Tổng quan luận án

Bệnh lao tiếp tục là một trong những bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu trên thế giới với khoảng 1/4 dân số toàn cầu mang nhiễm khuẩn lao và 1,2 triệu trường hợp tử vong mỗi năm. Bệnh lao ở trẻ em là chỉ số phản ánh tình trạng lây truyền vi khuẩn lao liên tục trong cộng đồng, tập trung chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi. Theo các ước tính dịch tễ, mỗi năm thế giới ghi nhận khoảng 7,5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi nhiễm lao và tổng số trẻ em mang vi khuẩn lao tiềm ẩn là khoảng 67 triệu. Trẻ em dưới 2 tuổi khi nhiễm lao nếu không được điều trị dự phòng có 18% nguy cơ tiến triển thành bệnh lao trong vòng 2 năm; tỷ lệ này ở nhóm 2–5 tuổi là 19%. Trẻ dưới 2 tuổi có nguy cơ cao nhất phát triển thành các thể lao nặng như lao màng não, lao kê, và khoảng 80% trường hợp tử vong do lao ở trẻ em thuộc nhóm dưới 5 tuổi. Mặc dù điều trị dự phòng có hiệu quả ngăn chặn tới 91%, việc phát hiện lao trẻ em toàn cầu vẫn tồn tại khoảng trống lớn: năm 2016 ước tính có 1 triệu trẻ mắc lao mới nhưng chỉ có khoảng 330.000 ca được thông báo, đồng nghĩa 2/3 số ca bệnh chưa được chẩn đoán và quản lý điều trị.

Việt Nam xếp thứ 11 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao và lao kháng đa thuốc cao nhất toàn cầu. Với dân số trên 99,3 triệu người (năm 2022) và khoảng 25 triệu trẻ dưới 15 tuổi, ước tính mỗi năm Việt Nam có gần 11.000 trẻ em mắc lao. Tuy nhiên, tỷ lệ trẻ em trong tổng số bệnh nhân lao thu nhận thực tế qua các năm còn thấp: 1,2% (2011), 1,37% (2012), 2,6% (2015), 1,2% (2016), 1,67% (2017) và 1,66% (2018), cách xa mức ước tính dịch tễ học từ 10% đến 11%. Việc chẩn đoán lao trẻ em gặp nhiều rào cản do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu và bản chất thể bệnh ít vi khuẩn (paucibacillary), dẫn đến khó khăn trong việc thu thập bệnh phẩm và tìm bằng chứng vi sinh. Kể từ khi Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lao trẻ em năm 2015 dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội Bài lao và Bệnh phổi Quốc tế (The Union 2014) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2014), chưa có công trình nào đánh giá có hệ thống hiệu quả thực tế của hướng dẫn này.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Hằng được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020.
  2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020.

Đối tượng nghiên cứu gồm 666 bệnh nhi từ 15 tuổi trở xuống điều trị nội trú tại Khoa Nhi – Bệnh viện Phổi Trung ương. Phạm vi thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2020, trong đó việc thu nhận bệnh nhân nội trú diễn ra từ tháng 01/2017 đến hết tháng 12/2018 và tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú đến khi hoàn thành liệu trình.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trên thế giới và tại Việt Nam:

  • Nghiên cứu dịch tễ học và chẩn đoán quốc tế:

