ĐẶT VẤN ĐỀ Sởi (ICD-10 B05) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây ra bởi vi rút sởi, có khả năng lây nhiễm cao và gây dịch trên quy mô lớn. Bệnh sởi có diễn biến nặng hơn ở trẻ nhỏ và người lớn với các biến chứng viêm phổi, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, mù loà, viêm não. Mặc dù trong hơn 50 năm qua, vắc xin sởi đã được triển khai rộng rãi trên thế giới và được chứng minh là an toàn, hiệu quả thì cho đến nay bệnh sởi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh phòng được bằng vắc xin ở trẻ nhỏ. Do đó, từ năm 2005 WHO đã đặt ra mục tiêu khống chế và loại trừ bệnh sởi trên toàn cầu.
Theo thông báo của WHO, đến tháng 10/2017 bệnh sởi đã được ghi nhận tại 180 quốc gia, khu vực với 179.784 trường hợp nghi ngờ mắc, trong đó có 99.158 trường hợp được chẩn đoán xác định (55%) [80]. Cùng thời gian này năm 2016 có 184 quốc gia báo cáo 258.978 ca mắc, trong đó 153.075 ca (61%) được chẩn đoán xác định. Số liệu cho thấy năm 2017 số mắc giảm 35% so với cùng kỳ 2016. WHO và UNICEF ước tính rằng 86% trẻ em trên thế giới đã được tiêm chủng liều vắc xin sởi đầu tiên vào năm 2018.
Tại Việt Nam, vắc xin sởi bắt đầu được đưa vào chương trình Tiêm chủng mở rộng từ năm1984. Trong giai đoạn từ 1985 - 1992, tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi đạt thấp [22]. Sau năm 1992, tỉ lệ này đã đạt trên 90% tuy nhiên vẫn xảy ra các đợt dịch lớn trên cả nước. Từ năm 2006, mũi thứ hai vắc xin sởi đã được triển khai tiêm cho trẻ 6 tuổi.
Trong các năm 2002 - 2003 và 2007 - 2008, các chiến dịch tiêm bổ sung vắc xin sởi quy mô lớn đã được tổ chức. Nhờ đó, tỉ lệ mắc sởi giảm mạnh và đặc điểm dịch tễ của sởi cũng thay đổi qua các năm. Theo kết quả giám sát bệnh sởi của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, năm 2013 toàn quốc có 578 trường hợp mắc sởi. Năm 2014, dịch sởi có diễn biến hết sức phức tạp, 2 bệnh sởi ghi nhận tại tất cả các tỉnh thành trên toàn quốc với tổng số mắc lên đến 37.000 người, trong đó chủ yếu là trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 9 tháng tuổi, hơn 100 trẻ tử vong do liên quan đến sởi [20, 23, 24].
Tại Hải Dương, năm 2014 toàn tỉnh đã ghi nhận 434 trường hợp sốt phát ban dạng sởi, trong đó 97/130 mẫu dương tính với sởi, nhiều trường hợp có biến chứng viêm phổi và tiêu chảy. Bệnh sởi xảy ra ở 177/265 xã/phường/thị trấn thuộc 12/12 huyện/TP/TX. Trong số đó có 23,3% trẻ trong độ tuổi tiêm chủng từ 9 đến 24 (9 - 24) tháng vẫn mắc bệnh và 16,7% trẻ em dưới 09 tháng tuổi, là những trẻ chưa đến độ tuổi tiêm chủng mắc sởi [11]. Các nghiên cứu về miễn dịch học bệnh sởi, đáp ứng miễn dịch với vắc xin sởi trên thế giới và Việt Nam đã được tiến hành với nhiều quy mô khác nhau [30, 32, 36, 37].
