phân định cụ thể thành những nhóm nào? Đối tượng nghiên cứu gồm 666 bệnh nhi $\le$ 15 tuổi nhập viện tại Khoa Nhi - Bệnh viện Phổi Trung ương, được phân thành 4 nhóm:

• Nhóm 1: 154 bệnh nhi chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn học (dương tính qua Xpert MTB/RIF, nuôi cấy BACTEC hoặc LPA).
• Nhóm 2: 253 bệnh nhi chẩn đoán lao lâm sàng không có bằng chứng vi khuẩn.
• Nhóm 3: 153 bệnh nhi có triệu chứng nghi lao nhưng cận lâm sàng không ủng hộ, triệu chứng cải thiện sau điều trị kháng sinh ngoài lao và được hội chẩn loại trừ lao.
• Nhóm 4: 106 bệnh nhi thuộc nhóm chứng, nhập viện và điều trị các bệnh lý khác ngoài lao.

5. Xét nghiệm sinh học phân tử Xpert MTB/RIF hoạt động dựa trên nguyên lý nào và có giá trị gì trong chẩn đoán lao trẻ em? Xét nghiệm Xpert MTB/RIF sử dụng kỹ thuật PCR khuếch đại đoạn trình tự 192bp của gen rpoB, trong đó sử dụng 5 mẫu dò (probe) bao phủ toàn bộ vùng điểm nóng đột biến 81bp liên quan đến tính kháng Rifampicin. Kỹ thuật này cho phép định danh chính xác vi khuẩn lao và xác định tính kháng Rifampicin trong thời gian ngắn (khoảng 2 giờ), áp dụng hiệu quả trên nhiều loại bệnh phẩm của trẻ em (đờm, dịch dạ dày, dịch não tủy, mủ hạch, phân), giúp ra quyết định điều trị sớm đối với các thể lao nặng và lao kháng thuốc.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Hằng là công trình nghiên cứu thực chứng toàn diện trên 666 bệnh nhi tại Khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương nhằm đánh giá hiệu quả áp dụng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em của Chương trình Chống lao Quốc gia (2015). Kết quả nghiên cứu khẳng định tính chính xác và giá trị thực tế của quy trình phối hợp các cặp yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và nguồn lây trong việc chẩn đoán thành công ca bệnh khi không có bằng chứng vi sinh, đồng thời làm rõ vai trò quyết định của xét nghiệm sinh học phân tử Xpert MTB/RIF và chụp CT scan lồng ngực trong việc nâng cao tỷ lệ phát hiện bệnh. Việc tuân thủ hai phác đồ điều trị chuẩn A2 và B2 kết hợp theo dõi sát cân nặng và quản lý tác dụng không mong muốn đã mang lại hiệu quả điều trị cao cho bệnh nhi. Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu khoa học vững chắc phục vụ công tác thực hành lâm sàng của đội ngũ y bác sĩ nhi khoa, chuyên khoa lao và cung cấp bằng chứng cho việc hoạch định chính sách phòng chống lao trẻ em tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao hiện nay vẫn là một trong số những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trên thế giới với một phần tƣ dân số thế giới nhiễm lao và 1,2 triệu ngƣời chết hằng năm do lao. Bệnh lao ở trẻ em là một chỉ số phản ánh sự lây truyền bệnh lao liên tục trong cộng đồng và thƣờng xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dƣới 5 tuổi. Trên thế giới ƣớc tính có khoảng 7,5 triệu trẻ em dƣới 15 tuổi bị nhiễm lao hàng năm1 và tổng có khoảng 67 triệu trẻ em bị nhiễm lao trên toàn thế giới2. Nếu một trẻ dƣới 2 tuổi bị nhiễm lao mà không đƣợc điều trị dự phòng thì có 18% nguy cơ tiến triển thành bệnh lao trong vòng 2 năm sau phơi nhiễm và tỉ lệ này là 19% ở nhóm trẻ từ 2 – 5 tuổi3.

Sau khi nhiễm lao, ở những trẻ dƣới 2 tuổi có nguy cơ tiến triển thành bệnh lao cao nhất và hay gặp các thể lao nặng, lao lan tràn nhƣ lao kê, lao màng não và tỉ lệ tử vong cao4. Khoảng 80% trẻ tử vong do lao xảy ra ở nhóm trẻ em dƣới 5 tuổi5. Hiệu quả của điều trị dự phòng trong việc ngăn chặn sự phát triển thành bệnh lao đƣợc ƣớc tính là 91% đối với nhóm trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao3. Bệnh lao là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị đƣợc nên bệnh cần đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm để không có trẻ em nào phải chết vì bệnh lao.