    • Marais BJ và cộng sự: Xác định bộ 3 triệu chứng lâm sàng gồm ho kéo dài > 2 tuần, sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng, và mệt mỏi có độ nhạy 82,3%, độ đặc hiệu 90,2% và giá trị dự đoán dương tính 82,3% ở trẻ $\ge 3$ tuổi.
    • Kebede ZT và cộng sự (2017): Ghi nhận phương pháp chẩn đoán phổ biến nhất là chụp Xquang ngực kết hợp lâm sàng (48,5%).
    • Adejumo OA và cộng sự (2016, Nigeria): Báo cáo tỷ lệ lao trẻ em có soi đờm trực tiếp dương tính chỉ đạt 20,6%, trong khi 69,9% chẩn đoán qua hình ảnh tổn thương Xquang ngực và 3,7% dựa vào lâm sàng đơn thuần.
    • Tilahun G và cộng sự (2016, Ấn Độ): Ghi nhận trong các ca lao phổi trẻ em, 83,1% là lao AFB(-) và 92,5% là ca bệnh mới.
    • Herries AD và cộng sự (2005, Malawi): Trẻ em chiếm 11,9% tổng số ca lao, trong đó lao phổi AFB(+) chiếm 11,3%, lao phổi AFB(-) chiếm 21,3% và lao ngoài phổi chiếm 15,9%.
    • Cruz AT và cộng sự (2013): Khẳng định chẩn đoán lao thanh thiếu niên xuất phát từ triệu chứng lâm sàng chiếm 79%, điều tra tiếp xúc chiếm 14% và xét nghiệm Mantoux chiếm phần còn lại.
    • Detjen AK và cộng sự (2015): Phân tích gộp 15 nghiên cứu (3.640 bệnh nhi), ghi nhận tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 12% và Xpert MTB/RIF dương tính là 11%; độ nhạy của Xpert phát hiện kháng Rifampicin đạt 94%, độ đặc hiệu 99%.
    • Click ES và cộng sự (2022): Độ nhạy và độ đặc hiệu của Xpert MTB/RIF so với nuôi cấy lần lượt là: mẫu đờm (66,7% và 99,6%), dịch dạ dày (61,9% và 99,6%), dịch tỵ hầu (61,9% và 99,6%), phân (85,7% và 97,5%), chọc hút hạch (66,7% và 100%).
    • Arianna Gatti và cộng sự (2017): Đánh giá kỹ thuật TRCReady phát hiện ARN 16S ở điều kiện đẳng nhiệt 46°C, đạt độ phát hiện 78% trên bệnh phẩm hô hấp và 100% trên bệnh phẩm ngoài hô hấp có nuôi cấy dương tính.
    • Nathavitharana RR và cộng sự (2017): Phân tích gộp kỹ thuật LPA đa kháng cho thấy độ nhạy phát hiện kháng Rifampicin đạt 96,7%, kháng Isoniazid đạt 90,2% và phát hiện MDR-TB đạt 92,9%.

  • Nghiên cứu điều trị và biến cố quốc tế:

    • Hamid M và cộng sự (2019): Đánh giá 1.665 trẻ điều trị lao nhạy cảm hàng 1, tỷ lệ thành công đạt 85,4%, không thành công là 11,8% (tử vong 1,6%, thất bại 1%, không đánh giá 9,3%); nhóm 0–4 tuổi, giới nam và có bằng chứng vi khuẩn có nguy cơ thất bại cao gấp 2,5 lần.
    • Moon TD và cộng sự (2019): Tỷ lệ điều trị thành công đạt 83,6%.
    • Bonnet M và cộng sự (2023): Tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc lao là 32,9% (72/219), nguyên nhân tử vong hàng đầu gồm viêm phổi nặng (23,7%), sốc giảm thể tích (20,3%), suy tim (13,6%), nhiễm khuẩn huyết (13,6%) và trực tiếp do lao (10,2%).

  • Nghiên cứu tại Việt Nam:

    • Nguyễn Đình Hường và cộng sự (1991): Tỷ lệ lao trẻ em tại 6 huyện miền Bắc là 61/100.000.
    • Nguyễn Việt Cồ và cộng sự (1996): Tỷ lệ lao trẻ em dao động từ 23,6 đến 64,4/100.000 tùy nhóm tuổi.
    • Nelson LJ và cộng sự (2004): Tỷ lệ mắc lao trẻ em chiếm 5,3% tổng số bệnh nhân lao, tương đương 29/100.000 dân.
    • Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (2007): Tỷ lệ lao trẻ em có bằng chứng vi khuẩn chỉ đạt 14,9% (59/395).
    • Số liệu Khoa Nhi BV Phổi Trung ương (giai đoạn trước): Lao sơ nhiễm chiếm 8,8%, lao phổi chiếm 39,1%, lao ngoài phổi chiếm 52,1% (màng phổi 17,9%, hạch 15,1%, màng não 7,1%).
    • Bằng chứng vi khuẩn theo thể bệnh: Lao phổi đạt 46,4%, lao màng não 32,4%, lao cột sống 41,5%. Kháng thuốc ở lao phổi trẻ em là 25,8% (kháng 1 thuốc 14%, 2 thuốc 11,8%); ở lao màng não kháng thuốc là 61,3% (kháng 1 thuốc 29%, kháng 2 thuốc 25,8%, kháng 3 thuốc 6,5%).
    • Nguyễn Thị Ngoạn (2017) & Nguyễn Đức Bằng (2013): 84,6% trẻ lao màng não chẩn đoán ở giai đoạn muộn; thời gian chẩn đoán trung bình là 14 ngày (1–74 ngày). Có 28,7% bệnh nhi lao phổi và 22,6% bệnh nhi lao cột sống phát hiện muộn sau 2–6 tháng.
    • Blount RJ và cộng sự (2014): Tỷ lệ điều trị nội trú tốt lên đạt 93%, thời gian nằm viện trung bình 36 ngày; nhóm trẻ < 12 tháng tuổi có nguy cơ không cải thiện khi xuất viện cao gấp 11,3 lần so với trẻ > 1 tuổi.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình chuyên sâu đầu tiên tại bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa phổi nhằm kiểm chứng tính chuẩn xác của phác đồ chẩn đoán gián tiếp (phối hợp lâm sàng, Xquang, nguồn lây) và đánh giá hiệu lực của phác đồ điều trị phân tầng (A2, B2) theo hướng dẫn quốc gia trên một cỡ mẫu tập trung lớn gồm 666 bệnh nhi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Sinh học bệnh lao: Bệnh gây ra bởi phức hợp vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis complex), phổ biến nhất là M. tuberculosis lây qua đường hô hấp qua các hạt khí dung kích thước 0,5–5 $\mu$m chứa 1–400 vi khuẩn. Sau xâm nhập, quá trình bệnh sinh chuyển tiếp qua các pha: lao tiềm ẩn, lao sơ nhiễm, lao tiến triển sau sơ nhiễm và lao ngoài phổi.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hướng dẫn CTCLQG (2015) và WHO (2014):
    • Chẩn đoán lao phổi trẻ em: Xác định khi thỏa mãn 1 trong 2 điều kiện:
      1. Có triệu chứng nghi lao và có bằng chứng vi khuẩn lao (soi AFB Ziehl-Neelsen/huỳnh quang, Xpert MTB/RIF, LPA, nuôi cấy BACTEC MGIT) từ đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, phân.
      2. Có triệu chứng nghi lao nhưng không tìm thấy vi khuẩn, xác định khi có ít nhất 2 trong 3 yếu tố: (a) Tiền sử tiếp xúc nguồn lây trong vòng 1 năm; (b) Triệu chứng lâm sàng nghi lao không đáp ứng kháng sinh thông thường; (c) Tổn thương nghi lao trên Xquang phổi.
    • Chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em: Xác định khi thỏa mãn 1 trong 2 điều kiện:
      1. Có triệu chứng lâm sàng và tìm thấy vi khuẩn lao từ bệnh phẩm cơ quan tương ứng.
      2. Không có bằng chứng vi khuẩn nhưng có ít nhất 2 trong 3 yếu tố: (a) Tiền sử tiếp xúc nguồn lây trong 1 năm; (b) Triệu chứng lâm sàng nghi lao tại cơ quan tổn thương; (c) Hình ảnh nghi lao trên Xquang/CT scan/MRI/siêu âm hoặc biến đổi sinh hóa, tế bào, mô bệnh học đặc hiệu.
                         Xét nghiệm vi sinh tìm MTB
                    (AFB, Xpert MTB/RIF, MGIT, LPA)
          [ Có bằng chứng VK ]                 [ Không có bằng chứng VK ]
  • Phác đồ và nguyên tắc điều trị:
    • Nguyên tắc: Phối hợp thuốc, đúng liều lượng, dùng đều đặn, đủ thời gian theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì.
    • Phác đồ A2 (2RHZE/4RH): Tấn công 2 tháng (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol hàng ngày), duy trì 4 tháng (Rifampicin, Isoniazid hàng ngày). Chỉ định cho lao phổi và các thể lao ngoài phổi không thuộc chỉ định phác đồ B2.
    • Phác đồ B2 (2RHZE/10RH): Tấn công 2 tháng (RHZE), duy trì 10 tháng (RH). Chỉ định cho lao màng não, lao xương khớp và lao hạch. Trong lao màng não: bổ sung Corticosteroid 6–8 tuần đầu và dùng Streptomycin thay Ethambutol giai đoạn tấn công.
    • Phác đồ MDR-TB chuẩn (20 tháng): 8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z / 12 Lfx Pto Cs Z.
    • Liều lượng thuốc theo cân nặng: Isoniazid (H) 10 mg/kg (10–15 mg/kg, tối đa 300 mg/ngày); Rifampicin (R) 15 mg/kg (10–20 mg/kg, tối đa 600 mg/ngày); Pyrazinamide (Z) 35 mg/kg (30–40 mg/kg); Ethambutol (E) 20 mg/kg (15–25 mg/kg). Trẻ > 25 kg dùng liều theo khoảng cân nặng như người lớn.
Tên thuốc Liều khuyến cáo (mg/kg thể trọng) Khoảng liều (mg/kg) Liều tối đa/ngày
Isoniazid (H) 10 10 – 15 300 mg
Rifampicin (R) 15 10 – 20 600 mg
Pyrazinamide (Z) 35 30 – 40 Theo cân nặng
Ethambutol (E) 20 15 – 25 Theo cân nặng