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về miễn dịch học tại tỉnh Hải Dương, cũng như đánh giá về tính an toàn và tính sinh miễn dịch ở trẻ từ 6-8 tháng tuổi sau tiêm vắc xin sởi. Trước tình hình dịch bùng phát trong năm 2014 tại Việt Nam nói chung và Hải Dương nói riêng, một số câu hỏi được đặt ra như sau: (1) Kháng thể kháng sởi được truyền từ mẹ sang con có đủ miễn dịch bảo vệ trẻ phòng bệnh sởi đến 09 tháng tuổi không? (2) Nếu điều chỉnh lịch tiêm chủng vắc xin sởi sớm hơn cho trẻ thì có đảm bảo tính an toàn và hiệu quả không? Để trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Tình trạng kháng thể IgG kháng sởi ở trẻ 2 - 9 tháng tuổi và tính an toàn, tính sinh miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi MVVAC cho trẻ 6 - 8 tháng tuổi tại huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương” với các mục tiêu cụ thể: 1. Đánh giá tình trạng kháng thể IgG kháng sởi ở trẻ 2 - 9 tháng tại huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương năm 2016. Đánh giá tính an toàn và tính sinh miễn dịch sau tiêm 01 liều vắc xin sởi MVVAC do POLYVAC sản xuất cho trẻ từ 6 - 8 tháng tuổi tại huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương.
Dịch tễ học bệnh sởi 1. Vi rút sởi Vi rút sởi (Measles virus) thuộc họ Paramyxoviridae, chi Morbillivirus [29]. Hình thái vi rút Vi rút sởi thuộc nhóm V ((-)ssRNA), họ Paramyxoviridae, chi Morbilivirus [84], [137]. Hạt vi rút sởi hoàn chỉnh có nhiều hình dạng khác nhau nhưng chủ yếu là hình cầu, có kích thước từ 100-300 nm.
Bên trong của lớp vỏ là protein màng (Matrix). Phức hợp ribonucleocapsid (tổng chiều dài 1,2 mm) có cấu trúc xoắn ốc được tạo thành bởi nucleocapsid (N) bao bọc chuỗi RNA (dài 16kb) cùng với phosphoprotein (P) và large polymearse (L) (Hình 1. Sơ đồ cấu trúc hạt vi rút sởi 5 1. Cấu trúc bộ gen Bộ gen của vi rút sởi là một sợi ARN đơn âm, không phân đoạn, dài khoảng 16 kb mã hóa cho 6 protein cấu trúc và 2 protein phi cấu trúc.
Protein cấu trúc bao gồm nucleoprotein (N), phosphoprotein (P), matrix (M), fusion (F) và hemagglutinin (H) và large polymearse (L). Protein phi cấu trúc bao gồm protein C và V (được mã hóa từ gen P). Giữa các vùng gen mã hóa là các vùng gen không mã hóa trong đó đoạn dài nhất (1.012 nucleotide) giữa hai gen mã hóa cho protein M và F (M/F NCR) (Hình 1. Sơ đồ bộ gen của vi rút sởi [73] 1.
Các kháng nguyên của vi rút sởi Vi rút sởi có 4 cấu trúc kháng nguyên: • Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu: Kháng nguyên vi rút sởi có khả năng ngưng kết hồng cầu khỉ nhưng không có khả năng ngưng kết hồng cầu người. Các nghiên cứu cho thấy đây là kháng nguyên quyết định tính sinh miễn dịch. • Kháng nguyên kết hợp bổ thể: Đây là thành phần nuleocapsit, còn gọi là kháng nguyên hòa tan. Có thể gặp kháng nguyên này trong bào tương hoặc trong nhân tế bào nhiễm vi rút sởi.
• Kháng nguyên tan huyết: 6 Cấu trúc của kháng nguyên này tương ứng với protein F1. Hoạt tính tan huyết liên quan chặt chẽ đến khả năng phá hủy màng tế bào giúp cho vi rút dễ dàng xâm nhập vào bên trong tế bào. Kháng nguyên này có thể làm ly giải hồng cầu. Tuy nhiên, khi đã có hoạt tính ngưng kết hồng cầu thì hoạt tính tan huyết không biểu hiện.
Hai hoạt tính này là 2 yếu tố quyết định tính lây nhiễm của vi rút. • Kháng nguyên trung hòa: Hoạt tính trung hòa cũng nằm ngay trên bề mặt hạt vi rút. Protein H đóng vai trò chính trong sinh miễn dịch của vi rút. Các kháng thể trực tiếp glycoprotein này có 2 hoạt tính ức chế ngưng kết hồng cầu và trung hòa [28].