Theo báo báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2017, trong năm 2016 có 10,4 triệu ca lao mới đƣợc phát hiện trên toàn thế giới, trong đó 90% là ngƣời lớn, 10% là trẻ em6. Thực tế hiện nay, hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ em mắc bệnh lao mới.000 trẻ đƣợc thông báo mắc bệnh lao, nhƣ vậy khoảng 2/3 số trẻ mắc bệnh lao trên toàn thế giới không đƣợc thông báo và cũng không đƣợc điều trị7. Nếu không phát hiện và điều trị nhiễm lao ở cả ngƣời lớn và trẻ em, chiến lƣợc thanh toán bệnh lao trong tƣơng lai có thể gặp nhiều khó khăn8. Chẩn đoán lao trẻ em còn nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, khả năng tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn hạn chế, việc chẩn đoán thƣờng là chẩn đoán lâm sàng.

Một trong những lý do cho tỉ lệ thành công điều trị thấp ở các nƣớc có thu nhập thấp là sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao, chẩn đoán không chính xác9. 2 Việt Nam hiện nay vẫn đang là một nƣớc có dịch tễ bệnh lao cao, xếp thứ 11 trong 30 nƣớc có gánh nặng bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc cao nhất trên toàn cầu. Chƣơng trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã triển khai rất nhiều các hoạt động nhằm tăng cƣờng khả năng phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh lao với mục tiêu thanh toán bệnh lao vào năm 2035. Các hoạt động nhằm tăng cƣờng phát hiện lao trẻ em đã và đang đƣợc triển khai rộng khắp trên cả nƣớc với mục tiêu tăng thu dung số ca bệnh lao trẻ em đƣợc chẩn đoán và điều trị.

Từ khi triển khai chẩn đoán lao trẻ em theo hƣớng dẫn của Hiệp hội bài lao và bệnh phổi Quốc tế (2014) và CTCLQG (2015) tại Việt Nam, chƣa có đề tài nào đƣợc tiến hành để đánh giá hiệu quả của hƣớng dẫn này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia” với các mục tiêu: 1. Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020.

3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. BỆNH LAO TRẺ EM 1. Dịch tễ học bệnh lao trẻ em 1. Bệnh lao trẻ em trên thế giới Theo số liệu báo cáo của WHO năm 2022, ƣớc tính tỉ lệ mắc lao trẻ em chiếm 11% tổng số ca bệnh lao và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 14% tổng số ca tử vong do lao10.

Tuy nhiên, số liệu lao trẻ em đƣợc báo cáo thực tế thấp hơn nhiều con số đƣợc ƣớc tính và hầu hết các ca lao trẻ em là ở các nƣớc có gánh nặng bệnh lao cao. Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thƣờng bị trì hoãn do các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác. Bên cạnh đó, việc khó khăn trong thu thập các mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm tìm vi khuẩn lao. Vì thế, việc chẩn đoán bệnh lao trẻ em hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng đã ảnh hƣởng đến việc ra quyết định điều trị sớm, bệnh thƣờng bị trì hoãn và trẻ thƣờng đƣợc điều trị khi bệnh đã tiến triển sang trạng thái nặng hơn.

Trong nghiên cứu toàn cầu về tỉ lệ mắc lao trẻ em trong giai đoạn 2013 - 2019, con số ƣớc tính trong năm 2019 có 997.500 ca bệnh lao trẻ em. Trong đó nhóm trẻ 0 - 4 tuổi chiếm 481.000 ca và nhóm 5 – 14 tuổi chiếm 516. Theo ƣớc tính, tỉ lệ phát hiện trƣờng hợp ở nhóm trẻ 0 – 4 tuổi thấp hơn nhóm 5 -14 tuổi. Tỉ lệ này cũng khác nhau giữa các quốc gia11.

Các hƣớng dẫn về chẩn đoán lao trẻ em của WHO thƣờng xuyên đƣợc cập nhật từ 2014 đến nay. Năm 2022, WHO đã đƣa ra những cập nhật khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trong đó tập trung vào chẩn đoán phổi lao trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang ngực). Hƣớng dẫn đã đƣa ra hai quy trình chẩn đoán lao phổi trẻ em dƣới 10 tuổi ở cơ sở y tế có máy Xquang (Quy trình A) và cơ sở y tế không có máy Xquang (Quy trình B) 12. Tuy nhiên, chẩn đoán bệnh lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa trên sự kết hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao do khả năng tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn lao ở trẻ em còn hạn chế12,13.