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang phục vụ cho Mục tiêu 1 (đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị chẩn đoán) và nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc thuần tập phục vụ cho Mục tiêu 2 (kết quả điều trị nội trú, ngoại trú, theo dõi ADR, tăng cân, Xquang).
  • Phân nhóm đối tượng nghiên cứu (Tổng số $N = 666$):
    • Nhóm nghi lao: Gồm các bệnh nhi có triệu chứng nghi lao và/hoặc tiếp xúc nguồn lây, sau quy trình khám, xét nghiệm và hội chẩn được phân thành:
      • Nhóm 1 (Lao có bằng chứng vi khuẩn): 154 bệnh nhi có ít nhất một xét nghiệm vi sinh/sinh học phân tử dương tính (Xpert MTB/RIF, nuôi cấy MGIT BACTEC, hoặc LPA).
      • Nhóm 2 (Lao không có bằng chứng vi khuẩn): Bệnh nhi âm tính với các xét nghiệm vi khuẩn nhưng thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, nguồn lây và được hội chẩn chuyên gia xác định mắc lao.
      • Nhóm 3 (Loại trừ lao): 153 bệnh nhi nghi lao ban đầu nhưng cận lâm sàng không phù hợp, cải thiện sau điều trị kháng sinh ngoài lao và được hội chẩn loại trừ lao.
    • Nhóm 4 (Nhóm chứng): 106 bệnh nhi nhập viện điều trị các bệnh lý hô hấp và ngoài phổi khác (viêm phổi, hen phế quản, viêm hạch, viêm khớp...), không nghĩ đến lao ngay từ đầu.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
    • Chẩn đoán hình ảnh: Xquang ngực thẳng/nghiêng (phân loại tổn thương theo The Union 2022 và mức độ lan rộng theo ATS 2000, phân vùng theo Segarra 1963), CT scan ngực độ phân giải cao, MRI sọ não/cột sống, siêu âm màng phổi, ổ bụng, màng tim, khớp.
    • Vi sinh và sinh học phân tử: Nhuộm soi AFB (Ziehl-Neelsen và huỳnh quang), nuôi cấy môi trường đặc Loeweinstein-Jensen, nuôi cấy môi trường lỏng tự động MGIT 960 BACTEC, kháng sinh đồ MGIT, xét nghiệm Xpert MTB/RIF phát hiện đột biến gen rpoB, kỹ thuật lai đầu dò LPA phát hiện đột biến kháng RIF/INH, kỹ thuật TRCReady khuếch đại đẳng nhiệt ARN 16S.
    • Xét nghiệm miễn dịch, hóa sinh và mô bệnh học: Phản ứng QuantiFERON-TB Gold In-Tube/T-SPOT, xét nghiệm dịch màng (tế bào lympho, protein, phản ứng Rivalta, ADA, LDH), mô bệnh học sinh thiết hạch/màng phổi/cột sống (tìm nang lao, hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langhans).

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tính cấp thiết của bệnh lao trẻ em trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam. Nêu bật sự chênh lệch giữa tỷ lệ mắc ước tính và tỷ lệ phát hiện thực tế, phân tích những thách thức trong chẩn đoán thể bệnh ít vi khuẩn ở trẻ nhỏ và khẳng định mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu quả ứng dụng hướng dẫn CTCLQG (2015).