Mặc dù có nhiều kiểu gen song vi rút sởi chỉ có 1 tuýp kháng nguyên duy nhất trên toàn thế giới. Như vậy, những người tiêm vắc xin từ những thập kỷ trước vẫn được bảo vệ và vắc xin được sản xuất từ các vi rút sởi có kiểu gen khác nhau được tiêm chủng ở các vùng khác nhau trên thế giới đều có hiệu quả bảo vệ cao [134]. Các kiểu gen vi rút sởi và sự phân bố trên thế giới Toàn bộ chiều dài gen của vi rút sởi hoang dại và vi rút vắc xin chủng Edmonston có 15. Hiện nay, hệ thống giám sát sởi toàn cầu của WHO ghi nhận 23 kiểu gen: A, B1-3, C1-2, D1-10, E, F, G1-3, H1-2 [74], [90].
Tuy nhiên, vắc xin sởi có hiệu quả với tất các cả vi rút sởi có kiểu gen khác nhau và chưa có bằng chứng về kiểu gen nào ảnh hưởng tới mức độ trầm trọng của bệnh. Việc nghiên cứu xác định kiểu gen vi rút phục vụ mục đích giám sát sự lưu hành của vi rút sởi, phương thức lây nhiễm, gợi ý nguồn gốc dịch, đánh giá hiệu quả của triển khai vắc xin. Việc giám sát kiểu gen vi rút trong nhiều năm tại một nước hay một khu vực là cơ sở để xem xét nước đó, khu vực đó đã cắt đứt sự lưu hành của vi rút chưa [120]. 7 Tại châu Phi, kiểu gen B3 lưu hành phổ biến nhất.
Tại châu Mỹ, hệ thống giám sát ghi nhận các kiểu gen B3, D4, D5, D8, H1 chiếm phần lớn số chủng. Khu vực Đông Địa Trung Hải ghi nhận các kiểu gen B3, D4, D5m D8m D9, H1 và kiểu gen phổ biến nhất là D4 hiện đang lưu hành tại khu vực này. Khu vực châu Âu ghi nhận các kiểu gen D6, D8, D9, H1 và 2 kiểu gen lưu hành là D4, D5. Các kiểu gen C2, D6 đã ngừng lưu hành tại một số vùng.
Khu vực Nam Á phát hiện các kiểu gen lưu hành là D4, D8 và một số mẫu có kiểu gen D7 (Ấn Độ), D2, D5, D9 (Thái Lan, Myanmar), H1 (Triều Tiên), G2, G3 (Indonesia). Khu vực Tây Thái Bình Dương ghi nhận kiểu gen H1 lưu hành, tập trung chính tại Trung Quốc, và Việt Nam. Ngoài ra, các kiểu gen lưu hành khác gồm D5, D9, G3. Các kiểu gen xâm nhập gồm D4, D8 và B3.
Kiểu gen D3 đã từng lưu hành nhưng không có phát hiện trong những năm gần đây [119]. Nguồn lây Người là ổ chứa tự nhiên duy nhất của vi rút sởi, trong đó người bệnh là nguồn lây duy nhất. Phương thức lây truyền Bệnh sởi lây từ người - người qua đường hô hấp, chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp với chất tiết mũi họng của bệnh nhân. Vi rút có thể lây nhiễm ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh và trong giai đoạn phát ban tương ứng với khoảng thời gian một tuần trước và sau khi xuất hiện ban.
Các giai đoạn của bệnh sởi [135] Sởi là bệnh gây dịch có chu kỳ 2 - 3 năm ở giai đoạn trước triển khai vắc xin. Bệnh có tính chất mùa, xuất hiện chủ yếu vào thời điểm đông xuân. Bệnh sởi có chỉ số lây truyền cao (tỉ lệ lây nhiễm trên 90% đối với tiếp xúc trong hộ gia đình). Một ca sởi có nguy cơ lây nhiễm cho 12 - 18 người tiếp xúc.
Để cắt đứt được sự lây truyền của bệnh, tỉ lệ miễn dịch bảo vệ đặc hiệu sởi trong quần thể dân cư phải đạt ≥ 90% [125], [126], [131]. Tình hình bệnh sởi 1. Tình hình bệnh sởi trên Thế giới • Giai đoạn trước triển khai vắc xin Theo tác giả David Heynmann, hàng năm trên thế giới có khoảng 100 triệu người mắc sởi và khoảng 6 triệu người tử vong [104].