4 Mặc dù khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm còn thấp nhƣng xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cần đƣợc làm bằng nhiều phƣơng pháp với các loại bệnh phẩm có thể thu nhận đƣợc để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn lao. Hầu hết các trƣờng hợp bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn (89%) là có bất thƣờng Xquang ngực phù hợp với bệnh lao. Trong đa số các trƣờng hợp, điều trị lao không phải là cấp cứu đối với trẻ em, vì vậy việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em. Theo báo cáo của WHO, khoảng 20% bệnh nhân lao phổi có kết quả cấy đờm dƣơng tính với vi khuẩn lao nhƣng kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính6.

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh lao nhƣng vẫn còn một tỉ lệ đáng kể ca bệnh đƣợc báo cáo cho WHO vẫn đƣợc chẩn đoán lâm sàng hơn là đƣợc xác định bằng vi khuẩn6,14. Nghiên cứu dựa trên cộng đồng, sự hiện diện của 3 triệu chứng: thời gian ho kéo dài > 2 tuần, gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây và mệt mỏi cung cấp độ chính xác chẩn đoán tốt (độ nhạy 82,3%; độ đặc hiệu 90,2%; giá trị dự đoán dƣơng 82,3%) ở trẻ em ⩾3 tuổi15. Xquang ngực là một công cụ quan trọng để đánh giá các trƣờng hợp nghi ngờ bệnh lao phổi, màng phổi, hạch trung thất, rốn phổi và nó cũng hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán khi lao phổi không thể có bằng chứng vi khuẩn. Nghiên cứu so sánh giá trị của sàng lọc dựa trên triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm dựa trên Mantoux và Xquang ngực ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây lao cho thấy việc kiểm tra triệu chứng đơn giản và có giá trị đáng kể trong sàng lọc bệnh lao16.

Một báo cáo từ Peru cũng cho thấy những ngƣời tiếp xúc trong gia đình với ngƣời mắc lao phổi khi có triệu chứng là những ngƣời có nguy cơ bị bệnh lao hoạt động17. Trong nghiên cứu cuả tác giả Kebede1 ZT và cs (2017) về chẩn đoán điều trị lao trẻ em thấy phƣơng pháp chẩn đoán phổ biến nhất là chụp Xquang ngực kết hợp với đánh giá các triệu chứng lâm sàng (48,5%)18. Nghiên cứu tại Nigenia của tác giả Adejumo OA và cs (2016) chỉ có 20,6% số trƣờng hợp lao trẻ em đƣợc chẩn đoán bằng soi đờm trực tiếp dƣơng tính; 69,9% đƣợc chẩn đoán bằng hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang ngực và 3,7% đƣợc chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm 5 sàng19. Chẩn đoán bệnh lao ở ngƣời lớn thƣờng là chẩn đoán vi sinh còn chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thƣờng là chẩn đoán lâm sàng, dịch tễ học20.

Trong một số nghiên bệnh lao trẻ em tại Nam Phi, Nigenia thấy rằng lao phổi ở trẻ em chiếm đa số (trên 90%)19,21. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, tỉ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em chiếm khoảng một nửa tổng số trẻ bị bệnh lao4,22,23. Nghiên cứu hồi cứu năm năm về lao trẻ em tại Ấn Độ của Tilahun G và cs (2016) thấy trong số trẻ mắc lao phổi thì đa số là lao phổi AFB (-) chiếm 83,1%; 92,5% là các trƣờng hợp lao mới22. Điều này là một thách thức cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em để tránh sự chậm trễ trong điều trị và bỏ sót ca bệnh.

Trong nghiên cứu của tác giả Herries AD và cs (2005) về bệnh lao trẻ em ở Malawi thì lao trẻ em chiếm 11,9% số trƣờng hợp mắc lao. Trẻ em chiếm 11,3% số ca lao phổi AFB (+); 21,3% số ca lao phổi âm tính và 15,9% số ca lao ngoài phổi. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang ngực24. Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh lao phát hiện qua sàng lọc bằng Xquang ngực hoặc bằng cách sàng lọc triệu chứng ho kéo dài ở những trẻ tiếp xúc với ngƣời đƣợc chẩn đoán lao phổi có bằng chứng vi khuẩn thấy rằng có 36,8% trƣờng hợp có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang; 8,6% trƣờng hợp chỉ có triệu chứng lâm sàng, không có triệu chứng Xquang; 46,6% trƣờng hợp chỉ có triệu chứng Xquang, không có triệu chứng lâm sàng.