Chương 1: Tổng quan

  • Dịch tễ học và sinh học bệnh lao: Cung cấp số liệu WHO (2017, 2022) về tỷ lệ mắc, tử vong và nguy cơ tiến triển bệnh theo lứa tuổi. Mô tả đặc điểm các chủng Mycobacteria tuberculosis complex, đường lây truyền và cơ chế bảo vệ miễn dịch qua trung gian tế bào.
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Chi tiết hóa triệu chứng lâm sàng theo từng thể bệnh: lao phổi, lao màng phổi, lao hạch ngoại vi, lao màng não, lao kê, lao màng bụng, lao cột sống và lao xương khớp. Phân loại hình ảnh tổn thương Xquang ngực (phức hợp nguyên thủy, đông đặc, hạch trung thất, hang, nốt kê, tràn dịch) và chụp cắt lớp vi tính.
  • Kỹ thuật chẩn đoán và điều trị: Nguyên lý và giá trị của các xét nghiệm AFB, nuôi cấy MGIT, Xpert MTB/RIF, TRCReady, LPA, QuantiFERON. Hướng dẫn phác đồ điều trị A2, B2, phác đồ kháng thuốc và hướng dẫn theo dõi, xử trí các tác dụng không mong muốn (tổn thương gan, da, sốt do thuốc).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

  • Đối tượng và địa điểm: 666 bệnh nhi $\le 15$ tuổi điều trị nội trú tại Khoa Nhi – Bệnh viện Phổi Trung ương. Thiết kế mẫu gồm 4 nhóm (Nhóm 1: 154 ca có VK; Nhóm 2: ca lao không có VK; Nhóm 3: 153 ca nghi lao đã loại trừ; Nhóm 4: 106 ca bệnh chứng).
  • Quy trình và công cụ: Thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, quá trình điều trị nội trú và ngoại trú. Phương pháp kiểm soát sai số và xử lý số liệu thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

  • Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, lý do vào viện, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và thời gian phát hiện bệnh tại tuyến trước.
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng toàn thân và cơ quan theo thể bệnh; hình ảnh tổn thương trên Xquang, CT scan, MRI; kết quả vi sinh của các loại bệnh phẩm (đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, dịch não tủy, dịch màng phổi, mủ hạch, phân).
  • Giá trị của hướng dẫn chẩn đoán CTCLQG: Phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán của các cặp yếu tố (lâm sàng, Xquang, nguồn lây) khi so sánh giữa nhóm lao và nhóm không lao (Nhóm 1 vs Nhóm 3; Nhóm 1+2 vs Nhóm 4; Nhóm 1+2 vs Nhóm 3+4).
  • Kết quả điều trị: Đánh giá đáp ứng lâm sàng nội trú, thời gian điều trị ngoại trú, tỷ lệ thành công theo thể bệnh và nhóm tuổi, biến thiên cân nặng, thay đổi tổn thương Xquang, tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn (ADR) và tỷ lệ tái nhập viện.

Chương 4: Bàn luận

  • Về dịch tễ và chẩn đoán: Phân tích mối liên quan giữa lứa tuổi, giới tính và tiền sử tiếp xúc nguồn lây với nguy cơ mắc các thể lao nặng. Luận giải nguyên nhân tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn còn thấp và khẳng định vai trò của việc kết hợp lâm sàng, Xquang và tiền sử dịch tễ trong chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi.
  • Về hiệu quả điều trị và quản lý: Bàn luận về tỷ lệ điều trị thành công của phác đồ A2, B2; các yếu tố ảnh hưởng đến thất bại điều trị; tỷ lệ và mức độ tổn thương gan do thuốc (tăng men gan); sự phục hồi thể trạng và cải thiện hình ảnh Xquang trong quá trình theo dõi ngoại trú.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh học có hệ thống trên 666 bệnh nhi tại bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối, phản ánh toàn diện cơ cấu bệnh tật của lao trẻ em (bao gồm cả lao phổi và các thể lao ngoài phổi phức tạp như lao màng não, lao cột sống, lao hạch, lao màng phổi).
  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định giá trị chẩn đoán của sơ đồ tiếp cận dựa trên 3 yếu tố (lâm sàng kéo dài không đáp ứng kháng sinh, tổn thương hình ảnh học nghi lao, và tiền sử tiếp xúc nguồn lây) đối với các trường hợp lao không có bằng chứng vi khuẩn học.
  • Đánh giá độ nhạy và tính khả thi của việc ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (Xpert MTB/RIF, LPA, TRCReady) trên nhiều loại bệnh phẩm không xâm lấn và ít xâm lấn ở trẻ nhỏ.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

  • Minh chứng hiệu lực điều trị của phác đồ A2 (2RHZE/4RH) và B2 (2RHZE/10RH) theo hướng dẫn CTCLQG, cho thấy tỷ lệ dung nạp tốt, tỷ lệ điều trị thành công cao và cải thiện rõ rệt về lâm sàng, hình ảnh Xquang cũng như mức tăng trưởng thể trọng của trẻ.
  • Đưa ra các dữ liệu thực tế về tỷ lệ và mức độ tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao, đặc biệt là phác đồ phân loại và xử trí độc tính trên gan dựa theo mức độ tăng men gan:
    • Tăng men gan < 5 lần giới hạn bình thường (không triệu chứng): Dùng thuốc bổ trợ gan, duy trì thuốc lao, kiểm tra lại sau 3–5 ngày.
    • Tăng men gan 5–10 lần (hoặc > 2,5 lần kèm triệu chứng lâm sàng): Ngừng các thuốc lao gây độc cho gan, dùng thuốc hỗ trợ, theo dõi sát.
    • Tăng men gan > 10 lần: Ngừng toàn bộ thuốc lao và tiến hành hồi sức tích cực chức năng gan.
  • Khuyến nghị tăng cường sàng lọc chủ động ở trẻ tiếp xúc hộ gia đình có người mắc lao phổi, mở rộng ứng dụng chụp cắt lớp vi tính ngực cho các ca nghi ngờ có tổn thương hạch trung thất khó phát hiện trên Xquang thường quy, và thực hiện nghiêm ngặt việc chỉnh liều thuốc chống lao hàng tháng theo cân nặng của trẻ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối (Khoa Nhi – Bệnh viện Phổi Trung ương), do đó tỷ lệ các ca bệnh nặng, lao ngoài phổi phức tạp hoặc các trường hợp chuyển tuyến có thể cao hơn so với phân bố thực tế tại y tế cơ sở. Nghiên cứu cũng loại trừ các trường hợp thân nhân không đồng ý tham gia.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm tại các tuyến y tế tỉnh và huyện để đánh giá độ bao phủ và tính khả thi của quy trình chẩn đoán không dùng máy Xquang (Quy trình B theo khuyến cáo WHO).
    • Thực hiện các nghiên cứu tiến cứu ứng dụng các cập nhật phác đồ mới của WHO (2022) như phác đồ rút ngắn 4 tháng (2RHZE/2RH) cho thể lao nhẹ không biến chứng, phác đồ 6 tháng cho lao hạch (thay vì 12 tháng) và phác đồ 6RHZPto trong điều trị lao màng não.

Giá trị tham khảo

  • Đối tượng thụ hưởng:
    • Bác sĩ chuyên khoa Nhi, Lao và Bệnh phổi: Tài liệu tham khảo trực tiếp trong việc phân tầng chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ và xử trí các tình huống độc tính của thuốc chống lao ở trẻ em.
    • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Lao và Nhi khoa: Khung phương pháp luận kết hợp nghiên cứu mô tả cắt ngang và theo dõi dọc thuần tập, kèm theo bảng đối chiếu các xét nghiệm vi sinh và chẩn đoán hình ảnh.
    • Nhà quản lý y tế và Chương trình Chống lao Quốc gia: Cung cấp cơ sở khoa học để rà soát, cập nhật các tài liệu hướng dẫn kỹ thuật và chính sách thu dung, điều trị lao trẻ em toàn quốc.
  • Nội dung giá trị nhất: Quy trình ứng dụng thuật toán chẩn đoán lâm sàng - hình ảnh - nguồn lây khi không có bằng chứng vi khuẩn; phác đồ theo dõi biến cố bất lợi và điều chỉnh liều thuốc kháng lao theo lứa tuổi và cân nặng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn theo hướng dẫn của CTCLQG được quy định như thế nào? Khi không tìm thấy vi khuẩn lao qua các xét nghiệm soi AFB, Xpert MTB/RIF hoặc nuôi cấy, trẻ được chẩn đoán lao phổi khi có triệu chứng nghi lao kết hợp với ít nhất 2 trong 3 yếu tố sau:

  1. Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây bệnh lao trong vòng 1 năm trở lại.
  2. Có triệu chứng lâm sàng nghi lao kéo dài (như ho, khò khè $> 2$ tuần, sốt kéo dài, sút cân/không tăng cân) và không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường.
  3. Có hình ảnh tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang ngực (nốt, đông đặc, hạch phế quản/trung thất, hang, tràn dịch).

2. Nghiên cứu phân chia 666 bệnh nhi tại Bệnh viện Phổi Trung ương thành những nhóm đối tượng nào? Tổng số 666 bệnh nhi tham gia nghiên cứu được chia thành 4 nhóm:

  • Nhóm 1 ($n = 154$): Bệnh nhi chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn học (dương tính với Xpert MTB/RIF, BACTEC MGIT hoặc LPA).
  • Nhóm 2: Bệnh nhi chẩn đoán lao không có bằng chứng vi khuẩn học (dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm bổ trợ, nguồn lây và hội chẩn chuyên gia).
  • Nhóm 3 ($n = 153$): Bệnh nhi vào viện có triệu chứng nghi lao nhưng kết quả cận lâm sàng không phù hợp, cải thiện sau điều trị kháng sinh ngoài lao và được hội chẩn loại trừ lao.
  • Nhóm 4 ($n = 106$): Nhóm chứng gồm các bệnh nhi vào viện điều trị các bệnh lý không do lao ngay từ đầu (viêm phổi, hen phế quản, viêm khớp...).

3. Phác đồ điều trị lao nhạy cảm A2 và B2 được chỉ định cho những đối tượng nào và thời gian dùng thuốc ra sao?

  • Phác đồ A2 (2RHZE/4RH): Giai đoạn tấn công 2 tháng gồm 4 loại thuốc (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol) dùng hàng ngày; giai đoạn duy trì 4 tháng gồm 2 loại thuốc (Rifampicin, Isoniazid) dùng hàng ngày. Chỉ định cho các trường hợp lao trẻ em nhạy cảm không thuộc nhóm B2.
  • Phác đồ B2 (2RHZE/10RH): Giai đoạn tấn công 2 tháng (RHZE), giai đoạn duy trì 10 tháng (RH). Chỉ định cho lao màng não, lao xương khớp và lao hạch. Riêng lao màng não được phối hợp thêm Corticosteroid trong 6–8 tuần đầu và dùng Streptomycin thay thế Ethambutol trong giai đoạn tấn công.

4. Quy định xử trí tổn thương gan do thuốc chống lao ở bệnh nhi được thực hiện theo các ngưỡng men gan nào?

  • Men gan tăng $< 5$ lần giới hạn trên bình thường và không có triệu chứng lâm sàng: Dùng thuốc hỗ trợ chức năng gan, không cần ngừng thuốc lao, xét nghiệm lại men gan sau 3–5 ngày.
  • Men gan tăng từ 5 đến 10 lần (hoặc tăng $> 2,5$ lần kèm triệu chứng lâm sàng): Dừng toàn bộ các thuốc lao có độc tính với tế bào gan, dùng thuốc bảo vệ gan, theo dõi sát lâm sàng và sinh hóa.
  • Men gan tăng $> 10$ lần giới hạn trên bình thường: Ngừng ngay toàn bộ thuốc chống lao, tiến hành điều trị hỗ trợ gan và điều trị triệu chứng tích cực.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Hằng đã đánh giá toàn diện việc áp dụng hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia trong chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trên 666 bệnh nhi tại Bệnh viện Phổi Trung ương giai đoạn 2017–2020. Công trình xác thực giá trị thực tiễn của quy trình chẩn đoán phân tầng kết hợp giữa vi sinh, sinh học phân tử và bộ tiêu chí lâm sàng - hình ảnh - dịch tễ trong việc khắc phục rào cản ít vi khuẩn ở trẻ em. Kết quả điều trị theo các phác đồ chuẩn hóa A2 và B2 khẳng định tính an toàn, tỷ lệ đáp ứng cao và khả năng kiểm soát tốt các biến cố bất lợi của thuốc. Luận án là nguồn tư liệu khoa học chuẩn xác phục vụ đào tạo sau đại học, thực hành lâm sàng nhi khoa và định hướng chính sách phòng chống lao trẻ em tại Việt Nam.